NEFROTIK SENDROM (1)

1
NEFROTIK SENDROM(1)

• Dr.Sule Sengül
• Nefroloji Bilim Dali

2
GLOMERÜL
NEFRON
3
(No Transcript)
4
FILTRASYON MEMBRANININ PROTEINLERE KARSI
BARIYERLERI

• PROTEINLERIN VE MEMBRANIN ELEKTRIKSEL YÜKÜ
• PROTEINLERIN BÜYÜKLÜGÜ VE SEKLI

5
CHARGE-SELECTIVITY (elektriksel yük)
SIZE-SELECTIVITY (büyüklük)

• Endotelyal hücrelerde
• sialoglikoproteinler
• GBM da
• heparan sülfat proteoglikanlar
• negatif yük

Endotelyal hücreler arasindaki pencereler
(375-400 Å)
GBMdaki porlar (40-45 Å)
NS da negatif yüklü proteinlerin (albümin)
filtrasyonunun engellenmesi
Epitelyal hücre ayaksi çikintilari
arasindaki slit diyafram
150.000 daltonun üzerindeki proteinlerin geçisini
engeller
60.000-150.000 dalton arasindaki proteinlerin
geçisini engeller
6
Proteinüri
SAGLIKLI BIR ERISKINDE
150 mg/gün

• Fonksiyonel proteinüri
• (Transient geçici proteinüri)
• Ates
• Egzersiz
• Konjestif kalp yetmezligi
• Albümin infüzyonu
• Vazopressor ajanlar (ANG II, norepinefrin)

NON-NEFROTIK DÜZEYDE PROTEIN ATILIMININ GEÇICI
OLARAK ARTTIGI DURUMLAR (genellikle lt1 g/gün)
7
ULTRAFILTRATTAKI PROTEINLERIN RESEPTÖR ARACILI
ENDOSITOZU
Protein
Protein
M Megalin C Cubilin RAP Receptor-Associated
Protein RME Receptor-Mediated Endocytosis LyH
Lizozomal Hidroliz aa Aminoasit
8
Proteinürinin Normalleri

• Fizyolojik proteinüri eriskinlerde 150 mg/gün
• 20-30 mg albumin
• 10-20 mg düsük molekül agirlikli proteinler
• 40-60 mg Tamm-Horsfall proteini ve digerleri
• Yüksek albumin atilimi (Mikroalbuminüri)
• diyabetik nefropati ve kardiyovasküler risk
  degerlendirilmesinde-hipertansiflerde
• 30-300 mg/gün
• albumin/kreatinin 0.03-0.3
• Overt proteinüri (asikar proteinüri, çok yüksek
  albumin atilimi) (Makroalbuminüri)
• Albumin atiliminin gt300 mg/gün

9
Proteinüri Tanimlar ve Türleri (1)(Persistan
Proteinüriler)

• Izole proteinüri Hematüri veya GFHde azalma
  olmaksizin proteinüri olmasi
• Ortostatik proteinüri (lt1-2 g/gün)
• (30 yas üzerinde sik görülmez, adolesanlarda
  2-5)
• Glomerüler proteinüri
• Tübüler (tübulointerstisyel) proteinüri
• Tasma proteinürisi
• Post-renal proteinüri
• Idrarda hem albumin hem de total proteinin
  ölçülmesi proteinürinin türünün saptanmasina
  yardimci olabilir
• Idrarda albumin / protein gt 0.4 ise agirlikli
  olarak glomerüler proteinüri

10
Proteinüri Tanimlar ve Türleri (2)

• Glomerüler proteinüri Albumin gibi
  makromoleküllerin filtrasyon bariyerini
  geçmesiyle olusur (Miktar degisken, genellikle
  nefrotik)
• Diyabetik nefropati ve diger glomerüler
  hastaliklar
• Benign nedenleri, ortostatik proteinüri ve
  egzersizle indüklenen proteinüri (1-2 gr/gün ü
  geçmez)
• Tübüler proteinüri Idrara geçen düsük molekül
  agirlikli proteinlerin (hafif zincir, RBP,
  B2-mikroglobulin..) bir tübüler hastalik
  nedeniyle proksimal tubuler reabsorbsiyonunun
  bozuldugu ya da glomerüler hastalik nedeniyle
  idrara geçislerinin arttigi durumlarda görülür
  (lt3gr/gün)
• Tasma proteinürisi Dolasimda artmis proteinlerin
  ultrafiltrata geçislerinin arttigi durumlarda
  görülür (Miktar degisken, nefrotik olabilir)
• Hafif zincir (MM), lizozim (AML), myoglobin
  (rabdomiyoliz), hemoglobin (intravasküler
  hemoliz)
• Post-renal proteinüri IYEnin seyri sirasinda
  görülebilen genellikle lökositürinin eslik ettigi
  non-albumin proteinüridir (lt1 gr/gün)

