Exploration d

1
Exploration dune lithiase urinaire

• DCEM 2 - Module Néphrologie-Urologie
• Dominique Chauveau
• Service de Néphrologie Faculté de Médecine
  Purpan
• Université Paul Sabatier, Toulouse
• Mars 2007

2
Epidémiologie de la lithiase en France

• Incidence de la colique néphrétique 100 000/an
  (0,15 /an)
• Prévalence sur la vie
• 5 des femmes
• 10 des hommes
• Maladie lithiasique sévère (récidive ou
  altération rénale) 5-10
• Insuffisance rénale terminale 3

3
Obstruction urinaire
90
Extrinsèque Anévrisme aorte abdominale Gynécolog
ique (bénin) Fibrome utérin Endométriose Kyste
ovaire Digestif Crohn Fistules
colo-vésicales Maladies rétropéritonéales Tumeurs
Iives ou IIaires Fibrose rétropéritonéale
Pariétal Tumeurs Cancer urothélial Pelvis
(envahissement) Prostate Utérus Vessie Endométrio
se Infections Tuberculose Bilharziose Sténose
iatrogène Post-radique Ischémie ou ligature
Endoluminal Lithiase Caillots Nécrose papillaire
4
Epidémiologie de la lithiase en France
répartition des variétés chimiques de lithiase
Lithiase calcique Oxalate de calcium Monohydrat
é Dihydraté Phosphate de calcium Lithiase
urique Lithiase phospho-ammoniacomagnésienne Lit
hiase cystinique Lithiases médicamenteuses Lithi
ases métaboliques rares 2-8-dihydroxyadénine xan
thine
90 75 50 25
15 6 2 1 1 lt1 p.mille
5
Progression de la lithogenèse

• Saturation des urines
• (en soluté peu soluble, donc lithogène)
• ?
• Sursaturation
• Nucléation (cristaux)
• ?
• Croissance des cristaux
• ?
• Agrégation des cristaux
• ?
• Calcul lithiase

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Histoire naturelle de la lithiase et ses
complications CN Expulsion spontanée
80 Obstruction complète Atrophie
rénale (2-3 mois) Obstruction
incomplète Infection 5-10
Court terme
Long terme
Moyen terme
Récidive à 5 ans 50
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Sémiologie de la lithiase

• 1- Signes urinaires
• Douleurs
• Colique néphrétique
• Lombalgie unilatérale
• Hématurie
• Anurie
• permanente
• ou à éclipse
• Polyurie
• Troubles mictionnels
• HTA
• Insuffisance rénale chronique

• 2- Signes extra-urinaires
• Fièvre et frissons
• Troubles digestifs

• 3- Découverte fortuite
• Imagerie
• Elévation de créatininémie

8
Colique néphrétique diagnostic clinique.
et diagnostic différentiel
Douleur Intense Unilatérale Paroxystique Irradian
t vers Hématurie (90) Macroscopique Ou
microscopique (BU) Signes vésicaux Signes
digestifs
Maladies urinaires Pyélonéphrite Infarctus du
rein Nécrose cancer Maladies extra-urinaires A
droite, Appendicite Colique hépatique A
gauche, Ulcère gastrique Diverticulite Des 2
côtés Torsion de kyste ovaire Fissuration dun AAA
9
Exploration initiale dune lithiase urinaire

• 1- Imagerie pour affirmer le diagnostic
• ASP

ET
Échographie
- calcul radio opaque ? - expulsion spontanée
possible ? (si lt 6 mm)

• - rein unique ?
• uropathie ?
• urinome ?

10
Exploration initiale dune lithiase urinaire

• 1- Imagerie pour affirmer le diagnostic
• ASP
• Si doute diagnostique, TDM SPC

ET
Échographie
- calcul radio opaque ? - expulsion spontanée
possible ? (si lt 6 mm)

• - rein unique ?
• uropathie ?
• urinome ?

Total 95
Sensibilité 45-95 Echecs calculs de petite
taille, ou radio-transparents ou peu
opaques Spécificité 65-90
80
11
Exploration initiale dune lithiase urinaire

• 1- Imagerie pour affirmer le diagnostic
• ASP
• Si doute diagnostique, TDM SPC
• 2- Y a-t-il complication urgente ?

ET
Échographie
- calcul radio opaque ? - expulsion spontanée
possible ? (si lt 6 mm)

• - rein unique ?
• uropathie ?
• urinome ?

• Infection
• Anurie

? Avis urologique
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Traitement de la colique néphrétique
non-compliquée

• Diminuer la distension urinaire
• Restriction hydrique .. jusquà cédation de
  douleur
• AINS (diminue la filtration glomérulaire)
• Kétoprofène, Profénid, 100mg IM ou IV x 3/j
• ou Diclofénac, 75 mg x 2/j
• Antalgiques et antispasmodiques
• Indiqués si AINS contre-indiqués ou insuffisants
• CI AINS grossesse, allergie, insuf rénale
  sévère
• Morphine en titration IV
• 0,1 mg/kg toutes les 4h
• Demi-dose après 70 ans ou si insuf rénale
• Spasfon intérêt incertain
• Tamiser les urines

13
Lithiase corraliforme
14
hydronéphrose
15
(No Transcript)
16
Lithiase - 220UH
17
Histoire naturelle de la lithiase et ses
complications CN Expulsion spontanée
80 Obstruction complète Atrophie
rénale (2-3 mois) Obstruction
incomplète Infection 5-10
Court terme
Long terme
Moyen terme
Récidive à 5 ans 50
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• Avis urologique urgent si
• Clinique
• Fièvre ou infection
• Anurie
• CN hyperalgique
• Grossesse
• 2. Imagerie
• Rupture de voie excrétrice
• Uropathie/rein unique
• Lithiase gt 6 mm
• Lithiases bilatérales
• Empierrement urétéral

19
Rupture du fornix
20
Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

• 1- Imagerie
• la lithiase a-t-elle été expulsée ? ASP ou
  échographie
• Lithiase Rx radio-opaque ou radio-transparente ?

