Perusselvitys terveydenhuollon kehitystrendeist

1
Perusselvitys terveydenhuollon
kehitystrendeistä sekä
palvelujen tuottamisen malleista,
strategiatyöryhmän keskustelumuistio

• DRG Medical Systems Oy
• 31.3.2009
• Kouvolan terveydenhuollon strategiaselvitys
• Mats Brommels, Outi Elonheimo

2
Perusselvitys terveydenhuollon
kehitystrendeistä sekä palvelujen tuottamisen
malleista

• Tehtävä
• Menetelmä
• Tulokset
• 1.Terveydenhuollon kehitystrendit
• 2. Palvelujen tuottamismallit
• 2.1. Kansainväliset kokemukset
• 2.2. Kansalliset kokemukset
• 3. Ajankohtaiset lainsäädäntöhankkeet ja niiden
  arvioidut vaikutukset
• Liitteet
• Forssan ja Riihimäen seutujen kustannusvertailu
• Kooste ajankohtaisesta lainsäädäntötyöstä

3
Tehtävä

• Laatia kooste terveydenhuollon ajankohtaisesta
  kansainvälisestä kehityksestä
• Pohtia Suomen kunta- ja palvelurakennetta
  koskevia muutoksia ja niitä ohjaavia
  lainsäädäntöhankkeita
• Eritellä erilaisia terveyspalvelujen omistus-,
  rahoitus-, ohjaus- ja järjestämistavoista saatuja
  kokemuksia

4
Mats

• Rahoitus- ja ohjausjärjestelmät tulevat
  järjestämistapojen rinnalle esille

5
Menetelmät

• Asiakirja-analyysi
• Kansainvälinen kirjallisuus
• Omat aiemmat selvityshankkeet
• Palvelujenkäytön analyysi eräissä tapauksissa
• Lainsäädäntöhankkeet (valmistelutyö ja esitykset)
• Asiantuntija-arvio

6
1.Terveydenhuollon kehitystrendit

• 1.1. Teknologiset muutokset
• 1.2. Yhteiskunnalliset muutokset
• 1.3. Järjestelmän ja organisaation muutokset
• 1.4. Kansainvälistyminen
• (Brommels ym. 2008)

7
1.1. Teknologiset muutokset

• Yksilöllisten (räätälöityjen) tutkimus- ja
  hoitomenetelmien mahdollistuminen
  (geeniteknologia, kuvantaminen, tietotekniikka)
• Etälääketiede (tutkimus, hoito, konsultaatiot,
  viestintä, seuranta)
• Tiedon helppo saatavuus ja käytettävyys -
  päätöksentuki potilaille ja ammattilaisille
• Kliinisen ja hallinnollisen tiedon laajamittainen
  hyödyntäminen palveluntuottajien kilpailuetuna
• Tuloksia, laatua ja voimavarojen käyttöä koskevat
  tiedot julkisia ohjaavat kansalaisten toimintaa

8
1.2. Yhteiskunnalliset muutokset

• Kansalaisten odotukset ja vaatimukset
  lisääntyvät, tiedontaso kasvaa, valmius
  aktiivisiin valintoihin, omaehtoiseen toimintaan
  ja vastuunkantoon kasvaa
• Potilaat lisääntyvästi kuluttajia
• Yhteiskunnan eriarvoistuminen ja solidaarisuuden
  ohentuminen
• Julkisen sektorin pääasiallinen rahoitusvastuu
  säilyy, kansalaisten kiinnostus käyttää myös omia
  varoja terveyspalveluihin lisääntyy
• Kiinnostus hankkia terveyspalveluja ulkomailta
  lisääntyy (EUn terveydenhuollon sisämarkkinat)

9
1.3. Järjestelmän ja organisaation muutokset

• Potilaiden ja omaisten omahoito-osuus kasvaa
  merkittävästi
• Jatkuvasti etenevä erikoistuminen ja palvelujen
  koordinointiin erikoistuneet tuottajat
• Palvelujen erilaistuminen markkinamahdollisuuksi
  en etsiminen
• Uudet yhteiskunnallisen säätelyn keinot
• Julkisten ja yksityisten tuottajien läheisempi
  yhteiselo
• Parempi potilasturvallisuus, laatu ja tehokkuus
  hyödyntämällä logistiikkaa, laadunhallintaa ja
  tietotekniikkaa
• Lean
• Prosessien standardointi ja räätälöinti
• Uudistunut työnjako ja uudet terveydenhuollon
  ammatit

10
1.4. Kansainvälistyminen

• Lääketieteellinen turismi (palvelujen hankinta
  ulkomailta)
• Outsourcing (yksityistäminen) ja off-shoring
  (toimintojen siirtäminen ulkomaille)
• Kansainväliset tuottajaketjut
• Pääomasijoittajien lisääntyvä kiinnostus
  terveydenhuollosta

11
Päätelmä, lisäykset ja kommentit (1)

• Sekatalousjärjestelmä, tärkein maksajataho tulee
  jatkossakin olevaan julkinen (veronmaksajat)
• Julkinen talous määrää, missä kaappi seisoo
• Palveluntuotanto sekatalousjärjestelmää
• On oleellista, että myös rahoittajataholla on
  omaa tuotantoa
• Yksityisiä palvelutuottajia voidaan hyödyntää
  rinnalla
• Lisääntyvä valinnanvapaus ja kasvava omavastuu
• Julkiset varat eivät tule riittämään palvelujen
  järjestämiseen
• Nykyiselle kustannuskehitykselle ei näy loppua
• Potilasmaksuja joudutaan käyttämään myös
  julkisella puolella, vaikka tämä lisää
  epätasa-arvoa ? julkisen puolen on tuotettava
  myös tämän vuoksi itse palveluita
• Tulostiedot julkisia
• Hoitotulokset, laatu, potilasturvallisuus,
  resurssien käyttö
• Kansalaisten käytössä päätöksiä tehtäessä
• Tuottajien raportoitava tuloksista kilpailusyistä

12
Päätelmä, lisäykset ja kommentit (2)

• Erikoistuneen tiedon ja palvelujen käyttö ajasta
  ja paikasta riippumattomia
• Ihmisen käsiä tarvitaan kuitenkin
• Kaksinapainen palvelu
• Erityistason palvelut keskittyvät entisestään
• Teknologia on kallista ja sitä pitää hyödyntää
  tehokkaasti
• Peruspalvelujen paikallisuus korostuu
• Osaamiskeskusten avulla on mahdollista hoitaa
  enemmän vaativia ja vaikeita potilastapauksia
  paikallisesti
• Pthsta ja eshsta puhuminen turhaa