11
Proteinüri Selektivite

• IgG klirensi/Transferrin klirensi
• IgG klirensi/Albumin klirensi
• lt0.1 Selektivitesi yüksek proteinüri
• (elektriksel bariyerde bozukluga isaret eder,
  boyut bariyeri nisbeten korunmustur)
• gt0.2 Non-selektif proteinüri
• Primer hastalikla iliskili olarak hasarin
  siddeti, prognozu ve steroide yaniti hakkinda
  fikir verebilir
• Klinikte kullanimi yaygin degildir

12
Proteinüri Tayin Yöntemleri (1)

• SEMIKANTITATIF YÖNTEMLER
• Standart idrar tetkik çubuklari
• Albumini veya proteini saptamaya yönelikler
• Non-albumin proteinlere insensitif
• Negatif
• Eser- 15-30 mg/dl
• 1 30 -100 mg/dL
• 2 100 -300 mg/dL (proteinüri gt500 mg/gün)
• 3 300 -1000 mg/dL
• 4 gt1000 mg/dL
• Yalanci pozitiflik IV iyotlu kontrast madde
  kullanildiktan sonra (24 saat beklenmeli), alkali
  idrar (pgt8), gross hematüri ve lokal
  antiseptiklerin kullanildigi durumlarda

13
Proteinüri Tayin Yöntemleri (2)

• SEMIKANTITATIF YÖNTEMLER
• Sülfosalisilik asit (SSA) testi Idrardaki tüm
  proteinleri saptar ve duyarliligi 5-10 mg/dldir
• Idrar çubugu negatif, SSA pozitif ise non-albumin
  proteinüri akla gelmeli
• 1 ölçü idrar supernatanti 3 ölçü SSA (3)
  karistirilir ve bulaniklik derecelendirilir
• 0-----bulaniklik yok
• Eser-hafif bulaniklik (1-10 mg/dl)
• 1--arkasindan yazi okunabilen bulaniklik (15-30
  mg/dl)
• 2--presipitat olusmadan beyaz bulutlanma (40-100
  mg/dl)
• 3--belirgin presipitatla yogun beyaz bulutlanma
  (150-300 mg/dl)
• 4--çökelti olusmasi (500 mg/dl)

14
Proteinüri Tayin Yöntemleri (3)

• Kantitatif Yöntemler
• 24 saatlik idrarda turbidimetrik yöntemle
• Altin standart yöntemdir
• Zahmetlidir
• lt50 yas alti kadinda 24 sa kreatinin atilimi
  15-20 mg/kg, erkekte 20-25 mg/kg
• gt50-90 yas arasinda günlük kreatinin atilimi 50
  daha az
• Protein / Kreatinin
• Albumin / Kreatinin

15
Proteinüri Yaklasim (1)

• Anamnez - Fizik Inceleme
• DM, malignite, sistemik hastaliklar, otoimmun
  hastaliklar, önceki böbrek hastaligi, ilaç
  kullanimi, infeksiyonlar..
• Laboratuvar Incelemeleri
• Idrar sedimenti, dismorfik eritrositler, sellüler
  silendirler, lökositüri, lipidüri
• Serum kreatinin, GFH tahmini
• Bu degerlendirme sonucunda asikar bir etiyoloji
  saptanmamis izole proteinürili hastalar transient
  (geçici) proteinüri ve ortostatik proteinüri
  açisindan degerlendirilmelidir

16
Proteinüri Yaklasim (2)

• Persistan proteinüri (gt500 mg/gün) ve / veya
  yüksek albuminüri saptanan hastalar ileri
  degerlendirme, tani yöntemleri (böbrek biyopsisi
  vs) ve tedavi plani açisindan nefrologa
  yönlendirilmelidir
• Genel Yaklasim
• Izole persistan proteinüri 1 gr/gün ün altinda
  ise böbrek biyopsisi önerilmez
• 1-2 gr/gün persistan proteinürinin
  degerlendirilmesinde biyopsi kararinda sistemik
  ve laboratuvar degerlendirme sonuçlari önemlidir
• gt3gr/gün persistan proteinüri durumlarinda
  kontrendikasyon yoksa böbrek biyopsisi genellikle
  önerilir

