PULMONER HIPERTANSIYON

1
PULMONER HIPERTANSIYON

• Dr. Halit ZENGIN
• Ondokuz Mayis Üniversitesi Tip Fakültesi
  Kardiyoloji Anabilim Dali

2
TANIM

• Ortalama pulmoner arter basincinin istirahatte 25
  mmHg, egzersiz esnasinda 30 mmHgdan daha fazla
  olmasidir.
• Genellikle primer ya da sekonder PHT olarak
  siniflandirilir
• Sekonder PHTun tüm tipleri ve sebepleri
  dislandiktan sonra primer PHT tanisi konur.

3
1998 DÜNYA PRIMER PHT SEMPOZYUMUNDA ÖNERILEN PHT
TANI SINIFLANDIRMASI
Solunum Sistemi Bozukluklari ve/veya hipoksemi ile iliskili pulmoner HT akciger parankimi hastaligi(KOAH,interstisyel fibrozis, kistik fibröz) Kronik alveoler hipoksemi(yüksek bölgeler gibi, uzun süre düsük oksijene maruz kalma)
Pulmoner Venöz HT Mitral kapak hastaligi Kronik sol ventrikül disfonksiyonu Pulmoner veno-okluzyon hastaligi
Kronik Tromboembolik hastaliga bagli pulmoner HT Proksimal pulmoner arterin tromboembolik obstriksiyonu Distal pulmoner arterlerin obstrüksiyonu
Pulmoner Arteriyel HT Primer pulmoner HT(sporadik, ailevi) Kollajen Vasküler Hastaliklari (SLE, skleroderma, RA, Eisenmenger sendromu,HIV, ilaçlar,toksinler)
Pulmoner damar sistemini dogrudan etkileyen bozukluklara bagli pulmoner HT Enflamatuar Pulmoner kapiller hemanjiamatöz
4
PRIMER PULMONER HIPERTANSIYON

• PPH pulmoner vasküler rezistansin progresif
  artmasiyla karakterize bir hastaliktir.
• Sag ventrikül afterloadunun artmasindan dolayi
  sag ventrikül fonksiyon bozukluguyla sonuçlanir.

5
Primer PHT TANIM

• Sekonder PHnun tüm tipleri ve sebepleri
  dislandiktan sonra primer PH tanisi konur .

6
EPIDEMIYOLOJI

• Avrupa ve ABDde tahmini yillik insidans toplum
  genelinde 0,001-0,002dir ve kadin/erkek orani
  1,7/1ile 3,5/1 arasinda degisir.
• PPHT için ortalama tani yasi 36dir, bununla
  birlikte herhangi bir yasta tani konabilir ve
  tani yasi erkeklerde bayanlardan biraz daha
  yüksektir.
• PPH çogunlukla orta ve genç yasli kadinlarin
  hastaligidir.

7
Patoloji

• Normal pulmoner arterlerin kompliansi pulmoner
  dolasimin düsük basinç ve yüksek akim ile
  dolanimina izin verir.
• Tanisal vasküler patolojik özellikleri sunlardir
• Düz kas hücre hipertrofisi
• Intimal hiperplazi
• In-situ tromboz

8
A- Normal pulmoner arterioler yapi B-
Pulmoner HTda medial arterioler hiperplazi veya
hipertrofi C- Pulmoner HTun ileri evresinde
düz kas hücre depolanmasiyla pulmoner arterioler
lümenin obliterasyonu
PULMONER HIPERTANSIYONDA PATOLOJIK DEGISIKLIKLER
9
PPHTun üç patolojik paterni vardir

1. Pleksijonik Arteriopati 30-60 hastada
   gözlenir. Obstrüksiyona ugrayan musküler pulmoner
   arterlerin distal kisimlarinin anevrizmal
   dilatasyonudur. Bu dilatasyon kapiller benzeri
   kanallarla dolmus görünüm vermektedir. Ince
   duvarli damarlar genellikle yirtilir ve küçük
   hemosiderozis odaklari olusturur.

10

1. Trombotik arteriopati 40-50 hastada gözükür.
   Egzantrik intimal fibrozis ve rekanalize in-situ
   tromboz ile karakterizedir.
2. Vena okluziv hastalik 10 hastada gözlenir.
   Intimal proliferasyon ve intrapulmoner venlerin
   fibrozisi ile karakterizedir .

11

• Klinik olarak bu paternleri ayirt etmek zordur.
  Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile
  pleksijonik lezyon relatif normal çikar, fakat
  trombotik ve vena-oklüziv patern yamali perfüzyon
  seklinde gözükür.

12
PPHT patolojik bulgularin siddetine göre 6
gradedir

• Grade 1 Izole medial hipertrofi
• Grade 6 Nekrotizan arterit
• Bu skala PAB ile iliskili degildir
• Medial ve intimal kalinliklarin tüm alana orani
  vazodilatör cevap ile ilgilidir
• Pleksojenik arteriopatinin survisi kisadir.

