DERIN VEN TROMBOZU

1
DERIN VEN TROMBOZU

• TANI ve TEDAVI

2

• 3. EN SIK DAMAR HASTALIGI

3

• Yillik insidansi genel populasyonda ? 1/1.000
  dolayindadir
• Hastanede yatan hastalar arasinda bu oran çok
  daha fazladir
• Rekürrens 20 (5 yillik kümülatif)
• ABDde yilda 900.000 kisiyi etkiler, 200.000 ölüm
  nedenidir
• Hastanede yatan hastalarda beklenmeyen ölümlerin
  en sik sebebi VTEdir

4

• VTE de ABDde en çok dava edilen medikal
  Malpracticedir
• Kusku duyuldugu zaman mutlaka olup olmadigi kesin
  olarak belirlenmelidir

5
DVT RISK FAKTÖRLERI

• Yas
• Obezite
• Gebelik
• Son bir ayda 48 saati asan immobilite
• Uzun süreli yolculuk
• Oral kontraseptif veya hormon kullanimi
• Genetik trombofili

• Son üç ayda hospitalizasyon
• Uzamis yatak istirahati (AMI, KKY, Inme)
• Malignite
• CVP kateterleri
• Geçirilmis VTE
• Majör travma
• Venöz yetersizlik

6
DVT
100
100
80
60
50
36
40
24
20
11
0
0
1
2
3
gt3
Risk faktör sayisi
7
Obezite

• VKI gt 30 ise DVT riski 2 - 2.5 kat artar
• Obezite diger risk faktorlerine eslik ediyorsa
  risk katlamali olarak artar
• Oral kontraseptifler 2-3 ?10 kat
• HRT 2-3 ? 6 kat
• Türkiyede obezite?

Abdollahi. Thromb Haemost 2003
8
TÜRKIYEDE OBEZITE
Satman I ve TURDEP Çalisma Grubu, 2010
9
FIZYOPATOLOJI

• Kanda trombofilik yatkinlik
• Venöz staz
• Damar duvari hasari

10
Genetik
Kazanilmis riskler

• Yas
• Geçirilmis DVT
• Kanser
• Obezite
• Venöz yetmezlik
• Ostrojen

Trombofili
Intrensek tromboz riski
Tetikleyici etkenler
Profilaksi

• Cerrahi
• Travma
• Immobilizasyon
• Gebelik
• Uçak yolculugu

Thromboz esigi
11
Damar duvari hasari

• Endotel hasari, ven duvarindaki yapisal
  degisikliklerden daha önemlidir.
• Her ne kadar trombüs düsük kan akiminin oldugu
  alanlarda olussa da, düsük akim tek basina
  trombüsün olusmasi için yeterli degildir.
• Normalde ven endoteli prostoglandin I2,
  trombomodülin, doku plazminojen aktivatörü
  (t-PA), antitrombinin glükozaminoglikan
  kofaktörleri gibi antitrombotik maddeler
  sentezler.

12

• DVT sirasinda MMP-9, P-selektin, ICAM-1 artar
• Tromboz sonrasinda P-selektin inhibisyonu ile
  damar duvari hasari modifiye edilebilir

Myers J Vasc Surg. 2006 
13
Trombofilik Mekanizmalar

• Azalmis dogal antikoagülan aktivitesi
• Antitrombin, Pr. C, Pr. S
• Artmis prokoagülan aktivite
• Fibrinogen, II, VIIa, VIII, IX, X, XI
• Prokoagülan aktivitenin inhibisyonunda bozukluk
• F V Leiden
• Bozulmus fibrinoliz

14
Trombofilik Durumlar
RISK FAKTOR FENOTIP RR
Antitrombin eksikligi (1965) Düsük AT (/-) 5 (/) çok yüksek
Protein C eksikligi (1981) Düsük Pr C (/-) 6,5 (/) çok yüksek
Protein S eksikligi (1984) Düsük Pr S (/-) 6 (/) çok yüksek
15
Trombofilik Durumlar
RISK FAKTOR FENOTIP RR
Faktor V Leiden (1994) APC rezistansi (/-) 7 (/) 50-80
Protrombin nokta mutasyonu (1996) Yüksek protrombin (/-) 3,5 (/) ?
Non O grup (1969) Yüksek VWF/FVIII 2
16
Faktör V Leiden mutasyonu