17
Proteinüri Mekanizmalari
18
Glomerüler Hastaliklarda Proteinüri Mekanizmalari
19
Glomerüler Hastaliklar

• Asemptomatik Idrar Bulgulari
• 150 mg-3 gr/gün proteinüri
• Mikroskopik hematüri

• Hizli Ilerleyen Glomerülonefrit
• Günler/haftalar içinde böbrek yetersizligi
  gelisimi
• Proteinüri (sikliklalt3gr/gün)
• Eritrosit silendirleri, hematüri
• Diger sistemik vaskülit bulgulari

Makroskopik Hematüri

• Nefritik Sendrom
• Oligüri
• Eritrosit silendirleri, hematüri
• Ödem
• Hipertansiyon
• Ani baslangiç ve kendini sinirlandirma egilimi

• Kronik Glomerülonefrit
• Hipertansiyon
• Böbrek yetersizligi
• Proteinüri (sikliklagt3 gr/gün)
• Küçük böbrek boyutlari

Nefrotik Sendrom Proteinüri (gt3.5 gr/gün) -
Hipoalbuminemi(lt3.5 g/dl) Ödem -
Hiperkolesterolemi - Lipidüri
20
(No Transcript)
21
NEFROTIK SENDROMTANIM

• Karakteristik Pentad
• Proteinüri (gt3.5 gr/gün)
• Hipoalbuminemi(lt3.5 gr/dl)
• Ödem
• Hiperkolesterolemi
• Lipidüri
• gt3.5 gr/gün proteinürisi olan her hastada
  sendromun tüm bulgulari gözlenmeyebilir
• Agir proteinüriye albumin sentez yanitindaki
  bireysel farliliklar bunda etkili olabilir

22
NEFROTIK SENDROMETIYOLOJI
PRIMER
SEKONDER
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri

• INFEKSIYONLAR
• Bakteriyel
• Streptokok, stafilokok, tbc, sfiliz, lepra
• Viral
• Hepatit B ve C, CMV, Epstein-Barr, HIV
• Helmintik
• Sistosomiazis, filariazis, ekinokok
• Protozoal
• Malarya, toksoplazmozis

• MALIGNITELER
• Soliter
• Akciger, kolon, mide, meme, böbrek, serviks,
  over, prostat, pankreas
• Lenfoproliferatif
• Lösemi, lenfoma, multipl myelom

26
Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri

• HEREDITER HASTALIKLAR
• Alport sendromu
• Fabry hastaligi
• Nail-patella sendromu
• Orak hücreli anemi
• Konjenital nefrotik sendrom
• ?1-antitripsin eksikligi

• SISTEMIK HASTALIKLAR
• Diabetes Mellitus
• Amiloidozis
• SLE
• Vaskülitler
• Kriyoglobülinemi
• Dermatomiyozit
• Sarkoidoz
• Miksödem

27
Sekonder Nefrotik Sendrom Nedenleri

• ILAÇLAR
• Penisilamin, probenesid, pamidronat
• Parametadion, trimetadion
• Kaptopril, NSAI ilaçlar
• Organik altin, eroin
• Bizmut, civa
• ALLERJENLER
• Yilan ve böcek sokmasi
• Polenler
• Asi ve serumlar

• DIGER
• Gebelik
• Akselere hipertansiyon
• Konjestif kalp yetmezligi
• Konstrüktif perikardit
• Vezikoüreteral reflü
• Kr. transplant rejeksiyonu

28
NEFROTIK SENDROMKLINIK
ÖDEM

• Yaygindir
• Anazarka tarzinda
• olabilir
• Kolay godet birakir

29
Nefrotik Ödem Mekanizma
30
Hipoalbuminemi

• Tirnaklarda beyaz bantlar (Muehrcke bantlari)
  hipoalbumineminin karakteristik bulgusudur.
• Hipoalbuminemi, nefrotik sendromun önemli 2
  metabolik sonucuyla da - hiperkoagülabilite ve
  hiperlipidemi- iliskilidir.