13
Etyoloji ve Patogenez

• PPHTun etyolojisi bilinmemektedir.
• Güncel konsept kisisel yatkinligi olan kisilerde
  tetikleyici stimuluslar gibi baslatici
  faktörlerin pulmoner hasar ve tamiri baslatmasi
  sonucu gelisir
• Bundan dolayi yüksek riskli grubun (HIV (),
  istah kesici ilaç kullanan gruplarin (anoreksan)
  yalnizca küçük bir kisminda PHT gelisir.

14

• PPHTun aile fertleri arasinda sik gözükmesi
  genetik yatkinligi düsündürür.
• Genetik geçisi otozomal dominanttir. Yalniz
  sorumlu gen henüz tespit edilememistir.
  Muhtemelen 2. kromozomun uzun kolundadir.
• Ailesel PPHTda PHTun siddeti her jenerasyonda
  giderek artmaktadir.

15
Tetikleyici faktörler

• 1) Istah kesici ilaç kullanimi (Anoreksijenler)
• Bunlar amfetamine benzer ilaçlardir (anorexijen
  aminorex, fenfluramin, dexfenfluramin)
• Bu ilaçlarin kullanimina bagli 1967-1972 ve
  1980-1990 yillari arasi PHT vakalarinda artis
  gözlenmistir
• Buna ragmen PHT orani milyonda 1.7 olmustur.
• 2) Inflamatuar Hastaliklar
• Özellikle otoimmün troid hastaliklar

16

• 3) Toksik oil sendromu
• Anilin boyalarina katilan rapeseed yaglari
  Ispanya da 1981 yilinda 20000 kisinin
  zehirlenmesine neden olmustur.
• Zehirlenme sonucu RDS, myalji, eozinofili,
  vasküler ve nöral lezyonlar ve 20 olguda PHT
  gelismistir.
• PHT spontan olarak gerilemistir. Çok az bir kismi
  fatal olmustur.
• 4) HIV enfeksiyonu
• Dünyada HIVPHT 90 olgu rapor edilmistir.
  Bunlarin 83 ünde PHT için predispozan faktör
  bulunamamistir.
• Prognozu daha kötüdür. HIVPHT ile PHT patoloji
  bulgulari hemen hemen aynidir yalniz plexiform
  lezyon orani daha fazladir. (80)

17
PHTDA VAZOAKTIF MEDIATÖRLER

• Primer PHTda seratonin konsantrasyonu yüksektir.
  AC transplantasyonundan sonra bile seratonin
  düzeyleri yüksek bulunmustur.
• Istah kesici ilaçlar seratonin re-uptakeini
  inhibe edip plazma seratonin düzeyini artirarak
  PHT yapar.
• Trombositlerden salinan lokal seratonin
  konsantrasyonu artar.

18
NO, PROSTOSIKLIN, ENDOTELIN, TROMBOKSAN

• Degisik stimuluslar sonucu vasküler hasar ve
  tamirin ayni sekilde tekrarlamasi erken safhada
  vazokonstriksiyon ve medial hipertrofi ile
  sonuçlanir.
• Endotelyal hasar endotelden salinan vazodilatatör
  maddelerin salinimini azaltarak vazokonstriktor
  maddelerin salinimini artirir.

19

• Immünohistokimyasal bir çalismada Primer PHTlu
  hastalarda nitrik oksit sentetaz expresyonu
  azalirken ayni zamanda prostosiklin
  metabolitlerinin üriner atilimi azalir.
• Potent bir vazokonstriktör olan endotelin-1
  konsantrasyonu sekonder ve primer PHTda artar,
  pulmoner arterlerde endotelin ekspresyonunun
  arttiginin göstergesidir.

20
Pulmoner endotel ve düz kas hücresi arasindaki
ET-1 ve NO balansini düzenleyen fizyolojik
etkilesim
21
Sonuçta

• Vazodilatatör olan nitrik oksit ve prostasiklin
  seviyesi azalirken vazokonstriktör olan endotelin
  ve tromboksan-A2 seviyesi artar .
• Tüm bunlara bagli olarak vazokonstriksiyonu
  takiben intimal proliferasyon, intimal fibrozis,
  in-situ tromboz ve pleksojenik degisiklikler
  meydana gelir.

22
Vasküler Remodeling

• Makrofaj ve vasküler düz kas hücresi tarafindan
  vasküler endotelyal growth faktör expresyonunun
  ve endotelyal hücreye spesifik mitojenlerin
  üretiminin artmasi pulmoner vasküler
  remodelingde önemli rol oynar.

23
POTASYUM KANAL REGÜLASYONU

• Pulmoner arter düz kas hücrelerindeki K
  kanallarindaki defekt vazokonstriksiyona neden
  olur.
• Intrasellüler kalsiyum düz kas hücre kontraksiyon
  ve proliferasyonunda önemli bir regülatördür .
• Primer PHTlu hastalarda sitoplazmik serbest
  kalsiyum konsantrasyonunu belirleyen voltaj
  bagimli potasyum kanallari defektif olabilir .

