Slayt Basligi Yok

1
(No Transcript)
2
OBSTETRIK ANESTEZI ve ANALJEZI

3
ANNE ?BEBEKK.DOGUMCU?ANESTEZIST
4
Gebelik Sirasinda Sistemlerdeki Degisiklikler

• Solunum sistemi
• Kardiyovasküler sistem
• Sindirim sistemi
• Üriner sistem
• Hematolojik sistem
• Santral sinir sistemi
• Endokrin ve metabolik

5
Solunum Sistemi Ile Ilgili Degisiklikler
Dakika ventilasyonu ? 50
Alveoler ventilasyon ? 70
Tidal volüm ? 40
Respiratuar hiz ? 15
PaO2 ? 10
Inspiratuar kapasite ? 5
6
Havayolu rezistansi ? 36
Total pulmoner rezistans ? 50
Total komplians ? 30
PaCO2 ? 10
Total akciger kapasitesi ? 5
Fonksiyonel rezidüel kapasite ? 20
Rezidüel volüm ? 20
7
Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki Azalma ve
Artmis Dakika Ventilasyonu

• Inhalasyon anestezikleri ile yapilan indüksiyonun
  hizini arttirir (MAC degerini düsürür).

8
Fonksiyonel Rezidüel Kapasitedeki Azalma ve
Artmis Oksijen Tüketimi

• Annenin oksijen rezervini azaltir,
• Anneyi hipoksiye daha uygun hale getirir.

9
Solunum Sistemi

• Oral, nasal farinkste, larinks ve trakeada ödem
  meydana gelir (entübasyon güçlügü)

10
Kardiyovasküler Degisiklikler
Kan volümü ? 35
Plazma volümü ? 45
Eritrosit volümü ? 20
Kardiak output ? 40
Kalp hizi ? 30
Total periferik kan basinci ? 15
Ortalama arteriel kan basinci ? 15
Santral venöz basinç _ _

11
Semptomlar ?Azalan egzersiz toleransi, ?Dispne,
Bulgular ?Periferal ödem, ?Genislemis boyun venleri, ?Maximum impuls noktasinin sola dogru yer degistirmesi,
Oskültasyon bulgulari ?1.ve 2.kalp seslerinin sert duyulmasi, ?S3 gallop, ?Sternumun sol tarafinda sistolik ejeksiyon murmuru, ?Akciger vaskülarizasyonunda artis,
Akciger filmindeki bulgular ?Sol kalp sinirinin belirginlesmesi, ?Kalp pozisyonunun horizontal olmasi, ?Akciger vaskülarizasyonunun artisi,
EKG bulgulari ?Sol aks deviasyonu, ?Non spesifik ST dalga degisiklikleri
12
Supin Hipotansiyon Sendromu

• Maternal semptomlari, kalbe venöz dönüsün
  azalmasina baglidir.
• Terme yakin gebeliklerin yaklasik 15inde
  görülür

13
SHS Önlemek Için

• Hasta supin pozisyonda yatirilmamali, sol tarafa
  uterus deplasmani yapilmalidir
• Ameliyat masasi 15 derece sola yatirilabilir
• Gebenin sag kalçasi altina çesitli yumusak
  materyaller koyarak, sag kalça kaldirilabilir .

14
Sindirim Sisteminde Meydana Gelen Degisiklikler

• Tonus ve motilitesi genellikle azalir,
• Gastrik reflü ve özofajit,
• Disetleri hiperemik,
• Safra kesesinin fonksiyonu belirgin olarak
  bozulur,
• Hepatik kan akimi degismemekte veya çok az
  artmaktadir.

15

• Tüm gebeler, sivi veya solid materyal aspirasyon
  riski altindadirlar.

16
Renal Degisiklikler

• Asemptomatik bakteriüri,
• Piyelonefrit insidansi artar,
• Üriner staz,
• Glomerüler filtrasyon hizinda artis,
• Serum üre ve kreatinin düser ,
• Plazma renin aktivitesi yüksektir.