13
Kommentteja

• Paikallisesti tarvitaan hyviä yleislääketieteen
  osaajia ja yleiserikoislääkäreitä
• Esim. päivystysten järejestäminen taattava

14
2. Palvelujen tuottamismallit2.1. Kansainväliset
kokemukset

• Yhdysvallat
• Iso-Britannia
• Hollanti
• Norja
• Tanska
• Ruotsi
• Trendit ja päätelmät

15
Yhdysvallat

• Epäjärjestelmä
• Työpaikkaan sidottu vakuutusturva sekä Medicare
  (vanhukset), Medicaid (köyhät)
• Veterans Administration (kansallinen järj)
• Palvelujen hankinta laaja valinnanvapaus
• Erityisjärjestelmät
• Health Maintenance Organization
• Managed Care

16
Mats

• Yhdysvallat tuottanut
• Täyden palvelun järjestelmä
• Tuntuisi olevan ideaa
• Managed care (yksittäisten potilaiden hoidon
  päättää rahoittaja)
• Pitäisi välttää

17
Health Maintenance Organization

• Väestövastuuseen perustuva täyden palvelun
  tuottaja myös terveyden edistäminen ja
  ennaltaehkäisy
• Kiinteä vuosi- tai vakuutusmaksu
• Insentiivi edistää hyvää terveyttä Palvelut vain
  järjestelmän piiristä
• Vastaa kunnallista väestövastuu-organisaatiota

18
Managed Care

• Rahoittaja (vakuutuslaitos) ohjaa tiukasti
  terveyspalvelujen käyttöä
• Selektiiviset sopimukset palvelujen tuottajien
  kanssa
• Tiukat vakuutus- ja korvausehdot Maksetaan
  vain hyväksytyistä hoidoista
• Pay-for-performance myös laatukriteereitä
• Rajoitettu valinnanvapaus sekä potilaille että
  palvelujen tuottajille
• Vastaa tiukkaa tilaaja-tuottajamallia

19
Mats

• Britanniassa kokonaisvaltainen järjestelmä, mutta
  valtion maksama
• Hollanti vakuutuspohjainen maa
• Vakuutusmarkkinat
• Belgia lähellä Hollannin järjestelmää
• Edellyttää vahvaa valtion hallintaa
• Saksassa vanhakantainen sairauskassa
• Työntekijät ja työnantajat yhdessä
• Norja valtiollisti sairaalajärjestelmän
• Valtion johtamia terveysyrityksiä
• Paikallinen uskottavuus edellyttää, että
  paikalliset päättäjät pääsevät päätöksentekoon
• Erikoissairaanhoidon kustannuksien nousu suurta,
  samoin perusterveydenhuollon kustannukset
• Yleislääkäritoiminta privatisoitiin
• Tanskassa mittava kuntien supistaminen

20
Iso-Britannia (1)

• National Health Service (valtiollinen
  terveydenhuoltojärjestelmä)
• Englanti, Wales, Skotlanti, Pohjois-Irlanti
• Yleislääkärit yksityisyrittäjiä kohti
  terveyskeskusorganisaatioita
• Sairaalat valtion laitoksia kohti itsenäisiä
  säätiöpohjaisia organisaatioita

21
Iso-Britannia (2)

• Kasvavat tilaajaorg. (Primary Care Trusts)
• Public Private Partnerships (investoinnit)
• Tilaajatoiminnan vahvistaminen
• Kansalliset tariffit
• Kansallinen laadunvalvonta (Healthcare
  Commission)

• GP (practices)
• Foundation Trusts (sairaalat)
• Yksityiset palvelujen-tuottajat

22
Iso-Britannia (3)

• Tiukentunut kansallinen ohjaus (aggressive
  performance management)
• Jonotusajat määräävät johtajien kohtalon
• There is little substantive research evidence to
  demonstrate that any commissioning approach has
  made a significant or strategic impact on
  secondary care services (Smith et al 2004)

23
Hollanti

• Säädellyt vakuutusmarkkinat (yksityiset
  vakuutusyhtiöt)
• Valtio määrää korvattavat palvelut kaikki
  pyrkijät on hyväksyttävä vakuutuksen piiriin
  vak yhtiötä voi vaihtaa vuosittain
• Kilpailun vaikutus 100 ? 20 vak yhtiötä (? 5?)
• Lääkärit yksityisyrittäjiä, sairaalat
  non-profit
• Sopimukset tuottajien kanssa vain hinta ja määrä
• Vak yhtiöt panostavat markkinointiin ja
  lisäpalvelujen hintakilpailuun vähän huomiota
  palvelujen tarpeen arviointiin ja kustannusten
  hillintään

24
Norja

• Kunnallinen perusterveydenhuolto (osa sosiaali-
  ja terveystointa)
• Omalääkärijärjestelmä 2001 yleislääkärit
  yksityisyrittäjiksi kapitaatio- sekä käynti-
  ja toimenpidekorvaukset voimakas kustannusten
  kasvu
• Sairaaloiden valtiollistaminen 2002
• Viisi (myöhemmin neljä) alueellista
  terveysyritystä ammattihallitukset
  laajoja rakennemuutoksia kustannusten hallinta
  edelleen ongelma

25
Tanska (1)

• Rakenneuudistus
• 275 ? 98 kuntaa
• 20 itsehallintomaakuntaa ? 5 aluekuntaa ilman
  verotusoikeutta
• Toiminnallinen uudistus
• Kunnille kokonaisvastuu lähipalveluista, ml.
  terveyden edist ja sair ennaltaehkäisy
  (terveyskeskukset) (yleislääkärit itsenäisiä
  ammatinharjoittajia
• Aluekunnille maakuntien tehtävät (sairaalat,
  yleislääkärit, hammashoito, terapiatyöntekijät)

26
Tanska (2)

• Rahoitusuudistus
• Valtio kustantaa 80 terveydenhuollon
  kustannuksista
• Kunnat 20 (insentiivi kotiuttaa toimintaa
  aluekunnan laitoksesta)
• Hallintouudistus
• Uusi terveyslaki
• Terveyshallitukselle lisää valtaa (erikoisalojen
  suunnittelu)
• Sitovat hoitoketjuja koskevat sopimukset
  aluekuntien ja kuntien välillä