24
Primer Pulmoner Hipertansiyonun mekanizmasi
25
Primer Pulmoner Hipertansiyonun mekanizmasi
26
Pulmoner hipertansiyonun elastaz aktivitesi ile
iliskili patofizyolojik semasi
27
SEMPTOM VE BULGULAR

• Primer PHTa spesifik bir semptom yoktur. Varsa
  temelinde bulunan hastaliga ait semptom ve
  bulgular olabilir.
• Bu yüzden tani ilk semptom çiktiktan 2 yil sonra
  konabilmektedir.
• Baslangiçta ilk semptom progresif seyirli
  dispnedir. Hastaligin ileri evresinde tüm
  hastalarda gözlenir.

28

• Hastalarin yarisinda niteligi ve yerlesimi
  anjinaya benzeyen gögüs agrisi vardir.
  Muhtemelen sag ventriküler iskemiye baglidir.
• Yaklasik 13ünde presenkop ya da senkop
  gözükür. Olumsuz prognoza isaret eder.
• Sag atrium sag ventrikülün diastolik dolusunu
  artirmak için güçlü kontraksiyon yapar.
• Ancak tüm bu kompansasyon mekanizmalarina ragmen
  kalp debisi düsüktür ve eforla daha fazla düserek
  serebral kan akimi azalir ve senkoba neden olur.

29

• Yorgunluk ve periferal ödem gözlenebilir.
• Vakalarin 10unda Raynoud fenomeni
  gözlenebilir.
• Daha nadiren öksürük, hemoptizi , pulmoner
  arterin dilatasyonu sonucu sol rekürren larengial
  sinir basisina bagli olarak ses kisikligi (ORTNER
  SENDROMU) görülebilir.

30
FIZIK MUAYENE

• Sekonder PHTa neden olabilen sistemik
  hastaliklar açisindan detayli FM yapilmalidir.
• PHTlu hastalarda tipik olarak ilk basvuru
  sirasinda P2de sertlesme saptanir. Bu PABndaki
  yükselmenin güvenilir bir göstergesidir. Bazen de
  S2de çiftlesme olabilir.
• Hastalarin çogunda S4 duyulur .

31

• Sag ventrikül genisledikçe triküspit
  regürjitasyonuna bagli üfürüm duyulabilir.
• Pulmoner kapak halkasindaki genislemeye bagli
  Graham-Still üfürümü duyulabilir.
• Sag ventrikül islevi bozuldukça sag ventriküle
  ait S3 duyulur, olumsuz prognozla iliskilidir
• Ilerlemis sag kalp yetmezlikli vakalarda juguler
  venöz dolgunluk, asit, periferal ödem gözlenir.

32
TANI

• Amaç, primer PHT süphelenilen hastalarda sekonder
  PHT sebeblerini tespit etmek ve PHTun siddetini
  belirlemektir.

33
KAN TESTLERI

• KCFT,
• HIV antikorlari,
• Kollajen doku hastaliklari için (SLE,
  Skleroderma, RA, Vaskülit) serolojik testler
• ANA,
• RF,
• Antinötrofilik stoplazmik antikorlar

34
TORAKS GRAFISI VE AC FONKSIYON TESTLERI

• PHT nedenleri arasinda yeralan
• Toraks kafesine iliskin anomaliler,
• AC parankim hastaliklari,
• Pulmoner fibrozis,
• Amfizem,
• KOAH,
• Kistik fibrozisin saptanmasinda yardimci olur.
  

35
EKOKARDIYOGRAFI

• Yapilmasi gereken ilk tetkiklerdendir.
• Doppler ekokardiografi ile tahmini PAB
  hesaplanir.
• Postkapiller PHT nedenlerini ortaya koyar,
• Solventrikül disfonksiyonu,
• Mitral kapak hastaliklari,
• Konjenital kalp hastaliklari,
• Sag ventrikül çapi, sag ventrikül hipertrofisi
• Septal paradolsal hareket hakkida bilgi verir

36
ELEKTROKARDIYOGRAFI

• Sag aks deviasyonu,
• Sag ventrikül hipertrofisi
• Sag ventrikül sistolik yüklenmesine bagli T dalga
  degisiklikleri.

37
VENTILASYON-PERFÜZYON SINTIGRAFISI

• Tromboembolik hastalik olasiligini dislamak için
  tüm hastalara yapilmalidir.
• V/P sintigrafisi anarmal bulundugunda hastaligin
  ne derece yaygin oldugunu anlamak ve
  tromboendarderektominin mümkün olup olmadigini
  belirlemek için SPCT yapilmalidir

38
UYKU TESTLERI

• Horlama ve hipersommolans öyküsü olanlara
  obstruktif uyku apnesi tanisi için yapilmalidir .