17
Hematolojik Sistemdeki Degisiklikler

• Plazma volümü 50 artar,
• Eritrosit hacmi 18-30 artar,
• Hematokrit düser,
• Maternal demir konsantrasyonu, çogunlukla düser,
• Trombosit miktarinda progresif bir azalma,
• Fibrinojen seviyelerinde 400-500 mg/dl artis.

18
Endokrin Degisiklikler

• Tiroid
• Pankreas

19
Tiroid

• Terme kadar gebelikte tiroid morfoloji ve
  histolojisinde, laboratuvar bulgularinda
  farkliliklar olsa da, gebe kadin ötiroiddir.

20
Pankreas

• ? Hücrelerin hipertrofi ve hiperplazisi
• AKS 12-14 saat sonunda hamile olmayanlardan 15-20
  mg/dl daha düsüktür
• Karbonhidrat yüklemesine kan glukoz cevabi,
  hamile olmayanlardan daha fazladir

21
Asit - Baz Dengesi

• Kan pHsindaki artis, oksijen dissosiasyon
  egrisini sola dogru kaydirir ve maternal
  hemoglobinin oksijen affinitesini arttirarak
  (Bohr etkisi) maternal kanin oksijeni
  serbestlestirmesini azaltir.

22

• Böylece azalmis bir maternal PCO2 ile sonuçlanan
  hiperventilasyon fetustan anneye karbondioksit
  geçisini kolaylastirir. Bununla birlikte kan
  pHsindaki minimal artis maternal
  eritrositlerdeki oksijen dissosiasyon egrisini
  tekrar saga dogru kaydirarak fetusa oksijen
  transportunu kolaylastirir

23
SSS Degisiklikleri

• Ekstradural basinç artar,
• Epidural damarlarin genislemesi vertebral
  kolondaki BOS miktarini azaltmasi,
• Lokal anesteziklere nörosensitivitenin artmasi.

24
SSS Degisiklikleri

• Epidural anestezi uygulamasi güçlesir
• Lokal anestezik ihtiyaci azalir

25
Obstetrik Anestezi ve Analjezi

• Sezaryen anestezisi
• Gebeye baska bir cerrahi girisim
  
  uygulanmasi
• Dogum analjezisi
• Fetal anestezi

26

• SEZARYEN ANESTEZISI

27

• Eski yunan , Hint ve Iran yazit ve efsanelerinde
  sezaryen yapilmis olabilecegine dair ip uçlari
  vardir

28
Latince Caedere Kesmek
29
Sezaryen dogumunun endikasyonlari

• Onaylanmis Endikasyonlar
• Tartismali Endikasyonlar

30
Onaylanmis Endikasyonlar

• 
  
• Basarisiz indüksiyon
• Sefalopelvik uyumsuzluk
• Eylemin ilerleyememesi
• Kanitlanmis fetal distres
• Plasentanin erken ayrilmasi Plasenta previa
• Umblikal kordon sarkmasi
• Dogum yolunda engel iyi ve kötü huylu tümörler
• Aktif genital herpes enfeksiyonu
• Yapisik ikizler

31
Tartismali Endikasyonlar

• Makat gelisi
• Eski sezaryen vakasi
• Immün trombositopeni
• Siddetli Rh immünizasyonu
• Büyük konjenital fetal anomaliler
• Serviks karsinomasi
• Doktor yakini?!

32
Sezaryen dogumu, maternal ve fetal riskleri
olmayan, tehlikesiz bir operasyon degildir.
33
(No Transcript)
34
Sezaryen Dogumunda Komplikasyonlar(1)

• Hastalarin 25-50sinde nedeni açiklanamayan
  ates,
• Endometrit,
• Yara enfeksiyonu.

35
Sezaryen Dogumunda Komplikasyonlar(2)

• Hemoraji,
• Aspirasyona bagli atelektazi,
• Idrar yollari enfeksiyonu,
• Tromboflebit,
• Pulmoner embolizm.

