Intoxications m

1
Intoxications médicamenteuses

• Dr Ph. BOITTIAUX
• Service durgence CHRU de Lille

2
Intoxications médicamenteuses

• représentent entre 20 et 60 des admissions dans
  les services durgence
• la mortalité doit en être faible 0,5 et 1
  (réanimation pour les plus graves)
• Suppose une attitude rigoureuse
• Il y a un tri important à faire entre
  intoxications bénignes ou graves (ou
  potentiellement graves) savoir les reconnaitre
  
• demandent un traitement immédiat et des mesures
  urgentes à prendre
• la prise en charge à plus long terme est
  importante sinon risque de récidive
• prévention des incidents possibles et des
  séquelles

Les intoxications les plus graves nentraînent
pas de coma
3
Intoxications médicamenteuses

• circonstances de survenue
• volontaires à but suicidaire, voire
  toxicomaniaques très fréquentes 80
• accidentelles
• enfants de moins de 6 ans (accident domestique)
  
• erreur thérapeutique problème de dose / kg
  pour lenfant
• automédication chez ladulte et erreurs chez le
  vieux (vision, Alzheimer..)
• insuffisance rénale (voire hépatique) )
  accumulation par non-élimination
• criminelles rares mais y penser
• risques
• immédiats arrêt cardio-respiratoire, état de
  choc, détresse respiratoire, inhalation
  bronchique.
• secondaires insuffisance hépato-cellulaire,
  rénale, fibrose pulmonaire, séquelles
  neurologiques et psychiatriques

savoir reconnaître lintoxication ne pas
méconnaître une intoxication poly-médicamenteuse p
enser aux substances à action lente ou retardée
mais dangereuses ex colchicine,
paracétamol, hypoglycémiants

4
Diagnostic

• souvent facile
• le malade le dit ou avoue avoir pris des
  substances (interrogatoire  policier )
• les circonstances de découverte sont évocatrices
  
• emballage, appareil de chauffage,
  garage , erreur manifeste..
• peut être difficile
• le patient nie
• on na aucune histoire, pas dinterrogatoire
  possible, pas de famille..
• impossible
• quand une maladie peut expliquer les signes,
  quand il ny a pas de contexte
• y penser si
• symptomatologie aigüe, mal expliquée, en ciel
   serein  (enfant)
• devant tout tableau non facilement expliqué par
  clinique ou para clinique

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Les différent tableaux (1)

• coma (rappel ce ne sont pas les plus
  graves)
• noter la profondeur du coma (stade de Glasgow) et
  son évolution
• ici pas de signes en  foyer  (asymétrie)
  la biologie est  normale 
• coma calme et hypotonique le plus souvent
• exception convulsions, signes de
  Babinski et hypertonie (cf CO, antidépresseurs)
• avec collapsus (pas classique dans un autre
  coma), hypoventilation, hypothermie
• attention à lhémorragie méningée, au coma
  post-anoxie
• convulsions
• doivent faire rechercher une intoxication (enfant
  )
• oriente vers certains toxiques
• à linverse peuvent exister en cas de sevrage
  aigu de certaines substances (alcool)
• attention aux antidotes (anexate) chez
  lépileptique traité, en cas dintoxication aux
  antidépresseurs tricycliques, aux stupéfiants..
• ) re-effet brutal du médicament

6
Les différent tableaux (2)

• troubles du rythme
• très évocateur (sauf en cas de cardiopathie
  connue)
• toujours faire un ECG troubles dus aux toxiques
  ou à un ionogramme perturbé ???
• anomalie de conduction (élargissement du QRS)
• cf tricycliques, quinine, anti-arythmiques..
• anomalie de lespace QT (phénothiazines)
• tachycardie fréquente ou bradycardie évocatrice
  (digitaliques et bétabloqueurs)

• Grande prudence dans le traitement de ces
  troubles du rythme
• corriger dabord un trouble ionique, une
  acidose, une hypoxie/hypercapnie
• utiliser les antidotes
• les anti-arythmiques utilisés sur-ajoutent une
  intoxication cardiotrope

