Wczesne metody rozpoznawania choroby Alzheimera i innych otepien

1
Wczesne metody rozpoznawania choroby Alzheimera
i innych otepien
Konferencja
Choroba Alzheimera - uczmy sie pomagac Biuro
Rzecznika Praw Obywatelskich Warszawa 15.11.2013

• Andrzej Szczudlik
• Polskie Towarzystwo Alzheimerowskie

2
Choroba Alzheimera

• Objawy
• Postepujace zaburzenia pamieci i innych funkcji
  poznawczych prowadzace do otepienia
• Zaburzenia zachowania
• Patologia
• Odkladanie sie w mózgu amyloidu ß i innych bialek
  o nieprawidlowej strukturze w formie zlogów
  wywierajacych toksyczny wplyw na komórki nerwowe
• Zanik mózgu
• Rozpoznanie pewne
• Na podstawie neuropatologiczne
• Rozpoznanie prawdopodobne
• Na podstawie objawów - kliniczne kryteria
  diagnostyczne
  

3
Rozpoznanie choroby powodujacej otepienie
otepienie
CT / MRI Biochemia Morfologia Hormony
tarczycy Witamina B-12
Otepienie odwracalne
Leki, wodoglowie, guz mózgu, niedoczynnosc
tarczycy, niedobór witaminy B-12, itd.
Kryteria diagnostyczne CT / MRI
Otepienie naczyniowe
Otepienie pierwotnie zwyrodnieniowe
Choroba Alzheimera
Kryteria diagnostyczne CT / MRI
Zwyrodnienie czolowo-skroniowe (FTD)
Otepienie z cialami Lewyego (DLB)
4
Choroba Alzheimera narastanie zmian
Bez widocznych dysfunkcji lagodne zaburzenia
poznawcze otepienie AD ang. mild
cognitive impairment - MCI
5
Rozpoznawanie choroby Alzheimera

• Do niedawna
• Na etapie otepienia
• Na podstawie kryteriów diagnostycznych, w tym po
  wykluczeniu innych chorób mogacych powodowac
  otepienie
• Stosunkowo mala czulosc i specyficznosc na
  wczesnych etapach
• Obecnie
• Rodzinna choroba Alzheimera (wczesne
  zachorowania)
• Mutacje sprawcze w genach PSEN1, PSEN2, APP
• Sporadyczna choroba Alzheimera
• Biomarkery diagnostyczne obiektywne wskazniki
  istotnych dla choroby procesów patofizjologicznych
  lub patomorfologicznych amyloid ß, bialko tau,
  zanik okreslonych struktur mózgu
• Czulosc i specyficznosc biomarkerów w niektórych
  osrodkach naukowych jest oceniana bardzo dobrze
• Brak standaryzacji przeszkoda w wprowadzeniu do
  praktyki klinicznej (trudnosci metodologiczne,
  koszty)

6
Metody badania biomarkerów diagnostycznych w
chorobie Alzheimera

• Obrazowanie zlogów amyloidu ß w badaniu
  pozytronowej tomografii emisyjnej (PET)
• Oznaczenie stezenia amyloidu ß i bialka tau w
  plynie mózgowo-rdzeniowym
• Ocena zmniejszenia objetosci struktur
  przysrodkowej czesci plata skroniowego (zaniku
  mózgu) w MRI
• Ocena zaburzen funkcjonalnych mózgu za pomoca
  obrazowania rezonansem magnetycznym (fMRI)

7
Gromadzenie amyloidu ß w obrazie pozytronowej
tomografii emisyjnej (PET z uzyciem C-11PIB)
ß
8
Biomarkery AD w plynie mózgowo-rdzeniowym