36
Anestezi Seçimi

• Anne için en güvenli
• Bebege en az zararli
• Obstetrisyene en iyi çalisma imkani veren
• Anestezistin en iyi bildigi

37
Premedikasyon

• Diazepam (2.5 mg-10 mg)
• Intravenöz fentanil (1 mcg/kg )

38
Anestezi

• Rejyonal
• Genel

39
Rejyonal Anestezi

• Spinal Anestezi
• Epidural Anestezi
• Kombine Spinal Epidural Anestezi
• Kaudal Anestezi

40
Sezaryende Spinal Anestezi
UYGULAMA
41
Avantajlari

• Anestezinin hizli baslamasi
• Basitligi
• Güvenilirligi (Basarisizlik orani 2.8 )
• Hasta uyanik (aspirasyon tehlikesi az)
• Annenin doguma istirakine izin vermesi
• Cerrahiye stress cevabi azaltmasi

42
Dezavantajlari

• Postdural delinmeye bagli basagrisi olasiligi
• Sinirli etki süresi (kontinü teknik
  kullanilmadiysa)
• Genel ve epidural anesteziye göre daha fazla
  hipotansiyon riski
• Total spinal blok riski

43
Kontrendikasyonlar

• Hasta istemediyse
• Ciddi maternal hipertansiyon veya hipotansiyon
• Hipovolemi
• Koagülasyon bozuklugu
• Aktif bakteriyemi veya sepsis
• Girisim yerinde lokal enfeksiyon
• Hipotansiyon olusabilecek kardiyak bozukluklar
• Bazi nörolojik bozukluklar (multipl skleroz gibi)

44
Sezaryende Epidural Anestezi
45
Epidural Anestezi
46
Epidural Anestezi Avantajlari (1)

• Spinal anesteziye oranla daha az maternal
  hipotansiyon insidansi
• Lokal anestezikler yavasça titre olabilir
• Hemodinamik stabilite
• Dural delinmeyi ekarte eder

47
Epidural Anestezi Avantajlari (2)

• Epidural opioid, lokal anestezik veya
  kombinasyonu ile postoperatif agri giderimi
• Doguma anne istirakine izin verir
• Cerrahiye stress yaniti azaltir

48
Dezavantajlari

• Daha fazla basarisizlik orani
• Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya
  opioid gereksinimi
• Subaraknoid enjeksiyon ile total sipinal blok
  potansiyeli
• Masif epidural veya subdural enjeksiyon
  potansiyeli
• Intravasküler enjeksiyon potansiyeli
• Neonatalin ilaca maruz kalmasi daha fazla
• Spinal anesteziye göre yavas baslangiç

49
Kontrendikasyonlar

• Hasta istemezse
• Epidural anestezi performansinda veya
  komplikasyonlarini tedavi etmede hekim maharetten
  yoksunsa
• Girisim yerinde lokalize sellülit veya dermatit
  veya akut jeneralize enfeksiyon varsa
• Akut organik santral sinir sistemi hastaligi
  (enfeksiyöz veya non enfeksiyöz) varsa
• Ciddi kan kaybi ve/veya soka bagli hipotansiyon
  ve hemodinamik instabilite
• Pihtilasma mekanizmasinda bozukluk

50
Kombine Spinal Epidural
51
Kombine spinal epidural anestezi
UYGULAMA
52
Avantajlari

• Epidural Spinal

53
Dezavantajlari

• Epidural kateterden test dozu yapamama
• Teknik zorluk

54
Kontrendikasyonlari

• EpiduralSpinal

55
Kaudal anestezi
UYGULAMA
56
Avantajlari

• Annenin doguma istirakine izin verir
• Cerrahiye stress yaniti azaltir
• Daha az maternal hipotansiyon
• Hemodinamik stabilite
• Dural delinmeyi ekarte eder

57
Dezavantajlari

• Enfeksiyon riski
• Basari sansi düsük
• Daha yüksek volümde ilaç kullanimi

58
Kontrendikasyonlari

• Hasta istemezse
• Tecrübe azsa
• Girisim yerinde lokalize sellülit veya dermatit
  veya akut jeneralize enfeksiyon varsa
• Akut organik santral sinir sistemi hastaligi
  (enfeksiyöz veya non enfeksiyöz) varsa
• Ciddi kan kaybi ve/veya soka bagli hipotansiyon
  ve hemodinamik instabilite
• Pihtilasma mekanizmasinda bozukluk

