Crit

1
Critères dadmission des patients
donco-hématologie en réanimation

• DESC réanimation médicale
• 8 juin 2007

SUSSET Vincent Saint Etienne
2
Problèmatique
1 . Probabilité de survie en sortie de
réanimation?
2 . Probabilité de survie à la sortie de
lhôpital?
3 . Probabilité de survie à long terme?
4 . Qualité de vie supposée après la réanimation?
5 . Coûts de prise en charge (financiers,
impact psycho-affectif sur le malade, la famille,
léquipe, )?
3
Grands cadres dadmission des patients donco-
hématologie en réanimation
4
Grands cadres dadmission

• Réanimation post-opératoire (chirurgie programmée
  et urgente)

• Complications aigües des cancers et des
  traitements carcinolytiques non chirurgicaux

• insuffisance respiratoire aigüe
• états de choc
• infections graves
• insuffisance rénale
• perturbations métaboliques (sd de lyse tumorale
  et hypercalcémie menaçante)

En pratique infections bactériennes et
fongiques poids important sur motifs
dadmission, sévérité , génèse et pérennisation
des défaillances viscérales

• Surveillance en soins intensifs des traitements
  carcinolytiques à haut risque (chimiothérapie /-
  chirurgie dont la toxicité est encore mal évaluée
  essais de phase 1)

G Nitenberg et al Indications et limites de la
réanimation lourde en onco-hématologie
5
Mortalité
Mauvaise réputation des patients
donco-hématologie
de 1980 à 1999
6
Mortalité hospitalière
Tumeurs solides
? de 39 à 87 selon les séries
Hémopathies malignes
? de 60 à 90 selon les séries
Greffés de moelle
? de 82 à 100 selon les séries
Patients donco-hématologie et ventilation
mécanique
? de 82 à 93 selon les séries
7
Évolution du pronostic au cours des années?
8
Évolution du pronostic
Saint-Louis 1990-2002
E Azoulay
9
Évolution du pronostic
10
Avancées thérapeutiques

• En Onco-Hématologie
• G-CSF, neutropénie et greffe de moelle
• Induction prolongée des leucémies aiguës
• Gleevec dans les LMC-Ph
• Rituximab dans les lymphomes non hodgkiniens
• CD2-A dans les tricholeucémies
• En Réanimation
• Progrès de la réanimation en général
• Ventilation non invasive
• Diagnostic non invasif des Insuffisances
  Respiratoires aiguës
• Progrès dans la prise en charge des infections
  (opportunistes)

11
Avancées thérapeutiques
Le G-CSF raccourcit les durées de neutropénie, y
compris en réanimation
M Darmon et al intensive care mdecine 2002
12
Avancées thérapeutiques
MODALITES DE PRISE EN CHARGE PAR VNI
52 immunodéprimés IRA (30 neutropénies
cancer) 26 VNI précoce vs. 26 ttt conventionnel
26
12 20 13 21 10 18
13 21