39
PORTOPULMONER HT

• Bazen portal HT ile PHT birlikte olabilir, bu
  duruma Porto-Pulmoner HT denir.
• Portal HT doppler USG ile gösterilebilir

40
SAG KALP KATETERIZASYONU

• Kesin tani sag kalp kateterizasyonu ve pulmoner
  anjiyografi ile konur. 3 önemli bilgi verir
• Pulmoner arter kama basincinin normal oldugunu
  göstererek pulmoner venöz HTun bulunmadigini
  gösterir (lt15 mmHg normal)
• Hemodinamik ölçümlerle Primer PHT vakalarinda sag
  kalim hakkinda tahminde bulunulmasini saglar
• Sag kalp kateterizasyonu vazodilatatör denemesi
  ile birlikte uygulandiginda hasta için en uygun
  tedavinin belirlenmesine yardimci olur.

41
Kronik tromboembolik PHTu olan bir hastanin
pulmoner arteriogrami
42

• Masif pulmoner embolisi olan bir hastanin
  pulmoner anjiyografisi
• Solda hastanin istirahat dispnesi, hipotansiyon
  ve sag ventrikül yetmezligiyle basvurmasindan
  sonra saatler içinde
• Sagda antikoagülan tedavi sonrasi ikinci hafta

43
kronik tromboembolik pulmoner htlu bir hastanin
bt anjiyogrami
Her iki ana pulmoner arterde parsiyel organize
trombüs (siyah ok), sol inen pulmoner arterde
asimetrik duvar kalinlasmasi (beyaz ok)
44
Pulmoner Hipertansiyonda tanisal algoritm
45
Sol ventrikül disfonksiyonuna Sekonder Pulmoner
hipertansiyon
46
Kifoskolyoz ve solunumsal kontrolün bozulmasina
bagli Pulmoner HT ve Kor Pulmonalenin patogenezi
47
Pulmoner hipertansiyon Tedavi Kronolojisi

• 1950-1980 Ampirik vazodilatörler (Tolazoline,
  asetilkolin, diazoxide, hidralazin,
  phentolamine, isoproterenol, nitrat, verapamil,
  nifedipin ve diltiazem)
• 1980... Oral antikoagülanlar
• Yüksek doz Ca kanal blokerleri
• Akciger, kalp-akciger tranplantasyonu
• 1990... iv epoprostenol (PGI2)
• Balon ile atriyal septostomi
• 2000... Vazodilatörlerle 6 kontrollü klinik
  çalisma
• 2001... Oral endotelin reseptör
  antagonistlerinin FDA onayi

48
PULMONER HIPERTANSIYON TEDAVI

• Yasam tarzi degisikligi
• Digoksin
• Diüretik tedavi
• Oksijen tedavisi
• Antikoagülan tedavi
• Vazodilatör tedavi
• Sildenafil
• Atriyal septostomi
• Pulmoner endarterektomi
• Akciger, kalp-akciger transplantasyonu

49
Pulmoner Arteryel Hipertansiyonun Fonksiyonel
Degerlendirilmesi (WHO 1998)

• Class I Fizik aktivitede kisitlanma yok. Günlük
  olagan fiziksel aktivite asiri dispne, yorgunluk,
  gögüs agrisi veya near senkopa yol açmaz.
• ClassII Fizik aktivitede hafif kisitlanma var.
  Günlük olagan fiziksel aktivite asiri dispne,
  yorgunluk, gögüs agrisi veya near senkopa yol
  açar.
• Class III Fizik aktivitede belirgin kisitlanma
  var. Istirahatte rahat. Günlük olagan fiziksel
  aktiviteden daha azi bile asiri dispne,
  yorgunluk, gögüs agrisi veya near senkopa yol
  açar.
• Class IV Semptomsuz hiçbir fiziksel aktivite
  yapamazlar. Sag kalp yetersizliginin asikar
  bulgulari var. Istirahatte bile dispne, yorgunluk
  var. Herhangi bir fiziksel aktivitede rahatsizlik
  artar.

50
Yasam tarzi degisikligi

• Egzersizde pulmoner arter basinci artar.
• Izometrik aktivitelerden (agirlik kaldirma,
  merdiven çikma) kaçinilmali senkop
• Kademeli artirilabilen aktiviteler (bisiklet,
  yüzme) tercih edilmeli.
• Hamilelik hastaligi agirlastirir
• Dolasan kan hacmi ve oksijen tüketimi arttigi
  için sag ventrikül is yükü artar.
• Derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski
  artar
• Postpartum senkop ve kardiyak arrest (Cerrahi
  sterilizasyon !)

51
Digoksin

• Sag ventrikül fonksiyon bozuklugunda etkisi
  tartismalidir.
• KOAH lilarda 8 haftalik tedavi, beraber LV
  yetersizligi var ise faydali izole RV
  yetersizliginde etkisi yok.
• Egzersizde kardiyak fonksiyonlari düzeltmiyor
  veya oksijen tüketimini azaltmiyor.
• Hiperkapni var ise digoksin entoksikasyonu !