27
Ruotsi

• Maakunnilla vastuu terveydenhuollosta,
  peruskunnilla sosiaali- ja vanhustenhuollosta
• Molemmilla hallinnon tasoilla vaaleilla valitut
  monijäseniset hallintoelimet ja verotusoikeus
• Terveydenhuolto perinteisesti sairaala-painoittein
  en, perusterveydenhuoltoa lähetty kehittämään
  myöhään
• Maakunnissa alueellisia ratkaisuja, paljon
  rakenteellisia kokeiluja
• Terveyspolitiikka on ideologisoitunut,
  valinnanvapaus ja itseohjautuvuus maltillisen
  oikeiston agendalla (valinnanvapauslaki)

28
Ruotsin tilaaja-tuottajamallit

• 1990-luvun alusta, otettu käyttöön joka toisessa
  maakunnassa
• Sisäiset markkinat hallinnollista, ei
  sopimusohjausta
• Ohimenevä tuottavuuden nousu
• Kustannuskatot välttämättömiä
• Sopimusten lisääntyvä monimutkaisuus pay for
  performance
• Ostajaosaamisen kehittäminen vaati 10 vuotta
• Ei todellista julkisoikeudellista sopimusta
  tilaajan ja julkisen tuottajan välillä
• Suuret ratkaisut joudutaan tekemään
  valtio-ohjauksessa
• Sopimus yksityisen tuottajan kanssa
  oikeudellisesti sitova todellista ohjausvoimaa

29
Komenntti

• Kannattaako sitten ollenkaan mennä tällaiseen
  järjestelmään?
• MB varsin skeptinen
• Selkeät vastuusuhteet, joku suunnittelee ja
  toinen toteuttaa, tärkeitä
• Monimutkaiseen sopimusohjausjärjestelmään turha
  mennä

30
Ruotsin rakenteelliset muutokset (1)

• Näkymätön käsi voimaton muutokset vaatineet
  poliittista päätöksentekoa
• Esimerkkejä
• Sairaaloiden sulkemiset (harvinaista muutettu
  hoivalaitoksiksi)
• Toiminnalliset muutokset vain polikliinista
  toimintaa, kirurgisen toiminnan lopettaminen,
  vain ennakolta suunniteltua leikkaustoimintaa,
  vain päiväkirurgiaa
• Fuusiot ei muutoksia toiminnassa (hallintoa
  kevennetty, toisesta sairaalasta vähennetty
  toimintaa, toimintojen keskittäminen . )
• Uusi työnjako ilman organisatorisia muutoksia

31
Ruotsin rakenteelliset muutokset (2)

• Muutosvoimat
• Talous
• juustohöylässä liian ohuet siivut
• Väestö
• demografia, väestön odotukset
• hallinnollisten raja-aitojen muodostamat haitat
• teknologia/palv rak - kohti avo- ja päivätoimintaa

• Tavoitteet
• Kustannusten leikkaaminen
• Palvelujen kehittäminen
• tasa-arvo, paikallispalvelut, sairaaloiden
  pelastaminen
• Laadun turvaaminen rekrytoinnin varmista-minen

32
Ruotsin rakenteelliset muutokset (3)

• Vaihtelevia kokemuksia (1)
• Moni asia vaikuttaa epäselvältä mutta
  kokonaisuus on silti ymmärrettävä
• Tavoitteita ja arvioita ei useimmiten esitetä
  julkisesti mutta päätöksenteko on kuitenkin
  tietoista
• Harvoin on syy-seuraussuhteista empiiristä
  näyttöä mutta objektiivista totuuttahan ei
  ole

33
Ruotsin rakenteelliset muutokset (4)

• Vaihtelevia kokemuksia (2)
• Talous on tärkeä muutosvoima mutta ei suinkaan
  ainoa
• Toimijoilla on eri näkemyksiä ja intressejä
  mutta pyrkimykset ovat silti usein
  saman-suuntaisia
• Rakennemuutokset sinetöivät jo syntyneitä
  muutoksia mutta päättäjillä on myös ambitioita
  edistää asioita
• (Bergman ym 1998, 2006)

34
Ruotsin viimeisin kehitys

• Valtakunnallinen rakenneuudistus (kuusi
  suur-maakuntaa) jäissä
• Laadullinen kehitys lähipalvelujen vahvistaminen
  (närsjukvård terveyskeskus
  paikallissairaala) sekä parempi yhteystyö
  kunnallisen hoidon ja hoivan kanssa
• Terveyspolitiikka ideologisoitunut
• Porvarilliset maakunnat valinnanvapaus,
  tuottajien vapaa etabloituminen auktorisoinnin
  jälkeen, yksityistäminen (vårdval
  palveluseteli hallinnollisesti määrätty kiinteä
  potilasmaksu)

35
Ruotsi Valinnanvapausreformi

• Valinnanvapauslaki koskee sosiaali- ja
  terveydenhuoltoa
• Kuka tahansa, joka hankkii lisenssin saa pistää
  tkn pystyyn
• Tukholma perusterveydenhuolto, psykiatria (!),
  geriatria ja tietyt poliklinikkapalvelut

36
Valinnanvapaus Tukholmassa Ensimmäisen vuoden
kokemukset (1)

• Perusterveydenhuollon pelisäännöt
• Listautuminen (omalääkärin valinta)
• listan mukainen korvaus jossa väestön
  sosio-ekonominen asema otetaan huomioon (ns.
  kapitaatiokorvaus)
• Lisäksi käyntikohtainen korvaus (vain lääkärit)
• Auktorisointikäytäntö
• Huom. Osittaiseen suoriteperusteiseen
  korvausjärjestelmään siirryttiin v. 2005

37
Valinnanvapaus Tukholmassa Ensimmäisen vuoden
kokemukset (2)

• Kustannusten nousu 1,4 (2007 4,2 2006 2,6
  )
• Matalan keskitulon alueet lisäsivät jonkun verran
  suhteellista palvelujen käytön osuutta (ei
  negatiivista tasa-arvosiirtymää)
• Tuottavuuden nousu 12,2 (2007 2) (isoja eroja)
• Julkiset tuottajat tuottavampia kuin yksityiset
  (tuottavuusindeksit 0,749 ja 0,733 keskiarvo
  0,741)
• Pieni positiivinen korrelaatio tuottavuuden ja
  potilastyytyväisyyden välillä (ei merkitsevä)
• (Rehnberg ym. 2008)