31
Nefrotik Sendrom Laboratuvar

• Serum kreatinin ve GFH
• T. Protein ?
• Albümin ?
• T. Kolesterol ?
• Trigliserid ?
• VLDL-kolesterol ?
• LDL-kolestrol ?
• HDL-kolesterol N, ?, ?
• sT3, sT4 N
• TSH N

• Protein Elektroforezi
• Albümin ?
• Alfa1 globülin ?, N
• Alfa2 globülin ?
• Beta globülin ?, N
• Gamma globülin ?
• Immun belirteçler
• ANA, ANCA, Igler, komplemenlar.
• Idrar incelemesi

32
(No Transcript)
33
Nefrotik Sendromlu Hasta Yaklasim

• Etiyolojinin saptanmasi
• Histopatolojik lezyonun belirlenmesi
• Komplikasyonlarin arastirilmasi
• Prognozun degerlendirilmesi
• Tedavi
• Konservatif tedavi
• Hastaliga spesifik tedavi

34
Primer Nefrotik Sendromlar Histopatolojik
Siniflama

• Minimal degisiklik hastaligi
• Fokal segmental glomerüloskleroz
• Membranöz nefropati
• Membranoproliferatif glomerülonefrit
• Mezangial proliferatif glomerülonefrit
• IgA nefropatisi

35
Minimal Degisiklik Hastaligi MDH (Nil
Hastaligi-Lipoid Nefroz)

• Çocuklarda sik
• 10 yas ? 90
• 10 yas ? 50
• Eriskin 15-20
• Erkeklerde sik
• Ani baslangiçli NS
• Öncesinde ÜSYE sik
• Atopiklerde sik
• ABY eslik edebilir

• Hematüri 10-30
• Hipertansiyon nadir
• Selektif proteinüri
• Tromboz riski yüksek
• IgA ve IgE düzeyleri yüksek olabilir
• Komplemanlar normal

36
MDH
HISTOPATOLOJI Nil hastaligi ya da
minimal degisiklik hastaligi olarak
adlandirilmasinin nedeni IM Normal veya minimal
degisiklikler IF Immün depolanma yok veya
minimal EM Epitelyal hücrelerin ayaksi
çikintilarinda füzyon

• Primer (Idiyopatik)

• SEKONDER NEDENLER
• Hodgkin hastaligi
• Lösemi
• NSAI ilaçlar, altin
• Lityum, interferon
• Viral ve parazitik inf.
• Allerjik olaylar
• Maligniteler

37
MDH
PROGNOZ
PATOGENEZ

• Spontan remisyon orani 50ye varabilir
• SDBY olasiligi çocuklarda 5, eriskinlerde biraz
  daha yüksek

IYI
T hücre disfonksiyonu B hücre disfonksiyonu
Glomerüler permeabilite Faktörü??? IL-13?
38
Fokal Segmental Glomerüloskleroz FSGS

• Genç eriskinlerde sik
• 15-25
• 60-75 nefrotik sendrom
• 30 non-nefrotik proteinüri
• Hipertansiyon 45-65
• GFH azalmasi 25-50
• Hematüri 30-50
• Ailesel formlarinin tedaviye yaniti kötüdür

• Nonselektif proteinüri
• Komplemanlar normal
• CIC ( 10-30)
• Tübüler bozukluklar
• Piyüri
• Lenfositüri
• Glikozüri
• Aminoasidüri
• Fosfatüri

39
FSGS

• HISTOPATOLOJI
• IM Glomerüllerin 50sinden azinda segmental
  skleroz
• IF Yok ya da az miktarda düzensiz IgM ve C3
• EM Ayaksi çikintilarda düzlesme
• Histolojik varyantlar
• Klasik FSGS
• Kollapsla seyreden varyant
• Tip varyanti
• Perihiler varyant
• Sellüler varyant

• Primer (idiyopatik) FSGS
• Siklikla nefrotik sendrom

• Sekonder FSGS
• Siklikla non-nefrotik proteinüri
• AIDS (HIVAN)
• Eroin aliskanligi
• NSAI ilaçlar, IFN,
• siklosporin, pamidronat
• Morbid obezite
• Orak hücreli anemi
• Veziko-üreteral reflü
• Renal hipoplazi

40
FSGS
PATOGENEZ
PROGNOZ
10 yillik renal sagkalim 25-50
Dolasan faktör Soluble urokinaz
plasminogen activator protein (suPAR) Eriskin
hastalarin 2/3ünde
Spontan remisyon seyrek
Sitokinler (TGF-ß)
Tedaviye yanit kötü
Hemodinamik faktörler
Progressif seyir
Ailesel egilim (HLA) Genetik faktörler
Transplantasyondan sonra nüks sik (20-30)
41
Membranöz Nefropati MN

