Aspekty tvorby klinick

1
Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

Pantoflicek J., Ryska M., Belina F., Ceská
chirurgická spolecnost CLS JEP Suchý M.,
Nováková J. Národní referencní centrum
2

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Chirurgické doporucené postupy mají svou
  specifiku
• Black Box- Magic box , Art of Surgery.
• Variace operacního postupu u chirurgických
  procedur
• Decision analysis- problematika rozhodování (
  algoritmy)
• Evidence a dukazy není treba AE, ATB, LCHE
• Vhodné pro standardizování- - Onkochirurgické
  procedury
• jednotný vstup - TNM klasifikace, ASA apod.
• standardní operacní postupy
• hodnotitelný výstup- délka života , morbidita,
  mortalita
• Cena 1 doporuceného postupu
• - American Health Care Policy and Research-
  500.000 USD/ 1 guideline
• - Institute fur Gesundheitsekonomie 200.000
  Euro / 1 guideline

3

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• V roce 2005 CCHS iniciace zahájení tvorby
  standardu
• Okruhy onemocnení
• Endokrinochirurgie
• Hrudní chirurgie
• Gastrointestinální chirurgie
• Minimálne invazivní chirurgie
• Koloproktologická chirurgie
• Onkochirurgie
• Hepatopankreatobiliární chirurgie
• Traumatologie
• Transplantacní chirurgie
• Intensivní péce v chirurgii

4

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti
Výbor CCHS 2005-06
Jmenování vedoucích
jednotlivých okruhu diagnoz(20) Povereni
zpracováním jednotlivých doporucených postupu
(58) Poverení oponenturou jednotlivých
doporucených postupu (58) Komunikace pomocí webu-
volný prístup. Kodování standardu. Snaha o
zapojení co nejvíce clenu CCHS

5

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Definice klinického problému-
• Sestavení pracovní skupiny
• Casový plán
• Informace, literatura, data ( RCT, Meta-analysy,
  EBM)
• Hledání evidence- dukazu
• Na základe evidence..formulace doporucení
• Oponentury- I.-II. stupen.
• Presentace a šírení (oponentura III. St.)
• Uvedení doporuceného postupu(Guideline) do praxe
• Uplatnení zpetných vazeb- audit , prepracování,
  doplnení.

6

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti
NRC

7

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti
NCCN

8

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

9

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

10

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

11

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

12

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

13

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Zásady hodnocení doporuceného postupu podle CCHS
• oponentura I. st.
• Odbornost
• Srozumitelnost
• Kvalita zpracování
• Hodnocení zdroju- literatura.
• oponentura II. st- výbor CCHS- protokol AGREE
• - Celkem 10 otázek ( zpracování,
  srozumitelnosti, rozsahu, literatury)
• Každá otázka hodnocena 4. stupnove
• hodnocení celého doporuceného postupu 4. stupnové

14

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Evidence - Doporucení
• I. Stupen.metaanalyzy, Reviews of RCT.
• II. Stupen.kontrolované studie, retrospektivní
  studie
• III. Stupen.nekontrolované studie, soubory
  kasuistik.
• IV. Stupen názory expertu - Expert opinion.
• Dukazy studiemi nebo RCT s nižší kvalitou
  zpracování
• Dukazy založeny na I-II. st. evidence-
  nekontrolované retrospektivní studie.
• Dukazy založeny na III-IVst. evidence- kasustiky,
  názory expertu. Good practice point doporucení
  pracovní skupiny guideline založené na klinické
  zkušenosti- II/A-B
• Dukazy založeny na III-IVst. evidence- kasustiky,
  názory expertu. Good practice point doporucení
  pracovní skupiny guideline založené na klinické
  zkušenosti- II/A-B

15

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Puvodní casový plán CCHS 2005-2006.
• Definice doporuceného postupu, sestavení
  pracovní skupiny.. 3 mesíce
• Informace, literatura, data ( RCT, Meta-analysy,
  Guidelines, EBM) ...6 mesícu
• Hledání evidence- dukazu
• Formulace doporucení- Guideline.
  .6 mesícu
• Oponentury- I.-II. stupen...1
  2 mesícu
• Presentace a šírení (oponentura III.
  St.)6 mesícu
• Uvedení doporuceného postupu(Guideline) do
  praxe..6-12 mesícu ______________________
  __________________________________________________
  _
• Celkem.3-4 roky
• Skutecnost 2005-2008!!!!

