AKUT KORONER SENDROMLAR ve GIRISIMSEL STRATEJILER

1
AKUT KORONER SENDROMLAR ve GIRISIMSEL
STRATEJILER
2

• Eriskinlerde mortalitenin en sik sebebi
• Mortalite yillik gt 5000000
• Neden KAH ( epikardiyal erterlerin aterosklerotik
  hastaligi )
• En ?semptom GA
• Stabil anjinadan AMIne uzanan bir yelpaze

3

• Akut gögüs agrisi ve miyokardiyal iskemiyi
  destekleyen veya diyagnostik EKG degisiklikleri
  ile gelen hasta

4

• Üç siniflandirma var
• Kanada Kardiyovasküler Toplulugu AP
  klasifikasyonu
• UAPin prezentasyon sekline dayali klasifikasyon
• UAPli hastalarin kisa dönem riskleri açisindan
  degerlendirilmesi

5
Kanada KV Toplulugunun AP Klasifikasyonu

• Class I ? Angina occurs only with
• strenuous, rapid or prolonged
• exertion.
• Ordinary physical activity does
• not cause angina.

6

• Class II? Slight limitation of ordinary
• activity.
• Anjina occurs with climbing
• stairs rapidly, walking
  uphill,
• walking after meals, in cold,
  in
• wind, or under emotional
  stress.

7

• Class III ? Marked limitations of ordinary
• physical activity.
• Angina occurs on walking 1-2
• level blocks or climbing one
• flight of stairs at usual
  pace.

8

• Class IV? Inability to carry on physical
• activity without discomfort.
• Anginal symptoms may be
• present at rest.

9
UAPin Prezentasyon sekline Dayali Klasifikasyon

• Rest angina? Angina occurring at rest and usually
  prolonged gt20 min occurring within a week of
  presentation

10

• New-onset angina ? Angina of at least CCSC III
  severity with onset within 2 mo of presentation

11

• Increasing angina ? Previously diagnosed angina
  that is distinctly more frequent, longer in
  duration, or lower in threshold ( increased by at
  least one CCSC class to at least CCSC III
  severity ).

12
UAPli Hastalarin Kisa Dönem Riskleri Açisindan
Degerlendirilmesi

• High Risk
  
• At least one of the following features must be
  present
• Prolonged ongoing (gt20 min) rest pain
• Pulmonary edema, most likely related to
• ischemia
• Angina at rest with dynamic ST changes gt1 mm
• Angina with new or worsening MR murmur
• Angina with S3 or new or worsening rales
• Angina with hypotension

13

• Intermediate Risk
• No high-risk feature but must have one of the
  following
• Prolonged (gt20 min) rest angina, now
  resolved,with moderate or high likelihood of CAD
• Rest angina (gt20 min) not promptly relieved
  with rest or sublingual nitroglycerin
• Nocturnal angina
• Angina with dynamic T-wave changes
• New-onset CCSC III or IV angina in the past 2
  wk with moderate or high likelihood of CAD
• Pathologic Q waves or resting ST depressions 1
  mm in multiple-lead groups (anterior, inferior,
  and lateral)
• Age gt65 y

14

• Low Risk
• No high- or intermediate-risk features but may
  have any of the following features
• Increased angina frequency, severity, or
• duration
• Angina provoked at a lower threshold
• New-onset angina with onset 2 wk to 2 mo
• before presentation
• Normal or unchanged ECG

15
ANATOMI
16
PATOFIZYOLOJI

• Hipoksi Doku oksijenasyonundaki
• yetersizlik
• ?
• ISKEMI

17

• Doku oksijenasyonunu belirleyen faktörler
• /
  \
• Kanin O2 tasima Koroner kan akimi
• kapasitesi /
  \
• ? \ Diyastol
  PVR
• Hb miktari O2 süresi
• satürasyonu

18

• AKS / Aterosklerotik etiyoloji
• \ Nonaterosklerotik etiyoloji

19

• Aterosklerotik etiyoloji
• 1. Koroner arter spazmi
• 2. Aterosklerotik plaklarin yirtilmasi
• 3. Trombosit agregasyonu
• 4. Aterosklerotik lezyon üzerinde trombüs
• formasyonu nedeniyle kalbin kan
• akiminin azalmasi

20

• SONUÇ
• O2 eksikliginin uzamasi
• ?
• AKS

21
AMI

• Temel degisiklik miyokardiyal
• fonksiyonlardaki azalma
• ?
• 4 anormal kontraksiyon mekanizmasi

22

• Dissinkroni ? Ilk ortaya çikan durumdur.
  Miyokardiyumun komsu segmentleri arasinda kasilma
  es zamanli degildir.

