Akut Tьbьlo-Interstisiyal Nefrit

1
Akut Tübülo-Interstisiyal Nefrit

• Doç. Dr. Ömer CEVIT

2
TUBULOINTERSTISYEL NEFRIT (TIN)

• Renal tübüter hastaliklar,
• Tübülointerstisiyel hastalik veya
• Interstisiyel nefropati olarak da adlandirilirlar.

3
Akut Tübülo-Interstisiyal NefritTANIM-I

• Renal tübüler hastaliklarda yapisal ve
  fonksiyonel degisiklikler glomerüllerden ziyade
  tübüler interstisyumdadir.
• Akut ve kronik form olmak üzere ayrilir.
• Akut ve kronik natür infiltre eden hücrelere,
  ödem ve fibrozis varligina göre ayrilir.
• Tübüler etkilenim genellikle vardir.
• Glomerüler tutulum genellikle yoktur veya minimal
  olabilir.
• Glomerüler tutulum varsa genelde olaya daha sonra
  katilir. Glomerüllerde olusan degisiklik
  glomerülosklerozdur. Glomerüloskleroz, glomerüler
  filtrasyonda azalma, proteinüri ve
  hipertansiyonla kendini gösterir.

4
(No Transcript)
5
Akut Tübülo-Interstisiyal NefritTANIM-II

• Tubulointerstisyel nefrit (TIN) tubuler
  inflamasyonunun genelllikle eslik ettigi renal
  interstisyumun inflamatuar hastaligidir.
• Nadir olarak interstisyel inflamasyon tubuler
  infiltrasyondan sonra gelisebilmektedir.

6
TINGENEL BILGI-I

• ABY nedenlerinin 10-25'ini
• KBY nedenlerinin 20-40'ini renal tübüler
  hastaliklar olusturmaktadir.
• Renal tübüler hastaliklarin önemli bir kisminin
  önlenebilir veya tedavi edilebilir olmasi bu
  hastaliklarin tani ve tedavisinin önemini
  artirmaktadir.

7
TINGENEL BILGI-II

• Renal tübüler hastaliklarin yol açtigi
  bozukluklari anlayabilmek için tübüler
  fonksiyonlarin bilinmesi gerekir.
• Tübüllerin en önemli fonksiyonlari sivi
  elektrolit ve asit-baz metabolizmasinin
  düzenlenmesi ile degisik hormonlarin
  metabolizmasina katkida bulunmaktir.
• Renal tübüler hastaliklarda tübüllerin bu
  fonksiyonlarinda bozulma olacaktir.

8
TINGENEL BILGI-III

• Renal tübüler hastaliklarda görülen tübüler
  fonksiyon bozukluklari nefronun tutulan bölgesine
  göre de degisiklik gösterir.
• proksimal tübül,
• distal tübül,
• medülla veya
• papilla)
• Renal tübüler hastaliklar klinik ve
  histopatolojilerine göre akut ve kronik olmak
  üzere iki gruba ayrilabilir.

9
TINGENEL BILGI-IV

• Böbrek interstisyumu kortikal ve medüller olmak
  üzere baslica 2 bölümde incelenmektedir. Kortikal
  interstisyum medüller interstisyum ile devam
  edecek sekilde yayilirken
• a) peritubuler interstisyum ile
• b) periarterioler konnektif dokuyu
  olusturmaktadir.
• Böbrek kortikal interstisyumu esas olarak 2 tip
  hücre içermektedir
• 1) Ekstrasellüler matriski (ESM) olusturan
  Fibroblast benzeri hücreler (Tip I),
• 2) MHC klas II antigen içeren Makrofajlar (Tip
  II), dentritik hücrelerdir.
• Medüller interstisyum dis ve iç medülllada
  yayilmaktadir. Iç medüllanin 30-40 kadarini
  örtmektedir. 3 tip hücre içermektedir
• 1) Tip I hücreler- medüllanin lipid yüklü
  hücreleridir,
• 2) Tip II hücreler- makrofajlar (angiotensin ve
  bradikinin prekürsörlerini olusturmaktadir) ve
• 3) Tip III hücreler- iç medüllaya yakin tip III
  hücreler perisitlerdir.
• Fonksiyon olarak böbrekte,
• ESM yapimi ve düzenlenmesi, yapisal destek,
• Su ve solüt degisimi, solut konsantrasyon
  gradientinin olusturulmasi,
• Kortikal interstisyumun lenfatik drenaji,
• Periarteriel konnnektif doku (Renin-angiotensin
  ve immun hücrelerin böbrek içi dagilimi),
• Hormon ve parakrin maddelerin yapimini
  (eritropoetin, adenosin, prostoglandin,
  antihipertansif hormonlar ve medülla lipid yüklü
  hücreleri) saglamaktadir.