• Amyloid ß-42 (Aß-42), calkowite bialko tau i
  ufosforylowane bialko tau (p-tau181) to 3 bialka
  w plynie mózgowo-rdzeniowym, których stezenie
  jest udokumentowanym biomarkerem AD.
• Chorzy na AD maja obnizone stezenie Aß-42 i
  podwyzszone stezenie calkowitego bialka tau i
  p-tau181 w porównaniu z osobami zdrowymi w
  odpowiednim wieku.
• Obnizone stezenie Aß-42 jest powiazane z
  obecnoscia amyloidu ß w korze mózgu.
• Stezenie calkowitego bialka tau koreluje dodatnio
  z intensywnoscia zwyrodnienia neuronalnego.
• Zastosowanie markerów w badaniach osób z MCI,
  którzy sa zagrozeni przejsciem w faze
  otepienie-AD pozwala na redukcje próby badanej o
  67 i kosztów badania o 60 w porównaniu do grupy
  MCI bez oznaczenia biomarkerów.

9
Postepujacy zanik przysrodkowej czesci plata
skroniowego mózgu w MRI
Czas 0 po 18 miesiacach
po 36 miesiacach
10
Funkcjonalne MRI

• Stosunkowo nowy kierunek badan biomarkerów w AD.
• Moze dostarczyc uzytecznych informacji o funkcji
  sieci mózgowych bedacych podstawa pamieci i
  innych funkcji poznawczych, w tym neuronalnych
  korelatów róznych stanów, np. skutecznie nabytej
  vs utraconej pamieci.
• Wiekszosc badan fMRI w AD wykorzystuje zadania
  pamieci epizodycznej i ogniskuje sie na
  aktywnosci hipokampa i sasiednich struktur w
  przysrodkowej czesci plata skroniowego. Badania
  te jednoznacznie wskazuja na obnizona aktywnosc
  hipokampa i obszarów okolo-hipokampalnych w
  czasie kodowania nowych informacji u chorych z
  AD. Sa równiez doniesienia o zmianach aktywnosci
  w rejonach kory nowej (neocortex).

11
Testy przesiewe

• MMSE
• Test zegara
• Krótki test stanu psychicznego (Short Test of
  Mental Status STMS)
• Montrealska Skala oceny Funkcji Poznawczych
  (MoCA)
• IQCODE

12
Ocena neuropsychologiczna

• Diagnoza opisujaca funkcjonowanie badanego w
  konkretnych obszarach poznawczych
• Procesy uwagi
• Pamiec
• Funkcje wykonawcze
• Procesy jezykowe
• Procesy wzrokowo-przestrzenno-konstrukcyjne
• Praksja
• Baterie testów
• CERAD
• Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised
• Wechsler Memory Scale-Revised
• Rey Auditory Verbal Learning Test
• Mattis Dementia Rating Scale
• Wide Range Achievement Test
• Controlled Oral Word Association Test
• Token Test
• Boston Naming Test

13
Kryteria diagnostyczne otepien

• ICD-10
• DSM-IV
• NIA/AA

14
Kliniczne kryteria rozpoznania choroby Alzheimera
(1)

• Spelnione kryteria otepienia
• oraz
• Niezauwazalny poczatek objawy narastaja
  stopniowo przez miesiace i lata, a nie nagle, w
  ciagu godzin i dni
• oraz
• Nie budzace watpliwosci pogarszanie sie funkcji
  poznawczych w wywiadzie lub obserwacji chorego
• oraz
• Deficyty poznawcze sa ewidentne zarówno w
  wywiadzie, jak i badaniu klinicznym w obu
  kategoriach zaburzen
• - zaburzenia amnestyczne
• - zaburzenia inne niz amnestyczne

15
Kliniczne kryteria rozpoznania choroby Alzheimera
(2)

• Zaburzenia amnestyczne
• Jest to najbardziej typowy obraz AD. Deficyt
  powinien obejmowac trudnosci w uczeniu sie i
  przypominaniu niedawno nabytych informacji.
  Powinny równiez wystepowac deficyty w zakresie
  innych funkcji poznawczych
• Zaburzenia inne niz amnestyczne
• Jezykowe najbardziej widoczny deficyt to
  znajdowanie slów deficyty w zakresie innych
  funkcji powinny byc równiez obecne
• Wzrokowo-przestrzenne agnozja przedmiotów,
  zaburzenia rozpoznawania twarzy, simultanagnosia,
  aleksja deficyty w zakresie innych funkcji
  powinny byc równiez obecne
• Wykonawcze najczesciej zaburzenia myslenia,
  oceny (osadu), rozwiazywania problemów deficyty
  w zakresie innych funkcji powinny byc równiez
  obecne
• Rozpoznanie nie powinno byc stawiane jesli
  wystepuja ewidentne objawy choroby naczyniowej
  mózgu, objawy typowe dla otepienia z cialami
  Lewyego, otepienia czolowo-skroniowego i innej
  choroby mogacej powodowac otepienie

