INTOXICATIONS CHEZ L

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INTOXICATIONS CHEZ L ADULTED. Tagan2003
2
INTOXICATIONS

• Substance
• médicaments
• produits industriels
• Intention
• accidentelles
• volontaires
• Durée
• aiguë
• chroniques

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IDENTIFICATION DU TOXIQUE

• Anamnèse
• Enquête d entourage
• Symptômes et signes cliniques
• Laboratoire
• ECG
• Dosage (recherche toxique)
• - sang
• - urine
• - liquide gastrique

4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
TRAITEMENT

• Immédiat
• Maintenir les fonctions vitales
• cœur ? hémodynamique OK?
• poumon ? respiration, échanges gazeux OK?
• Prévenir les complications
• - bronchoaspiration
• - crise dépilepsie
• - troubles du rythme
• - nécrose hépatique
• - insuffisance rénale

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MESURES GENERALES

• ? absorption par le tube digestif
• ? élimination
• Déplacement de la substance toxique
• Antidote
• Modifications du métabolisme

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? ABSORPTION PAR LE TUBE DIG.

• Evacuation du contenu gastrique
• Délais - lt1h après ingestion
• - 12-24 h si tricycliques, salycilates
• Moyens - induires les vomissements
• .si lt 30 min et médicament très toxique
• .cave bronchoaspiration si ? état de
  conscience)
• .sirop d Ipeca (30 ml 1/2 verre d eau)
• - lavage gastrique, gastroscopie, gastrotomie
• Précautions
• - intubation oro-trachéales avant sonde
  gastrique
• si somnolence ou absence de réflexe
  pharyngé
• - méthodes contre-indiquées si intoxication
  par
• des toxiques ou des bases

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LAVAGE GASTRIQUE

• Grosse sonde gastrique (? interne 8mm)
• K.Y. ? 50 cm de l arcade dentaire
• Vérifier la position dans l estomac
• Patient en décubitus latéral, tête en bas
• - 150 - 300 ml H2O ? 3 l min - 14 l max.
• - jusqu à aspiration d un liquide clair
• - cave si 1000 ml de lavage en une fois ?
  ouverture du
• pylore et de passage de médicaments dans le
  duodénum
• - massage du creux épigastrique

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? ABSORPTION PAR LE TUBE DIG.

• Adsorbants
• Charbon activé
• - rapport charbon/substance 10/1
• - 50 g (1g/kg) dans 250 ml (5 ml pour 1g) H2O
  (bien agiter pour éviter les grumeaux)
• - 25 g (0.5g/kg) / 4h au moins trois doses
• (pour les substances avec cycle
  entéro-hépatique)
• - cave bronchoaspiration (pneumonie ,
  bronchiolites, SDRA)

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? ABSORPTION PAR LE TUBE DIG.

• Substances carbo-adsorbables
• Antidépresseurs tricycliques
• Barbituriques
• Benzodiazépines
• Bêta-bloqueurs
• Carbamazépine
• Chloroquine
• Colchicine
• Digitaliques
• Méprobamate
• Paracétamol
• Paraquat
• Phénothiazines
• Salicylés
• Théophylline

Substances non carbo-adsorbables Acides Alcool
Alkali Carbamates Fer Hydrocarbures Lithium Orga
nophosphorés Potassium
Doses multiples de charbon Réservées aux
intoxications graves avec - carbamazépine -
dapsone - phenobarbital - quinine - théophylline
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? ABSORPTION PAR LE TUBE DIG.

• Laxatifs
• Administrés en même temps que la première
  dose de laxatif
• - Sorbitol solution à 70 1 à 2 ml/kg à
  titrer pour des selles molles
• max. 1g/j
• - Sulfate de Na 30 g
• attention surcharge hydrosodée
• - Cololyt 1 - 2 l/
• si bruits intestinaux
• surtout pour les substances non
  carbo-adsorbables

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? ELIMINATION

• ? élimination rénale
• Diurèse forcée
• - apports liquides 8l/24h i.v.
• - diurétiques
• - alcaliniser (pHgt7) ou acidifier (pHlt5.5) les
  urines (selon toxique)
• Epuration extra-corporelle
• Hémodialyse (dialyse péritonéale)
• Hémoperfusion
• Exsanguinotransfusion
• ? épuration pulmonaire
• Ventilation mécanique (volatiles, cyanure)