7
Les différent tableaux (3)

• troubles gastro-intestinaux
• très fréquents et non spécifiques
• orientent vers une intoxication sils sont très
  marqués (champignons, colchicine, digitaline,
  métaux lourds, insecticides..)
• acidose métabolique cf gaz du sang /
  hyperventilation
• on doit éliminer un état de choc, une
  acido-cétose, une crise convulsive
• évoque assez nettement alors une intoxication cf
  antigel, aspirine, méthanol
• insuffisance rénale et/ou hépatique
• éliminer une cause évidente hépatite virale,
  obstacle sur les voies rénales ou hépatiques, un
  choc rechercher les antécédents

8
Interrogatoire

• du malade sil est conscient
• produit (s) ? dose heure dabsorption,
  antécédents ..
• de lentourage ou/et des secours (sil est peu
  ou inconscient)
• identité adresse numéros de téléphone
• circonstances de découverte (lieu précis,
  emballage vide, appareil de chauffage, salle de
  bain, garage .. et dosage éventuel sur place du
  CO)
• les premiers signes
• les antécédents

9
Examen Clinique (1)

• en cas dintoxication évidente
• rechercher les signes de gravité
• rechercher les complications indirectes
  (encombrement respiratoire, rhabdomyolyse ..)
• en labsence dorientation précise
• regrouper les signes qui pourraient évoquer une
  intoxication particulière
• en cas daggravation brutale
• évoquer une intoxication sur-ajoutée ou un
  produit à effet retard dans un contexte de
  poly-médicaments

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Examen Clinique (2)

• toujours complet mais attention à
• la température et notamment lhypo-thermie
  (sauf noyade, myxoedème..)
• lexamen des téguments
• coloration intoxication ex CO .. ou
  complication (cyanose ..)
• coupures, injections, plaies, brûlures..
• lésions de compression rapides (coude, genoux,
  crête iliaque ..) ) dosage CPK
• sueurs (cf hypoglycémie, organo-phosphorés,
  salicylés..)
• lodeur de lhaleine
• alcool, hydrocarbures, cyanure, acido-cétose..
• lexamen pulmonaire
• hypoventilation (fréquence, amplitude,
  saturomètre..), OAP, encombrement, inhalation ..
• lexamen cardio-vasculaire
• signes de choc, arythmie ) antidépresseurs/
  produits cardiotropes
• chiffrer la diurèse et dépister une I. Rénale

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Examens complémentaires

• 2 objectifs
• affirmer le diagnostic
• dosage  qualitatif  des toxiques cf urines
  sang liquide gastrique ..
• ) toujours prélever mais nenvoyer que si
  intox. grave, incertaine, cas particuliers (ex
  paracétamol, lithium, CO, cholinestérase,
  éthanol, fer , ..)
• résultats évidents ou trop tardifs , chers, ou
  que surveillance simple
• interpréter les résultats selon contexte
  attention au taux thérapeutique
• garder les prélèvements au réfrigérateur ou les
  congeler pendant 8 jours
• dans certaines circonstances (suspicion
  de crime, état inexpliqué..)
• préciser la gravité de lintoxication et
  lexistence de complications
• taux sérique du produit quantitatif (et non
  plus un dosage  qualitatif )
• on pourra calculer la dose initiale si on sait
  le laps de temps prise-dosage
• bilan hépatique, bilan de coagulation, NF, iono,
  glycémie et urée sanguines
• ECG, RX de poumon, gaz du sang....

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Attitude pratique

• apprécier les signes de gravité circulation,
  ventilation, conscience ? ABC
• mettre en oeuvre rapidement les mesures de
  sauvegarde
• ) la mortalité a baissé de 10 à 20 il y a 30
  ans à moins de 0,5
• lintubation (et la ventilation) sera très facile
  car elle évite la dépression respiratoire et les
  complications respiratoires ( liées aux troubles
  de conscience, aux troubles de déglutition ..aux
  convulsions en traitement ..)
• prudence si collapsus ou choc souvent
  hypovolémie et donc remplissage
• mais aussi souvent insuffisance cardiaque )
  réévaluation fréquente
• un arrêt cardio-respiratoire doit bénéficier des
  mesures de réanimation habituelle mais ici
  prolonger car hypothermie et barbituriques
  protecteurs

Position latérale de sécurité avant lhôpital et
avant le SMUR si troubles de conscience,
vomissements. Secourisme Le malade doit être
gardé à jeun, avec une perfusion de sérum
glucosé Pas de vomissements à provoquer si
trouble de conscience ou caustiques
13
Prévention Position latérale de sécurité
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Appel au centre anti-Poison