52
Diüretik tedavi

• Sinirli faydasi vardir.
• RV yetersizligi ve sistemik konjesyon var ise
  etkilidir.
• LV dolus basinci yüksek olanlarda dispneyi
  azaltir.
• TY ve volüm yüklenmesi olanlarda RV duvar
  gerilimini azaltir.
• Ciddi venöz konjesyonda yüksek doz loop diüretik
  (Elektrolit yakin takip edilmeli, hiponatremi,
  hipopotasemi !)

53
Oksijen tedavisi

• Pulmoner parenkimal hastaliklarda alveoler
  hipoksi pulmoner vazokonstrüksiyona yol açar.
• Oksijen ile pulmoner vasküler rezistans azalir,
  PA basinci ve afterload azalir.
• Ciddi sag kalp yetersizlikli ve istirahattte
  hipoksisi bulunan hastalara oksijen satürasyonu
  90 nin üzerinde tutulacak sekilde devamli oksijen
  verilmelidir.

54
Antikoagülan tedavi

• Mayo Klinik serisinde 15 yillik takipte surviyi
  artirdigi gösterilmistir. FK derecesi ne olursa
  olsun OAK tedavi önerilmektedir.
• Ca kanal blokerlerine cevapsiz hastalarda
• OAK () OAK (-)
• 1 yillik survi 91 62
• 3 yillik survi 47 31
• Borst RJ, et al. Ann Intern Med 1994121409.
• Düsük doz OAK INR 2-2.5 olacak sekilde
• Heparin PPH da (Ayaktan kullanim zorlugu)
• LMWH Pulmoner tromboemboli riski yüksek
  hastalarda faydali.

55
Vazodilatatör Tedavi

• Sag kalp kateterizasyonu vazodilatör deneme ile
  birlikte uygulandiginda hasta için en uygun
  tedavinin belirlenmesine yardimci olur.
• Vazodilatatör denemede güvenli ve kisa etkili
  ajan kullanilmalidir .

56

• Kalp debisinde bir degisiklik olmadan ortalama
  PABda 10 mmHgdan daha fazla düsüs ya da
  pulmoner vasküler dirençte 20 den fazla azalma
  pozitif yanit olarak kabul edilir .
• Pozitif yanit alinan hastalara kalsium kanal
  blokerleriyle uzun dönemli oral vazadilatatör
  tedavi baslanabilir.
• Tedaviye düsük dozda baslanir tolere edebildigi
  sürece doz artirilir.

57

• Vazodilatör ilaçlarin akut etkisi ile birçok
  çalismada PA basincinin düsürüldügü
  gösterilmistir.
• Ancak PPHlu hastalarin bir bölümünde
  etkilidirler.
• Uygulama güçlügü vardir
• (Hastane sartlarinda santral venöz kateter ile
  hemodinamik takip yapilarak baslanmali ayaktan
  verilmemelidir.)

58
Intravenöz vazodilatör ilaçlarin akut etki testi

• PPHlu hastalarda pulmoner vazodilatör rezervi
  kisa süreli degerlendirmek için iv vazodilatörler
  yararli olabilmektedir.
• Asetilkolin (Akut testte ilk kullanilan, kronik
  tedavide yeri yok)
• Isoproterenol (PA basincini nadiren azaltir, CO
  artirir)
• Phentolamine Ciddi hipotansiyon)
• Sodyum nitroprusside (Ciddi hipotansiyon)

59
Intravenöz vazodilatör testte en sik kullanilan
ilaçlar

• Adenozin
• Prostasiklin (Epoprostenol sodyum-PGI2)
• Nitrik Oksit (NO)

60
Nitrik Oksit

• Etkisi endotelden üretilen gevseme faktörüne
  benzer,
• L-Argininden NO sentetaz ile üretilir.
• Vasküler düz kas hücresine diffüze olur ve
  siklik GMPi üreten guanilat siklazi stimüle
  ederek vazodilatasyona yol açar.
• Hemoglobine yüksek affinite ile hizla baglanir
• NO inhalasyonu sistemik dolasimi etkilemeden
  selektif pulmoner vasküler yatagi etkiler.

61

• PPHlu hastalara NO inhale ettirildiginde akut
  olarak PVR azalttigi gösterilmistir. Bu yanit var
  ise oral Ca kanal bloker tedavisinin etkili
  olacagi gösterilmistir.
• Konjenital kalp hastaliklarina bagli sekonder
  PHT ve eriskin sikintili solunum sendromunda da
  etkilidir.
• Adenozin ve prostasiklinden farkli olarak COa
  etkisi çok azdir.

62
Adenozin

• ATP metabolizmasinda bir ara ürün,
• Güçlü vazodilatör, spesifik vasküler
  reseptörlere etkili, (Pulmoner, koroner ve
  sistemik vazodilatasyon)
• Endotel hücreleri ve düz kas hücrelerindeki A2
  tipi reseptörleri stimule eder, vasküler düz
  kaslarda gevseme

63

• PPHTda adenozin güçlü vazodilatasyon yapar, daha
  sonra uygulanacak iv prostasiklin ve oral Ca
  kanal blokerleri kullanimi açisindan yol
  gösterici,
• Kisa süreli etkili (gt 5 saniye), yan etkisi az
  iv 50 ng/kg/dk ve her iki dakikada bir titre
  ederek artirilabilir (Gögüste sikinti ve dispne
  gelisene kadar), iv infüzyon seklinde verilmeli.

