Title: COMAS
1COMAS
2DEFINITIONS
- Vigilance (éveil) nécessite lintégrité de la
substance réticulée activatrice dans la partie
postérieure du tronc cérébral (tegmentum
ponto-mésencéphalique ) - Conscience fonction du cortex cérébral
connaissance qua lindividu de lui-même et de
son environnement
La Conscience Ouverture des yeux Discours
adapté Réponse motrice appropriée
3Définition
- Abolition durable de la conscience, le coma est
produit par une atteinte anatomique ou
métabolique des deux hémisphères et/ou de la
substance réticulaire activatrice (SRA). - Les lésions anatomiques de la SRA sont
généralement associées à des signes neurologiques
focaux, en raison de sa localisation dans le
tronc cérébral, à proximité des nerfs crâniens et
des voies ascendantes et descendantes. C'est
pourquoi, en l'absence de signes de localisation,
le coma est le plus souvent d'origine métabolique
4Diagnostic différentiel
- Somnolence ou obnubilation attention diminuée.
La vigilance émoussée peut être restaurée après
stimulation. - Stupeur réactions d'éveil à la stimulation
douloureuse fugaces. Réactivité motrice mal
organisée . Langage fruste. - Délire altération fluctuante de l'éveil
associée à des altérations du cycle
veille/sommeil, des épisodes de désorientation
spatio-temporelle, de confusion et d'agitation.
Les fonctions cognitives sont perturbées
diminution de l'attention, troubles de la
mémoire, désorganisation de la pensée et de la
parole, troubles de la perception et
hallucinations. Des intervalles lucides alternent
avec des bouffées délirantes.
5- Etat végétatif état d'éveil (ouverture des
yeux) sans contact vrai. Pas de clignement des
yeux à la menace mouvements oculaires aléatoires
réponses motrices non localisatrices. Réflexes
du tronc et fonctions végétatives conservées. - Mutisme akinétique aréactivité motrice sans
anomalies toniques. Mouvements oculaires
orientés clignement des yeux à la menace. - Locked-in syndrome conscience est conservée,
mais il y a tétraplégie et paralysie des nerfs
crâniens. Seuls les mouvements oculaires
verticaux et le clignement des yeux permettent au
patient de s'exprimer - Hystérie
6COMPLICATIONS
- PRECOCES
- Respiratoires hypoxie, asphyxie, apnée
- Circulatoires TA élevée ou basse, T.rythme
- Hypothermie
- Cutanéo-musculaires escarres, rhabdomyolyse
- Rénales Déhydratation, insuff. rénale aigüe
- Convulsions
7- DIFFEREES
- Pneumopathies, atélectasies
- Maladie thrombo-embolique
- Ankylose articulaire, rétractions tendineuses
- Amyotrophie
- Ulcérations cornéennes
- Ulcère de stress
- Dénutrition
8Prise en charge initiale du patient comateux
Airway chute de la langue vomissures Intubation
Breathing oxymétrie de pouls fréquence respiratoire ampliation respiratoire Gazométrie Oxygénothérapie Ventilation contrôlée
Circulation fréquence cardiaque pression artérielle ... pression veineuse centrale ECG ETT Remplissage vasculaire Catécholamines
9Traitement URGENT
W H H H I M P Wernicke Encephalopathy Hypoxia Hypoglycemia Hypertensive encephalopathy Intracranial Hemorrhage Meningitis Poisoning
- Toujours
- Glucose
- Thiamine
- (Naloxone)
10EXAMEN CLINIQUE COMPLET !
11Hétéro anamnèse
- La seule anamnèse permet le plus souvent de
déterminer laquelle des principales causes du
coma est impliquée dans la perte de connaissance.
- Les renseignements peuvent être recueillis
auprès - de la famille
- de tout témoin
- de la perte de connaissance
- de la situation dans laquelle le patient a été
trouvé.
12Examen clinique
- L'examen doit être complet !
- Ne pas oublier de rechercher
- la température
- des signes de traumatisme, de piqûres, de
pétéchies - la présence d'un souffle carotidien
- des foyers infectieux de proximité ORL ou
cutanés
13Examen neurologique
- Il explore
- la conscience
- l'existence de signes de localisations
- la présence de signes méningés
14Evaluation de la conscience
- Eveil (système réticulé)
- Appeler
- Secouer
- Faire mal
- gt Eveil ? Durée ?
- Cognition (Cortex)
- Glagow Coma Scale
- Mini mental State
15(No Transcript)
16Signes de localisation1. la motricité
- Mouvements spontanés ? Asymétrie
- Stimulus douloureux
- n. sus-orbitaire
- mammelons
- lit unguéal
- Noter si réponse appropriée/localisation/
- flexion/extension/pas de réponse
- Réflexes osteo-tendineux/Réflexe cutané plantaire
- Tonus musculaire
- Force musculaire (1-5)
17Signes de localisation2. lexamen oculaire
- Motricité oculaire
- réveillé faire suivre un objet
- Coma réflexes oculovestibulaires
- réflexes oculocéphaliques
- nystagmus spontané
- Visual pathways
- taille de la pupille mésencéphale mydriase
- protubérance pinpoint.
- réflexes à la lumière direct ou consensuel.
- anisocorie.