10
TINGENEL BILGI-V

• Akut TIN akut böbrek yetmezliklerinin
  11-15'inden sorumlu tutulurken, 25 oranlarinda
  son dönem böbrek yetmezligine (SDBY) gidis
  görülebilmektedir.
• Kronik TIN de SDBY'e gidis daha azdir.
• Hastalik bulgularinin nonspesifik olmasi nedeni
  ile hastaligin taninandan daha sik oldugu ve
  böbrek biyopsisi olmadan dogru tani koymanin
  mümkün olmadigi kabul edilmektedir.

11
Akut Tübülo-Interstisiyal NefritPatoloji

• TINin nedeni ne olursa olsun
• Lenfositler
• Plazma hücreleri
• Eozinofiller
• Bazen de nötrofiller infiltre eder.
• Tübüller ödem nedeniyle ayrilir, dejenerasyon ve
  veya belirgin nekroz görülebilir.

12
(No Transcript)
13
Akut Tübülo-Interstisiyal NefritPatogenez-I

• Patogenezi tam olarak anlasilamamistir
• Ilaçla ilgili olanlarda ilacin dozuyla iliskili
  olmamasi hipersensitiviteyi düsündürmektedir
• Metisilinle iliskili olanlarda immünolojik
  mekanizmalar düsünülmüs ve anti-tübül bazal
  membran antikor saptanmistir.
• Enfeksiyonun direkt invazyonla mi yoksa diger
  mekanizmalarla mi TIN yaptigi açik degildir.

14
Akut Tübülo-Interstisiyal NefritPatogenez-II

• SLE, MPGNde immün depozitler, GoodPasture
  sendrom ve membranöz GNde anti bazal membran
  antikorlar inflamasyonu baslatabilir.
• Sarkoidoz ve transplant rejeksiyonunda hücresel
  mekanizmalar önemli olabilir.

15
Akut TIN Etyoloji-I

• Enfeksiyonlar (Bakteri ve virüsler)
• (Streptokoklar, pyelonefrit, toksoplazma,
  difteri, brusella, leptospira,
• EMN, CMV )
• Hastalik iliskili
• (Sarkoidoz, GNler, Transplant rejeksiyonu)
• Idiopatik

• Ilaçlar
• Penisilinler
• Sefalosporinler
• Sülfonamidler
• Co-trimaksazol
• Rifampisin
• Fenitoin
• Tiazid, furosemid
• Allopürinol
• Simetidin
• Amfoterisin-B
• NSAI ilaçlar

16
Akut TIN Etyoloji-II

• Hospitalize edilen hastalarda en sik TIN nedeni
  ILAÇLARDIR.
• Genel olarak pyelonefrit ve ilaca bagli TIN
  disindaki tipler nadir görülmektedir.