• on ne peut pas tout connaitre il y a des
  milliers de produits
• parfois les observations dintoxication sont
  rares mais parfois graves
• téléphoner au moindre doute
• avoir le nom, si possible la composition du
  produit. Voie dintoxication ?
• dose ingérée probable et délai entre prise et
  découverte
• sexe, âge du patient et poids, tares éventuelle,
  grossesse éventuelle
• signes cliniques pouls, respiration, conscience
• ) réponses sur la gravité, conseils immédiats et
  mesures à prendre
• par une équipe entraînée, spécialisée et
  disponible 24 h sur 24
• ) appel au pompier (tel 18) et/ou SAMU (tel 15
  ou 112) si gravité

Tel LILLE 03 20 44 44 44 ou 0825 812 822 ou
chru-lille.fr/cap
15
Traitement symptomatique

• mesure de sauvegarde vitale traiter une
  détresse cardio-respiratoire ou neurologique
• mise en place systématiquement dune voie
  veineuse
• oxygène si troubles ventilatoires
• réchauffement ou lutte contre lhypothermie
• traitement ou prévention des compressions
• prévenir lhypoglycémie
• traiter les désordres hydro-électrolytiques ou/et
  acido-basiques

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Traitement toxicologique

• 3 buts
• empêcher la poursuite de lintoxication
• lutter contre laction du toxique
• augmenter lélimination du toxique

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Traitement toxicologique1) Empêcher la poursuite
de lintoxication

• Il faut éliminer le toxique de son point dentrée
  
• 5 voies dentrée
• digestive cutanée respiratoire
  Intra-veineuse/intra-tissulaire oculaire
• IV ou I. Tissulaire on ne peut pas faire grand
  chose
• yeux lavage oculaire prolongé sérum
  physiologique ou eau CS ophtalmo
• peau déshabiller le patient lavage à leau
  attention pour le personnel
• respiratoire évacuer au grand air ventiler si
  besoin mais attention à lair rejeté
• tube digestif

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Traitement toxicologique1) Empêcher la poursuite
de lintoxication

• tube digestif
• labsorption est fonction du temps, de la
  quantité, du toxique
• vomissements provoquées que sur malade
  conscient
• utilisé surtout en pédiatrie le lavage
  gastrique nest pas facile
• sirop dipéca 1 g / kg sans dépasser 20 g. A
  éviter pour les moins de 12 mois
• lapomorphine en SC 0,1mg/kg moins utilisée
  actuellement

19

• lavage gastrique très courant en cas
  dintox. massive même tardivement
• sonde gastrique de gros diamètre, en positon
  assise si conscient
• sous couvert dintubation et en position
  latérale si trouble de conscience
• volume de 10 l eau tiède 4g Na Cl / l chez
  ladulte S.physio chez lenfant
• dans les 6 H après ingestion et même plus tard
  si effets anticholinergiques

Contre-indiqué si caustiques, hydrocarbures,
produits moussants
Ne jamais donner du lait dans les intoxications
20

• empêcher labsorption du toxique
• ) utilisation du charbon activé (carbomix)
• adsorbe à sa surface des corps hydro et
  lipo-solubles
• diminue la quantité de toxique libre dans
  lintestin et évite le cycle entéro-hépatique
• par sonde gastrique ou per os 50 à 100 g chez
  adulte 1 g / kg enfant
• risque de pneumopathie sévère si inhalation
• expose à des incidents occlusifs si on répète les
  doses par 4 à 6 H
• NB autre adsorbant cholestyramine (questran)
  si digitaliques

21
Traitement toxicologique2) Lutter contre
laction du toxique

• On va neutraliser le toxique ou lutter contre ses
  actions
• Antidote (neutraliser le produit) ou
  antagoniste (contre ses effets)
• lanexate(flumazil) antagoniste parfait des
  benzodiazépines
• 0, 3 mg IVd à répéter chaque minute jusquau
  réveil. Max 2 mg
• attention à leffet transitoire et ré
  endormissement
• peut démasquer une épilepsie ou laction
  convulsiviante de certains toxiques
• le narcan(naloxone) antagoniste parfait des
  morphinomimétiques
• titration dun 1O ème dampoule / attention à
  leffet transitoire, à leffet explosif
• prostigmine en cas dintoxication à latropine (
  et certains pesticides)
• convulsions et bradycardie possible augmente
  les secrétions
• anticorps spécifiques ex digidot si intoxication
  aux digitaliques (non dialysables)
• vit B 12 (hydroxycobolamine cyanokit) contre
  cyanure ou fumées dincendie
• N-Acétylcystéine en cas dintoxication au
  paracétamol car risque hépatique
• vit K1 si intoxication avec des anticoagulants
  AVK (anti vit. K)

