Kronik ven

1
Kronik venöz yetersizlik ve Varis tedavisinde
Cerrahi ve Skleroterapi Dr. Erdal Aslim Baskent
Üniversitesi Tip Fakültesi Kalp ve Damar
Cerrahisi AD.
2
Kronik venöz hastalikta semptom ve bulgular

• C Klinik görünüm
• C1 Telenjiektazi,retiküler venler
• C2 Varikoz venler
• C3 Ödem
• C4 Deri degisiklikleri pigmentasyon,
  egzema,lipodermatoskleroz, atrophie blanche
• C5 Iyilesmis venöz ülser
• C6 Aktif venöz ülser

CEAP Siniflamasi C Klinik görünüm E Etyolojik
faktörler A Anatomik dagilim P Patofizyolojik
durum
SEMPTOMLAR Agirlik hissi Agri Sislik Parestezi Gec
e kramplari Yorgunluk Kasinti Huzursuz bacak
3
Alt Ekstremite Venöz Sistem- Anatomi

• Derin venöz sistem
• Yüzeyel venöz sistem
• Perforan venöz sistem
• Retiküler venöz sistem
• Kapiller venöz sistem

4
Kronik venöz hastaliklarda semptom ve bulgularin
olusumu
Kan akiminda degisim (venöz hipertansiyon)
Kronik inflamasyon
Venöz duvar ve venöz kapaklarda yeniden yapilanma
Kapak yetmezligi ve reflü
Hipertansiyon
Semptom ve bulgular
5
KAPAK YETERSIZLIGI ETYOPATOGENEZI
Venöz hipertansiyon türbülan akim
inflamasyon
6
Kronik venöz hastaliklardaki progresyon

• Makrosirkülasyon Mikrosirkülasyon

Venöz Duvarin Yeniden yapilanmasi
Kapiller sizinti
Venöz Kapak hasari
Kapiller hasar
Ödem (C3)
Reflü
Varikoz Venler (C2)
Deri Degisiklikleri (C4)
Venöz Ülser (C5 C6)
HIPERTANSIYON
7
Telenjiektazi 1 mmden küçük, intradermal kalici
olarak genislemis mavi kirmizi çizgi yildiz veya
örümcek agi seklinde venüller Spider venler,
hyphen webs, thread venleri de sinonim olarak
kullanilir
8
Retiküler venler 1-3 mm arasinda
intradermal, mavimsi, kalici olarak genislemis
venler Genelde tortüözdür
9
Doppler ultrasonografi

• Venöz reflü tanisi
• Derin venöz sistem patolojisi ekartasyonu
• Reflü izlenen venlerin isaretlenmesi ve/veya
  haritalama

10
Sik görülen yüzeyel venöz sistem yetmezlik
tipleri
A. SFJ yetmezligi B. Süperfisyal eksternal
pudental C. Hunter perforan ven yetmezligi D.
Giacomini veni yetmezligi
11

• Ideal tedavi?
• Varislerin 60-70 inde SFJ ve/veya VSM da reflü
  görülmektedir !
• Süperfisyal venöz yetmezligin lokalizasyonun
  belirlenmesi
• Yetmezligin ortadan kaldirilmasi ve buna bagli
  semptomlarin düzeltilmesi
• Komplikasyonlarin önlenmesi
• Kozmetik sorunlarin giderilmesi
• Düsük morbidite
• Düsük rekürrens orani
• Kisa iyilesme zamani
• Düsük maliyet

12
Tedavi Yöntemleri ve endikasyonlari

• Tedavi endikasyonlari
• Semptomatik varisler
• Staz ülserleri
• Büyük varisler
• Kozmetik nedenler
• Komplikasyonlara karsi profilaksi
• Tedavi Yöntemleri
• Kompresyon tedavisi
• Endovenöz Laser ve RF ablasyon
• Skleroterapi
• Cerrahi tedavi
• Trans dermal laser ve RF termokoagülasyon

13
Cerrahi tedavi

• Crossektomi Safenofemoral bileske ve VSM
  dallarinin ligasyonu
• Perforan ven ligasyonu
• Flebektomi 3mm den büyük Varis pakelerinin
• çikarilmasi
• Stripping VSM nin çikarilmasi son yillarda tüm
  VSM yerine sadecediz üstü segmentin çikarilmasi
  uygulamasi yayginlasmakta ( safen sinir
  yaralanmasi ve perforan anatomisi )