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ANTIDOTES

• Complexes inactifs
• Charbon activé ? tout
• Terre de Füller ? paraquat
• Agents chélateurs ? métaux lourds
• Ac anti-digoxine ? digoxine
• Antagonistes compétitifs
• O2 hyperbare ? CO
• Naloxone ? opiacés
• Flumazénil ? BZD
• Intervention voie métabolique
• N-acétylcystéine ? paracétamol
• Ethanol ? méthanol

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PSYCHOTROPES

• Hypnosédatifs
• Benzodiazépine
• Barbituriques
• Narcotiques
• Antidépresseurs
• Antisérotoninergiques
• Tricycliques
• Neuroleptiques
• Phénothiazines
• Butyrophénones
• Psychostimulants
• Hallucinogènes

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PSYCHOTROPES
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BENZODIAZEPINES

• Clinique
• Somnolence ? coma
• Hypotension artérielle non grave
• Insuffisance respiratoire alcool
• autres médicaments
• bronchoaspiration
• Traitement
• Prise récente dose massive
• état de conscience satisfaisant
• ? lavage gastrique (Ipeca)
• coma
• ? flumazenil (Annexate) iv, si réveil ? lavage
  gastrique
• ? pas de réveil, intubation et lavage gastrique

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BENZODIAZEPINES

• Substance Demi-vie (h)
• Triazolam (Halcion) 3
• Oxazepam (Séresta) 8
• Lorazépam (Temesta) 12
• Flunitrazepam (Rohypnol) 19
• Diazépam (Valium) 30

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BENZODIAZEPINES

• A propos du flumazenil
• Administration
• - but corriger les troubles respiratoires
• - par injection successives lentes (30 sec) de
  0.2 mg toutes les
• minutes
• - dose totale nécessaire rarement plus de 3 mg
• Durée d action
• - 20 à 30 min
• Perfusion d entretien
• - dose horaire comprise entre la moitié et la
  totalité de la dose initiale (0.1 à 0.5 mg/h)

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BARBITURIQUES

• Clinique
• Parfois phase ébrieuse au début
• Somnolence ? coma brusque
• ? respiration ? arrêt respiratoire brusque
• Hypotonie (parfois hypertonie avec mouvement
  d enroulement de type décérébration)
• Hypotension artérielle ? choc
• Hypothermie
• Phlyctènes
• Pupilles réactives ? mydriase
• Complications
• Rhabdomyolyse (cave hyperK si intubation)
• Syndrome de loge musculaire (urgence
  chirurgicale)

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BARBITURIQUES

• Durée d action Substance Durée coma
  Dose létale
• courte Pentobarbital 3 jours 2 - 3 g
• intermédiaire Amobarbital 5 jours 2 - 3 g
• longue Phénobarbital 7 jours 6 - 10 g
• Durée du coma ? si traitement chronique

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BARBITURIQUES

• Traitement ? soins intensifs
• Mesures générales
• - ventilation mécanique (cave soins oculaires et
  escarres)
• - lavage gastrique et charbon
• - support hydro-électrolytique et nutrition
• - ECG
• - choc ? dopamine (Swan-Ganz)
• - hypothermie ? réchauffer
• Mesures spécifiques
• - diurèse forcée alcaliniser les urines
  (clearance multipliée par 5 pour le
  phénobarbital mais pas les autres barbituriques)
• 6 - 8 l i.v. dont 2 - 3 l Na Bic 1.4
  (diurétiques si néc.)
• ? pH urines gt 7.5, bilan pour éviter rétention
  d eau
• - surveillance kaliémie
• - doser le barbiturique (10 ml de sang)

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ANTI-DEPRESSEURS

• Les antidépresseurs
• ? taux des monoamines (dopamine, sérotonine,
  noradrénaline) au niveau de la transmission
  synaptique
• IMAO inhibent le catabolisme des monoamines
• TCC inhibent la recapture post synaptique des
  monoamines
• ISRS inhibent spécifiquement la recapture de
  sérotonine