17
TIN Etyoloji-III

• Akut TIN etiyolojisinde
• Idiyopatik
• Enfeksiyon (direkt etki ve aktif etki) ve
• immünolojik kökenli (ilaç hipersensitivitesi,
  glomerulonefritler ve rejeksiyon) nedenler
  sorumlu tutulurken,
• Kronik TIN etiyolojisinde
• idyopatik,
• toksik (ilaç-analjezik),
• Enfeksiyon (kronik, yineleyen enfeksiyon,
  reaktif)
• Metabolik,
• Immunolojik,
• Herediter,
• Radyasyona bagli ve
• Ürolojik (obstrüksiyon, reflü) nedenler sorumlu
  olabilmektedir.

18
TIN Etyoloji-IV

• Tubulointerstisyel nefritte olusan immünolojik
  hasarlanmada humoral yanittan daha çok hücresel
  immun yanit suçlanmaktadir.
• Üç basamakta özetlenen immun yanitin ilk basamagi
  olan afferent faz da antijen ekspresyonu (3M-1
  gösterilebilen tek hedef antijen) taninmasi ve
  konakçi yaniti olusmaktadir.
• Ikinci basamak olan regulatuar fazda konakçi
  yanitinin modülasyonu, uyarilan T lenfosit
  proliferasyonu ve antigene spesifik effektör
  hücre stimülasyon ile diferansiyasyonu yer
  almaktadir.
• Son faz olan efferent fazda da antikor, immün
  depolanma veya sitotoksik T hücreler araciligi
  ile tubulointerstisyel hasar olusmaktadir.

19
Akut TIN KLINIK-I

• Ilaçtan bir hafta kadar sonra ates ve döküntü
  baslar.
• Idrar normal veya azalmis olabilir.
• Kanda ve idrarda eozinofiller saptanir.
• ABY ve tübüler disfonksiyon veya her ikisi
  görülür.
• Bazen GN tablosu da olabilir.

20
Akut TIN KLINIK-IITIN Tani Esaslari

• Ates (70-100),
• Döküntü (30-50),
• Anemi, halsizlik
• Artralji (15-20),
• Kilo kaybi
• Sedimentasyon yüksekligi
• Eozinofili,
• Idrar analizinde
• Eozinofilüri
• Mikroskopik hematüri
• Steril piyüri

21
Akut TIN KLINIK-III

• Öyküden
• Aile öyküsü, toksik ilaç-madde alimi, yineleyen
  veya kronik infeksiyonlar tanimlanabilir.
• Yakinma ve Bulgulardan
• Çocuklarin birçok hastaliginda karsilasilan tipte
  yakinma ve bulgular olmakla birlikte, TIN'de sik
  görülen kilo kaybi, ates, bogaz agrisi,
  istahsizlik, halsizlik ve kusma gibi genel
  yakinmalara dizüri, poliüri, ödem, hipertansiyon
  ve döküntüler (makülopapüler veya ürtikeryel
  tipte) eslik edebilmektedir.
• Akut TIN böbrek fonksiyonlarinda ani bozulma ile
  karakterizedir. Bu bozulma hafif olabilecegi gibi
  akut böbrek yetmezligine de neden olabilir.

22
Akut TIN Laboratuvar-I

• Serumda en sik görülen bulgu
• hiperpotasemi ve
• daha çok distal tip hiperkloremik renal tubuler
  asidoz (RTA) (normal anyon gap) olmaktadir.
• Anemi
• özellikle ilaç ile olusan TIN'de eozinofili ve
  eozinofilüri,
• Azotemi, serum kreatinin artisi da sik
  izlenebilen bulgulardir.
• Idrarda sik görülen bulgular
• Mikroskopik hematüri,
• Na kaybi,
• hipostenüri ve
• tübüler hasardan kaynaklanan hafif-orta
  proteinüridir. Proteinürinin 50'ye yakini beta-2
  mikroglobulin ve diger küçük moleküler agirlikli
  proteinürilerden olusmaktadir.
• Nadiren nefrotik sendrom da gelisebilmektedir.