plt0,05
Intubation Complic.
DC-réa DC-hôp.
Hilbert G et al. N Engl J Med 2001
13
Avancées thérapeutiques
VM 75.1 VNI 51.4
14
Impact de la néoplasie
15
Caractèristiques de la néoplasie sous-jacente
Cancer en réanimation La maladie sous-jacente
na pas de rôle pronostique (tumeur solide,
leucémie, lymphome, greffe CSH)
Staudinger T et al. Crit Care Med 2000
Tumeurs solides Aucun rôle pronostique sur
la mortalité à 30 j. joué par - le statut de la
néoplasie (métastases, évolutivité) -
lexistence de neutropénie ou greffe de CSH
Azoulay E et al. Intensive Care Med 2000
? Pas dimpact de la néoplasie sur le pronostic
de la pathologie aigue
16
Impact de la neutropénie
1500 malades cancéreux en réanimation La
neutropénie ne ressort pas en analyse
multivariée comme facteur de mortalité
hospitalière
Groeger JS, et al. J Clin Oncol 1998
348 malades cancéreux en réanimation La
neutropénie ne ressort pas en analyse multivariée
Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
La sortie daplasie ninfluence pas la mortalité
à 30 jours
Azoulay E et al. Intensive Care Med 2002
? Pas dimpact de la neutropénie sur le pronostic
de la pathologie aigue
17
Impact des allogreffes de moelle
Cancer en réanimation Pronostic péjoratif
lié à l'allogreffe de moelle
Groeger JS, Lemeshow S, Price K. J Clin Oncol 1998
Greffés de moelle Mortalité avec VM
87 sans VM 4
Paz HL, Garland A, Weinar M et al. Crit Care med
1998
Aucun survivant si - défaillance respiratoire
ET - vasopresseurs
pendant gt 4 h. et/ou -
défaillance "hépato-rénale"
Rubenfeld GD, Crawford SW. Ann Intern Med 1996
Décès 100 si Pneumopathie interstitielle
idiopathique, bronchiolite oblitérante,
défaillance multiviscérale, récidive tumorale,
pneumopathie aspergillaire ou virale (/- VM
après le premier mois post-greffe)
? Impact péjoratif de lallogreffe de moelle sur
le pronostic de la pathologie aigue
Huaringa AJ et al. Crit Care Med 2000
18
Intérêt des scores de gravité
19
Intérêt des scores calculés à lentrée en
réanimation
1 Sensibilité
0 1 - spécificité
1
Scores de gravité Courbes ROC
Pronostic des sujets neutropéniques correctement
évalués par IGS2 ou OSF (organ system failure
nombre de défaillance viscérale)
NEUTROPENIQUES EN REANIMATION
Guiguet M, et al. Crit Care Med 1998
20
Intérêt des scores calculés à lentrée en
réanimation
OSF
Nombre de défaillances viscérales
Mortalité ()
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
Neutropéniques en réanimation
Blot F, Guiguet M, Nitenberg G et al. Eur J
Cancer 1997
21
EVOLUTION DES SCORES ENTRE J1 et J3
IGS IGS II OSF
NEUTROPENIQUES EN REANIMATION
Décédés Vivants
Valeur prédictive améliorée par OSF à 72h
Guiguet M, et al. Crit Care Med 1998
22
Synthèse

• Modification progressive du pronostic
• Nouvelles modalités de traitements antitumoraux
• Nouvelles stratégies en réanimation

Pronostic en réanimation nombre de défaillances
viscérales (OSF) / IGS2
Scores en réanimation valeur faible
Pronostic à long terme néoplasie sous-jacente
(pas dintérêt dans le pronostic en réanimation)
Rôle pronostique de la neutropénie faible
Greffe CSH certains critères constamment fatals
Notamment si associé à une défaillance
respiratoire
Réévaluation à J 3-4 OSF
23
Le point de vue des hématologues
3 situations
Très mauvais pronostic pas dindication à une
réanimation
Bon pronostic indication indiscutable à une
réanimation
Toutes les autres situations malheureusement
les plus fréquentes le maître mot discussion
entre les équipes et place à la réanimation
dattente
daprès Bologna
24
Indications indiscutables de réanimation
Le point de vue des hématologues

• Patients en première ligne thérapeutique
• Patients en rechute chimiosensible
• surtout si
  projet dauto ou allogreffe
• Patients en cours dauto ou allogreffe

daprès Bologna
25
Contre-indications indiscutables de réanimation
Le point de vue des hématologues

• Patients ayant reçu toutes les thérapeutiques
  envisageables
• Patients en rechute chimiorésistante surtout si
  pas de projet dauto
• ou allogreffe
• Patients en rechute précoce post autogreffe ou
  allogreffe
• (sauf myélome car nombreuses lignes
  thérapeutiques possibles
• au décours)

