GLOMER

1
GLOMERÜL HASTALIKLARINA YAKLASIM

• YRD. DOÇ. DR. AHMET AKÇAY
• PAMUKKALE TIP FAKÜLTESI
• ÇOCUK SAGLIGI VE HASTALIKLARI ABD

2
POSTSTREPTOKOKSIK GLOMERULONEFRIT
3
POSTSTREPTOKOKSIK GLOMERULONEFRIT

• En sik glomerül hastaligi
• Makroskopik hematüri
• Ödem
• Hipertansiyon (60)
• Böbrek yetmezligi

• IgA nefroatisinden sonra 2. en sik görülen
  makraskoik hematüri nedenidir

4
Etyoloji

• A grubu beta hemolitik streptokok
• Viral
• Fungal
• Paraziter

5
Patoloji

• Böbrekler simetrik büyümüstür
• Spesifik patoloji yok
• Streptokok antijeni-antikor-kompleman kompleksi
• Alterna kompleman aktivasyonu
• Glomerul bazal membranda IG, kompleman
  depolanmasi olur.

6
Klinik

• 5-12 yas arasinda siktir
• 3 yas altinda nadir
• Streptokok bogaz enfeksiyonundan 1-2 hafta sonra,
  deri enfeksiyonundan 3-6 hafta sonra görülür
• Hematüri (Persistan mikroskopik hematüri 1-2 yil
  devam edebilir)
• Ödem
• Hipertansiyon
• Oliguri

7
Klinik

• Ensefalopati (10)
• Kalp yetmezligi
• Letharji
• Karin ve yan agrisi
• 20 nefrotik sendrom gelisebilir

8
Tani

• Öykü
• Fizik muayene bulgulari
• TIT (proteinüri, eritrosit, lökosit)
• C3 seviyesinde düsüklük (6-8 hafta devam eder)
• Streptokok enfeksiyonu dogrulanmalidir
• Bogaz kültüründe streptokok (Tasiyici da
  olabilir)
• ASO (anti Dnase) (Deri enfeksiyonlardinda genelde
  yükselmez)
• Anti DNase deri enfeksiyonunda da yükselir

9

• Renal fonksiyonlar
• Eritrosit sedimantasyon hizi
• Böbrek biobsisi?

10
Ayirici tani

• Kronik nefritin akut alevlenmesi
• SLE
• Bakteriyel endokardit
• Ailevi nefropatiler (Alport)
• IgA nefropatisi
• HÜS
• Nefrotik sendrom
• HSP nefropatisi
• Kollejen hastalik nefropatisi
• Üriner sitemin travma, tümör ve taslari
• Sistit

11
Renal biopsi indikasyonlari

• Akut renal yetmezlik veya nefrotik sendrom
  gelismesi
• Streptokokal infeksiyon delillerin olmamasi
• Kompleman düsüklügünün olmamasi
• Hematüri, proteinüri ve renal fonksiyonun
  azalmasi
• C3 düsüklügünün 2 aydan uzun sürmesi
• Ailevi nefrit veya sistemik hastaliklara iliskin
  bulgular (SLE, PAN, HSP)

12
Komplikasyonlar

• Akut renal yetmezlik ve volüm fazlaligi
• Kalp yetmezligi
• Hipertansiyon
• Hiperkalemi
• Hierfosfatemi
• Asidoz
• Üremi
• Konvulziyon

13
Korunma

• Penisilin (Bogaz ve cilt enfeksiyonunda erken
  penisilin baslanmasi AGN riskini azaltmaz)
• Dogal gidisi degistirmez ancak streptokok
  enfeksiyon yayilimini engellemek için 10 ab
  verilir)
• Aile fertlerinin bogaz kültürü alinip pozitif
  olanlar tedavi edilir

14
Tedavi

• Spesifik tedavi yok
• Istirahat?
• Antibiotik
• Antihipertansif tedavi (diüretik, ACE inhibitörü)
  

15

• Sivi ve tuz kisitlamasi
• Protein, potasyum, fosfor kisitlamasi
• Alinan ve kaybedilen sivi takibi, tarti izlemi
• Hiperpotesemi tedavisi
• Ht tedavisi
• Diüretik
• Ca kanal blokörü
• ACE inh
• Vazadilatör
• Diyaliz?