59
Genel Anestezi
60
IV Anestezikler

• Tiopental
• Propofol
• Ketamin
• Opioidler
• Kas Gevseticiler

61
Inhalasyon Anestezikleri

• Halotan
• Izofluran
• Sevofluran
• Desfluran

62
Premedikasyon

• Nonspesifik antiasid
• Metoklopramid
• Sol uterin deplasman 150
• Prehidrasyon (500-1000 ml LR)

63
Monitörizasyon

• FiO2 monitörü,
• EKG,
• Pulsoksimetre,
• Kapnograf,
• NIBP,
• Periferik sinir stimülatörü,
• Ösefajial termometre,
• Ösefajial steteskop,
• Precordial doppler USG.

64
Preoksijenasyon

• 100 O2 3-5 dk veya 4 derin nefes (zaman varsa
  daha fazla)
• Havayolu aletleri ve aspiratör hazir bulunmali

65
Indüksiyon

• Hizli indüksiyon, krikoid basi (Sellick
  manevrasi)
• Tiyopental 4 mg/kg ve/veya ketamin 1-1.5 mg/kg
  veya Etomidat 0.3 mg/kg veya Propofol 2 mg/kg
• Süksinilkolin 1-1.5 mg/kg (defasikülasyondan
  kaçinin, fasikülasyonlari görün)
• Cuffli endotrakeal tüple entubasyon

66
Idame

• Çikimdan Önce
• 50 O2-N2O 0.5 MAC Isofluran, Enfluran, Halotan
  vd.
• Rokuronyum, vekuronyum veya atrakuryum vd.

67
Çikimdan Sonra

• Uterusun oksitosine cevabina göre volatil ajani
  kapat veya aç.
• Saf O2 N2O Opioid teknigini kullan.
• Benzodiazepin ekle.
• Oral gastrik tüp ile mideyi bosalt.

68
Uyanma

• Uyanik ve havayolu reflexleri intakt iken ekstübe
  et.
• Nondepolarizan kas gevsetici kullandiysan reverse
  ajanlarini ver.
• Reverseün uygunlugunu nöromüsküler iyilesmenin
  klinik belirtileri ve periferik sinir stimülatörü
  ile kontrol et.

69
AGRISIZ DOGUM 
70
Gebeyi Doguma Hazirlamak

• Gebenin, gebelik ve travay konusunda egitilmesi.
• Gevseme egitimi.
• Solunum teknikleriyle egitim.
• Kocanin (destek olan kisinin) olayi paylasmasi.

71
Dogumda Ideal Bir Analjezi

• Seçilen yöntem tüm dogumun tüm evrelerinde hizli,
  etkin ve güvenli olmalidir.
• Annenin vital fonksiyonlari veya bilinci
  etkilenmemelidir.
• Fetusun vital fonksiyonlari etkilenmemelidir.
• Gebeligin normal gidisi etkilenmemelidir.
• Yöntem, gerektiginde kolayca cerrahi girisimin
  gerçeklestirilmesi amaciyla kullanilabilmelidir.
• Gebe yardimsiz ve güvenli bir sekilde
  yürüyebilmelidir.

72
Agrisiz Dogumda Kullanilan Analjezi Teknikleri

• Nonfarmakolojik Analjezi Teknikleri
• Parenteral ajanlar ile analjezi
• Inhalasyon analjezisi
• Rejyonal analjezi

73
Nonfarmakolojik Analjezi Teknikleri

• Minimal egitim ve malzeme ile yapilabilenler
• Emosyonel destek.
• Dokunma ve masaj.
• Soguk ve sicagin terapötik kullanimi.
• Hidroterapi.
• Vertikal pozisyon.
• Özel egitim ve malzeme ile yapilabilecekler
• Biofeedback.
• TENS.
• Akupunktur.
• Hipnozis.

74
Parenteral Ajanlar ile Analjezi endikasyonlari

• Epidural analjezinin yapilamamasi
• (hemoraji, koagulopati vs).
• Bütün hastanelerde özellikle küçük yerlesim
• yerlerinde rejyonal anestezi yapilamamasi.
• Epidural analjezinin uygulanmasinin istenmemesi.