16
Otepienie wg ICD-10 WHO 1998
1. Stwierdza sie wystepowanie zarówno a)
zaburzen pamieci (najwyrazniejsze w zakresie
uczenia sie nowych informacji), jak i  b)
zaburzen innych funkcji poznawczych (osadu,
myslenia, planowania, organizowania, ogólnego
przetwarzania informacji), które ulegly
pogorszeniu w stosunku do wczesniejszego
wyzszego poziomu, w obu przypadkach w stopniu
powodujacym zaburzenia funkcjonowania w zakresie
codziennego zycia. Istnienie tych zaburzen jest
udokumentowane rzetelnym wywiadem od osób
z najblizszego otoczenia chorego i, w miare
mozliwosci, wynikami badania neuropsychologiczneg
o lub ilosciowymi metodami oceny procesów
poznawczych. 2. Zachowana jest swiadomosc
otoczenia, tj. brak przymglenia swiadomosci
(definiowanego jako zmniejszona jasnosc
rozpoznawania otoczenia z mniejsza zdolnoscia
koncentracji, podtrzymywania i przemieszczania
uwagi) przynajmniej przez czas niezbedny dla
stwierdzenia wystepowania zaburzen funkcji
poznawczych. W przypadku nawarstwienia sie
epizodów zaburzen swiadomosci (delirium)
rozpoznanie otepienia nalezy odroczyc. 3.
Wystepuje spadek emocjonalnej kontroli nad
motywacja albo zmiana zachowan spolecznych,
przejawiajaca sie co najmniej jednym
z nastepujacych a) chwiejnosc emocjonalna,
b) drazliwosc, c) apatia, d)
prymitywizacja zachowan spolecznych. 4. Objawy
zaburzen pamieci, jak i innych funkcji
poznawczych wystepuja od co najmniej 6 miesiecy.
17
Ryzyko choroby Alzheimera

• Wystepowanie allelu e4 genu APOE (x4, ale z
  udzialem innych okreslonych polimorfizmów genów
  PRNP, PRND i CYP46 - ponad x19! badanie na
  polskiej populacji).
• Rozpoznanie MCI (lagodnych zaburzen poznawczych)
  80 ryzyko rozwoju otepienia w ciagu 5 lat

18
AD rozpoznanie 2010

• Prawdopodobna choroba Alzheimera - dotychczas
• Otepienie
• Postepujacy przebieg (stopniowe narastanie
  objawów)
• Wykluczenie innych chorób mogacych powodowac
  otepienie
• Prawdopodobna choroba Alzheimera nowa
  propozycja
• Udokumentowane narastanie zaburzen funkcji
  poznawczych na podstawie wiarygodnych informacji
  od informatora (opiekuna) i krótkich testów
  poznawczych lub formalnego badania
  neuropsychologicznego
• lub
• Pozytywny wynik co najmniej jednego (dwóch)
  biomarkera
• lub
• Nosicielstwo mutacji (PSEN1, PSEN2, APP) u osób z
  objawami otepienia

19
Rozpoznawanie choroby Alzheimera
Etap choroby Metody diagnostyczne
Przedkliniczny Markery patofizjologiczne ß-amyloid Bialko tau Markery zmian strukturalnych - Zanik przysrodkowej czesci plata skroniowego
Lagodne zaburzenia poznawcze Markery Badanie neuropsychologiczne Kryteria diagnostyczne
Otepienie Markery Testy przesiewowe, np. MMSE Badanie neuropsychologiczne Kryteria diagnostyczne