• Eriskinlerde sik
• 75 primer (idiopatik)
• Pik insidans 40-50 yas
• 25
• 80-90 nefrotik sendromla seyreder
• 10-20 non-nefrotik proteinüri
• Hipertansiyon 30
• GFH normal veya hafif azalmis (30)
• Trombotik olaylar sik

• Siddetli proteinüri
• 10-20 selektif
• Mikroskobik hematüri 50
• Makroskopik hematüri nadir
• Kompleman düzeyi normal

42
MN

• Primer (Idiyopatik) MN
• Hastalarin çogunda podositlerde bulunan
  fosfolipaz A2 reseptörüne karsi antikor (PLA2R)
  saptanir
• Sekonder MN
• Maligniteler
• Otoimmun hastalilklar (SLE..)
• Hepatit B ve C
• Altin, D-penisilamin, kaptopril, NSAI ilaçlar
• Tiroidit

• HISTOPATOLOJI
• IM GBM da diffüz kalinlasma
• IF GBM boyunca granüler tarzda Ig G ve C3
  birikimi
• EM
• GBM nin dis tarafinda subepitelial elektron
  dense depozit birikimi
• Ayaksi çikintilarda düzlesme
• Depozitler arasindan GBM nin ekspansiyonu
  (spike)
• GBM ile çevrelenmis immun depozitler

43
MN
PATOGENEZ
PROGNOZ
10 yillik renal sagkalim 65-75
Immün kompleks hastaligi
HLA-DR3, DR2
1/3
Tam remisyon
PLA2R Ab pozitifligi
1/3
Progressif seyir
1/3
Hastalikli seyir
44
Membranoproliferatif GN MPGN

• Hipokomplemantemi
• C3 ve /veya C4? (75-80)
• Persistan düsüklük
• C4 nefritik faktör
• C3 nefritik faktör
• Tip I C3 ve C4 düsük, C4 nefritik faktör
• Tip II (Dense deposit hst.) C3 düsük ve C4
  normal, C3 nefritik faktör
• Tip III
• Immunkompleks mediated MPGN
• Kompleman mediated MPGN

• Çocuk ve genç eriskinde sik
• 10-15
• 50 nefrotik sendrom
• 25 asemptomatik idrar anormalligi
• 25 akut GN
• Proteinüri non-selektif
• Hipertansiyon
• Hematüri tipik
• GFH azalmasi 50

45
MPGN

• ETIYOLOJIK SINIFLAMA
• Immunkompleks mediated MPGN
• Hepatit C ve B, endokardit, fungal infeksiyonlar,
  sistozoma, ekinokok..
• Otoimmun hastaliklar
• (SLE, Sjögren ve RA)
• Monoklonal gammopatiler
• Maligniteler
• Kompleman mediated MPGN
• Dense depozit hast. (DDD)
• C3 GN
• Esansiyel mikst kriyoglobulinemi
• Maligniteler

• HISTOPATOLOJI
• IM
• Mezangial hipersellülarite
• Endokapiller proliferasyon
• Glomerüler kapiller duvarlarda çift kontur
  görünümü
• GBM da kalinlasma (immunkompleksler ya da
  kompleman faktörlerinin birikimi)
• IF/EM
• Dense depozitler ve/veya C3 birikimi

46
MPGN
PROGNOZ
PATOGENEZ
Tip I
Kompleks
10 yillik renal sürvi 60-70 Nefrotik 40
Non-nefrotik 80-90
1/3
Tam remisyon
Tip II
1/3
Progressif seyir
DAHA KÖTÜ
1/3
Alevlenmeli seyir
47
NEFROTIK SENDROMKOMPLIKASYONLARITEDAVI
Dr.Sule Sengül Nefroloji BD
48
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve
Komplikasyonlari

• Negatif nitrojen dengesi Agir proteinüri,
  diyette asiri protein kisitlamasi ve defektif
  albumin sentezi vücutta negatif nitrojen
  dengesine yol açar, kas kitlesinde önemli
  derecede kayiplar olur, ödem bu kaybi
  gizleyebilir.
• Hiperkoagülabilite, arteriyel ve venöz tromboz,
  venöz tromboembolizm
• Hiperlipidemi ve lipidüri
• Diger metabolik etkiler
• Infeksiyonlar
• Böbrek fonksiyonlarinda akut veya kronik
  degisiklikler