daprès Bologna
26
Le point de vue des hématologues
Réanimation dattente Eléments de discussion
Le maître mot Projet thérapeutique en cours ou
en sortie de réanimation
Traitement choisi par lhématologue (autogreffe
CSP, allogreffe) Projets thérapeutiques au
retour de réanimation Pronostic à moyen
terme de lhémopathie
daprès Bologna
27
Surmortalité des malades admis tardivement en
réanimation
PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5
ADMIS mortalité 45,7
ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5
TROP GRAVES Mortalité 75
Thiéry G et al. Soumis 2004
28
Finalement
29
Conclusion
Rubenfeld décision rapide (lt 24h) darrêt des
soins (1996)
? économie de 7300 j dhospitalisation et 4800 j
de ventilation pour les 812 patients de son étude
finalement décédés
Attitude actuelle
Critères d'admission assez larges Réanimation
intensive dans les premières heures Réévaluation
clinique et du score OSF à J3-J4 Limitation de la
réanimation en l'absence d'amélioration après
discussion avec lensemble des individus concernés
30
Conclusion
31
Merci de votre attention!!!
32
Problèmatique
Pronostic à court terme de lépisode aigü ?
réanimateur
Pronostic à moyen et long terme de la néoplasie
? oncologue
Difficulté détablir le pronostic individuel
? Collaboration étroite entre oncologue et
réanimateur
D Perrotin et al Réanimation et onco-hématologie
Guiguet M, Blot F et alcrit care med 1998
33
Problèmatique
Difficulté dans la littérature cancer
patients population très hétérogène
Manque de données publiées sur des séries
homogènes de patients (anciennes séries surtout)
Ex 1) Greffés de moelle intubés survie
hospitalière lt 5
2) Mortalité gt 60

• Motif dadmission
• médical mortalité gt 70
• chirurgical mortalité lt 40-50

Mortalité supérieure à celle des autres patients
de réanimation
G nitenberg et al Indications et limites de la
réanimation lourde en onco-hématologie
34
Des questions en suspend
Quelle autonomie pour le malade sorti de
réanimation?
Faut-il comme le proposent certains discuter des
risques et des contraintes de la rénimation avec
les patients et les familles avant toute
transplantation médullaire?
Coût psychologique social et financier pour la
famille dun patient sorti vivant de réanimation?
Impact sur les soignants?
Intérêt de développer des structures spécialisées?
Coût de la prise en charge de ces patients?
35
Mortalité hospitalière
Tumeurs solides
n mortalité (R/H)
Turnbull (Cancer 76) K
1035 22 / 39 Snow (JAMA 79) K IRA
180 74 / 87 Hauser (Arch. 82) K vs
non-K 40 55 / - Headley (Cancer 92)
K du sein 52 - / 42 Azoulay (ICM
00) K (J.30) 120 58,7 /
- Kress (AJRCCM 99) K bronchique 44
48 / -
? de 39 à 87 selon les séries
36
Mortalité
Hémopathies malignes
Schuster (AmJMed 83) Hémopathie 77
60 / 80 Estopa (CCM 84) Hémop. IRA
30 80 / 93 Johnson (CCM 86)
Hémop. apl. 26 - / 69 Lloyd (ICM 86
/ BMJ 88) Hémopathie 60 63 / 78
Brunet (ICM 90) Hémopathie 260
43 / 57 Kress (AJRCCM 99)
Hémopathie 127 48,5 / -
n mortalité (R/H)
? de 60 à 90 selon les séries
37
Mortalité
Greffés de moelle
Torrecilla (ICM 88) 25
76 / - Crawford (ARRD 88) BMT VM
1089 (232) 26 (73) / - Denardo (CCM 89)
BMT IRA 50 - / 82
Rubenfeld (Annals 96) BMT VM 865
82 / 100 Paz (CCM 98)
380 - / 86 Shorr (Chest 99)
AutoBMT 20 70 / - Kress
(AJRCCM 99) BMT 44 39 /
-
n mortalité (R/H)
? de 82 à 100 selon les séries
38
Mortalité
Patients donco-hématologie et ventilation
mécanique
n mortalité (R/H)
Snow (JAMA 79) K IRA 180
74 / 87 Estopa (CCM 84) Hémop.
IRA 30 80 / 93 Crawford (ARRD 88)
BMT VM 232 73 / - Denardo (CCM
89) BMT IRA 50 - / 82
Ognibene (NEJM 86) Aplasie SDRA 11 91
/ - Shorr (Chest 99) AutoBMT VM 17
82 / - Azoulay (CCM 01) K VM
(J.30) 237 72,5 / - Kress (AJRCCM 99)
TSO et HM 153 67 / -
? de 82 à 93 selon les séries
39
Avancées thérapeutiques
Diagnostic des aspergilloses invasives
Recherche dAg de galactomannane (ELISA)
Signe du halo 92 des patients avec aspergillose
invasive (phase précoce)
Caillot D et al. JCO 2001