16

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• 5 clenná Redakcní rada Doporucených postupu (
  2008)
• Úkoly- zpracovat materiály doporucených postupu
• Formální stránce- jednotný text a formální
  úprava.
• Redukce textu bez zásahu do obsahu
• Doplnení evidence a doporucení!!!!
• Doplnení literatury na minimálne 10 citací
• Konfrontace guideline domácí x zahranicní -
  adaptace
• Stanovení platnosti jednotlivých doporucených
  postupu
• Príprava k publikaci na Webu CCHS
• Príprava Upgrade jednotlivých doporucených
  postupu

17

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• 2008- 2009
• první kontakty s NRC
• seznámení s metodikou vývoje standardu
• sjednocení pojmu
• tvorba prvních KDP / klinických doporucených
  postupu/
• 2010
• Formulace Onkochirurgických KDP a zahájení
  spolupráce s dalšími odbornými spolecnostmi-
  Onkologická, Gastroenterologická, Radioterapie.

18

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Soucasný stav onkologických KDP - 2011
• - Zhoubné onemocnení pankreatu - C 25 - ukonceno
• Zhoubné onemocnení rekta C20 - ukonceno
• Zhoubné onemocnení anu C21- ukonceno
• Sekundární zhoubné onemocnení jater C 787 -
  ukonceno
• Zhoubné onemocnení kolon C18-C19
• Zhoubné onemocnení žaludku C16
• Zhoubné onemocnení štítné žlázy C 73
• Zhoubné onemocnení jícnu C15
• Hepatocelulární karcinom - C 22

19

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Duvody výberu
• Zhoubné onemocnení rekta a kolon C18-C19 C20
• Sekundární zhoubné onemocnení jater C 787
• Celonárodní problém 7.700 /rok 2007
• Zhoubné onemocnení anu C21
• Úzká skupina nemocných 124/rok 2007
• - Zhoubné onemocnení pankreatu - C 25
• 5x násobný nárust incidence 1977- 2007

20

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

21

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

Pozorované petileté prežití vypocítané metodou
analýzy period vyjádrené v . (Dušek L. at al.
CZECH CANCER
22

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Colorectal cancer Guidelines 2000 - NCI
• Oncologic resection techniques affect outcome
  for colon cancer and rectal cancer, but
  standardized guidelines have not been adopted.
  National Cancer Institute sponsored a panel of
  experts to systematically review current
  literatura and to draft guidelines that provide
  uniform definitions, principles and practices.
• Heidi Nelson et al. - Journal of National Cancer
  Institute , Vol.93, No 8, April 18, 2001

23

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti
NCCN- odborná cást KDP

24

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Specifika tvorby KDP karcinomu rekta
• Sjednocení názvosloví- jednotná interpretace-
• Vytvorení pojmu- MDT- multidisciplinární tým-
• Zavedení principu multioborové spolupráce
• Akceptace signálního kodu zdravotními
  pojištovnami
• Vymezení jednotlivých fází diagnostiky, terapie,
  sledování
• Adaptace terapeutických schemat na ceské
  podmínky
• Presná definice chirurgických technik

25

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• MDT- multidisciplinární tým-
• Mezinárodní termín
• Zavedení principu multioborové spolupráce-
• praktik- endoskopista- chirurg- radiolog-
  onkolog- radioterapeut- patolog- stomická
  sestra-
• Akceptace signálního kodu pojištovnami- mel by
  být podmínkou správného postupu.

26

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Vymezení jednotlivých fází diagnostiky, terapie,
  
• Adaptace diagnosticko - terapeutických schemat
  na ceské podmínky.
• Delení dle stadií onemocnení
• Nepodkrocitelné diagnostické predpoklady
• Jasné místo adjuvantní a neoadjuvantní terapie
• Zpusob dispensarizace a lécby recidiv
• Nutná srozumitelnost

27

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

28

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Presná definice- protokol chirurgických technik
• Jasná anatomická definice lokalizace- kolon-
  rektum, rektum- horní, strední, dolní.
• TNM stadium- predoperacní- peroperacní.
• Distální a proximální resekcní vzdálenost
• R0-R1 resekce- peroperacní hodnocení
• Lymfadenektomie
• Vysoký- nízký podvaz AMI, duvody proc?
• TME- totální mesorektální excize
• Transfuze
• Hodnocení kvality resekátu- úplnost preparátu,
  pocet uzlin
• Nutná spolupráce s patologem

29

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Oncologic resection techniques affect outcome for
  colon cancer and rectal cancer.
• Co prímo ovlivnuje prežívání?
• R0-R1 resekce- peroperacní hodnocení
• Vysoký podvaz AMI
• TME- totální mesorektální excize
• Lymfadenektomie min. pocet 10-12 uzlin

30

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Oncologic resection techniques affect outcome for
  colon cancer and rectal cancer.
• Ne všechna chirurgická pracovište budou schopna
  splnit
• nepodkrocitelná kriteria KDP ca rekta.

31

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

32

Aspekty tvorby klinických doporucených postupu
onkochirurgické péce- praktické zkušenosti

• Dekuji za pozornost