14
Sonuç ve komplikasyonlar

• Hastanede kalis 1 gün
• Postoperatif analjezi kullanimi 42
• Ise veya okula dönüs süresi 2-3 hafta
• Rekürrens USG Klinik Sekonder girisim
• 1. yil 15 2. yil 25 2. yil 6
• 5. yil 29 21
• Komplikasyonlar
• Dermal duyu kaybi 4-25
• Hematom 10-25
• Yara enfeksiyonu 2-5
• DVT lt 1

15
Cerrahi tedavi Sonuç

• Hastaliga bagli semptomlari ortadan kaldirir ve
  yasam kalitesini
• arttirir
• Venöz ülserlerin olusumunda sekonder koruma
  saglar
• Kozmetik düzelme saglar
• Sik görülen minör komplikasyonlari, nadir görülen
  major
• nörosensoriyel veya vasküler komplikasyonlar
• Düsük rekürrens riski
• Günlük tedavi süresi

16
Skleroterapi

• Varisli damar içine sklerozan madde verilmesi ile
  
• hastalikli venin ablasyonudur
• Kozmetik amaçli
• Proksimal yetersizligi olmayan ve cerrahi sonrasi
  
• rezidü varislerde ideal
• Usg ve kateter esliginde VSM yetersizliklerinde
• Cerrahi esnasinda insizyon sayisini azaltmak
  amaci ile 3mm den küçük varislerde kolaylikla
  uygulanabilir

17
skleroterapI TarIhçesI
1853-Ilk skleroterapi-Fransa 1930-Biegeleisen -
Mikroskleroterapi 1944-Orbach - Hava blogu
teknigi 1960-Maiman - Ilk lazer
sistemi 1992-Thibault - Duplex-guided
sclerotherapy 1993-Cabrera vd.- Köpük skleroterapi
18
Skleroterapi endikasyonlari

• Yüzeysel venüller, ven aglari (1 mmden küçük
  venler), venöz göllenmeler, ve diger küçük venöz
  lekeler
• Doppler US da saptanabilir bir kaçagin olmadigi
  durumlarda 1-3 mm çapinda varikoziteler
• Cerrahi insizyon sayisini sinirlamak amaciyla
  eksize edilemeyen 3 mm den küçük çapli
  postoperatif rezidü venler
• Cerrahi sonrasi tekrarlayan variköz venler (eger
  4 mmden küçük çapli bir perforan venden
  kaynaklaniyorlarsa)
• Kavernöz hemanjiyomlar gibi venöz
  malformasyonlarin agirlikta oldugu küçük dogustan
  damar hastaliklari
• Kanayan varikoziteler (varikoraji)
• Perforan ven yetmezligi (lt4mm perforan -Tecrübe!)
  
• Bacak ülseri çevresindeki büyük varisler
• Variköz egzema/beyaz atrofiyle birlikte bulunan
  varisler
• Yasli, cerrahiye uygun olmayan hastalar

19
Skleroterapi kontrendikasyonlari

• Mutlak Kontrendikasyonlar
• Gebelik veya emzirme fetal hasar riski, süt ilaç
  geçisi
• Hastanin mobilitesini bozan ilerlemis romatizmal
  hastalik, osteoartrit veya herhangi bir kas
  iskelet sistemi hastaligi artmis DVT riski
• Yasli (gt70) ve sedanter hastalar
• Yaygin ciddi sistemik hastalik (diyabet,
  kardiyak, renal, hepatik, pulmoner, kollajen doku
  hastaliklari ve maligniteler)
• Ciddi alerjik hastaligi veya bronsiyal astimi
  olan hastalar
• Intermittan klodikasyo, sogukluk, cilt atrofisi
  ve nabizlarda zayiflik veya alinamama gibi
  bulgular veren alt ekstremite arteriyel
  yetmezlikleri

20
Skleroterapi kontrendikasyonlari

• Rölatif Kontrendikasyonlar
• Tromboflebit hikayesi alta yatan venöz yetmezlik
  riskinde artis
• DVT hikayesi tekrarlama riski
• Tip 4 ve Tip 5 variköz venler cerrahi girisim
  gerektirir
• Doppler US ile gösterilen venöz kaçakla iliskili
  varikoz venler
• Akut veya ciddi kalp hastaligi bazi sklerozanlar
  kardiyak perfüzyonu degistirir
• Yerel veya yaygin enfeksiyon sepsisin
  alevlenmesi
• Diabetes mellitus nörovasküler komplikasyonlarin
  ekarte dilmesi gerekir.
• Atesle bulgu veren (38C veya daha üzeri) akut
  atesli hastalik
• Obezite
• Antikoagülan alan hastalar