16
Prognoz

• Tam iyilisme gt95
• Tekrarlama oldukça nadir

17
NEFROTIK SENDROM
18
Nefrotik Sendrom

• Masif proteinüri (gt40 mg/m2/saat)
• Ödem
• Hipoalbuminemi (lt2.5 gr)
• Hiperlipidemi

19
Etyoloji

• Idiopatik (90)
• -Minimal Change hastaligi (85)
• - Mesengial proliferasyon (5)
• - Fokal segmental glomeruloskleroz (10)
• Sekonder nefrotik sendrom (10)
• (Membranoz veya membranoproliferatif
  glomerülonefrit)

20
Patofizyoloji

• Glomerül bazal membran geçirgenliginde artma
  (Nedeni belli degil)
• Minimal change T hücre disfonksiyonu
• Fokal segmental Padosit protein mutasyonu ve
  plasma faktörüne bagli olabilir
• Steroid rezistans NS padosin ve WT1 mutasyonuyla
  iliskili

21
Ödem

• Hipoalbuminemi ile onkotik basinç düser
• Intravasküler kompartimandan sivi intraselüler
  kompartimana kayar
• Volüm az olunca Renin-Ang sistemi aktive olur Na
  ve su tutmaya baslar
• ADH salinimi olur
• Ancak bu teori tüm vakalar için geçerli
  olmayabilir.

22
Hiperlipidemi

• Hipoalbuminemi KC de protein sentezini artirirken
  lipoprotein sentezini de artirir
• Lipoprotein lipaz idrarla kaybinin artmasiyla
  aktivitesinin azalmasi

23
Hiperlipidemi

• Kardiyovasküler hastaliklar için risk faktörü
  olabilir (Nadiren miyokard infarktüsü yapabilir)
• Nefrotik sendromunda görülen hiperlipidemi
  tedavisi için 3 hidroksi 3 metil glutaril koenzim
  A redüktaz inhibitörü kullanilmasi düsünülebilir

24
Idiopatik nefrotik sendrom

• Çocuklardaki nefrotik sendromlarin 90i
• Neden?
• Immunolojik mekanizma?

25
Patoloji

• Minimal change NS
• Glomeruller normal veya mezengial hücre ve
  matriksde hafif degisiklikler olur
• Elektron mikroskopiyle tani konur
• KS tedavisine cevap 95
• Mesengial proliferasyon
• Mesengiumda diffuz artis var
• Steroid cevabi 50
• Fokal segmental glomeruloskleroz
• Segmental skar ve mesengial proliferasyon olur
• Segmental skleroz ve IgG ve C3 görülür
• Steroid cevabi 20
• End stage böbrek yetmezligine gidebilir

26
Klinik

• Erkeklerde sik (2/1)
• 2-6 yas
• Viral üst solunum yolu, ari sokmasi veya böcek
  sokmasi sonrasi ilk epizod veya tekrarlamasi
  görülebilir
• Ödem
• Asit, plevral efüzyon, idrar azalmasi
• Anoreksi, karin agrisi
• Diare
• Hipertansiyon (nadir)

27
Minimal change disinda diger tanilarin
düsünülecegi durumlar

• 1 yas alti ve 8 yas üstü
• Aile hikayesinde diger tanilarin olmasi
• Eksternal bulgular
• Artrit
• Rash
• Anemi
• Ht
• Pulmoner ödem
• Akut ve kronik böbrek yetmezligi
• Hematüri

28
Tani

• Tam idrar tahlili
• -Proteinüri
• -Hematüri (20)
• Biokimya
• -Hipoalbuminemi (lt2gr/dl)
• -Hiperlipidemi (TG, Kolesterol)
• -C3 ve C4 normal
• Renal biopsi çogu çocukta gerekmez

29
Asilama

• Pnömokok asisi
• Daha önce asisi yoksa çocuk remisyona girince
  veya günlük tedaviden alterne tedaviye geçince
• Suçiçegi asisi
• Remisyonda veya alterne düsük doz steroid
  tedavisine geçildiginde
• Immünize olmayan çocuk maruz kalirsa 72 saat
  içinde VZIG yapilmalidir.
• Influanza asisi her yil mevsiminde yapilmalidir

30
Komplikasyonlar

• Infeksiyon (en önemli)
• -Immunglobuin seviyesinde azalma
• -Ödem sivisi çevresel kültür gibi
• -Protein eksikligi
• -Lökositin azalmis bakterisidal etkisi
• -Hipovolemi nedeniyle dalagin azalmis
  perfüzyonu
• -Immunsüpresif tedavi
• -Properdin faktör bnin idrarla kaybi

31
Enfeksiyon

• Spontan peritonit (enfeksiyonun en sik
  tipidir-streptococus pnömoni)
• Sepsis
• Pnömoni
• Selülit
• Idrar yolu enfeksiyonu

