Jornada

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JornadaRepensar el Derecho a la Saluden la
Argentina del Siglo XXI. Los Conflictos de Acceso
y Cobertura

• Derecho de Acceso y Cobertura en Salud
• Conflictos y Vías para su Protección.
  Restricciones

Dr. Ricardo Bellagio Superintendente de Servicios
de Salud
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Desafíos en Seguros de Salud

• Heterogeneidad poblacional gt implica atender
  demandas de salud de poblaciones muy distintas
  con variada dispersión geográfica
• Heterogeneidad normativa gt distintas
  jurisdicciones ltgt reglas de juego
• Alto nivel de población vulnerable expuesta al
  riesgo de enfermar
• Empuje de las Nuevas Tecnologías

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PMO Concepto
El Programa Médico Obligatorio (PMO) establece
las prestaciones básicas esenciales que deben
garantizar las Obras Sociales y Agentes del
Seguro a toda la población beneficiaria.
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PMO Actual

• La resolución MSAL 1991/2005 establece en su
  artículo 1 "- Apruébese como parte integrante
  del PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO las previsiones
  de la Resolución Nº 201/02-MS, sus ampliatorias y
  modificatorias, con más las inclusiones de los
  Anexos que conforman el presente acto
  administrativo."

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Rol de la SSSalud

• En el año 2002, con el anterior PMO se concluyó
  que
• Un alto porcentaje de los servicios incluidos
  debían ser revisados a través de un proceso
  formal de evaluación de tecnologías.
• La cobertura de muchos de los servicios debieron
  ser restringidos a condiciones clinícas
  específicas.
• Era necesario definir un proceso formal y
  explícito para adoptar e incorporar nuevos
  servicios en el PMO.
• El actual Programa Médico Obligatorio (PMO), fue
  desarrollado a partir del 2002 basándose en estos
  principios

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Qué Nuevas Tecnologías hay

• Biología Molecular
• Terapia génica
• Avances en Bioingeniería
• Nuevos materiales disponibles
• Nuevos abordajes de viejos problemas
• Tecnologías de la comunicación
• ....

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Conclusiones

• Mas allá de la producción y respuestas que se han
  dado, esta política ha penetrado en
  financiadores y prestadores, estableciendo un
  nuevo paradigma basado en la racionalidad antes
  que en el racionamiento.
• Los decisores de políticas en la Seguridad Social
  han tomado mayor conciencia de la relevancia de
  los reportes de Evaluación de Tecnología en la
  toma de decisiones.
• Por otra parte, ha comenzado a ser utilizado en
  forma frecuente por quienes toman decisiones en
  instancias no médicas, tales como los Juzgados,
  Defensoría del Pueblo, de Consumidores, Cámaras
  Legislativas, etc.

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Conclusiones

• Todos los actores reconocen en esta nueva
  estrategia mecanismos de mayor transparencia y
  eficiencia en la toma de decisiones sobre
  políticas de cobertura.
• Otras acciones deben ser llevados adelante para
  fortalecer y formalizar estos mecanismos entre
  las Evaluaciones de Tecnologia Sanitaria y los
  tomadores de decisiones. Para ello, la creación
  de una Agencia Nacional de Evaluación de
  Tecnologías, tal cual lo plantea el Plan Federal
  de Salud, es un objetivo a cumplimentar.

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Acciones actuales en Evaluación de Tecnologías
Sanitarias en la SSSalud (2011)

• Desarrollo de revisiones de tecnologías
  sanitarias para toma de decisiones de cobertura gt
  todos los dictámenes de cobertura por excepción
  deben acompañarse de evidencia de soporte gt
  Gestión Basada en la Evidencia
• Estandarización del modelo de revisiones de apoyo
  siguiendo el formato de las Guías para la
  Elaboración de Informes de Evaluación de
  Tecnologías Sanitarias MERCOSUR -2008
• Implementación del Departamento de Evaluación de
  Tecnologías Sanitarias de la SSSalud como Unidad
  de Apoyo al SNSS a la fecha con tres
  profesionales médicos, un farmacéutico y un
  economista.

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Qué debería contemplar un PMO actual?
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Transición Epidemiológica Población del Seguro
Nacional de Salud
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Desafíos en Seguros de Salud

• Hay por lo menos tres situaciones que derivan de
  la Transición Epidemiológica
• Aumento de la prevalencia efectiva de
  enfermedades en la población (cronificación), por
  la mayor sobrevida.
• Disminución de la relación población
  económicamente activa / no activa.
• Migración desde la preeminencia en la aplicación
  de tecnologías de bajo costo nominal (como la
  vacunación masiva en enfermedades infecciosas)
  hacia tecnologías de alto costo nominal (como el
  tratamiento del cáncer).

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Visión General

• Una Canasta Básica de Prestaciones debería
  contemplar, entre otros ítems
• Que el Estado debe tomar un rol activo en la
  definición y apoyo de políticas de prevención por
  todo lo antedicho.
• Que existen derechos de acceso a cobertura
  adquiridos por PMOs previos.
• Que hay Nuevas Tecnologías disponibles que pueden
  reemplazar con ventajas a las vigentes, y que
  estas pueden ser evaluadas criteriosamente.
• Que hubo una mejora relativa de la recaudación
  del Sistema
• Que se están tomando decisiones de cobertura en
  base a jurisprudencia por deficiencia de la
  normativa y legislación vigentes.

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Deficiencias del PMO

• Es literalmente imposible que una canasta cubra
  todos los requerimientos sanitarios de la
  población.
• La prestación de servicios es muy heterogénea en
  nuestro país, tanto por motivos regionales como
  de mercado o de calidad ofertada, así como de
  acceso.
• Por estos y otros motivos, los cálculos
  actuariales obtienen resultados diversos.
• La recaudación del sistema es también
  heterogénea, con nuevas alternativas que afectan
  severamente el concepto vigente de solidaridad
  (como el Monotributo).
• Hay asimetría entre financiadores en diversas
  áreas de alto impacto, como ocurre con las
  enfermedades catastróficas, con posibilidad de
  agunos de ellos de obtener reaseguro de bajo
  costo a través del APE.

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Ejes de Elaboración de un PMO

• El PMO debe ser tal que induzca a los agentes del
  seguro a diseñar su Programa Médico Asistencial
  en consecuencia
• La estructura del PMO debe orientar hacia un
  nuevo modelo de atención basado en el equipo
  profesional referente o de cabecera.
• Debe ser una herramienta apta para relacionar
  programas con costos, presupuestos y balances...

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Ejes de Elaboración del PMO

• ...
• Debe asegurar que los beneficiarios afectados de
  patologías crónicas, que reciban cobertura del
  70 en medicamentos estén bajo seguimiento a fin
  de lograr lo que el aumento de cobertura
  pretende accesibilidad al medicamento,
  continuidad en el tratamiento, mejora en la
  salud, disminución de las complicaciones y por
  consiguiente mejora en la calidad de vida.
• La inclusión o exclusión de tecnologías debe
  hacerse de acuerdo a criterios basados en la
  evaluación de tecnologías y la medicina basada en
  la evidencia, en el marco de las necesidades
  reales de la población cubierta.

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• No basta con dar mas años a la vida, es
  necesario tambien dar mas vida a los años
• Ramón Carrillo

pmo_at_sssalud.gov.ar