Glomer

1
Glomerüler hastaliklar
Dr. Dilara IÇAGASIOGLU
2
Glomerüler hastaliklar

• Glomerülün yapi ve fonksiyonunu bozan
  hastaliklardir.
• Etiyoloji
• Patogenez siniflandirilabilir
• Morfoloji
• Klinik

3
Glomerüler hastaliklar

• Etiyoloji
• Eksojen nedenler
• Endojen nedenler

4
Glomerüler hastaliklar

• 2. Patogenez
• Immünolojik
• Biyokimyasal
• Toksik
• Glomeruler yapilarda paraprotein ve lipid
  depolanmasi

5
Glomerüler hastaliklar patogenez

• Immünolojik mekanizma
• Antikor bagimli
• Hücresel immünite
• Mediatör sistemler

6
Glomerüler hastaliklar patogenez

• Antikor bagimli
• 
  
• 
  Immün kompleks
• 
  glomerülonefriti

Dolasan antikor
Dolasan antijen
Immün kompleks
7
Glomerüler hastaliklar patogenez

• 
  proliferatif,
  kresentrik
• 
  GN
• 
  Membranöz
• 
  GN

GBM Ag
Dolasan Antikor
Dolasan Antikor
Kapiller Duvar Ag
8
Glomerüler hastaliklar patogenez

• Glomerüler yapinin parçasi olmayan antijen
  glomerule yerlesir
• 
  Kompleman sistemi

Dolasan antikor
9
Glomerüler hastaliklar patogenez

• Klasik yol
  Alternatif yol
• C1 C4 C2 C3b
• C3 konvertaz (C4b2a) C3
  konvertaz(C3bBb)
• C3a C3b
  properidin
• C3bC3konvertaz C3b
• C5 konvertaz (C4b2a3b) C5 konvertaz
  (C3(n)BbP)
• C5
• C5a C5b
  (C6-C9)

10
Glomerüler hastaliklar patogenez

• Hücresel immünite
• T lenfositler, monositler, makrofajlar
• Immün hasarlanma
• Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA)
• Nötrofil ve endotel hücrelerini uyarir
  glomerülde inflamasyon baslar

11
Glomerüler hastaliklar patogenez

• Mediatör sistemler
• Kompleman sitemi (MAC)
• Fibrinolizin baslatilmasi
• IL,TNF
  Glomerül hasari
• Oksijen radikalleri
• Aktif peptidler (anjiotensin, endotelin)

12
Glomerüler hastaliklar

• 3. Morfoloji
• Proliferasyon
• Ayrilma
• Nekroz
• Apoptoz

13
Glomerüler hastaliklar

• 4.Klinik
• Akut glomerülonefrit (akut nefritik sendrom,AGN)
• Hizli ilerleyen glomerülonefrit (Rapidly
  progressive glomerulonephritis, RPGN)
• Nefrotik sendrom (NS)
• Asemptomatik idrar analiz anormallikleri
  (hematüri ve/veya proteinüri)

14
Glomerüler hastaliklar

• Konjenital Kazanilmis

15
Normal glomerül
16
Kapiller yumak kesiti
17
Glomerüler hastaliklar

• Konjenital
  
  Alport sendromu
  
  Konjenital nefrotik sendrom
  
  Familyal
  hematüri

18
Glomerüler hastaliklar

• Kazanilmis
  
  Primer
  
  
• MCNS
  
  
• Mesensial proliferatif glomerülonefrit
• Fokal-segmental glomerüloskleroz
• Membranoproliferatif glomerülonefrit
• IgA nefropatisi

19
Glomerüler hastaliklar

• Sekonder
• infeksiyonla iliskili olanlar
• Poststreptokoksik glomerülonefrit
• HepatitB
• Konjenital sifiliz
• Malarya

20
Glomerüler hastaliklar

• Sistemik hastaliklar
• Henoch-Schönlein purpura
• SLE
• HÜS
• DM

21
Glomerüler hastaliklar

•   ilaçlar
• Penisillamin
• NSAID
• Malign hastaliklar
• Lösemi
• Lenfoma

22
Glomerüler hastaliklarda idrar

• Nefritik sendrom
• Hematüri
• Eritrosit silendirleri
• Degisken proteinüri
• Lökosit, granüler silendir

• Nefrotik sendrom
• Agir proteinüri
• Serbest yag damlaciklari
• Oval yag cisimcikleri
• Yag silendirleri
• Degisken hematüri