38
Ruotsi - päätelmä

• Det finns ett drag av ödestro bland bedömare av
  svensk sjukvård I Sverige kommer vi att gå mot
  en allt mer privat-driven sjukvård och det finns
  inget som stoppar utvecklingen.
• (Åsa Uhlin, Dagens Medicin 26.09.2007)

39
Kansainväliset kokemukset - päätelmät (1)

• A. Yhtenäinen (integroitu) palvelujärjestelmä
• Puhtaimmillaan ruotsalainen maakunta tai
  yhdysvaltalainen health maintenance organization
• Rahoitus, palvelutarpeen arviointi, suunnittelu,
  täydellinen palveluvalikoima, ml. terveyden
  edistäminen ja ennaltaehkäisy sekä eriasteiset
  terveyspalvelut yleislääkäripalveluista
  spesialistipalveluihin

40
Kansainväliset kokemukset päätelmät (2)

• A. Yhtenäinen (integroitu) palvelujärjestelmä
  (jatk)
• Omat tuottajayksiköt, ostetut (kilpaillut)
  palvelut tai sekamuoto
• Make or buy transaktiokustannusteoria
• Oma toiminta kriittistä voimavaraa vaativa,
  vaikeasti määriteltävä palvelu, usein toistuva
  toiminta
• Ohjaus
• Omistajaohjaus välitön, hallinnollisesti
  yksinkertainen
• Sopimusohjaus monimutkainen, epäsuora, ei
  sitova sisäisillä markkinoilla
• Epäsuora ohjaus professionaalinen tilaajayksikkö
  (Salamon 2002)

41
Kansainväliset kokemukset päätelmät (3)

• B. Monimuotoinen palvelujärjestelmä
  (fragmentoitunut) monta toimijaa
• Viranomaisen järjestämisvastuu (Iso-Britannia,
  Pohjoismaat)
• Pääosin julkinen rahoitus sekä vaihtelevat
  potilasmaksut
• Toimeksiantosuhteet Julkiset ja (lis. määrin)
  yksityiset tuottajat
• Ostosopimukset
• Taksat ja potilaiden valinnanvapaus

42
Kansainväliset kokemukset päätelmät (4)

• B. Monimuotoinen palvelujärjestelmä
  (fragmentoitunut) monta toimijaa (jatk)
• Rahoittajan (yksityisen, julkisen, tai julkisesti
  säädellyn vakuutusjärjestelmän) ohjaus (julkinen
  säätely valtio päättänyt vakuutuksen
  perusetuisuuksista)
• Potilaille vakuutuksen mukaiset korvaukset
  (Saksa)
• Tuottajille tariffien mukaiset suoriteperusteiset
  maksut (Hollanti)
• Sopimukset valittujen tuottajien kanssa
  (Yhdysvallat)
• Sisällöllinen sopimusohjaus (managed care,
  Yhdysvallat)

43
Asiantuntijoiden nimeämä paras terveyspalvelujen
järjestämismalli

• Vertikaalisesti integroitu järjestelmä
• Alueellinen yhtenäinen terveyspalvelujärjestelmä
  (joka tarjoaa kaikki väestön tarvitsemat
  palveluts), sama taho myös rahoittaa
• Yleisin siteerattu esimerkki Kaiser Permanente
  (Health Maintenance Organization prepaid health
  plan managed care)
• KP kolme integraation tasoa

44
Vertikaalisesti integroitu järjestelmä (1)

• KP kolme integraation tasoa
• 1. Rahoitus ja palvelujen tuotanto
• (Kilpailu väestöstä ja/tai vakuutetuista ?
  vahva kohtalonyhteys johdon ja
  kliinikoiden välillä)
• Taholla, jolla järjestämisvastuu, on sekä
  rahoitus että palvelujen tuotanto

45
Vertikaalisesti integroitu järjestelmä (2)

• KP kolme integraation tasoa (jatk)
• 2. Avo- ja laitoshoito kaikki samassa yksikössä
• Potilaiden helppo liikkuminen järjestelmän
  sisällä
• Erikoislääkärit irrotettu sairaalasta
  keskusyksikkönä multispecialty group practice
  superterveyskeskus
• Keskusyksikkö tarjoaa sekä esh että
  yleislääkäripalvelut
• Vähäinen sairaalahoidon käyttö (alle kolmannessa
  Suomen käytöstä) ja lyhyet hoitoajat ?
  utilization and discharge management, skilled
  nursing facilities (for intermediate care)

46
Vertikaalisesti integroitu järjestelmä (3)

• KP kolme integraation tasoa (jatk)
• 3. Terveyden edistäminen, sairauksien
  ennaltaehkäisy, hoito ja hoiva
• Kattaa koko hoitoketjun (meillä Suomessa
  kansanterveystyö lähtenyt tästä liikkeelle)
• Chronic care management suurin asiakasjoukko
  terveydenhuollossa
• Discussions with Kaisers staff on how care has
  been shifted from secondary care settings like
  hospitals into primary care settings such as
  medical offices and peoples homes met with a
  perplexed response because the categories
  primary care and secondary care did not form
  part of the world view of these staff.
• (Ham 2005)

47
Kommentteja

• Yhtenäinen alueellinen täyden palvelun yksikkö
  tehokkain
• LL Terveydenhuollon osaamiskeskus

48
Irti organisaatio- ja rakennekeskeisyydestä!

• Kansainvälinen healthcare management -tutkimus
• Haasteena monimutkaisessa järjestelmässä
  luoviminen (complex adaptive systems)
• Itseohjautuvuuden hyväksyminen
• Ammattim(l)aisuuden korostaminen ja ammatillisten
  arvojen vahvistaminen (Anderson McDaniel 2000)
• Uudistumistyön suuntaaminen potilaskeskeisiin
  palvelulinjoihin ja mikrojärjestelmiin
• toiminta-muotoja koskevat innovaatiot
• kansalaisten, potilaiden ja omaisten
  valtuuttaminen
• tietotekniikan hyödyntäminen
• Kustannusjahdista arvon tuottamiseen (Porter ym
  2007)

49
Arvoperusteinen terveydenhuoltoPeriaatteet

• Painopiste terveyshyödyn tuottamisessa, ei
  pelkästään kustannusten alentamisessa
• Organisointiperiaatteena terveysongelma ja sen
  koko hoitoepisodi (hoitoketju)
• Arvoa tuottaa palvelujen tuottajan
  terveysongelmaa koskeva osaaminen ja kokemus,
  mittakaava ja jatkuva oppiminen
• Kilpailun tulee olla alueellista ja kansallista,
  ei paikallista
• Arvoperusteista kilpailua tukevan tiedon pitää
  olla yksityiskohtaista ja yleisesti saatavana
• (Porter ja Teisberg 2007)