21
Sklerozan ajanlar

• Mükemmel sklerozan ?
• Sistemik toksisite yok
• Yalnizca ayni esik konsantrasyon üstünde etkili
  olacak
• Etkili olmak için uzun temas periyodu
  gerektirecek
• Allerjen olmayacak
• En büyük damarlari bile skleroze edecek kadar
  güçlü ancak ekstravaze oldugunda lokal doku
  yaralanmasi olusturmayacak

22
Sklerozan maddeler

• Deterjanlar
• Plazma membraninin yüzey gerilimini degistiren
  maddeler. Hücre yüzeyi lipitleriyle çatisarak
  endoteliyal yikim olusturur (protein çalma
  denatürasyonu). Hemolize yol açmaz,
  intravasküler koagülasyonu arttirmaz.
• Sodyum morhuat (Varicoid)
• Sodyum tetradesil sülfat (Sotradecol)
• Polidokanol (Aethoxysklerol)
• Etanolamin oleat

23
Sklerozan maddeler

• Hipertonik solüsyonlar
• Ozmoz yoluyla endoteliyal hücrelerin
  dehidratasyonuna neden olurlar. Trombüs
  formasyonlu fibrin birikimi, endoteliyal hücreler
  üzerindeki elektrostatik sarjin modifikasyonuyla
  olusur.
• Hipertonik tuzlu su (Varicophtin)
• Hipertonik dekstroz (Sclerodex)
• Sodyum salisilat

24
Sklerozan maddeler

• Kimyasal irritanlar
• Endoteliyal hücreleri dogrudan etkileyerek
  endosklerozis olustururlar. Endoteliyal yikim
  olustuktan sonra fibrin, skleroze damarlar içinde
  birikir. Trombositler altta yatan elastin,
  kollajen ve bazal membrana yapisir.
• Krome gliserin (Scleremo )
• Poliiodine iyot (Varigloban)

25
Yöntemler

• Mikro skleroterapi 1-2 mm çapindaki
  telenyiektazik varislerin
• 0.5 1 araligindaki konsantrasyonlu polidokanol
  ile
• uygulanmasi
• Köpük skleroterapi Mikrofoam yönteminde ana
  trunk varisler
• ve büyük yan dal varisleri doppler US esliginde
  tedavi
• edilebildigi gibi telenjiyektazilerin besleyici
  venleri ve retiküler
• varisler de 1-3 araligindaki konsantrasyonlu
  polidokanol ile
• hazirlanan köpük ile tedavi edilebilir
• Doppler usg esliginde skleroterapi VSM veya
  trunkal
• varislerin usg esliginde kateterize edilip
  skleroze edilmesi

26
Mikroskleroterapi teknigi
Palpasyon
Ponksiyon
Aspirasyon
Enjeksiyon
27
Mikroskleroterapi teknigi
Lokal kompresyon
Bölgesel kompresyon (bandaj)
Bölgesel kompresyon (çorap)
Ambulasyon ve kontrol
28
(No Transcript)
29
Likit skleroterapi komplikasyonlari

• Allerjik
• Ürtiker
• Bronkospazm
• Anaflaktik sok
• Kütanöz
• Pigmentasyon
• Lokal nekroz
• Matting
• Sekonder telenjiektazi

0.25 POL
30
Likit skleroterapi komplikasyonlari

• Tromboembolik
• Derin ven trombozu
• Pulmoner embolizm
• Teknik Hata
• Intra-arteriyel enjeksiyon
• Ekstravasküler enjeksiyon
• Deri nekrozu
• Intravariköz trombüs
• Yüzeysel flebit
• Aseptik apse
• Diger
• Geçici görme kusurlari
• Migren