22
Traitement toxicologique3) Augmenter
lélimination du toxique

• élimination fécale lavage intestinal / laxatifs
  (sels de Mg lactulose)
• élimination urinaire diurèse osmotique
• indiquée si le toxique est à élimination rénale,
  sil est non néphrotoxique
• contre-indiquée si I.cardiaque ou rénale, si
  OAP, en cas de sujet âgé
• diurèse neutre 6 à 8 l on enchaîne SGH 10 , S
  Salé et mannitol 10 , 2 à 3 fois.
• ex intox par phénothiazine, benzodiazépine de
  demi-vie longue
• surveillance attention si retard de diurèse
  (risque d OAP)
• diurèse alcaline on remplace le S Salé par du
  bicarbonate à 14 p 1000
• ex intox barbiturique et aspirine
• on vérifie le pH urinaire (doit être sup à 6)
  iono et gaz de contrôle
• techniques dépuration extra-rénale
  exsanguino-transfusion (hémolyse) hémodialyse
  hémoperfusion sur colonne dabsorption
• ) permet de corriger les T. métaboliques et
  déliminer le toxique
• ) attention certains toxiques ne sont pas ou
  peu dialysables (digitaliques/colchicine..)

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Surveillance et sortie (1)

• le traitement fait appel à des mesures
  symptomatiques et à une surveillance attentive
  ce nest pas toujours facile et simple
• ) équipe médicale et paramédicale
  expérimentée, entraînée
• ) plateau technique complet, 24 H sur
  24, réanimation lourde parfois
• Quelques points
• décision dintuber ou non ? jamais facile . Ne
  pas rajouter des problèmes
• discuter la pose de voie veineuse centrale
  (risque chez un malade qui bouge)
• réhydrater mais attention à lhyper hydratation,
  lhypo K et lhypo Na
• qualité de la surveillance () conditionne
  lévolution du malade
• dabord ne pas nuire  primum non nocere .
  Discuter l usage dantidote et de médicaments
  cela demande un surcroît de surveillance
• traiter un collapsus nest pas facile bilan
  hémodynamique au besoin Attention au choc
  cardiogénique.

24
Surveillance et sortie (2)

• la surveillance du patient dépend
• de la nature du toxique, de la dose ingérée, du
  délai entre prise et hôpital
• de la pathologie du patient pré-existante et de
  l âge
• de la manifestation deffets cliniques (surtout
  si graves ou potentiellement graves
• gardez en observation les intoxiqués avec un
  médicament à effet tardif
• ex nécrose hépatique secondaire à une
  intoxication au paracétamol
• surveillance biologique et clinique parfois très
  tardive
• ex aplasie médullaire tardive après
  ingestion de colchicine
• mettre en oeuvre une prévention des récidives
• cas des intoxications accidentelles réparation
  de la cause, mise sous clés des médicaments
  (enfants)
• entretien psychiatrique si lintoxication est
  volontaire et orientation vers des structures
  spécialisées

Psychiatre
25
Les principales intoxications
26
Salicylés aspirine

• Dose toxique 10 g adulte 100 mg / kg Enfant
• grave aux âges extrêmes de la vie ou/et si dose
  massive
• délai des troubles rapides à très retardés si
  libération prolongée
• Diagnostic
• troubles sensoriels yeux, oreille..
• hyperpnée hypo ou hyper T troubles digestifs
  déshydratation
• alcalose respiratoire au départ (stimulation des
  centres) puis acidose
• Troubles de la coagulation saignements
  gastriques
• Traitement
• Lavage gastrique charbon pansement gastrique
• réhydratation
• alcalinisation selon pH
• ventilation si troubles respiratoires
• dialyse à discuter si salicylémie sup à 1 g ou
  tableau grave