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ANTI-DEPRESSEURS ISRS

• Syndrome sérotoninergique bénin
• - nausées
• - agitation
• - comportement agressif
• - paresthésiesL'évolution est favorable en
  quelques heures après l'arrêt de l'ISRSCette
  forme peut passer inaperçue si le diagnostic
  n'est pas évoqué
• Syndrome sérotoninergique grave
• Ensemble de manifestations psychiques, motrices
  et végétatives
• - Agitation, confusion, hypomanie
• - Tremblements, myoclonies
• - Hypertonie diffuse avec hyperréflexie
  ostéotendineuse, puis rigidité musculaire
• avec ses conséquences (difficulté respiratoire,
  trismus gênant l'intubation,
• rhabdomyolyse...)
• - Mydriase (parfois aréactive), sueurs profuses,
  hyperthermie, frissons
• - HTA, tachycardie, tachypnée

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ANTI-DEPRESSEURS ISRS

• Critères diagnostiques du syndrome
  sérotoninergique (Sternbach en 1991)
• Survenue de 3 symptômes parmi les suivants lors
  d'une mise en route ou de
• l'augmentation posologique d'un traitement
  sérotoninergique
• - troubles du comportement (confusion ou
  hypomanie),
• - agitation
• - myoclonies
• - hyperréflexie
• - hypersudation
• - frissons
• - tremblements
• - diarrhée
• - incoordination
• - fièvre
• Elimination d'une autre étiologie en particulier
  infectieuse ou métabolique
• Pas de traitement neuroleptique mis en route ou
  majoré avant l'apparition des
• symptômes

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ANTI-DEPRESSEURS ISRS

• Circonstances d'apparition du syndrome
  sérotoninergique
• Quelques heures à quelques jours après le début
  d'un traitement augmentant l'activité
  sérotoninergique
• Quand un IMAO-A est administré simultanément
  avec un ISRS, ce qui est contre indiqué
• Lors d'une administration successive d'un IMAO-A
  et d'un ISRS, avec un intervalle libre trop
  court. L'intervalle libre recommandé est de 2
  semaines sauf dans le sens fluoxétine-IMAO-A,
  mais il existe une grande susceptibilité
  individuelle
• Lors d'une intoxication aiguë

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ANTI-DEPRESSEURS ISRS

• Traitement du syndrome sérotoninergique
• En général
• Bonne évolution en 1 à 2 jours avec un
  traitement symptomatique précoce et bien conduit.
  
• Cas sévères
• Ventilation assistée après intubation avec
  sédation (midazolam) voire curarisation si les
  benzodiazépines sont inefficaces pour traiter
  l'hypertonie

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ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES

• Effets
• Syndrome anticholinergiques
• mydriase
• tachycardie agitation
• - ? péristaltisme du tube digestif
• Cardiaques (effet quinidine-like et ?-bloquant)
• arythmies
• - bloc
• - choc
• Cérébraux (bloc  re-uptake  des
  catécholamines)
• - coma
• épilepsie

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ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES

• Traitement
• Mesures générales
• ? absorption
• lavage gt24h!
• charbon actif (adsorption et interruption
  du cycle entéro-hépatique
• bicarbonate de Na ? pH sanguin gt 7.4
• K i.v. (10 à 30 mmol/h selon kaliémie)
• Traitement symptomatique
• FV - TV ? anti-arythmiques
• bloc AV de haut degré ? pace-maker
• épilepsie ? Rivotril 1 à 2 mg

30
ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES

• Recherche de toxique
• Test de Forest (liquide gastrique - urine)
• Dosage (sang - urine)

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NEUROLEPTIQUES

• Clinique
• ? état de conscience
• Hypotension artérielle
• Hypothermie
• Dyskinésies aiguës
• Troubles de la conduction ? QRS et QT
• FV
• Traitement
• HypoTA ? volume (pas de catécholamines)
• Syndrome extrapyramidal ? Akinéton 5 mg i.v.
• Irritabilité ventriculaire ? phénytoine 1 mg/kg
  i.v. lent
• Troubles de la conduction ? pacemaker

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NARCOTIQUES

• Clinique
• Coma myosis serré
• ? respiration ? arrêt
• Hypotension artérielle
• Traitement
• Narcan (Naloxone) 0.4 mg à répéter si
  nécessaire
• ? syndrome de sevrage (donner 0.04 toutes les 2
  min)
• ? effet transitoire si dose massive et si
  longue durée d action (donner en plus 0.4 mg
  i.m.)