31
Köpük skleroterapisi

• Konvansiyonel skleroterapide sivi sklerozan
  endotel ile temas etmeden önce kan ile
  seyreltilir
• Köpük yönteminde ise sklerozan, damar lümeninde
  kan ile yer degistirir ve bu sayede damar duvari
  ile direkt temas eder
• Doppler US ile köpük direkt olarak görülebilir ve
  bu sayede yetmezlik halindeki damarin tamamen
  doldugu degerlendirilebilir
• Polidokanol mikrofoam damar endoteliyal
  hücrelerine etki ederek damarda yogun bir spazma
  neden olur
• Tedaviden sonra bacak baskili bandaja alinarak
  enjeksiyon yapilan damarin yeniden kanla dolmasi
  önlenir
• Köpük içindeki gazin emilmesinden sonra bacaktaki
  spazm çözüldügünde damarda yeniden genisleme
  olabilir ve eger bandaja alinmazsa içi yeniden
  kanla dolarak trombüs olusumuna ve flebit
  gelisimine neden olabilir

32
Köpük Skleroterapi

• Likit enjeksiyonu

• Köpük enjeksiyonu

3
1
0.3
1

• Enjektördeki likid sklerozan
• miktari 1 ml 3
• Vendeki kan miktari 10 ml
• Son konsantrasyon 0.3

• Enjektördeki köpük sklerozan
• miktari 1ml Köpük 1
• Vendeki kan miktari10 ml kan
• Son aktif konsantrasyon 1

33
Köpük skleroterapi

• Köpük uygulamalarinda kullanilan köpük miktari
  etkilenen damari doldurmaya yetecek en az
  miktarda olmalidir.
• 1 lik polidokanol içeren, 52 ml ye kadar olan
  köpük miktarlarin emniyetli olarak kullanildigi
  bildirilmistir.
• Her ne kadar uzun dönem yan etkisinin olmadigi
  bildirmekteyse de pulmoner hava embolisinin bir
  göstergesi olabilen gögüs agrisi ile sik
  karsilasilabilir.
• Ayrica köpük skleroterapisi yapilacak hastalarda
  paradoks embolilerden kaçinmak için islem
  öncesinde ekokardiyografik olarak PFO varligi
  ekarte edilmelidir

34
Köpük hazirlama teknikleri

• Köpük hazirlama hem manuel olarak hem de köpük
  üretme cihazlari ile yapilabilirler.
• Elle hazirlamak için iki enjektör ve bir üç yollu
  musluk yeterlidir. (Tessari metodu)
• Bir enjektöre 1.6 ml sklerozan (istenilen
  konsantrayonda), diger enjektöre ise 7.4 ml hava
  çekilir (1-sivi5-hava). Iki enjektör birbirine
  üç yollu musluk araciligi ile baglanarak köpük
  olusturuluncaya kadar sivi enjektörler arasinda
  hareket ettirilir.
• Iki siringa tekniginde ise bir enjektöre 5 ml
  hava çekildikten sonra içerisine 2 ml sklerozan
  çekilir. Bir baska enjektörle konnektör araciligi
  ile birlestirilip. Karsilikli hareket ettirilerek
  köpük olusturulur.
• Düsük sklerozan konsantrasyonlarinda olusturulan
  köpük daha likittir
• Yüksek konsantrayonlarla olusturulan köpük daha
  visközdür
• Tessari L, Cavezzi A, Frullini A Preliminary
  experience with a new sclerosing foam in the
  treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001
  27, 58-60
• Tessari L Nouvelle Technique d'Obtention de la
  Sclèro-Mousse. Phlébologie 2000 53 (1)129

35
Köpük hazirlama teknikleri
36
(No Transcript)
37
Köpük skleroterapi komplikasyonlari

• Mikrofoam enjeksiyonu ile ilgili en önemli sorun
  derin ven trombozudur ve görülme orani 2.7 dir
• Derin ven trombozu açisindan yüksek riskli
  hastalarda profilaktik düsük molekül agirlikli
  heparin uygulamalari DVT gelisme riskini azaltir
• Mikrofoam enjeksiyonundan sonra sekonder
  telenjiyektazi, pigmentasyon ve yüzeyel
  tromboflebit görülebilir
• Görülebilen diger komplikasyonlar ise migren,
  ayak bilegi ödemi, gögüs agrisi, kuru öksürük,
  geçici konfüzyon ve nadiren cilt nekrozu seklinde
  sayilabilir
• Kazara arter içine verilebilmesi teorik olarak
  mümkündür ancak vene giris doppler esliginde
  olursa bu mümkün degildir

38
Usg esliginde skleroterapi

• 3. Haftada 84
• Ayda 90
• 1.yilda 67 81 oklüzyon
• Rekürrens USG Klinik
• 1. yil 24 2.yil 36
• 10. yil 38