50
Palveluverkoston hallinta

• Monta organisaatiomuotoa julkinen, yksityinen,
  non-profit, sekamuoto
• Tehtävänä horisontaalinen palvelujen ohjaus, ei
  vertikaalinen omistajaohjaus
• Koordinaatio valtaorganisaation toimesta
• Koordinoivan valtaorganisaation tulee hallita
  osaa arvoketjua suojellakseen oman panostuksensa
  arvoa
• Kriittinen tai strateginen palveluketjun osa
  (Miles ja Snow 1992)

51
2. Palvelujen tuottamismallit2.2. Kansalliset
kokemukset (1)

• 2.2.1. Perinteinen
• Perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito eri
  julkisten päämiehien ylläpitämät
• Yksityiset palvelut täydentäviä kansalaisten
  omien valintojen perusteella
• Vahvuus perusterveydenhuollon järjestelmällinen
  kehittäminen onnistui koska kilpailu
  erikoissairaanhoidon kanssa vältettiin
• Heikkous perusterveydenhuollon ja
  perusterveydenhuollon yhteensovittamisongelmat,
  katkeavat hoitoketjut, erikoissairaanhoidon huono
  ohjautuvuus

52
Mats

• Kansanterveyslaki 1972
• Valtio ohjasi korvamerkittyä rahaa
  terveyskeskuksiin ja sairaalapalveluihin
• Perusjärjestelmän pystyttäminen onnistui
• Nyt sektorikohtaiset valitonosuudet ovat kokonaan
  poistumassa, heiluri toiseen ääripäähän
• Kunnallisen itsemääräämisoikeuden kannalta
  tärkeitä, thn järjestämisen kannalta heikkous
• Valtionosuusuudistuksista ollut monta

53
Kansalliset kokemukset (2)

• 2.2.2. Ensimmäinen reformiaalto
• Kuntien sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon
  integrointi
• Yhteinen lautakunta ja virkamieshallinto
• Yhdistetyt alueelliset toimintaorganisaatiot
• Toimialaorganisaatiot (esim. koko kuntaa kattava
  yhtenäinen vanhustenhuolto)
• Edut yhtenäiset palveluketjut, moniongelmaisten
  moniammatilliset hoitojärjestelyt, henkilöstön
  monipuolisempi hyödyntäminen, yhden luukun
  periaate
• Haitat monimutkainen hallinto, erilliset
  perustehtävät, kulttuurierot (yhteistyötä välillä
  haittaa, että sosiaalihuolto tuntee olevansa
  alakynnessä)
• P-Häme osoittanut, että on mahdollista tehdä
  toimivaa yhteistyötä

54
Kansalliset kokemukset (3)

• 2.2.3. Toinen reformiaalto
• Perusterveydenhuollon ja paikallisen sairaalan
  yhdistäminen
• Vanhat kaupunginsairaalat sekä onnistuneita
  uuden toimintaprofiilin luomisia että epäselviä
  yhteistyö-suhteita ja päällekkäisyyttä
  keskussairaaloiden kanssa
• Forssan malli (Jämsän malli) (superterveyskeskus
  )
• Mäntän malli (terveydenhoitoalue,
  sairaanhoitopiiri hoitaa pthta)

55
Kansalliset kokemukset (4)

• Forssan malli
• Jämsä (1993), Pieksämäki ja Imatra (1995), Raahe
  (1996), Kemijärvi (1999), Forssa (2001)
• KK kaikki eivät ole onnistuneita
• Tärkein motiivi sairaalan pelastaminen, menojen
  parempi hallinta (suuri yksimielisyys)
• Edut päällekkäisyyksien poistaminen (hallinto),
  parempi kustannuskontrolli, henkilökunnan
  joustavampi käyttö, työtehtävien
  monipuolistuminen, raja-aitojen poistuminen,
  kevyt ja joustava organisaatio, me-henki
• Haitat liian suuri toimintavolyymi väestöpohjaan
  nähden, vaatinut saneerausta, huoli imagosta,
  yhdistymisprosessin haasteet
• (Brommels ym. 2001)

56
Kansalliset kokemukset (5)

• Forssan ja Riihimäen alueiden kustannusvertailut
  (Elonheimo O, Linna M)
• Forssan terveydenhuoltoalue (yhdistetty
  terveyskeskus ja aluesairaala)
• Riihimäen kansanterveystyön kuntayhtymä ja sen
  jäsenkuntien palvelujenkäyttö Kanta-Hämeen
  sairaanhoitopiirin ylläpitämässä
  keskussairaalassa ja Riihimäen sairaalassa

57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
Kansalliset kokemukset (6)

• Mäntän malli
• Mäntän ja Vilppulan kunnat sopivat Pirkanmaan
  sairaanhoitopiirin kanssa terveyskeskuspalvelujen
  tuottamisesta
• Terveyskeskus ja aluesairaala yhdistettiin shpn
  tulosyksiköksi
• shpn ja kuntien edustajien muodostama
  ohjausryhmä
• Kokemukset Kustannusten kasvuvauhti hidastui ja
  jäi alle maan keskiarvon, eri keinojen
  erillisvaikutuksia ei pystytty arvioimaan,
  muutosprosessi koettiin onnistuneeksi, väestö
  arvioi palvelujen laadun heikentyneen,
  erikoislääkärit määrättiin Mänttään keikalle
  kalliilla sopimuksilla
• (Junnila 2008)
• IK nyt 16 sisätautilääkäriä käy KASssa HUSsta

62
Kansalliset kokemukset (7)

• 2.2.4. Kolmas reformiaalto
• Terveyspiirit Sairaanhoitopiirin ja alueen
  terveyskeskusten yhdistäminen (shpn kuntayhtymän
  perussopimuksen muuttaminen) (Itä-Savo 2007)
• Edut
• Haitat
• KM kunnat eri palveluvalikoilla mukana,
  yksittäiset kunnat irtaantuneet eri suuntiin,
  keikkatyöläiset, vanhan keskussairaalan
  tekohengitystä