23
Akut TIN Laboratuvar-II

• Tübüller tümden yada bir bölüm olarak
  tutulabilmektedir
• a) proksimal tubulus- Fanconi sendromu, proksimal
  RTA,
• b) Henle kulpu- bozuk NaCI geri emilimi ile
  poliüri-polidipsi,
• c) distal tübülüs-hiperkalemi, distal RTA ve
• d)kollektör tübülüs-nefrojenik diyabetes
  insipitus görülebilmektedir.

24
Akut TIN Laboratuvar-III

• Renal tübüler hastaliklarin klinik ve laboratuvar
  bulgulari
• 1 .Glomerüler filtrasyon degerindeki azalma ile
  orantisiz tübüler fonksiyon bozukluklari
• 2.Tübüler anormallikler
• A.Idrari konsantre etme yeteneginde azalma
  (poliüri, noktüri)
• B.Renal tübüler asidoz (hiperkloremik metabolik
  asidoz)
• C.Fanconi sendromu (fosfatüri, bikarbonatüri,
  amino asidüri, ürikozüri, glukozüri)
• D.Sodyum kaybi
• E.Hiperpotasemi
• 3. Endokrin bozukluklar
• A.Hiporeninemik hipoaldosteronizm
  (hiperpotasemi, metabolik asidoz) B.Kalsitriol
  eksikligi (üremik kemik hastaligi)
• C.Eritropoietin eksikligi (anemi)
• 4. Idrar incelemesi
• Normai olabilir fakat geneliikle hücresel
  elemanlar içerir
• Proteinüri orta derecededir (günde 3.5 gramdan
  az) ve düsük molekül agirlikli tübüler
  proteinleri (lizozim, beta-2-mikroglobülin gibi)
  içerir
• 5. Diger Hipertansiyon, üremi

25
Akut TIN Laboratuvar-IV

• Renal tübüler hastaliklarda lezyonun nefronda
  yerlesimine göre tübüler fonksiyon bozukluklari
• LEZYONUN YERI TÜBÜLER FONKSIYON BOZUKLUGU
• KORTEKS
• Proksimal tübül Amino asit, bikarbonat, glukoz,
  protein (düsük molekül agirlikli),
  fosfat, ürik asit, sodyum geri
  emiliminde azalma
• Distal tübül Sodyum geri emiliminde azalma,
  Potasyum ve hidrojen atiliminda azalma
• MEDÜLLA VE PAPILLA Idrari konsantre etme
  yeteneginde azalma, Sodyum geri emiliminde
  azalma

26
TIN TANI-I

• Histopatolojik bulgu
• interstisiyumda ödem ve
• iltihabi hücre
• (mononükleer polimorfonükleer) infiltrasyonudur.
  
• Tübüler hasar ve nekroz olabilir ancak tübüler
  atrofi yoktur.
• Interstisiyumda fibrozis izlenmez.
• Glomerüller ve damarlar genellikle normaldir.
• Ilaca bagli akut TIN'te eozinofilüri olabilir.
• Akut TIN tanisinda genellikle böbrek biyopsisi
  gerekmez ama taninin süpheli veya böbrek
  yetmezliginin düzelmedigi durumlarda vakit
  kaybetmeden biyopsi yapilmalidir.

27
Akut Interstisiyal NefritHistopatoloji
28
TIN Ayirici Tani

• Hastaligin kendine özgü bulgulari olimamasi
  nedeni ile klinik tani zordur.
• Akut glomerulonefrit (AGN)
• akut tubuler nekroz (ATN)
• vasküliti içerir.
• Makroskopik hematüri, ödem, hipertansiyon ve
  idrarda eritrosit silendirlerinin olmamasi akut
  glomerulonefritten ayirmada yardimcidir.
• Ilaç nedenli TIN'e siklikla ATN de eslik
  etmektedir ates, artralji ve döküntü olmadiginda
  karisabilirse de yüksek IgE düzeyleri, eozinofli
  yada hiperkloremik metabolik asidoz, akut TIN'in
  ATN, vaskülit ve AGN'den ayrilmasini
  saglamaktadir.
• Akut TIN'de bazi olgularda idrar/plazma
  osmolalitesi oraninin yüksek olabilmesi de
  ayirici tanida ATN'den uzaklasmaya yardimci olur.
  Gallium sitrat sintigrafisinde tutulusun,
  böbregin diger inflamutuar hastaliklarinda oldugu
  gibi belirgin artmasi, akut TIN'i artis
  saptanmayan ATN'den ayirmada çok yararli
  olmaktadir.
• Ancak dogru tani, nedeni net sekilde bilinemeyen
  her akut böbrek yetmezliginde (ABY) böbrek
  biyopsisi yapilarak konabilmektedir.