max enfant 60 mg/ kg /jour
27
Barbituriques anesthésie générale

• dose thérapeutiques 15 à 25 mg / l
  dose toxique 10 fois plus
• Action plus ou moins rapide selon le produit (
  longue phénobarbital contre thiopental
  anesthésique rapide et court)
• absorption variable aussi et non parallèle à la
  durée daction
• Diagnostic
• coma hypotonique cf anesthésie
• troubles respiratoires avec apnée possible,
  pneumopathie dinhalation
• hypothermie et hypotension
• rhabdomyolyse cf dosage des enzymes musculaires
  cpk
• Traitement
• classique lavage jusquà la 12 è H si
  barbituriques  lents  et charbon
• diurèse alcalines
• éviter les pneumopathies
• réchauffement, remplissage

attention si alcool associé tout peut aller très
vite
28
Diazépines et somnifères

• effet anxiolytique, hypnotique, myorelaxant
  (myolastan), anticonvulsiviant
  (rivotril,urbanyl,valium)
• absorption rapide, fixation sur les protéines du
  sang, métabolisme hépatique
• demi-vie très variable de quelques heures à
  plusieurs jours (valium)
• Diagnostic
• troubles du comportement , déshinibition
• puis dépression respiratoire et du système
  nerveux central avec coma
• tachycardie hypotension
• danger si dose massive, diazépines très sédatives
  (halcion,rohypnol), alcool
• danger même à dose faible chez l I. respiratoire
  chronique
• Traitement
• charbon et lavage gastrique traitement
  symptomatique
• antidote anexate(flumazil)

29
le paracétamol (1)

• très courant, vite absorbé, métabolisé par le
  foie sous forme de dérivés pouvant être toxiques
  pour le foie (surtout si le stock de glutathion
  sépuise) et le rein en cas de surdosage.
• dose toxique 7,5 g chez ladulte 100 mg /kg
  enfant
• diagnostic
• peu de signes au début dans les 12-24 premières
  heures
• puis anorexie, vomissements épigastralgies
• les tests hépatiques saltèrent
• enfin douleurs hépatiques et rénales, ictère,
  tests hépatiques désastreux
• enfin insuffisance hépatique aiguë (ictère,
  encéphalopathie, saignements..)
• et I rénale aiguë, pancréatite et myocardite
• dosage de la paracétamolémie (connaître lheure
  de la prise) répéter au besoin
• ) pronostic et aide au traitement

véritable bombe à retardement
30
le paracétamol (2)
200 µ /ml

• traitement
• lavage gastrique avant la 4ème H charbon à
  discuter
• antidote (N-acétylcystéine) quand
• dose sup. à 7, 5 g ou dose inconnue ??
• la paracétolémie à la 4 ème H au dessus de 200 µg
  / ml ou 30 µg /ml à la 15 è H
• per os 140 mg/kg puis 70 mg / kg par 4 H
• IV (fluimucil) 150 mg / kg puis 50 mg / kg en
  4 H enfin 100 mg / kg en 16 H
• à lextrême transplantation hépatique , dernier
  recours avant la mort

30 u/ml
4èH
15èH
31
Digitaliques

• Produits chronotropes (fréquence) et dromotropes
  (conduction) négatifs
• diagnostic
• signes digestifs vomissements
• troubles visuels flou, perturbation des
  couleurs
• obnubilation ou agitation
• troubles ECG bradycardie troubles de
  conduction
• traitement
• transport SMUR
• hospitalisation avec scope
• atropine
• anti-arythmique lidocaine (xylocaine)
  dilantin voire pacemaker avec EES
• anticorps (digidot) si gravité mais rares et
  chers

32
carbamates

• sédatifs et anxiolytiques Dose toxique 4 g
  adulte 50 mg / ml enfant
• produits mépronizine(association avec un
  neuroleptique) équanil
• diagnostic
• coma calme, hypotonique de longue durée
  convulsions possibles
• troubles hémodynamiques fréquents
  (hypotension, collapsus, choc)
• traitement
• hospitalisation
• lavage répété ici car conglomérats charbon
• traitement des convulsions et des troubles
  hémodynamiques
• parfois épuration extra rénale (gravité dose
  massive taux sg sup 200 mg/l)
• fibroscopie à la recherche de conglomérats qui
  entraînent des prolongations de durée d action
  ou des évolutions bi ou tri-phasiques