63
Kansalliset kokemukset (8)

• 2.2.5. Neljäs reformiaalto
• Sosiaali- ja terveyspiiri (Päijät-Häme 2007,
  Etelä-Karjala 2009) (myös kuntien sosiaalihuollon
  palvelut sairaanhoitopiirin perussopimuksen
  muutos)
• Edut teoriassa mahdollisuus radikaaliin
  toiminnan muutokseen, uuteen työnjakoon,
  rakenteellisiin muutoksiin ja palveluketjuorganisa
  ation luomiseen

64
Kansalliset kokemukset (9)

• Sosiaali- ja terveyspiiri (jatk)
• Haitat alueellinen yhtenäisyys rakoillut johtaen
  erittäin monimutkaiseen organisaatioon,
  uudistuksen mittavuus vaikeuttanut toteutusta,
  matriisiorganisaatio epäonnistunut,
  palveluketjujen käyttöönotto keskeytynyt,
  toimintayksikkökohtainen organisaatio dominoi
• (Brommels ja Elonheimo, Päijät-Hämeen
  konsultointihankkeen kokemuksia)

65
Prosessiorganisaatio

• Perusorganisaatio
• Rakennettiin horisontaaliset palveluprosessit
  asiakas- ja potilasryhmille
• Panostettiin joka yksikön työvoimaa
• Yhteistyösopimukset, hoitoketjut
• Toimintayksiköiden tehtävien kuvaus yhteiseen
  prosessiin

66
Kommentteja

• Nyt Kouvolassa helpompaa, koska on yksi yhteinen
  kunta eikä monta eri asioita haluavaa tilaajaa

67
Päätelmät

• Kunnassa toteutettu sosiaali- ja
  perusterveyden-huollon integraatio pystytty
  viemään läpi
• integroitumisen aste vaihtelee
• missä yhteistyö toimii, organisaatio ei juuri
  vaikuta
• Ammatillisen toiminnan merkitys korostuu
• Ruotsissa vapaa kilpailu, halvat hinnat
  aiheuttaneet epäammattillistumista
• Perusterveydenhuollon ja perustason
  erikois-sairaanhoidon yhdistäminen
  terveydenhuoltoalueeksi (terveydenhuollon
  kuntayhtymäksi) on onnistunut kaikkialla hyvin
• toiminnalliset edut kiistattomat
• taloudellinen hyöty osoitettavissa
  tarkasteltaessa tarvevakioituja kustannuksia
• Sosiaali- ja terveyspiirin perustaminen on
  osoittautunut erittäin haastavaksi

68
Keskustelua

• LL Julkisen talouden haasteet (BKTn lasku)
• Valtiontalouden ja kuntatalouden aiheuttamat
  muutokset
• Normiohjauksen mukaiset paineet
• Väestön ikääntyminen ja sen aiheuttamat
  kustannuspaineet
• Tuottavuuden haaste

69
Keskustelua

• LL Erikoispalvelut keskittyvät kontra
  peruspalvelut paikallistuvat, tätä tulisi vähän
  purkaa
• Terminologia, paljonko esh,pth-terminologia ohjaa
  kehitystä?
• Uudentyyppisille palvelukonsepteille kysyntää
• Voisiko uudelleen brandaamalla saada aikaan
  kehitystä
• Forssa asiakaspalautteessa kärkipäässä
  (Kuntapalvelu oyn tiedot eri malleihin
  sijoitettavissa, Sakari Laarilta)
• Mitä pelkistetympi organisaatiokuvio, sen
  helpompi yhdistää
• Haetaan takaisin päätösvaltaa, joka oli karannut
  kuntayhtymiin ? poliittisen päätöksenteon
  vahvistaminen

70
Keskustelua

• KK oikeat termit voitaisiin katsoa historiasta
  (pth-termi on aika uusi)
• MB
• Haluttu putsata pois vanhat nimet
• Kaksinapaisuutta pohditaan jäljempänä
• Asiakeskeinen tarkastelu organisaatiokeskeisen
  sijasta (esim. th-lakia valmistellaan
  organisaatiokeskeisesti)
• LS paikallisesti ei pidä sortua
  kaksinapaisuuteen
• Myös henkilökunnan pitäisi sitoutua yhteiseen
  tehtävään
• KM Kohtalona, että KASn rakennus on
  romahtamassa niskaan. Yhteinen rakennus
  yhdistäisi konkreettisimmin, työskennellään
  yhdessä
• Ti työntekijät suunnittelemaan yhdessä
  palveluprosessit, sitouttaa työntekijät

71
Keskustelua

• AT Aluesairaalassa on fyysinen yhteinen
  päivystys, silti pth-esh raja-aita näkyvissä
• LL Käytännössä pitäisi pystyä viemään prosessien
  tasolle

72
3. Ajankohtaiset lain-säädäntöhankkeet ja niiden
arvioidut vaikutukset

• Paras-lainsäädännön arviointi
• Kouvolan tilannetta tämä ei enää muuta
• Palvelusetelilakiesitys
• Terveydenhuoltolain valmistelun nykyvaihe
• Nämä ovat jopa epävarmuustekijöitä

73
Paras-puitelaki (1)

• Arviointitutkimus (ministeri Kiviniemelle
  17.3.2009)
• Uudistuminen keskittynyt kuntarakenteisiin
• Kunnat taloudellisen tilanteen vuoksi
  tuottavuushaasteiden edessä ennakoitua nopeammin
• Paras-uudistusta onkin syytä jatkaa

74
Paras-puitelaki (2)

• Arviointitutkimus (jatk.)
• Rakenteista edettävä palveluiden kehittämiseen
• Kuntarakenteiden uudistuminen
• Kuntaliitos tai yhteistoiminta-alueen
  muodostaminen on ollut selkeä ratkaisu näkyviin
  ongelmiin
• Monimutkaisissa ongelmissa, kuten
  palvelutoiminnan kehittämisessä
  ratkaisuvaihtoehdot eivät hahmotu selkeästi
• On tarpeen tarkastella elinvoimaisen kunnan
  rakentamisen näkökulmaa sekä toiminnallisen
  strategian rakentamista
• Palvelujen tuottavuuden kehittämisestä saatavat
  hyödyt mitätöityvät, jos valtionohjauksessa ei
  onnistuta koordinoimaan kuntien velvoitteiden
  aiheuttamaa taakkaa.