18Signes de localisation3. les nerfs crâniens
- réflexe cornéen V, VII
- compression du n. supra-orbitaire
- VII central préservation du
front - VII périph. paralysie complète
- réflexe nauséeux IX, X
- réflexe de toux X
- tirer la langue XII
19Signes de localisation4. la respiration
- Cheyne Stokes
- Diencéphale
- Thalamus
- Hyperventilation
- Mésencéphale
- Protubérance
- Apnée Bulbe
20Autres observations
- Asterixis
- Tremor - Myoclonies - Convulsions
- Réaction méningée
- Fracture de la base du crâne
- Battle's sign
- Raccoon eyes
- Rhinorrhée
- Otorrhée
21Lexamen neurologique permet didentifier les
situations suivantes
22Coma sans signes neurologiques focaux et sans
signes méningésatteinte "métabolique" diffuse
- Etiologie
- 1. nutritional
- 2. hepatic encephalopathy
- 3. uremia and dialysis
- 4. pulmonary disease
- 5. endocrine disorders (including diabetes)
- 6. remote effects of cancer
- 7. drug poisons
- 8. ionic and acid-base disorders
- 9. temperature regulation
- 10. Mixed metabolic coma
- Laboratoire
- Screening toxicologique
- Alcoolémie - CO
- Complet formule sanguine
- Ionogramme - Urée - Créatinine
- Gaz du sang - trou anionique
- Calcium - phosphore - Mg
- Glycémie - Corps cétoniques
- Osmolarité - trou osmolaire
- Quick - Tests hépatiques
- Bilan thyroïdien
- Groupe sanguin
23Coma avec irritation méningée, mais sans signes
focaux
- Hémorragie méningée
- Méningite
- Méningo-encéphalite
- PL après exclusion d'un effet de masse
24Coma associé à des signes focauxa. lésions
supra-tentorielles
- 1. hemorrhage
- a. intracerebral
- b. epidural
- c. subdural
- 2. ischemic
- 3. venous thrombosis
- 3. tumors primary
- metastatic
- 4. abscess a. intracerebral
- b. subdural
- 5. closed head injury
- Hémiplégie
- Aphasie
- paralysie du III
- Perte progressive de la conscience
- détérioration rostro-caudale
25Coma associé à des signes focauxa. lésions
sous-tentorielles
- A. Compressive lesions
- 1. cerebellar hemorrhage
- 2. posterior fossa subdural or extradural
hemorrhage - 3. cerebellar infarct
- 4. cerebellar tumor
- 5. cerebellar abscess
- 6. basilar aneurysm
- B . Destructive or ischemic lesions
- 1. pontine hemorrhage
- 2. brainstem infarct
- 3. basilar migraine
- 4. brainstem demyelination
- troubles du tronc antérieur au coma
- perte brutale de conscience
- atteinte des n. crâniens
26Traitement étiologique
- Neurochirurgical (hématome, tumeur, volet)
- Métabolique (encéphalopathie hypercapnique,
hépatique, urémique, endocrine, électrolytique,
vitaminique hypothermie) - Infectieux (antibiotiques, antiviraux)
- Toxique rarement antidote (naloxone)
27Le patient comateux prise en charge chronique
Soins symptomatiques
- Respiration v clearance des sécrétions
- ventilation
- oxygénation
- Système cardio-vasculaire maintenir la volémie
éviter hypotension artérielle - Prévention des infections nosocomiales
- Prévention des complications thromboemboliques
- Prévention de l'ulcère de stress
28- Métabolisme gt
- nutrition entérale si possible - prévention de
l'aspiration - hydratation
- équilibres acide-base et hydro-électrolytique
- Maintenance des fonctions digestive et urinaire
- Lutte contre l'immobilisation
- alternance des décubitus prévention d'escarres
- kinésithérapie mobilisatrice atrophie
musculaire, contractures, ostéoporose - Soins oculaires - hygiène corporelle et buccale
- Support émotionnel et psychologique au patient et
à sa famille
29Surveillance neurologique
- Evolution de la conscience
30(No Transcript)
31 32- Survenue de signes de localisation, d'une
détérioration rostro-caudale
33Monitorage
- PIC
- lt 15 mm Hg
- PPC gt 70 mm Hg ?
- SjO2
- Doppler transcrânien
- PtiO2 microdialyse
- EEG
gt75 hyperémie lt 55 oligémie
- Diagnostic d Oligémie
- Vm lt 30 38 cm/s
- Vd lt 20 cm/s
- IP gt 1.1
34Traitement HTIC
- Position Fowler
- Déshydratation
- Mannitol
- Hypernatrémie
- Diurétiques
- Réduction CMRO2
- Sédation
- Pentothal
- Hypothermie
- Vasoconstriction
- Hyperventilation
- Pentothal
- Réduction effet de masse
- Drainage LCR
- Evacuation chirurgicale
- Volet décompressif
35(No Transcript)
36EVOLUTION
- Récupération ad intégrum
- Séquelles motrices, du langage,
psycho-intellectuelles - Coma prolongé, état végétatif
- Aggravation et décès par complication
- Coma dépassé
37COMA DEPASSE
- Suspecté sur les circonstances de survenue,
linstabilité tensionelle, la polyurie - Cliniquement absence de respiration, de
motricité, de réflexes des nerfs crâniens - Eliminer hypothermie,intoxication
(barbituriques) - Confirmation par 2 EEG, artériographie, angio-TDM
- Signe la mort cérébrale et fait poser la question
du prélèvement dorgane
38PRONOSTIC
- Comas dorigine traumatique évolution prolongée
- Cause anoxique péjorative.
- Critères cliniques
- Etat de mal myoclonique
- NSE
- Potentiels évoqués somesthésiques
- Attention à linterférence de la sédation, de
lhypothermie
39CONCLUSION
- La survenue dun coma reste un événement grave et
de pronostic péjoratif au delà dune durée de
quelques jours (SAPS) - Les implications sociologiques sont importantes
- prélèvement dorgane
- réinsertion sociale de sujets souvent très
handicapés - difficultés de placement pour les patients les
plus dépendants