49
(No Transcript)
50
Nefrotik Sendromda Koagülasyon Anormallikleri-Hipe
rkoagülabilite
51
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve
Komplikasyonlari

• Hiperkoagülabilite, arteriyel ve venöz tromboz,
  venöz tromboembolizm
• Nefrotik sendromlu eriskinlerin 10unda
  tromboembolizm gözlenir.
• Tromboembolizm riskinin izlenmesinde koagülasyon
  proteinlerinin düzeylerinin izlenmesi yardimci
  olmaz.
• Serum albumin düzeyi lt2gr/dl olan hastalarda
  tromboembolizm riski belirgin bir sekilde artar.
• Renal ven trombozu günümüzde bir nefrotik sendrom
  nedeni olarak kabul edilmemektedir, nefrotik
  hastalarin 10-50sinde gözlenebilir, akut olarak
  gelisirse lomber agri ve hematüriye yol açar,
  bilateral olursa akut böbrek yetmezligine yol
  açabilir.

52
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve
Komplikasyonlari

• Hiperlipidemi ve lipidüri
• Ani gelisen ksantelesma gözlenebilir.
• Gelisen lipid bozukluklari aterojenik türdendir.
• Primer hastaligin tedaviye iyi yanit vermedigi
  durumlarda, uzayan nefrotik döneme 5-10 yil
  içinde ek kardiyovasküler risk faktörleri (HT ve
  üremi gibi) eklenebilir.
• Genel kabul gören görüs nefrotik hastalarda 5 kat
  artmis kardiyak ölüm riski söz konusudur.

53
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve
Komplikasyonlari Hiperlipidemi
KSANTELESMA
54
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve
Komplikasyonlari
LIPIDÜRI
55
Nefrotik Sendromda Lipid Anormallikleri-Hiperlipid
emi
56
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve
Komplikasyonlari

• Diger metabolik etkiler
• Idrarla vit-D baglayici proteinin kaybi
• 25-OH Dvit düzeyinde düsme
• Aktif D vit düzeyi normal sinirlarda korunur
• Böbrek yetmezligi gelismedigi sürece asikar
  osteomalazi veya hiperparatiroidizm gözlenmez
• Idrarla tiroid baglayici globulin kaybi, total T4
  düzeyinde düsme, serbest T4 düzeyinin ve TSH
  düzeyinin korunmasi
• Baglayici proteinlerinin idrarla kaybina bagli
  olarak bakir, demir ve çinko eksikligi nadiren
  bildirilmistir
• Düsük serum albumini, proteinlere baglanan
  ilaçlarin bazilarinda doz azaltimi yapilmasini
  gerektirebilir (klofibrat, warfarin ve furosemid
  gibi)

57
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve
Komplikasyonlari

• Infeksiyonlar
• Bakteriyel infeksiyonlara artmis yatkinlik
• Primer peritonit
• Sellülit
• Frajil ve ödemli cilt bakteri girisini
  kolaylastirir
• Idrarla IgG,kompleman faktör B kaybi kapsüllü m.o
  lara duyarliligi arttirir
• Çinko ve transferrin kaybi lenfosit
  fonksiyonlarini etkiler
• Nötrofillerin fagositik fonksiyonlari da bozulmus
  olabilir

58
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve
Komplikasyonlari

• Böbrek fonksiyonlarinda akut ya da kronik
  degisiklikler
• ABY nedenleri
• Volum kaybina bagli prerenal ABY, ATN
• Sepsise bagli ATN
• Intrarenal ödem
• Akut bilateral renal ven trombozu
• Ilaç toksisitesi
• Primer hastaligin kresentik glomerülonefrit gibi
  bir hastaliga transforme olmasi
• NSAI ilaçlar veya ACEinhibitörleri / AII
  antagonistlernin hemodinamik etkileri

59
Nefrotik Sendromun Metabolik Etkileri ve
Komplikasyonlari

• Böbrek fonksiyonlarinda akut ya da kronik
  degisiklikler
• KBY gelisimi
• Primer hastaliga bagli glomerüler hasarin siddeti
• Proteinürini etkisi

60
PROTEINÜRI-RENAL HASAR MEKANIZMALARI
61
NEFROTIK SENDROM TEDAVI

• SEKONDER NEFROTIK SENDROM
• Altta yatan nedenin (infeksiyon, malignite, ilaç
  vb.) tedavisi hedeflenmelidir
• PRIMER NEFROTIK SENDROM
• Konservatif tedavi ve genel önlemler
• Hastaliga spesifik tedavi