75
Paras-puitelaki (3)

• Arviointitutkimus (jatk.)
• Kaupunkiseutujen kehittämisestä
  kokonaisvaltaisempaa
• Kaupunkiseutujen kehittämisen ohjaukseen kolme
  vaihtoehtoa
• Vapaa kehittyminen omilla valinnoilla
• Minimiehdot yhteistyölle määrittävä
  kaupunkiseutulaki

76
Paras-puitelaki (4)

• Kaupunkiseutujen kehittämisen ohjaukseen kolme
  vaihtoehtoa
• 3. Kaupunkisopimuskäytäntö
• Arvioinnin perusteella sopimuskäytäntö olisi
  tarkoituksenmukaisin kehittämisvaihtoehto
  mahdollistaessaan sekä kaupunkiseutujen
  tahtotilan että valtion intressien huomioinnin.
• (VM Tiedote 33/2009)

77
Palvelusetelilainsäädäntö (1)

• Riitta Säntti 6.2.2009
• Laki sosiaali- ja terveydenhuollon
  palveluseteleistä
• Tavoitteena lain voimaantulo 1.6.2009
• Lain tavoitteena on
• Laajennetaan käyttöön myös terveydenhuollon
  puolelle
• Valinnanvapauden aiheuttaman kilpailun ajatellaan
  voivan nostaa tuottavuutta (ei itsestäänselvä
  asia, hajaantuminen voi olla taloudellisetakin
  näkövinkkelistä pahasta)
• Asiakkaan ja potilaan valinnanvapauden lisääminen
• Palvelujen saatavuuden parantaminen
• Kuntien sosiaali- ja terveystoimen,
  elinkeinotoimen ja yksityisten palvelujen
  tuottajien yhteistyön lisääminen
• Palvelutuotannon tehostaminen
• Palvelutuotannon monipuolistaminen ja
  joustavuuden lisääminen

78
Palvelusetelilainsäädäntö (2)

• Kunnat voivat itse päättää palveluseteleiden
  käyttöönotosta ja sen laajuudesta.
• Kunta hyväksyy palvelujen tuottajat ja julkaisee
  niistä luetteloa.
• Kunta päättää palveluseteleiden muodosta ja
  arvosta.
• Asiakkaan mielipide on huomioitava
  palveluseteleitä käytettäessä.
• Asiakkaalla on oikeus kieltäytyä palvelusetelin
  vastaanottamisesta, jolloin palvelu on
  järjestettävä muulla tavoin.
• Kunta joutuu ylläpitämään tiettyä
  palveluvarustautumistasoa
• Asiakkaalle on selvitettävä eri
  palveluvaihtoehdot ja niiden hinnat.
• Omavastuusta käydään jatkossa vääntöä
• Kouvolan tasolla tuskin tuo mitään suurta
  muutosta, kilpailevaa suurta terveyspalvelutuotant
  oa ei ole näköpiirissä

79
Kommentti

• LL Uusi kunta myös palvelunostajana merkittävä,
  kysyttävä volyymi suuri ja laatuvaatimukset kovia
• Pienet palvelujen tuottajat jäävät helposti
  jalkoihin
• Kouvola lähtenyt kehittämään pienten
  palvelutuottajien palvelumarkkinoita

80
Terveydenhuoltolaki (1)

• Ministeri Risikko 19.11.2008
• Terveydenhuoltolaissa päätettäviä asioita
• Asiakas- ja potilaslähtöisyys, ml.
  valinnanvapauden lisääminen
• Terveyden edistäminen
• Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon
  integraatio
• Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhteistyö
• Hoitotakuu
• Järjestämisvastuu ja kunnan suhde
  yhteistoiminta-alueeseen ja piiriin

81
Terveydenhuoltolaki (2)

• Terveydenhuoltolaissa päätettäviä asioita
• Alueellinen ja toiminnallinen eheys
• Valtakunnallinen ja alueellinen työnjako
• Kustannusten jako ja kalliiden hoitojen
  tasausjärjestelmät
• Valtioneuvoston valtuudet kuntien ohjaamiseen
• Aikataulusta Työryhmän esitys eduskunnalle
  keväällä 2009

82
Terveydenhuoltolaki (3)

• Kansliapäällikkö Välimäki helmik. 2009
• Lainvalmistelun eteneminen
• Lainvalmistelulle aikalisä yhteinen sote-laki
  terveydenhuoltolaki sosiaalihuollon
  lainsäädännön uudistaminen
• HEn esittely kevätistuntokaudella 2010
• Lait voimaan porrastetusti 2011-2013
• Terveydenhuoltolaki voimaan 2011
• Sosiaalihuollon lait voimaan 2013

83
Terveydenhuoltolaki (4)

• SOTE-lain sisältö (laki kunnallisesta sosiaali-
  ja terveydenhuollon järjestä-misestä,
  kehittämisestä ja valvonnasta)
• Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon
  järjestämisvastuita koskevat säännökset (Paras)
• Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiä
  hallinnollisia rakenteita koskevat säännökset
• Kehittämisohjelmaa koskevat säännökset (Kaste)

84
Terveydenhuoltolaki (5)

• SOTE-lain sisältö...
• Terveydenhuoltolaki (THL) ja Sosiaalihuoltolaki
  (SHL) tulevat olemaan palvelujen sisältölakeja
• SOTE-laki sisältää säännökset palvelujen
  järjestämisestä, kehittämisestä ja valvonnasta
• Kotihoidonkokeilua jatketaan vuodeksi 2009 ja
  pysyvät lainsäädäntömuutokset valmistellaan
  SOTE-lain kanssa samanaikaisesti.

85
Ajankohtaisten lainsäädäntö-hankkeiden
vaikutukset (1)

• Paras-lainsäädäntö Kouvolan seudun kuntien
  yhdistyminen merkitsee, että Paras-lainsäädännön
  vaatimukset on täytetty
• Väestöpohja erittäin suuri, vahva sisältö
• Terveydenhuoltolain sisältö vielä avoin
  (henkilökohtainen mielipide mitä enemmän vain
  raamilaki, joka antaa mahdollisuuksia kuntien
  erilaisiin toimimistapoihin, sen paremmin)
• ei kuitenkaan ole ristiriidassa
  Paras-lainsäädännön kanssa
• tuskin edellyttää Kouvolalta merkittävämpää
  sopeutumista - jättää Kouvolalle vapaat kädet