23
Akut Nefritik Sendrom

• Ödem
• Hipertansiyon
• Hematüri
• Oligüri

24
Akut proliferatif glomerulonefrite neden olan
enfeksiyöz ajanlar

• Bakteriler
• A grubu b hemolitik streptokok
• Streptokok viridans
• Streptokok pnömonia
• Stafilakok aureus
• Stafilakok epidermitis
• Corynebacterium
• Atipik mikobakteri
• Mikoplasma
• Brusella
• Meningokok
• Leptospira

• Viruslar
• Hepatit B
• Varicella
• Kizamik
• Coxackie virus
• Sitomegalovirus
• Ebstein - Barr virus
• Kabakulak
• Parazitler
• Malarya
• Toxoplasma
• Trisinella
• Riketsia

25
Akut poststreptokoksik glomerulonefrit

• Streptokoksik farenjit
• 5-15 yastaKis - ilkbahar aylarinda
• Asemptomatik okul çocuklarinin 20si strep.
  tasiyicisiBu nedenle prodromal hastalik anemnezi
  
• Prodromal hastaligin tedavisi ile AGN önlenmez
  ancak strep. ile iliskili antikorlarin
  yükselmesini önler veya azaltir.

sik görülür.
26

• Streptokoksik pyoderma
• Farenjitten daha erken yasta görülür.
• Yaz aylarinda sik görülür.
• Tip 49 strep. ile pyoderma sonrasi AGN riski 25
• lt6,5 yasta 43
• gt6,5 yasta 5

27
Herhangi bir nefritojenik susla enfeksiyon
(farenjit pyodermi) sonrasi AGN orani 15

• Okul öncesi ve erken okul çaginda en sik
• Siklik
• lt2 yasta lt5 gt40 yasta 5-10

28
Glomerulonefrit olusturan streptokok
serotipleri(M - tipleri)

• Farenjit 1, 2, 4, 12, 18, 25
• Pyoderma 49, 55, 57, 60

29
Patogenez

• Immün kompleks GNdir
• Strep. antijenine yanitta genetik yapiHLA-D ve
  HLA-DR ile iliskili
• Sitokin, oksijen radikalleri hasara neden olur

30
APSGN Patofizyolojisi

• Inflamatuar hücre infiltrasyonu
• Bazal membran geçirgenliginde

GFH
Distal tüp ve kollektör tüp su-solüt
reabsorbsiyonu
Su ve solüt yüklenmesi
OLIGÜRI
HIPERTANSIYON ÖDEM
31
Patoloji

• Isik Mikroskopisi
• Erken evre Glomerüller büyük
• Kapiller lümenler oblitere
• (GFHinda azalma ile korele)
• Endokapiller ve mezansial alanda proliferatif
  ve eksudatif degisiklikler
• (Endokapiller intrakapiller GN)
• PMN hücre egemenligi (Eksudatif GN)
• Crescent (yarim ay) olusumu
• çocuklarda 10-15

(ilk 4 hafta)
32
Akut poststreptokoksik glomerülonefrit
Normal glomerül
Hiperselüler Kapiller lümenleri seçilemiyor
Hücre sayisi normal Kapiller lümeni açik
33
Isik mikroskobu
PNL
Hücre proliferasyonu Polimorfonükleer hücre
infiltrasyonu
34

• Immün floresan mikroskopi
• Kapiller loop ve mezansiumda
• Siklikla IgG, C3, C1q
• Daha az IgA, IgM, C4, properdin

35
Immunfloresan Bazal membran boyunca ve
mezengiumda granüler
IgG ve C3 depolanmasi
36

• EM
• Kapiller obliterasyon
• Kapiller duvarda subepitelial elektron dense
  depolanma
• Geç dönem Subendotelyal hipersellülarite ve
  nötrofil infiltrasyonu kaybolur.
• 2 yila kadar sürebilir.

gt 6 hafta
37
Elektron mikroskobu Subepitelyal hörgüçler
38
FIZYOPATOLOJI
Hematüri Proteinüri Lökositüri
BAZAL MEMBRANDA GEÇIRGENLIK ARTAR
Silindirüri
FILTRASYON YÜZEYI AZALIR
GFR ?
ÜREMI
Distal tubulusta reabsorpsiyon ?
Na ve su reabsorpsiyonu ?
Plasma renin ? aldosteron ?
Ekstraselüler volüm ?
ÖDEM, HIPERTANSIYON
39
Klinik Bulgular

• Latent evre
• Akut farenjit sonrasi 7-10 gün
• Impetigo sonrasi 6 hafta

40
APSGN klinik bulgulari

• Hematüri 100
• Makroskopik Hematüri 25-33
• Ödem 85-90
• Hipertansiyon 60-80
• Proteinüri
  80
• Dispne/kalp yetmezligi lt5
• Nefrotik düzeyde proteinüri 4
• Azotemi 25-40
• SSS semptomlari 10