33
Antidépresseurs tricycliquestype imipraminiques

• Effet rapide du produit (parfois retardé car
  effet anti-cholinergique)
• intoxication fréquente car très prescrits en cas
  de troubles psychiatriques
• diagnostic
• signes anticholinergiques (tachycardie bouche
  sèche constipation mydriase T. de
  l accommodation risque de rétention d urine
  et glaucome)
• agitation, délire puis coma assez léger et/ou
  convulsions dépression respiratoire
• troubles de conduction de l excitabilité ,
  choc cardiogénique, OAP
• traitement
• transport médicalisé même en labsence initiale
  de troubles
• lavage (même si tardif) et charbon ?
• intubation sondage Surveillance scope
  élargissement QRS
• lactate de sodium lidocaine inotropes
• éviter lanexate si benzodiazépines associées

effets rapides et parfois  explosifs  pour
laction cardiaque
34
diagnostic ECG
35
Troubles proportionnels à la kaliémie
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
Antidépresseurs tricycliquestype
non-imipraminiques

• Moins toxiques pour le cœur athymil deroxat
  survector prozac floxyfral ixel
  effexor cantor vivalan ..
• Vomissements
• convulsions possibles (ludiomil, défanyl)
• coma assez léger
• signes anticholinergiques pour survector et
  deroxat
• traitement
• lavage et charbon ??
• Traitement symptomatique

39
Colchicine

• Rare mais grave (mortalité sup à 30 )
• facteurs de gravité dose sup à 0,8 mg / kg
  (toxique 0,15 mg / kg), baisse des facteurs de
  coagulation (facteur V) et choc cardiogénique
• diagnostic
• troubles digestifs et collapsus
• puis troubles de coagulation aplasie médullaire
  et collapsus
• traitement
• lavage précoce , charbon ?
• Traitement du collapsus
• apport de plaquettes et de globules blancs ou
  médicaments contre la leucopénie. Surveillance à
  long terme
• Anticorps spécifiques

40
quinine

• Dose toxique 3 à 4 g adulte 50 mg / kg enfant
• Effets anti-arythmiques
• diagnostic
• troubles digestifs et neuro-sensoriels précoces
  (vision 9 H après ingestion)
• effets cardio-vasculaires rapides mais pouvant
  être retardés en cas d association
• coma avec convulsions possibles
• dosage sanguin toxique pour 10 mg / l
• traitement
• hospitalisation avec surveillance du scope

41
les bêta-bloquants

• intoxication grave par ses effets cardiaques
  chrono et dromotropes négatifs, fréquente car
  très prescrits pour angor ou HTA ou dysthyroidie
• diagnostic
• bradycardie bloc auriculo-ventriculaire T. de
  conduction torsade de pointe ) collapsus et
  choc cardiogénique
• coma et convulsions
• broncho-spasme voire dépression respiratoire
• traitement
• SMUR et hospitalisation en soins intensifs
• atropine, isoprénaline (isuprel)
• catécholamines (dobutrex, isuprel..)
  entraînement électro-systolique)
• voire adrénaline et glucagon (OK pour la
  tension mais peu accélérateur)
• discuter intubation et ventilation si gravité ou
  /et T. respiratoires

42
Opiacés

• tous dérivés du pavot ( morphine, codéine,
  héroïne..)
• tous les opiacés entraînent une dépression
  respiratoire et un myosis
• le danger est la bradypnée et à lextrême lapnée
  urgence de loverdose
• autres signes
• hypothermie, coma léger (si il ny a que
  lopiacé)
• rhabdomyolyse surtout avec acidose et collapsus
• OAP et pneumopathie dinhalation car souvent
  vomissements
• convulsions et collapsus avec le di-antalvic
  (opiacé paracétamol)
• risque danoxie cérébrale puis arrêt cardiaque si
  apnée longue
• risque dendocardite et infections virales
  (sida,hépatite) si voie IV  sale 
• traitement
• corriger linsuffisance respiratoire (du
  simple au compliqué)
• antagoniste parfait naloxone (narcan) mais
  durée limitée 45 minutes
• ) peut servir de test diagnostic SAMU
  poly-intoxications
• ) risque de récidive de la dépression à
  larrêt de leffet du narcan
• ) nagit que sur les opiacés signes de
  sevrage aigu possible agitation