64
Prostasiklin

• Vasküler endotel ve düz kas hücrelerinden
  salinan bir arasidonik asit metabolitidir.
• Membran PGI2 spesifik reseptörlerini aktive
  ederek vazodilatasyona yol açar, trombosit
  aktivasyonu ve agregasyonunu inhibe eder,
  endotelyuma lökosit adezyonunu inhibe eder.

65

• PPHTda akut vazodilatör rezervi test etmede
  kullanilmaktadir. Adenozin gibi kisa süreli
  etkili oldugu için akut yan etkide kesilebilir.
• 2 ng/kg/dk baslanir ve her 15-30 dakikada (bas
  agrisi, flushing, bulanti olana kadar) artirilir.
  
• Prostasiklinin akut testte yararli etkisi var ise
  hastalarin oral Ca kanal bloker tedavisinden
  yararlandigi gösterilmistir.

66
Intravenöz vazodilatör ilaçlarla akut test
Adenozin-Prostasiklin

• Adenozin ve Prostasiklinin güçlü inotropik
  etkileri de vardir. Akut testte PA basincini
  izlerken CO da dikkatle izlenmeli.
• CO artar ancak PA basinci düsmez ise yanlislikla
  vazodilatör cevap olarak yorumlanmamalidir !

67
Epoprostenolle Vazodilatatör Tedavi
68
Vazodilatör kronik tedaviKalsiyum kanal
blokerleri

• 1984te Packer ve ark. RV fonksiyonlarini
  (negatif inotropik etki ve refleks tasikardi)
  bozdugunu ileri sürmüslerdir.

69
Kalsiyum kanal blokerleri (Yüksek doz)

• Yüksek doz Ca CBleri ile pulmoner arter
  basincinda ve PVRta düsmeye neden olur.
• PPH da CCB kisa sürede yararli degilse uzun
  süreli tedavide de etkili olmuyor.
• Pratik uygulamada PHlu tüm hastalara
  konvansiyonel dozda CCB leri hemodinamik inceleme
  yapilmadan verilmektedir. Bu durum hastalarda
  kisa sürede kötülesmege yol açmaktadir ve mutlaka
  kaçinilmaldir !
• Diger PHlu hastalar ve Cor Pulmonalede
  etkileri tartismalidir.

70
Vazadilatör Kronik Tedavi Kronik PGI Tedavisi

• NYHA siniflandirmasina göre klas 3-4 semptomlari
  olan ve vazodilatatör tedaviye yanit vermeyen
  hastalarda bir prostosiklin analogu olan
  epoprostenol tedavisi düsünülür.

71
Kronik Prostasiklin infüzyon tedavisi

• PPHTlu hastalarda yapilan prospektif randomize
  çalismalarda hayat kalitesinin, semptomlarin,
  egzersiz toleransinin, hemodinaminin ve survinin
  düzeldigi gösterilmistir.
• Vazodilatasyon, antitrombotik etki, ve pulmoner
  vasküler endotelyumun bütünlügünü düzeltme
  özellikleri vardir.

72

• Cerrahi yerlestirilen santral venöz kateter ile
  ambulatuvar olarak uygulanabilmektedir. Hastanin
  pompayi iyi ögrenmesi, steril çalisilmasi ve iv
  kateterin iyi bakimi gerekir.
• Pompa bozuklugu, infeksiyon ve tromboz
  gelisebilir, kesildiginde rebound bildirilmistir.
• Akciger transplantasyonuna yapilana kadar geçici
  olarak ta verilebilir.
• iv formunun yaninda sc, oral ve inhaler formlari
  da gelistirilmistir

73

• Yan etkileri Fushing, basagrisi,bulanti,
  diyare, çene eklemi agrisi minimal olur ve iyi
  tolere edilir. Tasiflakside doz artirilmalidir.
• Pulmoner venöz HT vakalarinda epoprostenol
  uygulanirken akut pulmoner ödem gelisebilir.
• Bu yüzden pulmoner kapiller kama basinci yüksek
  olanlarda (gt15 mmHg) epoprostenol kontrendikedir.

74
Kronik Prostasiklin tedavisi

• Avantaj Dezavantaj
• Epoprostenol iv, hizli etkili, FK IV
  Kisa yari ömür, Tolerans
• Pahali
• Ciddi komplik.
• Trepostinil sc, FK II, III, IV
  SC kullanim agrili
• Iloprost inhaler, FK IV Kisa yari ömür,
  6-12 inh/gün
• Beraprost oral, FK II, PPH Sek. PHT
  etkisiz, farmakokinetigi
  ideal degil tolerans gelisimi

75
Endotelin reseptör antagonistleri (ERA)

• Endotelin-1 güçlü bir vazokonstriktör,
• ET-1 düz kas hücreleri üzerine mitojenik etkili,
• PAHlu hastalarin plazmalarinda ve
  akcigerlerinde ET-1 düzeyleri artmistir.
• Endotelin reseptör antagonistleri (ERA) son
  yillarda PHT tedavisinde kullanilmaya
  baslanmistir.