• Otozomal dominant
• Anadolu, Iskandinavya ve Kafkaslarda daha sik
• Ülkemizde heterozigot görülme orani 7-9
• DVT olgularinin 20sinde saptanabilir
• Mutasyon sonucunda aktive PCnin faktör Vi
  degradasyonunu zorlasir
• Ilk atak genellikle 40 yasinin altinda olur
• Nüks orani 30

17
VTE NÜKSÜ IÇIN BELIRLEYICI FAKTÖRLER (klinik)

• Genç yas
• Aile öyküsü
• Tekrarlayan tromboz
• Alisilmamis tromboz yerleri serebral,
  mezenterik, renal
• Idyopatik venöz tromboz
• Hamilelik sirasinda tromboz
• Erkek cinsiyet
• Antikoagülanlar kesilince sebat eden yüksek
  d-dimer yükseklikleri

18
TROMBOFILI TESTLERI

• Antitrombin, protein C ve S aktivitesi
• APC-resistansi orani/ F V Leiden mutasyonu
• Lupus antikoagülan/ kardiolipin antikor
• Protrombin mutasyonu
• Plazma homosistein düzeyi
• DIK ve fibrinoliz testleri

19
Hastanede DVT

• Ortopedik cerrahi 40-60
• Majör travma 40-80
• Majör cerrahi 15-40
• Damar cerrahisi 18-32
• Abdominal damar cer. 12
• Inme 20-50
• Yogun Bakim 10-80
• Medikal hastalar 10-20

20
Medikal Hastalarda DVT

• Hastanede yatan medikal hastalarin çogunda VTE
  için en az 1 risk faktörü vardir ve bu risk
  taburculuktan sonraki birkaç hafta daha devam
  eder
• PE nedenli ölümler medikal hastalarda 3 kat daha
  fazladir
• Tani konamamis dolayisiyla tedavi edilmemis PE
  olgularinin 52si rekürren bir PE yasar ve
  bunlari yarisi ölümle sonuçlanir

21
Kanser ve DVT

• Kanserli hastalarin 15inde ölüm nedeni pulmoner
  embolidir
• Ileri yas
• Immobilizasyon
• Cerrahi
• CVP kateteri
• Kemoterapi
• HRT
• Koagülopati
• Medikal komorbidite (KKY, enfeksiyon, akciger
  hastaligi)

22
YERLESIM

• Üst ekstremite yerlesimi 2
• Akut DVT daha çok sol taraftadir (özellikle
  proksimaller)
• Postoperatif DVTlerin 80i baldir
  venlerindedir. 5-15 olguda proksimale yayilir.
• Ileofemoral DVT tüm olgularin 5idir.

23
Distal DVT

• Hastalarin yaklasik yarisinda 72 saat içerisinde
  spontan geriler
• Izole distal DVT genellikle asemptomatiktir
• PEye pek yol açmazlar
• Altida birinde proksimal venlere ilerler

24
Proksimal DVT

• Femoral ve/veya iliak venin kismi veya tam
  trombozudur.
• Proksimal DVTlerin 39unda IFDVT vardir
• Derin femoral ven - ana femoral ven bileskesinin
  üzerindeki tüm trombozlarda semptomlar ve sekel
  daha agirdir
• PE riski 2,4 kat daha yüksektir
• Tani konuldugunda hastalarin yarisindan çogunda
  subklinik PE mevcuttur, 10 olgu ise semptomatik
  PEdir

Kahn. Ann Intern Med. 2008 Douketis. Am J Med.
2001
25
KLINIK

• Bacakta sislik 88
• Bacakta agri veya hassasiyet 56
• Isi ve renk artisi 30-40
• Phlegmasia cerulea dolens veya alba

26
KLINIK

• Tipik bulgu baldir palpasyonunda agri ve gode
  birakan ödemdir
• Ancak pek çok akut DVT asemptomatiktir ve
  özellikle postoperatif DVTlerde ilk semptom
  pulmoner emboli olabilir.