43
Toxicomanie (autre que opiacés)

• alcool
• dés inhibition puis coma avec
  rhabdomyolyse, hypoglycémie
• amphétamine
• hyperactivité, hallucinations, paranoïa, HTA,
  convulsions..
• cocaïne
• agitation mydriase, convulsions, tachycardie,
  angor, T. du rythme, infarctus
• hallucinogène mescaline, LSD, kétalar, ectasy
• mydriase, tachycardie, HTA, désorientation,
  distorsion des images visuelles, et du corps,
  dépersonnalisation
• cannabis
• troubles du comportement et de la vigilance
• solvants trichloréthylène / colle diverse
• ivresse, syndrome confusionnel, risque
  dasphyxie, hyper excitabilité cardiaque, risque
  rénal et hépatique

ne pas oublier le syndrome de manque des
intoxiqués
44
Intoxication au CO oxyde de carbone

• Très fréquente ce nest pas un médicament mais
  un gaz incolore inodore
• Se fixe sur lhémoglobine à la place de loxygène
  (250 fois plus)
• Circonstances précises
• salle de bain garage chauffage
  défectueux suicide
• Attention lors du dégagement de la victime
  si lieu clos et riche en CO
• Clinique céphalées T sensoriels troubles
  neurologiques et coma teinte cochenille de la
  peau
• Diagnostic dosage CO air ambiant (pompier
  alarme) et sang
• Traitement
• Oxygènothérapie
• Caisson hyper-bare si T. neurologiques âges
  extrême de la vie femme enceinte

45
Intoxications de lenfant
DURP 2002
46
Fréquence et gravité
Nombre dappels
Appels
Mortalité
mortalité
Âge (années)
AAP 1994
47
Répartition par âge

• 2,2 millions dappels aux CAP des USA en 1999
  
• âge (années) lt6 6-12
  13-19 enfants
• proportion du total () 53 7
  7 67 /100
• proportion des décès () 3 1
  6
• daccidentelles 99 92 55
• dintentionnelles 0,1 5 41
• Litovitz et al. http//www.aapcc.org

48
Gravité

• âge (années) lt6 6-12 13-19
• Evolution ()
• nul, mineur 98 95 82
• modéré, majeur 2 5 18
• décès 2/105 5/105 34/105
• Litovitz et al. www.aapcc.org

49
Deux tableaux typiques pièges

• 1er cas typique petit enfant
• accidentelle, paucisymptomatique, bénigne
• 2ème cas typique adolescent
• volontaire, multiple, plus grave

Pièges diagnostiques T.S. du petit
enfant toxicomanie empoisonnement syndrome de
Münchausen (mère semblant dévouée mais brutale)
50
Lavage gastrique

• Indications
•  ingestion dune quantité potentiellement
  mortelle 
• ingestion dans lheure précédente
• tricycliques, colchicine, inhibiteurs calciques,
  digitaline, quinidiniques, carbamates, paraquat
  (SRLF, 1993)
• Contre-indications
• dérivés du pétrole, produits moussants
• Réalisation (Décubitus Latéral G)
• 50 SSI tiède 50 H2O ou salé iso
• par tube de Faucher (le plus gros possible)
• 10 ml/kg/passage, jusquà lobtention
• dun liquide clair

Clin Toxicol 199735711
51
Charbon activé

• Indications
• intérêt prouvé dans lheure
• proposé même après, si fort potentiel toxique
• posologie 1g/kg, maxi 50 g/prise
• substances non adsorbables
• acides et bases forts
• méthanol, éthanol, éthylène glycol
• cyanure, fer, lithium, et métaux lourds
• contre-indications, complications

Clin Toxicol 199735721
52
Intoxication paucisymptomatique

• Appel systématique au centre anti-poison
• attention aux  faux amis 
• 1 prise orale de charbon
• récipient opaque, yaourt
• vomissements plus fréquents si donné par SNG
• Pas d examens complémentaires
• Surveillance / délais dapparition des effets
• Abstention ???

53
Prévention

• campagnes de prévention générale
• éducation individuelle par les médecins
• conditionnements de sécurité (ex. du DestopR)

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Points à enseigner aux parents
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Points à enseigner aux parents
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Conclusion

• Intoxications accidentelles bénignes
• prise en charge  allégée 
• vigilance conservée (consulter les Centres
  anti-Poison)
•  pièges  diagnostiques
• Intoxications graves
• Prise en charge initiale symptomatique
• Discuter rapidement la prise en charge spécifique

57
FIN Merci de votre attention