76
Bosentan

• Ilk oral endotelin reseptör antagonisti
• Selektif olarak ETA ve ETB reseptörlerine
  etkili (dual)
• Bosentan (Tracleer) iyi tolere edilir
• Karaciger enzimlerinin aylik takibi
  gerekmektedir.

77

• PPH ve Konnektif doku hastaligi olan hastalar
  üzerinde çift kör plasebo kontrollü 2 klinik
  çalisma
• Channick RN ve ark. Lancet 2001 3581119-1123.
  
• n32 hasta, 12 hafta (62.5-125mg x2/gün)
• Rubin LJ, ve ark. N Engl J Med. 2002
  346896-903.
• n213 hasta, 12 hafta (62.5-125-250mgx2/gün)
• Her iki çalismada da Bosentanin egzersiz
  kapasitesi ve hemodinamiyi düzelttigi
  saptanmistir.
• FDA PPH ve Sklerodermada (NYHA III ve IV te)
  kullanimini kabul etmistir.

78
PHTda Vazodilatör kronik tedavi
Ilaç Süre (ay) Etyoloji Hasta sayisi NYHA 6 dak yürüme testi (m)
Terbogrel Terbogrel Oral 3 PPH 71 II-III 0
Treprostinil UT-15 SC 3 PPH-KDH 470 ii-III-iv 20
Bosentan 351 Bosentan Oral 3 PPH-KDH 32 III 72
BREATHE-1 Bosentan Oral 4 PPH-KDH 213 III-iv 44
ALPHABET Beraprost Oral 3 PPH-KDH-HIVPH 130 II-III 25
AIR Iloprost Inh. 3 PPH-KDH-TEPH 203 III-IV 36
79
Sildenafil

• Endojen NO guanilat siklaz üzerinden cGMP
  düzeyini artirarak düz kaslarda gevseme ve
  vazodilatasyon saglamaktadir.
• Fosfodiesterazlar ise cGMPyi parçalayarak bu
  etkiyi ortadan kaldirmaktadirlar.
• Sildenafil fosfodiestsraz tip 5i inhibe ederek
  cGMP düzeyini artirir. Dolayisiyla cGMPnin
  etkisini uzatan bir vazodilatatordür

80

• Bir hayvan modeli çalismasinda IV trombaksan
  analogu verilerek PHT saglanan kuzularda 12,5,
  25, 50 mg sildenafil kullanimi ile sirasiyla
  PABda 21 ,28, 48 azalma saglanmistir.
• Ayni dozlarla pulmoner vasküler rezistansta 19,
  23, 45 azalma saglanmistir.
• Saglikli insanlar üzerinde yapilan randomize çift
  kör bir çalismada 100 mg sildenafil verildikten 1
  saat sonra 11lik oksijen inhale ettirilerek
  olusturulan hipoksi sonucunda sag kalp kateteri
  ile PABi ölçülmüs.

81

• Plasebo grubunda 56lik bir artis olurken
  sildenafil verilenlerde neredeyse hiç artis
  olmamistir. (Circulation 2001)
• Sildenafil sonrasi kan basincinda düsme
  gözlenmemistir.

82
Sildenafil, NO ve Kombine Tedavinin
Karsilastirilmasi

• Medikal tedavi almakta olan yada kalp AC
  trasplantasyonunu bekleyen 13 hasta alinmis.
• Vakalarin 9 tanesi Primer PHT, 2 tanesi arteryal
  PHT, 2 tanesi de sekonder PHT .
• Bazal cGMP ve 80 ppm NO 75 mg sildenafil ve
  ikisinin kombine verilmesi sonrasinda cGMP
  düzeyleri ve hemodinamik parametreler ölçülmüs

83

• Pulmoner vasküler rezistansdaki azalma sildenafil
  (-27) ve iNO (-19) arasinda benzer bulunmus.
• SildenafiliNO etkisi yalniz NOden daha iyi
  bulunmus (- 32)
• Kardiak indeks sildenafil ve sildenafiliNO alan
  grupta artarken ( 17) yalniz iNO alan grupta
  degisiklik olmamis ( 0.02)
• Pulmoner kapiller kama basinci iNO alan grupta
  artarken (17), sildenafil alan grupta azalmis
  (-9) plt0,0007