41

• Dizüri, pollakiüri
• Sirt agrisi - karin agrisi
• Bulanti - kusma
• Ortopne - takipne - dispne - ACde raller
• Takikardi - Gallop ritmi

42

• Idrar muayenesi Proteinüri (Nefrotik düzeyde
  olmayan)
• Eritrosit, eritrosit silendiri, lökosit
• Hyalen ve granüler silendirler
• Tam kan sayimi Dilüsyonel anemi
• Lökosit sayisi N.
• Kan Isonatremi - hiponatremi
• Hiperpotasemi
• Üre N-, Creatinin N-
• Metabolik asidoz

43
Farenjitte 95 çocukta multiple antijene antikor
yaniti olur.

• ASO 80
• ASO Antihyaluronidaz (AHT)
• Streptozyme test
• (ASO anti-DNAase B antiNADase AHT-1
  antistreptolizin)

Sensitivite
44
Immünolojik bulgular

• Total hemolitik kompleman (CH50)
• C3 (11 normal)
• C4 genellikle normal
• C5
• Properdin
• Hipergamaglobulinemi
• IgG IgM (90)
• Cryoglobulinemi (78)
• RF (50-100)
• C3 gt 6-8 haftada normale döner.

45
Hastaneye yatirma endikasyonlari

• Belirgin ödem
• Hipertansiyon
• Diger volüm yüklenme bulgulari
• Böbrek fonksiyon testlerinin bozuk olmasi

46
Hastayi izleme plani

• Yatak istirahati
• Su ve tuz kisitlamasi
• Hipertansiyon tedavisi
• Hiperpotasemi tedavisi
• Asidoz tedavisi
• Hiperfosfatemi tedavisi
• Streptokok enfeksiyonunun kanitlanmasi
• 7 gün içinde iyilesmeyi gözle
• Diger benzer hastaliklari düsün

47

• Su kisitlamasiInsensibl kayip idrar
  miktari(400 cc/m2/gün)
• Tuz kisitlamasi(400 mg/gün)
• BFT bozuksa K ve P kisitlamasi

48
Hipertansiyon tedavisi

• Hafif-Orta HT Siddetli HT Dikkat
• Diüretik Furosemide IV-PO Furosemide IV Siddetli
  HTda
• tek basina etkisiz
• Vazodilatör Hydralazine Diazoxide IV Hiperglisemi
  izle
• Sodyum Nitroprusside Tiosiyanat
• düzeyini izle
• CCB Nifedipine P.O. Nifedipin SL b bloker
• ve/veya diüretik
• ACE inhibitör Captopril P.O. K izle

49
Hiperpotasemi

• IV ve PO alimi kisitlaDiyetle 0,5 mEq/kg/gün
• K 5-6 mEq/L ise Diyet FurosemideK 6-6,5
  mEq/L ise Kayexelate NaHCO3K gt6,5 mEq/L ise
  NaHCO3, Glukoz insülin, diyaliz

50
Volüm yüküne bagli kalp yetmezligi tedavisi

• Su - tuz kisitlamasi
• Diüretik
• Diyaliz
• Digital yararli degil

51
AGN tanisi

• 1. Sistemik hastalik düsündürmeyen tipik
  prezentasyon
• 2. Geçirilmis strep. enfeksiyonu kanitlari
• Bogaz veya deri lezyonunda strep. üremesi
• Antikor titrelerinin yükselmesi
• 3. Tipik kompleman degisiklikleri
• Akut dönemde CH50 , C3
• C4 genellikle normal
• 6-8 haftada CH50 ve C3 düzeyi normale gelir.

52
AGN tanisi

• 4. 1 haftada iyilesmenin baslamasi
• Diürez
• Ödemin düzelmesi
• Kan basincinin normale dönmesi
• BFT düzelmeye baslar.
• 5. Idrar bulgularinin düzelmesi
• 2-3 haftada gros hematüri düzelir.
• 3-6 ayda proteinüri düzelir.
• 1 yilda mikroskopik hematüri düzelir.

53
Ayirici tani

• MPGN
• Endokardit ile iliskili AGN
• HÜS
• Vaskülitler
• HSP
• IgA nefropatisi
• Herediter nefritler

54
Akut dönemdeBöbrek biyopsisi endikasyonlari

• Nefrotik tablonun eslik etmesi
• GFN normalin 50sinden az olmasi

55
Prognoz çocuklarda çok iyi