75
Inhalasyon Analjezisi

• Isofluran
• Enfluran
• Halotan
• N2O

76
Parenteral Ajanlar ile Analjezi

• Meperidine
• Fentanil
• Morfin
• Ketamin
• Propofol
• Diazepam

77
 Epidural analjezi
78
Monitörizasyon

• TA
• EKG
• Pulsoksimetre
• FKH

79
Epidural Uygulama Sirasinda Gebenin Pozisyonu

• Sol Lateral Pozisyonun Oturur Pozisyona
  Avantajlari
• 1- Uteroplasental perfüzyon lateral
  pozisyonda daha iyidir.
• 2- Ortostatik hipotansiyon daha azdir.
• 3- FKH monitorizasyonu daha kolaydir.

80
Lokal anestezik toksisitesini ve total spinal
blogu önlemek için (1)

• Kateterden kan veya BOS serbest gelisi
  gözlenmeli,
• Her bir enjeksiyon öncesi aspirasyon yapilmali,
• Uterus kontraksiyonundan sonra test dozu
  verildiginde tasikardi nedeninin uterus
  kontraksiyonlari olabilecegi düsünülmeli,

81
Lokal anestezik toksisitesini ve total spinal
blogu önlemek için (2)

• Gebe ile sürekli konusulmali ve subjektif ve
  objektif semptomlar gözlenmeli,
• Bolus uygulamada, bir defada 5 ml. den çok
  anestezik solüsyon vermemeli,
• Bolus dozun tamami tek bir seferde enjekte
  edilmemelidir,
• Eger enjeksiyondan sonra blok yoksa veya çok az
  ise lokal anestezigin büyük bir olasilikla iv
  verilmis oldugu kabul edilmeli ve kateter
  çekilmelidir.

82
Epidural blokta kullanilan lokal anestezikler
için aralikli ve devamli infüzyon dozlari

• ILAÇ ARALIKLI DEVAMLI
• Bupivakain 5-10 ml 0.125-0.375 0.0625-0.025
• solüsyondan her 60-120 solüsyondan 8-15
  ml.sa-1
• dk.da bir
• Lidokain 5-10 ml .0.75-1.5
  0.5-1.0
• solüsyondan her 60-90 solüsyondan 8-15
  ml.sa-1
• dk.da bir.
• .

83
Epidural analjezinin idamesinde

• Intermittent bolus enjeksiyon,
• Devamli epidural infüzyon,
• Hasta kontrollü epidural analjezi.

84
Hasta Kontrollü Epidural Analjezi
85
Epidural kateter yerlesimi ve sonrasinda
gelisebilecek komplikasyonlar

• Sistemik hipotansiyon,
•  Yetersiz analjezi,
•  Lokal anestezigin intravasküler enjeksiyonu,
•  Duranin kazara delinmesi,
• Beklenmedik yüksek seviyeli blok,
• Idrar retansiyonu,
• Sirt agrisi,
• Distoni.

86
Alternatif rejyonel anestezik teknikler

• Spinal blok
• Paravertebral blok.
• Lomber sempatik blok.
• Pudental sinir blogu.
• Perineal infiltrasyon.
• Kaudal blok.

87
GEBELIKTE NONOBSTETRIK GIRISIMLER IÇIN ANESTEZI

• 0,2-1,5

88

• Travma
• Akut karin

89
Hamilelikleri Sirasinda Anestezi Alanlarda

• Konjenital anomali,
• Prematurite,
• Düsük dogum agirligi,
• Perinatal ölüm açisindan belirgin bir artis
  görülmemistir.

90
Mümkünse

• Organogenez (15-56) günler
• Santral sinir sisteminin miyelinizasyonu (7-9 ay)
  
• sirasinda anesteziden kaçinilmalidir.

91
N2O

• Gebeligin ilk 4 haftasinda kullanilmamali,
• Daha sonra da kullanimi 2 saat ile
  sinirlandirilmalidir.

92
Fetal Cerrahi

• Narkotikler
• Inhalasyon anestezikleri

93
Tesekkür ederim