33
PARACETAMOL

• Dose toxique
• Hépatotoxicité dès 200 mg/kg soit 10-15 g chez
  l adulte
• Clinique
• - au début rien, nausées, vomissements ?
  alcalémie
• - ? ASAT-ALAT (début 12 à 24h après inj. , pic
  3ème jour)
• - insuffisance hépatique (? TP, ? conscience,
  cave hypoglycémie)
• - insuffisance rénale

34
PARACETAMOL

• Dosage sanguin
• Nomogramme pronostic
• de Rumack et Matthew (1975)
• (premier dosage dès la
• 4ème h post-ingestion)
• Cave unités
• ?mol/l
• mg/dl
• mg/l
• 1 mg/dl 66.1 ?mol/l

Le nomogramme peut sous-estimer la toxicité
potentielle chez les patients avec une maladie
hépatique chronique ou une consommation
chronique d OH (dès 4 à 6g) (NEMJ 1994)
35
PARACETAMOL

• Dosage sanguin
• Nomogramme pronostic
• de Rumack et Matthew (1975)
• (premier dosage dès la
• 4ème h post-ingestion)
• Cave unités
• ?mol/l
• mg/dl
• mg/l
• 1 mg/dl 66.1 ?mol/l

Le nomogramme peut sous-estimer la toxicité
potentielle chez les patients avec une maladie
hépatique chronique ou une consommation
chronique d OH (dès 4 à 6g) (NEMJ 1994)
36
PARACETAMOL

• Traitement
• - lavage gastrique (dans les 4 h post-ingestion)
• - laxatifs
• - charbon activé (sauf si Fluimicil p.o.)
• - N-acétylcystéine (NAC) (Fluimicil) surtout
  efficace dans les 10 h post-ingestion mais aussi
  utile au delà
• p.o. (seul protocole admis aux USA)
• 140 mg/kg puis 70 mg/kg toutes les 4h pendant
  3 j
• i.v. schéma de Prescott (300 mg/kg en 20
  h)
• 150 mg/kg en 15 min puis 50 mg/kg en 4h
  puis 100 mg/kg en 16 h
• schéma de Silkstein (980 mg/kg en 48 h)
• 140 mg/kg en 15 min puis 12 dose de 70
  mg/kg en 1h toutes les 4h
• N.B. ne pas utiliser Prescott si le traitement
  est débuté plus de 15h après l ingestion

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Paracétamol
Acetaminophène
Cytochrome P450
5Foie ? N-acétyl-P-benzoquinonimine(NAPQI)
95Autres métabolites
Groupes sulfhydryl du glutathion
NAPQIdétoxifié
N-acétyl-cystéine
38
SALICYLATES

• Dose léthale
• 200-500 mg/kg
• Mécanisme de l effet toxique
• Découplage de la phosphorylation oxidative
• Clinique
• Hyperpnée (stimulation directe du centre
  respiratoire)
• Acidose métabolique
• Coma
• Convulsions
• Hypoglycémie (trouble de l utilisation)
• Œdème cérébral ? arrêt cardiaque

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SALICYLATES

• Dosages
• Le nomogramme pronostic
• débute 6 h post-ingestion.
• D une façon générale
• -taux gt 500 mg/l
• ? forme sévère
• -taux gt 1000
• ? risque vital
• 1 mg/dl 72.4 ?mol/l

Attention aux formes d aspirine retard qui
prennent à défaut ce nomogramme
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SALICYLATES