86
Ajankohtaisten lainsäädäntö-hankkeiden
vaikutukset (2)

• Terveydenhuoltolain sisältö vielä avoin (jatk.)
• Mikäli sairaanhoitopiirin väestöpohjaraja
  nostetaan 200 000 (toistaiseksi papereissa 150
  000 as) asukkaaseen, Kymenlaakson
  sairaanhoitopiiri on
• Liitettävä HUSiin tai
• KM Porvoo voisi ottaa myös Itäisen Uudenmaan ja
  aluesairaalan ja ottaa HYKSstä erityistason
  erikoissairaanhoidon
• Yhdistettävä Kymenlaakson, Etelä-Karjalan ja
  Etelä-Savon piirit (huom. EKSOTE)
• Tällöin Pohjois-Kymenlaaksoon perusteltua
  muodostaa terveydenhuoltoalue
• 90 esh-palveluita pitäisi tuottaa alueella
• 10 erikoistason erikoissairaanhoidossa
• Paikallisesti hyvä akuuttivalmius, taumatologia
• Esim. ohitusleikkaukset voidaan hankkia myös
  muista yliopistosairaaloista
• LL mitä palveluntuotantoa väestöpohja
  tarvitsee/voisi pitää yllä (tarvittaisiin
  laskelmia)
• MB Terveydenhuollon osaamiskeskus, hyvä
  terveydenhuolto, yleislääketieteen ja
  sairaalapuolen spesialisteja houkutellaan,
  alueesta muutenkin houkutteleva

87
Kommentteja

• LL Helsinki-Pietari akseli on ihan relevantti
  Kouvolalle
• Mitä mahdollisuuksia Rajajoen ylittäminen voisi
  antaa palvelujen käyttäjämassan kasvattamiseen
• Hyvät junayhteydet mahdollistavat markkinoinnin
  Venäjällä hyvinmaksavalle väestölle
• Täällä turvallinen ja hyvä toimintaympäristö
• MB tämä ei ole vain hyvinvointikysymys vaan myös
  elinkeinokysymys
• Vientitoimintaa olisi hyvä pystyä harjoittamaan

88
Ajankohtaisten lainsäädäntö-hankkeiden
vaikutukset (3)

• Palvelusetelilaki mahdollistaa valinnan-vapausmal
  lin käytön Kouvolassa kunnan päätettävissä
• Voi koskea vain perusterveydenhuoltoa tai sen
  yksittäisiä palveluja on vaihtoehto
  sopimusohjaukselle
• Kouvolan väestöpohja huomioon ottaen mielekästä
  soveltaa lähinnä sosiaali- ja vanhustenpalvelujen
  alueella

89
Kommentteja

• LL perusteellinen selvitys
• Tulostusmuoto
• MB nyt tiivistettynä tämän aikataulun puitteissa
• KM Konsulttien nyt tekemä yhteenveto pois
  slidesarjasta
• KM Executive summary (johtopäätökset ja niiden
  perustelu) lopuksi pöytäkirjaliitteenä ja
  lehdistötiedotteena LL 31.5. mennessä (prosessin
  ja vaiheiden yhteenveto)
• Ti Lopputulosten esittely valtuustoseminaarissa
  ja siinä voidaan jakaa paperiversio
• Ti 14.5. voisi hallitus tulla mukaan kuulemaan
  strategiaryhmälle annettavaa selvitystä

90
Kommentteja

• LL Mihin yhden korsun malli johtaa
• 16.4. 4.vaiheen selvitys (myös paikallinen
  tilanne huomioituna)
• KM voisin selvittää Raahen tilannetta,
  päätöksentekoprosessit, polutus
• LL polutus, mitä talouden, päätöksenteon ja
  tuotannon kannalta asia merkitsee
• LL strateginen luovuus mielessä, riskit ja
  kantokyky huomioon ottaen

91
Viitteet (1)

• Anderson RA, McDaniel RR. Managing health care
  organizations where professionalism meets
  complexity science. Health Care Manage Rev
  200025(1)83-92.
• Bergman S-E, Dahlbäck U, Persson G. Bakom
  strukturbesluten. Stockholm Landstingsförbundet,
  1998.
• Brommels M, Øvretveit J, Tolf S, Gustafsson H.
  Future scan for Swedish National Strategy.
  Stockholm Karolinska Institutet, Medical
  Management Centre, 2008.
• Brommels M, Björkgren M, Linna M, Elonheimo O.
  Samassa veneessä Salon alueen terveydenhuollon
  uudelleenjärjestelyt. Helsinki Health Services
  Management Oy, 2001.
• Feachem RGA, Sekhri NK, White KL. Getting more
  for their dollar a comparison of the NHS with
  Californias Kaiser Permanente. BMJ
  2002324135-141.
• Ham C, York N, Sutch S, Shaw R. Hospital bed
  utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and
  the US Medicare programme analysis of routine
  data. BMJ 20033271257-60.
• Ham C. Lost in translation? Health systems in the
  US and the UK. Soc Pol Admin 200539192-209.

92
Viitteet (2)

• Ham C. Commissioning in the English NHS the case
  for integration. London Nuffield Trust, 2007.
• Ham C. The right kind of competition? J Health
  Serv Res Policy 20071254-5.
• Junnila M-L. Toimiiko terveydenhuoltoalue?
  Tutkimus Mäntän seudun terveydenhuoltoalueen
  perustamisen tausoista ja vaikutuksista.
  Tutkimuksia 175. Helsinki Stakes, 2008.
• Miles R, Snow C. Causes of failure in network
  organisations. California Manegement Review
  19923453-72.
• Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change
  the future of health care. JAMA 20072971103-11.
• Rehnberg C, Janlöv N, Khan J. Lägesrapport
  Vårdval Stockholm. Utvecklingen av kostnader,
  vårdutnyttjande och produktivitet under första
  halvåret 2008. Stockholm Centrum för folkhälsa,
  2008.
• Salamon LM. The tools of government a guide to
  the new governance. New York Oxford University
  Press, 2002.
• Smith J, Mays N, Dixon J et al. A review of the
  effective-ness of primary care-led commissioning
  in the UK NHS. London Health Foundation, 2004.

93
Muu taustakirjallisuus

• Brommels M, Elonheimo O, Kekomäki M. Epäsuoralla
  ohjauksella suoraan toimintaan.
  Asiantuntijaehdotus. Päijät-Hämeen sosiaali- ja
  terveydenhuollon omistaja-ohjauksen kehittäminen,
  toiminnan organisointi ja palvelujen rahoitus.
  Helsinki Health Services Management Oy, 2005.
• Elonheimo O, Brommels M, Kekomäki M. Vähemmällä
  voimalla lisää vääntöä. Asiantuntijaehdotus.
  Päijät-Hämeen terveydenhuoltopiirin palvelujen
  järjestäminen. Helsinki Health Services
  Management Oy, 2005.

Aloitussivulle