27
Ayirici Tani

• Apse
• Lenfanjit
• Selülit
• Diz içi patolojiler
• Baker kisti ve rüptürü
• Adele rüptürleri, hematomlar
• Lenfödem

28
Tani Basamaklari

• DVT kuskusunda anamnezde risk faktörleri
  sorgulanmalidir
• Fizik incelemede DVT bulgulari arastirilir
• Gereken ek incelemeler yapilir
• Doppler USG
• D-dimer
• CRP
• Asendan venografi (postop DVTlerde)
• Koagülasyon bozuklugu

29
DERIN VEN TROMBOZUNDA WELLS PUANLAMASI
Yüzeyel venöz kollateraller (variköz olmayan) 1
Derin venöz sistem trasesinde hassasiyet 1
Tek tarafli baldir ödemi (asemptomatik bacaga göre gt3 cm) 1
Tüm bacakta ödem 1
Semptomatik bacakta belirgin gode birakan ödem 1
Üç günü asan yatak istirahati veya son 3 ay içinde majör cerrahi 1
Paralizi, parestezi ya da alt ekstremitenin alçi ile immobilizasyonu 1
Geçirilmis DVT 1
Aktif kanser Son 6 ayda kemoterapi veya halen palyatif tedavi 1
DVT disinda baska bir tani olasiliginin yüksek olmasi -2
30
DVT KUSKUSU
WELLS PUANLAMASI
1
gt 1
D-DIMER
D-DIMER

-
-

USG
USG
-

-

1 HAFTA SONRA USG
USG
DVT DEGIL
-
DVT DEGIL
-


DVT
31
DVT Tanisi
Yöntem Sensitivite Spesifisite
Klinik 50 50
USG 89-100 86-100
D-Dimer 90-99 40-60
Venografi 99 98
32
DVT Tedavisi

• Profilaktik tedavi
• Antikoagülan tedavi
• Trombüs azaltici tedavi
• IVC filtresi
• Kompresyon tedavisi

33
Profilaksi

• Akut olaya bagli morbiditeyi azaltmak
• Post trombotik sendrom semptomlarini en aza
  indirmek
• Pulmoner emboliye bagli ölümü engellemek
• Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonunu
  önlemek
• Rekürrensleri önlemek

34
Profilaksi

• UFH
• LMWH
• Warfarin
• Basinçli elastik çorap
• Intermittant pnömotik kompresyon (IPC)

35
Profilaksi Süresi

• Heparin profilaksisinin optimal süresi ne olmali
• Hemen tüm çalismalarda profilaksi hastanede yatis
  süresiyle sinirlidir
• Ancak yüksek riskli immobil hastalarda taburculuk
  sonrasi profilaksinin yarar ve zararlari
  degerlendirilmelidir

Hull. Ann Intern Med. 2010
36
Kanser ve DVT (NCCN 2011)

• Kanser tanisi veya kuskusu varsa
• Antikoagülasyon için kontrendikasyon yoksa
• Profilaksiye baslanir (K I)

37
Ambulatuar Kanser Hastasinda Profilaksi

• Kanser cerrahisi sonrasinda (özellikle
  adbominopelvik) 4 hafta (NCCN)
• Kemoterapi hastasinda risk faktörlerine göre
• Intraabdominal, Lenfoma, Testis
• Kemoterapi öncesi trombositoz (gt300.000)
• Kemoterapi öncesi lökositoz (gt11.000)
• Anemi, eritropoetin kullanimi
• Geçirilmis VTE
• Obezite
• IFDVT varsa antikoagülasyon 3-6 ay veya
  kemoterapi yapildigi sürece devam ettirilir.
  (AHA)

38
Kanser ve Yüzeyel Ven Trombozu

• Katetere bagli ise kateter çekilir.
• Safenofemoral veya safenopopliteal bileskeyi
  tutmus tromboflebitlerin 40nda DVT vardir
• Derin venlere yakinsa en az 4 hafta
  antikoagülasyon
• Derin venlere uzaksa semptomatik tedavi,
  elevasyon, NSAI