62
NEFROTIK SENDROM TEDAVI

• Konservatif tedavi ve genel önlemler
• Diyet düzenlenmesi
• Kan basinci regülasyonu
• Proteinürinin azaltilmasi
• Ödem kontrolü ve hipoalbumineminin düzeltilmesi
• Hiperkoagülabilite ve hiperlipidemi basta olmak
  üzere metabolik sonuçlarin tedavisi
• Infeksiyonlarin tedavisi
• Nefrotoksik ajanlardan kaçinilmasi

63
Nefrotik Sendrom Diyet

• Tuz kisitli
• Doymamis yag asitlerinden zengin
• Protein kisitli (1 gr/kg/gün)
• Asiri kisitlama gtgtgtgtmalnutrisyon
• Sebze, meyva agirlikli
• !! Hiperpotasemi
• Bol sivi içerikli olmalidir

64
Nefrotik Sendrom Hipertansiyon Tedavisi

• Tuzsuz diyet ve yasma biçimi degisiksikleri
• Hipervolemiyle mücadele (diüretikler)
• Proteinüri üzerine olumlu etkileri de gözetilerek
  ACE inhibitörleri, ARB ler ilk seçenek olabilir
• Nondihidropridinler de hem kan basinci hem de
  proteinüri üzerine olumlu etkileri vardir
• gt1gr/gün proteinürisi olan hastalarda hedef kan
  basinci lt125/75 mmHg

65
Nefrotik Sendrom Proteinüri Tedavisi

• Etkin tuz kisitlamasi altinta diyabetik ya da
  non-diyabetik proteinürik nefropatilerde ACE
  inhibitörleri ve ARBler renal hasarin
  progresyonunun yavaslatilmasina katkida
  bulunurlar
• Nondihidropridinler de hem kan basinci hem de
  proteinüri üzerine olumlu etkileri vardir
• NSAI ilaçlar proteinüriyi azaltabilirler ama yan
  etkileri nedeniyle nadiren kullanilirlar

66
Nefrotik Sendrom Hiperlipidemi Tedavisi

• Lipidden fakir diyet
• HMG CoA redüktaz inhibitörleri
• Fibratlar
• Yan etkileri yakindan izlenerek kullanilabilir

67
Nefrotik Sendrom Nefrotik Ödem Tedavisi

• Tuz kisitlamasi (60-80 mmol/24 sa)
• Diüretikler
• loop diüretikleri
• tiazid diüretikler
• aldosteron antagonistleri
• Vücut agirligi izlemi (günlük 2kg dan hizli
  olmayan kilo kaybini saglayacak basamakli
  diüretik tedavisi uygulanir
• Oral furosemid (etkin diürez saglanincaya kadar -
  500 mg/günü geçme)- tiazid(25-50 mg/gün),
  potasyum tutucu diüretikler IV furosemid
  albumin/IV furosemid mekanik ultrafiltrasyon

68
Nefrotik Sendrom Hiperkoagülabilite Tedavisi

• Hospitalizasyon, immobilizasyon durumlarinda ve
  serum albumini lt2 gr/dL ise profilaktik düsük
  molekül agirlikli heparin
• Tromboz ve pulmoner tromboemboli gösterilmisse
  tam doz heparinizasyon ve warfarin tedavisi
• Antiagregan tedavi (aspirin, pentoksifilin,
  dipridamol)

69
Nefrotik Sendrom Infeksiyon

• En sik ölüm nedenidir
• Immun defekt,hipoalbuminemi ve üriner IgG kaybina
  baglidir
• Pulmoner infeksiyon en siktir
• Bakteriyel, viral ve fungal infeksiyöz ajanlar
  sorumlu olabilir
• Tedaviye yaklasimda, nefrotoksisitesi en az,
  hipoalbuminemiden etkilenisimi en az, duyarli,
  antimikrobik ilaçlar kullanilmalidir.
  !!Immunsupresif tedavi sirasinda profilaksi

70
Nefrotik Sendrom Hastaliga Özgün Tedavi

• Immunosupressif tedavi
• Kortikosteroid
• Siklofosfamid
• Klorambusil
• Siklosporin
• Takrolimus
• Mikofenolat mofetil
• Monoklonal antikorlar (anti-CD52, Anti C5 Ab,
  Anti-B hücre Ab-Rituximab)
• Plazmaferez