• Calcique
• Phospho-ammoniaco-magnésienne
• Cystine

• Urique ou purique
• Médicament
• ! Petit calcul opaque mal visible

• y a-t-il anomalie anatomique de lappareil
  urinaire ?
• uroTDM ou UIV
• ectasie canaliculaire précalicielle(15-20 des
  lithiases)
• jonction pyélo-urétérale
• rein en fer à cheval
• diverticules caliciels

21
Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

• 2- Identifier la cause de la lithiase
• Analyse spectrophotométrique infrarouge du
  calcul
• Chronologie de la maladie lithiasique ATCD
  familiaux
• Evoquer une lithiase héréditaire si
• - début dans lenfance ou ladolescence
• - fratrie atteinte
• - néphrocalcinose
• - acidose tubulaire distale ou surdité
• - composition cystine oxalate monohydraté L
  purique rare
• Suite

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Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

• 2- Identifier la (les) cause(s) de la lithiase
  (suite)
• Anamnèse autres causes favorisantes
• - uropathie infection durine par germe
  uréolytique
• - maladie iléale iléostomie (L urique)
  iléopathie (L oxalique)
• - Sjögren (acidose tubulaire distale L Ox)
• - médicaments (vit D, laxatif, acétazolamide
  sulfadiazine,
• indinavir, triamtérène)
• Enquête alimentaire
• - produit laitier
• - protéine carnée
• - chocolat
• - apport hydrique

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Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)
3- Examens biologiques quand, comment, et quoi
?

• 1- Lithiase radio-transparente
• pH urinaire lt 5,5
• Cristallurie
• Quelles causes ?
• Lithiase urique primitive (pH lt 5,5)
• Lithiase urique secondaire
• S myélo/lymphoprolifératif
• S Fanconi
• perte de bicar lt digestive
• diarrhée chronique, iléostomie

2- Lithiase radio-opaque 1ère intention S créat
Ca U/24h vol, créat, Ca, uricurie, urée, Na U
lever pH, densité, bandelette 2ème intention
(L multiples, récidivante ou insuffisance rénale
ou anomalie initiale) S bicar, P U/24h
oxalurie, citraturie U lever cristallurie
24
Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)
Lithiase radio-opaque Quelles causes ? 1-
Hypercalcémie gt 2,6 doser PTH
hyperparathyroidie primaire (90) chirurgie
PTH élevé ou N (inadapté)
PTH diminué intox vit D sarcoïdose immobilisa
tion de paraplégie
Les maladies malignes avec hypercalcémie ne sont
jamais responsables dune lithiase calcique
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Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

• 2- Calcémie N, hypercalciurie (gt 0,1 mmol/kg/j)
• Hyperpara normocalcémique (15 des hyperpara
  primaire)
• Tubulopathies acidose tubulaire distale,
  diurétique de lanse
• Maladies endocrines acromégalie,
  hyperthyroidie, Cushing, phéo ou corticothérapie
• Cause rhumato maladie de Paget
• Hypercalciurie idiopathique, très fréquente
• Contribuent à lhypercalciurie
• natriurèse gt 150/j
• Urée U gt 5,5 mol/kg/j
• Hyperuricurie gt 5 mmol/j

26
Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

• 3- Infection à germes uréasiques
• Lithiase coralliforme, peu radio-opaque
• pH urinaire gt 6,5 au lever ou gt 8 dans la
  journée
• cristaux de struvite

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Traitement médical préventif et curatif des
lithiases

• 1- Boire, pour pisser gt 2l/j
• 2- Selon la variété de lithiase
• lithiase avec hypercalciurie idiopathique
• régime 6-8 g NaCl 1,2 g/kg/j protides
  800-1000 mg calcium/j
• Si hyperuricurie, allopurinol
• Si évolutivité, thiazide
• Lithiase urique primitive (et secondaire)
• Autosurveillance du pH
• Alcaliniser (Vichy, bicar, citrate) QSP pH gt 6
• Lithiase phospho-ammoiacomagnésienne
• Chirurgie
• AB prolongée

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Lithiases héréditaires
1- Lithiase cystinique Transmission génétique
AR Début adolescence Lithiase peu
radio-opaque Récidives Risque dIRC
tardive Analyse des calculs et chromato des AA
urinaires Diluer (4l/j) et alcaliniser les
urines
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Lithiases héréditaires
2- Hyperoxalurie primaire Transmission génétique
AR Début enfance/adolescence Néphrocalcinose Insu
f rénale précoce calculs oxalocalcique
monohydraté Tester sensibilité à vit B6 Diluer
(4l/j) les urines