32
Diger komplikasyonlar

• Arteriyel ve venöz trombusa artmis hassasiyet
  (2-5)
• -Bazi protrombotik faktörlerin seviyesi
  artmistir (Fibrinojen artisi, trombositoz,
  hemokonsantrasyon, kismi hareketsizlik)
• -Fibrinolitik aktivite azalmis (antitrombin
  III, proteinC ve Snin idrarla atilimi artmistir)
  
• Proflaktik antikougulan verilmesi önerilmez
  (Daha önce tromboembolik durum yoksa)
• Diüretiklerin fazla kullanilmasindan
  kaçinilmalidir.
• Gereksiz kateter takilmasindan kaçinilmalidir

33
Tedavi

• Tuz alimi azaltilmasi
• Su alimi (Hiponatremik hastalarda sivi alimi
  kisitlanir)
• Diüretik etkinligi tartismali olmasina ragmen
  çogu klinesyen kullanir (Tromboemboliye egilim
  oldugu için ciddi semptomlari olan hastalar için
  saklanmalidir)
• Albumin?
• Steroid
• Siklofosfamid
• Klorambusil
• Renal transplantasyon?

34
Hastaneye yatirma indikasyonu

• Ciddi ödem olan hastalar (Plevral efüzyon, asit,
  ciddi genital ödem)

35
Diüretik kullanimi

• Furosamid (1-2 mg/kg/doz 12 saatte bir) verilip
  30 dakika sonra
• Klorotiazid (10 mg/kg/doz 12 saate bir) veya
• Metolazon 0.1 mg/kg 2 doz)

36
Steroid

• Tedavi baslanmadan PPD testiyle Tbc negatif
  oldugu gösterilmelidir.
• Enfeksiyon markirlarina bakip enfeksiyon varsa ab
  baslanir
• Prednizon
• 60 mg/m2/gün (maksimum 80 mg/gün), 2-3 dozda
  (en 4 hafta). Steroide bagli yan etki daha sik
  olmasina ragmen bu süre 6 hafta sürdürülenlerde
  relaps orani daha azdir.

37

• 3 gün arka arkaya idrarda protein negatif veya
  eser ise steroide cevapli denir.
• 6 haftalik tedavi sonrasi 60 mg/m2/ tek
  doz/günasiri kahvaltiyla birlikte verilir ve 2-3
  ay içinde azaltilarak kesilmelidir.

38
Relaps

• Çogu çocukta relaps görülürken simde steroid
  tedavisinin baslangiç süresi 1.5 ay tutulanlarda
  bu oran 3 a kadar gerilemistir.
• Relaps olunca hemen 2-3 dozda prednizone baslanir
  ve 3 gün üst üste protein negatif ve eser olunca
  alterne tedaviye geçilir, daha sonra 1-2 ay
  içinde azaltilarak kesilir.

39
Steroide bagimli Nefrotik sendrom

• Alterne gün steroid tedavisi altinda veya
• Prednizon tedavisinin sonlanmasindan sonra 28 gün
  içinde relaps olursa steroide bagimli NS denir

40
Sik relapsli NS

• Prednizon tedavisine iyi cevap veren ancak 12 ay
  içinde 4 kez veya daha fazla relaps olan NSlu
  hastalara denir

41
Steroide rezistan NS

• 8 haftalik prednizone tedavisine yaniti olmayan
  hastalara denir (80 FSGS, 20 MCH dir)

42
Steroid disi tedaviye geçme indikasyonlari

• Steroide bagimli hastalar
• Sik relapsli hastalar
• Steroide dirençli hastalar
• Özellikle ciddi steroid yan etkileri gelisenlerde
  (Cushungoid görünüm, ht, Katarakt, Büyüme
  yetersizligi)

43
Alterne tedaviler

• Siklofosfamid
• Yüksek doz metilprednizolon
• Tacrolimus
• Mycophenolate
• ACE inhibitörleri streroide dirençli hastalarda
  proteinüriyi azaltmak için ilave tedavi olarak
  yardimci olabilir

44
Siklofosfomid

• 3 mg/kg/gün tek doz (3-6 ay)
• (kümülatif doz 198 mg/kg)
• Yan etki lökopeni, yaygin varicella infeksiyonu,
  hemorojik sistit, alopesi, sterilite)
• Birlikte alterne gün prednizon
• Haftalik lökosit izlemi (lt5000 verilmez)

45
Yüksek doz pulse metilprednizolon

• 30 mg/kg bolus (maksiumum 1 gr) 2 günde bir 6 doz
  verilir daha sonra 18 ay azaltilarak verilir.