84

• Sistemik arteryal basinc tüm gruplarda degismemis
  
• cGMP düzeyleri sildenafil ve iNO grubuda benzer
  sekilde artarken, kombinasyon grubunda
  sinerjistik etkiden dolayi anlamli sekilde daha
  fazla artmis. (plt0,0001)
• Sonuç olarak oral tek doz sildenafil iNO gibi
  selektif ve etkili pulmoner vazodilatatördür.
• Sildenafilin iNOden üstünlügü kardiak indeksi
  artirmasi ve kapiller kama basincini azaltmasidir

85
primer pulmoner htda tedavi
86
Balon Atriyal Septostomi

• Ciddi PHlu hastalarda balon ile sag-sol shunt
  yapiliyor.
• Medikal tedavi ile cerrahi arasinda bir basamak
  mi?
• Tüm Dünyada 60in üzerinde hastaya uygulanmis,
  çalismalar sürmektedir. Seçilmis hastalarda
  yapilabilir.
• Tekrarlayan senkop
• Ciddi RV yetersizligi (Maksimum tedaviye
  ragmen)
• Transplantasyona kadar zaman kazanmak için
• Baska bir tedavi seçenegi kalmamis ise

87

• Yarar mekanizmasi tam açik degildir
• Istirahat/egzersizde oksijen üretimi artiriyor,
• RV diastol sonu basinci/duvar gerilimi azaliyor,
• Frank-Starling mekanizmasi ile RV fonksiyonlari
  düzeliyor, iskemi düzeliyor.
• Septostomi ile LV dolusu daha iyi bir hale
  gelir, ancak sistemik arteryel hipoksi artabilir
  LV yüklenmesi ile pulmoner ödem ortaya çikabilir.
• PPHTda islemin mortalitesi yüksektir ( 15) ve
  nadiren kullanilmaktadir.

88
Pulmoner tromboendarterektomi

• Emboli sonrasi gelisen pulmoner arteryel
  hipertansiyonda vaskülopati gelismeden önce erken
  dönemde pulmoner tromboendarterektomi yapilir ise
  mortalite çok azalmaktadir.
• Bu tür hastalarda akciger transplantasyonuna
  alternatiftir.

89
Akciger, Kalp-akciger transplantasyonu

• 1981den beri PPHTlularda kalp-akciger nakli
  yapiliyor.
• Tek veya çift akciger nakli de yapilmaktadir.
• Akciger transplantasyonundan sonra RV
  yetersizliginin hizla geriledigi gösterilmistir.
• Operatif mortalite 16-29
• 1 yillik survi 70-75
• 2 yillik survi 55-60
• 5 yillik survi 40-65

90

• Optimal tedaviye ragmen düzelmeyen hastalarda,
• III veya IV FK de olanlar da,
• Prostasiklin tedavisi yetersiz veya yan etkiler
  nedeni ile tolere edilemiyor ise transplantasyon
  düsünülmelidir.

91
Akciger Transplantasyonu Endikasyonlar

• 2-3 yil içinde yüksek ölüm riski bulunan ileri
  obstrüktif, fibrotik veya pulmoner vasküler
  hastalik,
• Alternatif tedavilerin basarisiz olmasi,
• Ciddi fonksiyonel kisitlanmasi olan ancak yürüme
  açisindan rezervi bulunan hastalar,
• 55 yasin altinda kalp-akciger nakli için
  sartlarin uygunlugu,
• 60 yas altinda bilateral akciger nakli için
  sartlarin uygunlugu,
• 65 yasin altinda tek akciger nakli için
  sartlarin uygun olmasi
• Arcasoy SM, Kotloff RBLung transplantation, N
  Eng J Med 19993401081-1091.

92
Akciger transplantasyonuMutlak Kontrendikasyonlar

• Ciddi ekstrapulmoner organ disfonksiyonu
  (Böbrek, karaciger, ciddi sol ventrikül
  disfonksiyonu-Kalp akciger nakli!)
• Akut ciddi hastalik
• Aktif kanser veya nüksedebilecek kanser öyküsü
• Aktif ekstrapulmoner infeksiyon (HIV,Hepatit B
  ve C)
• Ciddi psikiyatrik hastalik, alkol veya ilaç
  bagimliligi
• Aktif sigara veya son 3-6 aya kadar sigara
  içiciligi,
• Rehabilitasyon potansiyelinin zayif olmasi

93
Akciger TransplantasyonuRölatif
Kontrendikasyonlar

• 20 mg prednisondan fazla günlük kullanim olmasi,
• Mekanik ventilasyon yapilmasi,
• Cerrahi veya infeksiyon sonrasi plevrada yaygin
  kalinlasma,
• Aktif kollajen vasküler hastalik bulunmasi

94
Akciger transplantasyonu P. Dartevelle (ESC
Berlin 2002)

• FK III-IV
• Yeni klinik bozulma,
• Kardiak indeks ? 2.2 Lt/dak/m2
• Sag atrium basincinin gt 12 mmHg
• Pulmoner arter basincinin gt 60 mmHg
• 5 Yillik survi 52

95

• Komplikasyonlar
• Bronsiolitis obliterans
• Akut organ rejeksiyonu
• Firsatçi infeksiyonlar