39
Gebelik VTE Profilaksisi

• Düsük trombofili riski
• heterozigot faktör V Leiden
• heterozigot prothrombin G20210A
• protein C veya protein S eksikligi
• Ek risk faktörü yoksa profilaksi gerekmez

40
Gebelik VTE Profilaksisi

• Yüksek trombofili riski
• Geçirilmis VTE atagi-ataklari
• Ek risk faktörü
• Hastaya göre profilaktif veya tedavi dozunda
  antikoagülasyon
• Dogum sonrasi 6 hafta devam ettirilebilir

41
Baslangiç Antikoagülan Tedavi

• HIT yoksa
• IV UFH (Klas I, KD A)
• SC UFH (Klas I, KD B)
• DMAH (Klas I, KD A)
• Fondaparin (Klas I, KD A)
• HIT varsa
• Thrombin inh. (Klas I, KD B)

AHA 2011
42
Idame Antikoagülan Tedavi

• Ilk 5 gün kombine tedavi ile INR 2-3 arasinda
  tutulacak sekilde varfarin (Klas I, KD A)
• Majör reversibl bir risk faktörüne bagli ilk
  atakta antikoagülan tedavi 3 ayda sonlandirilir
  (Klas I, KD A)
• Rekürren veya bir risk faktörüne bagli olmayan
  durumlarda en az 6 ay antikoagülasyon önerilir.
  Daha uzun süreli antikoagülasyon için periyodik
  izlem gereklidir. (Klas I, KD A)
• Çocuklarda DVT gelisirse DMAH monoterapi olarak
  yeterlidir. (Klas IIb, KD C)

AHA 2011
43
Antikoagülasyon Süresi

• 3 ay 6 ay
• Antikoagülan tedaviyi uzatmak etkilidir ancak
  kanama komplikasyonu da artar
• Nüks orani ilk 2 yilda en fazladir
• D-dimer düzeyi önemli

44
Tedavi süresi ve Rekürrens

• Metaanaliz, 7 çalisma, n2.925
• Rekürrens riski açisindan 3 veya 6 ay
  antikoagülasyon arasinda fark yoktur
• Proksimal DVT ve PE sonrasinda tedavi süresi ne
  olursa olsun, distal DVTna göre nüks 2 kat
  yüksektir
• Spontan DVT sonrasinda tedavi süresi ne olursa
  olsun, geçici bir risk faktörüne bagli DVTna
  göre nüks 2 kat yüksektir

Boutitie . BMJ. 2011
45
Cinsiyet ve Rekürrens

• Metaanaliz, 7 çalisma, n2.554
• Spontan VTE sonrasinda nüks orani erkeklerde 2.2
  kat yüksektir
• Geçici bir risk faktörüne bagli DVT sonrasinda
  rekürrens riski kadin ve erkeklerde aynidir

Douketis. BMJ. 2011
46
Trombüs Azaltici Yöntemler

• Antikoagülan tedaviden sonra kalan trombüs
  miktari VTE nüksü ile korelesyon gösterir
• AMAÇ
• Kapak islevleri koruma
• Venöz tikanmayi engelleme
• VTE nüksünü azalt
• KVY engellenir

Hull. Am J Med. 2005
47
Trombüs Azaltici Yöntemler

• Sistemik tromboliz
• Kateterle tromboliz, endovenöz yaklasimlar
• Perkütan trombektomi
• Farmako-mekanik tromboliz
• Cerrahi trombektomi

48
Sistemik Tromboliz

• Antikoagülan tedaviye göre
• 50-60 daha fazla lizis
• 25-60 daha az KVY
• 10 daha fazla majör kanama
• Rutin olarak kullanilmamalidir

Hull. Am J Med. 2005 Turpie. Chest
1990 Goldhaber. Am J Med. 1990
49
Trombolizis kontrendikasyonlari

• Kesin kontrendikasyonlar
• Kafa içi kanama öyküsü veya serebrovasküler
  anomali
• Kafa içi malin tümör
• Son 3 ayda inme
• Aort diseksiyonu kusukusu
• Aktif kanama veya kanama diyatezi
• Yakin zamanda spinal veya beyin cerrahisi
• Yakin zamanda kafa travmasi