71
Nefrotik Sendrom Immunsupresif tedaviön
degerlendirme

• Histopatolojik tani
• Histopatolojik skorlama
• - Aktif lezyonlar
• - Sklerotik lezyonlar
• (glomerüler ve tübülo-interstisyel)
• Immunsupresif tedavi kontrendikasyonlari

72
Nefrotik Sendrom immunsupresif tedavi yaniti

• Tam remisyon (proteinüri lt 0,2-0,3 gr/gün)
• Kismi remisyon (proteinüri lt3,5 gr/gün)
• Proteinüride 50 azalma
• Yanitsiz (proteinüri gt3.5 gr/gün)

73
Nefrotik SendromKortikosteroid

• IV infüzyon uygulama
  Metil prednizolon 1000
  mg/gün/günasiri/3-4 kez sonra oral prednizolon
  ile devam edilir
• Oral Prednizolon
  1 mg/kg/gün
• (günlük doz 80 mgi asmamalidir)
• 4 hafta sonra doz azaltilmasi
• (primer hastaliga göre süre degisebilir)

74
Nefrotik SendromSiklofosfamid

• Steroid yanitsiz
• Steroid sonrasi sik tekrarlama
• Steroid bagimliligi
• Steroid yanitinin yetersiz oldugu bilinen
  olgular( örnegin FSGS, MPGN Tip II)
• IV infüzyon
• Oral- 2 mg/kg/gün (8-24 hafta)
• ( uygulama süresi patolojiye ve hastaya göre
  degisebilir)

75
Siklofosfamid yan etkileri

• Ciddi infeksiyon
• Gonadal disfonksiyon
• Hemorajik sistit
• Kemik iligi baskilanmasi
• Mutajenik olaylar

76
Nefrotik SendromSiklosporin

• Steroid yanitsiz
• Steroid sonrasi sik tekrarlama
• Steroid bagimliligi
• Steroid yanitinin yetersiz oldugu bilinen olgular
  ( örnegin FSGS)
• SteroidSiklofosfamid yanitsizligi
• Oral 5 mg/kg/gün 8-24 hafta
• (uygulama süresi patolojiye ve hastaya göre
  degisebilir)

77
Siklosporin yan etkileri

• Akut-kronik nefrotoksisite
• Hepatotoksisite
• Hipertansiyon
• Dislipidemi
• Santral sinir sistemi toksisitesi
• Hiperpotasemi
• Hipertrikozis

78
Nefrotik sendromMikofenolat Mofetil (MMF)

• Steroid yanitsiz
• Steroid sonrasi sik tekrarlama
• Steroid bagimliligi
• Steroid yanitinin yetersiz oldugu bilinen
  olgular( örnegin FSGS,MPGN Tip II)
• Siklofosfamid, siklosporin yanitsiz olgular??
• Oral 15 mg/kg/gün 12 - 24 hafta
• (uygulama süresi degisebilir)

79
Nefrotik Sendrom Monoklonal Antikorlar

• Anti-CD52 Ab
• Anti-C5 Ab
• Anti-B hücre Ab-Rituximab
• Tedaviye dirençli FSGS ve MPGN Tip II primer
  nefrotik sendromlu hastaliklarda denenmektedirler

80
Nefrotik Sendrom Plazmaferez

• Fokal segmental glomeruloskleroz (FSGS)
• Membranoproliferatif glomerulonefrit (MPGN Tip
  II)
• Sirkülasyondaki immun kompleksleri ve nefritik
  faktörleri hizli temizlemek ve immunsupresif
  tedaviye yaniti arttirmak amaci ile seçilmis
  olgularda uygulanir

81
Tüm tedavi yaklasimlarina dirençli nefrotik
sendrom

• Nefrektomi
• - Bilateral
• - Ünilateral
• - Medikal (renal arteryel embolizasyon)
• - Cerrahi
• !! Hastanin diyaliz ve böbrek transplantasyonuna
  hazirlanmasi

82
Nefrotik sendrom Diyaliz -
Transplantasyon

• Akut Diyaliz uygulamasi ABY
• Kronik Diyaliz uygulamasi Son dönem
  KBY
• Böbrek Transplantasyonu Son dönem
  KBY
• Transplantasyon sonrasi tekrarlama -
  Fokal segmental glomeruloskleroz -
  Membranoproliferatif glomerulonefrit Tip II