29
TINÖNLEME

• Ilaç iliskili olanlarda alternatif ilaçlar
  kullanilir.

30
TIN Tedavi

• Akut ve kronik TIN'de tedavi sivi ve elektrolit
  dengesinin saglanmasi ile baslar.
• ABY 20-50 hastada bildirilmekte ve TIN'li
  olgularin yaklasik 35'ine diyaliz gerekmektedir.
• Neden olabilecek ilaç veya ilaçlar hizla kesilip
  kullanmak gerekli ise yerine çapraz etkilesme
  yaratmayacak olanlar konulmali
• Enfeksiyona bagli TIN'de ise uygun tedavi
  baslanip üriner enfeksiyon yineleme riski
  tasiyanlarda uzun sürekli antibiyotik
  profilaksisi baslanmalidir.
• Kontrollu prospektif çalismalar ile yarari henüz
  gösterilmemis de olsa oligürik ABY ve düzelme
  göstermeyen böbrek yetersizligi gelisen
  hastalarda steroid ve/veya sitotoksik ilaçlarin
  kullanimi önerilmektedir. Tedavi protokolü olarak
  parenteral metilprednizolon 0.5-1 gr/gündür.

31
TIN Prognoz

• Akut TIN'de, özellikle çocuklarda, erken tani ve
  tedavi ile prognoz genellikle iyidir. Olgularin
  çogunda tam iyilesme görülmekle birlikte SDBY'ne
  ilerleyenler de olmaktadir. Renal fonksiyonlarin
  normale dönmesi birkaç haftadan birkaç aya kadar
  zaman alabilmektedir.
• Ancak kronik TIN nedeniyle SDBY'e gidis olgularin
  çok azinda görülmektedir. SDBY'ne ilerleyen
  hastalarin arasinda TIN'in payi 25 düzeyine
  ulasan oranlarda bildirilmekteyse de, genel
  olarak erken tani ve tedavi ile olgularin tam
  iyilesme sansinin arttigi kabul edilmektedir.

32
Kronik Tübülo-Interstisiyal NefritPatoloji

• Lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu
• Interstisiyal fibrozis
• Yaygin tübüler dilatasyon ve atrofi
• Glomerüllerde iskemi nedeniyle parsiyel veya
  total skleroz

33
Kronik Tübülo-Interstisiyal NefritKlinik

• Çocuklarda genellikle altta bir renal anomali
  vardir (kistik hastalik, obstrüksiyon, reflü)
• KBY bulgulari vardir (hipertansiyon, basagrisi,
  büyüme geriligi, bulanti, kusma, solukluk,
  halsizlik)

34
Kronik Tübülo-Interstisiyal NefritTani

• Bilinen bir renal hastaligin üzerine KBYnin
  ilavesi ile düsünülür.
• Biopsi genellikle gerekmez.

35
Kronik Tübülo-Interstisiyal NefritTedavi ve
prognoz

• KBYe genellikle ilerler.
• Enfeksiyonun, reflünün veya obstrüksiyonun
  düzeltilmesinin gidisati nasil etkiledigi açik
  degildir.
• Eriskinde analjeziklerden kaçinma (fenasetin) ve
  lityum kullanimina son dönem böbrek yetmezligi
  öncesi son verilmesi renal fonksiyonu
  düzeltebilir.

36
(No Transcript)