50
Trombolizis kontrendikasyonlari

• Rölatif kontrendikasyonlar
• 75 üstü yas
• Gebelik
• Mevcut antikoagülan tedavi
• Vasküler girisim
• Travmatik CPR
• Son 1 ayda iç kanama öyküsü
• Kontrol altinda olmayan siddetli hipertansiyon
• 3 aydan eski inme
• Yakin zamanda cerrahi
• Minör travma

51
Kateterle tromboliz

• 80 dolayinda lizis
• 70 dolayinda normal venöz fizyoloji
• Majör kanama (TPA ile) olasiligi 2-4 arasinda

Mewissen. Radiology. 1999 Elsharawy. Eur J Vasc
Endovasc Surg. 2002 Enden. J Thromb Haemost. 2009
52
Cerrahi trombektomi

• Proksimal veya IFDVTunda
• Semptomlari azaltir (93)
• Venöz tikanmayi giderir (65)
• Kapak yetmezligini engeller (60)
• Ancak uzun dönemde bu istatistiksel farklar
  kaybolmaktadir
• Az da olsa PE riski vardir

Plate. J Vasc Surg. 1984 - 1990
53
Cerrahi trombektomi

• Kateter yardimli trombolizin kontrendike oldugu
  durumlarda yeri var
• (Klas IIb, KD B)

AHA 2011
54
Mekanik Yöntemler

• Perkütan trombektomi
• Farmako-mekanik tromboliz

55
Proksimal DVT Endovasküler Yaklasimlar

• Flegmasya serüle dolens gibi bacak dolasimini
  tehdit eden durumlar (Klas I, KD C)
• Antikoagülasyona karsin trombüsün hizla uzamasi
  (Klas IIa, KD B)
• Kanama riski olmayan seçilmis hastalarda uzun
  dönemde yasam kalitesinin artirilmasi (Klas IIa,
  KD B)
• Hangi yöntem \ ilaç ?
• Girisim sonrasinda standart antikoagülan tedaviye
  devam edilir.

AHA 2011
56
IVC Filtresi

• AHA 2011
• Antikoagülasyon için kontrendikasyonu veya aktif
  kanamasi olan proksimal DVTli (veya PE) eriskin
  hastalar (Klas I, KD B)
• IVC filtresi takili hastalarda bu
  kontrendikasyonlar ortadan kalkarsa antikoagülan
  tedavi baslanir (Klas I, KD B)
• Filtre seçimi (çikarilabilir veya kalici)
  antikoagülasyon kontrendikasyonlarina göre
  belirlenebilir (Klas IIa, KD C)
• Terapötik antikoagülasayona karsin rekürren PE
  ataklarinda IVC filtreleri takilabilir (Klas IIa,
  KD C)
• Terapötik antikoagülasayona karsin PE olmaksizin
  rekürren DVT ataklarinda IVC filtreleri
  takilabilir (Klas IIb, KD C)
• AMER. COLL. OF OBST. GYNECOL. 2011
• Gebeligin son 2-4 ayinda DVT geçiren hastalara
  takilabilir

57
PTVA ve Stent

• IFDVT de cerrahi veya endovasküler
  trombektomi-aspirasyon sonrasinda rutin
• May-Thurner sendromunda standart tedavi.
• 6 ay açik kalma 80
• Konmaz ise erken retromboz 70
• Akut girisim olarak veya iliak darlikli venöz
  ülserli kronik olgularda kullanilma önerisi K
  IIa.

Lou. Korean J Radiol. 2009 Hartung. J Vasc Surg.
2008
58
Kompresyon Tedavisi

• Proksimal / IF DVT da 2 yil kompresyon çorabi (K
  I, KD B)
• Proksimal / IF DVT sonrasi Semptomatik PFS da
  sürekli kompresyon çorabi (K IIa, KD C)
• Proksimal / IF DVT sonrasi siddetli ödemde ayrica
  intermitant kompresyon cihazlari kullanilabilir
  (K IIb, KD B)
• Distal DVT de 6 ay - 1 yil kompresyon çorabi