• Traitement
• Evacuateur
• - lavage, charbon activé, diarrhées provoquées
  (pour les
• formes retard)
• Symptomatique
• - traitement de l acidose métabolique et de la
  déshydratation
• - éviter si possible les sédatifs (? resp. et ?
  acidose)
• Epurateur
• - diurèse alcaline (pH gt 7.5 idéalement entre 8
  et 8.5)
• (N.B. il n est pas possible d obtenir une
  alcalinisation des urines en présence d une
  hypokaliémie (le Na absorbé au niveau tubulaire
  doit être échangé contre des ions K ou H)
• - dans les formes graves épuration extra-rénale

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ALCOOL ETHYLIQUE

• Dose léthale
• 300-400 ml d alcool pur? consommé en moins
  d une heure
• Patient avec 15 pour mille vivant!
• Clinique
• Coma hypotonique
• Hypothermie
• Hypoglycémie
• Diagnostic
• Importance du dosage
• Rechercher une hypoglycémie (surtout chez
  l enfant)
• Indication large du CT surtout si traces de
  trauma crânien

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ALCOOL ETHYLIQUE

• Traitement
• Symptomatique intubation
• sonde gastrique, lavage
• perfusion de glucose
• Hémodialyse taux gt 6 g pour mille

43
ALCOOL METHYLIQUE

• Toxicité
• Méthanol formaldéhyde acide formique
• alcool déshydrogénase
• Clinique
• Fatigue, céphalées
• Flou visuel avec diminution de l acuité
• Hyperémie papillaire avec oedème
• ? céphalées
• Nausées, vertiges
• ? fr resp. (acidose métabolique de sévérité
  variable)
• Cyanose
• Coma, hypoTA, décès

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ALCOOL METHYLIQUE

• ? trou anionique
• Na - Cl- - H2CO3 (N 8 à 16 mEq/l)
• cave hypoalbuminémie (par 1g/l d'albumine en
  moins, 2.5 mEq/l de trou anionique en moins)
• ? trou osmolaire
• osmolarité mesurée - osmolarité calculée
  (N 10 mmol/l)
• ou osmolarité calculée 2 x Na urée
  glucose ethanol
• dd éthylène glycol, isopropanolol

45
(No Transcript)
46
ALCOOL METHYLIQUE

• Traitement
• Evacuateur
• Lavage
• Hémodialyse (si méthanolémie gt 0.4 g/l)
• Symptomatique
• Traitement des fonctions vitales
• Correction de l acidose
• Traitement des convulsions
• Spécifique
• Blocage oxydation du méthanol par saturation de
  l alcool déshydr.
• dose charge 0.6 g/kg en 30 min puis maintenir
  un taux de 1-2 g/l (66 - 154 mg/kg/h)
• Alternative 4-méthylpyrazole (fomepizole)
  dose15 mg/kg dose de charge puis 10 mg/kg
  toutes les 12 heures (après 48h augmenter à 15
  mg/kg augm. du métabolisme du fomépizole.

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MONOXYDE DE CARBONE

• CO
• Forte affinité pour Hb (? HBCO)
• stabilise HbO2 (? dissociation)
• Clinique
• 40 HbCO céphalées
• nausées
• ? fr respiratoire
• confusion
• 50 HbCO hyperactivité
• convulsions
• coma
• couleur rose
• FO (rétine rose , papille rouge)
• œdème pulmonaire

48
MONOXYDE DE CARBONE

• Attitude
• Oxygène 100 au masque - intubation
• Dosage HbCO
• Caisson O2 hyperbare
• Traitement des convulsions

49
MONOXYDE DE CARBONE

• Elimination du CO
• O2 1/2 vie de HbCO
• 21 4 - 6 h
• 100 40 - 80 mn
• 100 HB 15 - 30 mn

50
MONOXYDE DE CARBONE

• Indications à l oxygénothérapie hyperbare
• -Coma
• -Période d inconscience
• -HbCO gt 40
• -HbCO gt 15 si grossesse
• -HbCO gt 20 chez un coronarien
• -Signes d ischémie cardiaque ou arythmies
• -Symptômes récurrents jusqu à 3 semaines
• -Symptômes qui ne se résolvent pas après 4 à 6 h
  -
• d oxygénothérapie normobare
• NEJM 1998

51
MONOXYDE DE CARBONE

• Evolution
• Aucune séquelle neurologiques
• Séquelles post-anoxiques SNC immédiates
• retardées (2 semaines)