46
Albumin

• 25 albumin (0.5 gr/kg/doz 6-12 saatte bir 1-2
  saat içinde) verilir.
• Sivi kisitlamasi ve parenteral diüretik etkili
  olmadigi zaman albumini takiben furasemid 1-2
  mg/kg/doz verilir.
• Bu tedavi verildigi zaman volüm durumu, serum
  elektrolit dengesi, renal fonksiyonlar moniterize
  edilmelidir.
• Bu tedavinin komplikasyonu olarak volüm yükü, ht,
  kalp yetmezligi olabilir (özellikle hizli
  verilirse).

47
Renal transplantasyon

• Steroide dirençli fokal veya segmental
  glomeruloskleroz nedeniyle end-stage renal
  yetmezlik
• Tekrarlayan NS alicilarin 15-55

48
Prognoz

• Nedir?
• Ilk 6 ay relaps olmayanlarda prognoz daha iyidir
• Steroide cevap vermeyenlerin çogu RPGS dür ve
  çogunda prognoz kötüdür.
• Transplant yapilan RPGS vakalarinin yarisinda
  nefrotik sendrom tekrarlar
• Bu hastalarda plasmaferez, yüksek doz siklosporin
  veya tacrolimus, ACE inh leri proteinüriyi
  azaltir.
• Uzun süre siklofosfomid kullanilmamissa fertilite
  bozulmaz)

49
Tedavi Öncesi Renal biobsi Indikasyonlari

• Minimal change NS ihtimali az olanlar
• 1 yasindan küçüklerde NS
• 8 yasindan büyük çocuklarda NS
• Hematüri
• Ht
• Böbrek yetmezligi
• Kompleman düsüklügü

• 2 ay steroid tedavisine cevap vermeyen NS (2
  proteinüri) varsa renal biobsi yapilmalidir.

50
Sekonder nefrotik sendrom

• Böbrek hastaliklari (HÜS vb)
• Enfeksiyon hastaliklari
• -Bakteriyel (poststreptokok)
• -Viral (Hepatit B CMV, EBV)
• -Protozoal (Sistomiyazis)
• Neoplastik hastaliklar (Hodgin Lenfoma
  (lenfokinler), lösemi, Wilms tm)
• Ilaçlar (Penisilamin, civa, altin)
• Sistemik hastaliklar (SLE, HSP,PAN, DM)
• Kalitsal hastaliklar (Fin tipi, Alport, Orak
  hüc.)
• Allerjik hastaliklar (Ari sokmasi, serum
  hastaligi)

51
Sekonder Nefrotik sendrom düsündürenler

• 8 yas üstü
• Ht
• Hematüri
• Renal disfonksiyon
• Ekstrarenal semptomlar (Rash, artralji, ates)
• Serum kompleman seviyesi azalmasi

52
Nefrotik sendrom tipleri

• Ilk 3 ay Konjenital NS
• 6 ay-1 yas. Idiopatik NS ve ilaçlar
• 1-8 yas. Minimal lezyonlu NS
• gt8 yas (Minimal lezyonlu, Membranöz ve
  membranoproliferatif NS)

53
Konjenital nefrotik sendrom

• Fin tipi NS (En sik)
• Enfeksiyon (Sfiliz, toxoplasmosis, CMV)
• Nedeni bilinmeyen diffuz mesengial sklerozis
  (Drash sendromu nefropati, Willms tümörü, erkek
  psödohermofradit)

54
Fin tipi nefrotik sendrom

• En sik konjenital nefrotik sendromdur
• OR
• Kromozom 19un uzun kolunda lokalize
• Adosin ve neprin genlerinde mutasyon var)
• Proksimal tubuluslarda kivrimli dilatasyon
  (mikrokistik hastalik), glomerular skleroz,
  mesengial hiperselülerite)
• Patogenez?

55
Klinik

• Proteinüri dogumda veya ilk 3 ay
• Prematürite
• Büyümüs plasenta
• Respiratuar distres
• Kraniyal suturlarin ayrilmasi
• Tekrarlayan enfeksiyon
• Persistan ödem
• KBY
• 5 yasina kadar ölüm (renal yetmezlik, sik
  enfeksiyon)

56
Tedavi

• Steroid ve immunosupresif etkisiz
• Kaptopril
• Indometazin
• Unilateral nefroktomi
• Destekleyici tedavi
• Renal transplantasyon
• Riskli ailelerde gestesyonun 16-20 haftasinda
  alfa-fetoprotein seviyesi bakilir ve yüksek
  olanlarda genetik analiz yapilir)