52
HERBICIDES

• Substances
• Paraquat
• Dose léthale
• 4 mg/kg fibrose pulmonaire
• fibrose rénale 
• Signes
• Brûlures de la bouche
• Hémoptysie
• Oligurie
• Ulcération de la langue
• Ictère
• Insuffisance rénale
• Insuffisance respiratoire

2 - 5 jours
5 - 8 jours
53
PARAQUAT

• Traitement
• Vomissements induits, lavage gastrique
• Terre de Fuller 30 pendant 2 jours (adsorbant)
• Laxatifs
• Hémoperfusion sur charbon (8 - 12 h) pendant
  2-3 semaines (efficacité ??)

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INTOXICATION DIGITALIQUE

• Dose léthale
• 20 - 50 X la dose d entretien
• digoxine 5 - 12.5 mg
• digitoxine 3 - 5 mg
• Clinique
• Tube digestif nausées, vomissements
• diarrhées
• SNC vision colorée (jaune), trouble
• délire
• coma
• Cœur troubles de la conduction (bloc a.v.)
• irritabilité auriculaire (tachysystolie, FA)
• irritabilité ventriculaire (ESV, TV, FV)

55
INTOXICATION DIGITALIQUE

• Laboratoire
• Dosage sanguin digoxine gt 2.5 ng/ml
• digitoxine gt 25 ng/ml
• Hyperkaliémie élément diagnostique et
  pronostique
• Traitement
• Symptomatique
• BAV complet symptomatique pace-maker
• irritabilité ventriculaire phénytoïne (0.5
  mg/kg
• (lidocaïne)
• corriger l hyperkaliémie
• Spécifique
• Fragments Fab anticorps antidigoxine sérum de
  mouton
• (cave anaphylaxie)

56
INTOXICATION DIGITALIQUE

• Traitement par anticorps
• Indications
• Risque vital immédiat ? neutralisation
  équimolaire
• - TV ou FV
• - bradycardie lt40/min réfractaire à 1 mg
  d atropine ivd
• - kaliémie gt 6.4 mmol/l
• - choc cardiogénique
• Risque vital potentiel ? neutralisation
  semi-équimolaire
• - âge gt 55 ans
• - sexe masculin
• - cardiopathie préexistante
• - BAV ou bradycardie lt 50/min réfractaire à 1
  mg datropine
• - kaliémie gt 5.5 mmol/l

57
INTOXICATION DIGITALIQUE

• Dose d Ac à administrer
• A partir de la dose supposée (DSI)
• Biodisponibilité de la digoxine 60
• Biodisponibilité de la digitoxine 100
• Q (fl) DSI (mg) x biodisponibilité
• A partir de la concentration plasmatique en
  digitalique (C)
• Poids du patient (P)
• Volume de distribution de la digitoxine 5.6
  l/kg
• Volume de distribution de la digoxine 56 l/kg
• Q (fl) C (ng/ml) x volume de distribution x
  P x 0.001
• Q nombre de flacon de 80 mg d Ac nécessaires
  pour neutralisation molaire (80mg neutralisent 1
  mg de digoxine ou de digitoxine)

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CYANURE

• Mode d intoxication
• Inhalation
• Ingestion
• Mode d intoxication
• CN- cytochrome oxydase ? bloc de la
  respiration cell.
• Clinique
• Excitation (céphalées, vertiges,
  nausées-vomissements, hyperpnée, hyperthermie,
  convulsions)
• Dépression SNC ? coma
• Dépression respiratoire ? arrêt respiratoire
• Asphyxie cellulaire généralisée ? arrêt
  cardiaque

59
CYANURE

• Traitement
• Retirer de l atmosphère contaminée
• FIO2 100
• Pas de bouche à bouche!
• Hydroxycobalamine antidote de choix
• 5 g i.v. chez l adulte à renouveler si pas
  d amélioration des
• symptômes
• Thiosulfate de Na (efficace mais action lente)
• 10 - 15 g iv lent

HbO2 MetHb CyanMetHb Thiocyanate de Na
Nitrite d amyle Thiosulfate de Na Nitrite de
Na