23

• Hipokinezi Ikinci ortaya çikan fonksiyonel
• bozukluktur. Kalp kasi kontraksiyonlari
• azalmistir

24

• Akinezi Hipokineziyi takip eder. Sistolik
  kontraksiyonlar kaybolmustur.

25

• Diskinezi Sistolde enfarkt alaninin paradoksal
  ekspansiyonu söz konusudur.

26
AMIde Klinik

• Anamnez
• Fizik Muayene
• EKG
• Kardiyak enzim bakisi
• Komplikasyonlari

27

• Temel semptom ? Gögüs agrisi

28

• Siddeti
• Lokalizasyonu
• Radyasyonu
• Kalitesi
• Eslik eden semptomlarin varligi
• Baslama zamani,süresi
• Presipite eden faktörler
• Önceden benzer sikayetlerin varligi

29

• Klasik lokalizasyon substernal veya gögsün sol
  tarafindadir kola, boyna veya çeneye yayilma
  olabilir.

30

• Huzursuzluk
• Basinç
• Agirlik
• Gerginlik,dolgunluk
• Sikistirma
• Buçak saplanir,keskin veya delici

31

• APte tipik olarak
• Semptomlar lt 10 bazen 10-20
• Istirahatle ve SL NTG ile 2-5 geçer
• AMIde ise
• Semptomlar çok daha uzun
• Agri siddetli
• Eslik eden semptomlar belirgin
• SL cevabi yok/ ??

32

• Atipik prezentasyon sik
• Kadin ve yaslilarda
• Prognozlari daha kötü
• Özellikle kadin hastalarda risk faktörlerinin
  prediktif degeri ASde yok

33

• Fizik muayene
• Mevcut strese ait hiçbir klinik bulgu
  olmayabilecegi gibi ciddi distreste olabilirler

34

• Kalp hizi
• Normal,tasikardik,bradikardik
• Anterior MI bradikardi / blok ? Kötü
• 
  prognoz
• Inferior MI ? bradikardi ??

35

• Kan basinci
• Sempatik stimülasyon, anksiyete ? ?
• Pompa disfonksiyonu / ?preload ? ?
• Ekstrem degerler ? kötü prognostik

36

• Kalp sesleri ve üfürümler
• S1 ve S2 ?
• S3 olabilir ? miyokardiyal yetmezlik
• göstergesi
• Uzun süreli HT / KY ? S4 olabilir
• Sistolik üfürüm ? papiller disfonksiyon
• \ VSD
• Raller

37

• JVD
• Hepatojuguler reflü ? Sag KY
• Periferik ödem

38

• Hastanin önceki klinik durumunun bilinmesi yeni
  bulgularin tespiti için son derece önemli !!!

39

• EKG
• Tek basina en iyi tani araci
• Sensitivite düsük
• Hasarin yerinin belirlenmesinde ve infarktla
  iliskili damarlarin tahmininde !!!
• USAP tanisinda çok az yararli
• Kardiyovasküler risk siniflamasinda yararli
• Ek derivasyon sensitiviteyi ?, spesifiteyi ?

40

• TABLE 50-4 Electrocardiographic Criteria for
  Acute Myocardial Infarction
• Location
  Electrocardiographic findings
• Anteroseptal QS
  deflections in V1, V2, V3, and
• 
  possibly V4
• Anterior rS
  deflection in V1 with Q waves in V2-
• 
  V4 or decrease amplitude of initial R
• 
  waves in V1V4
• Anterolateral Q
  waves in V4-V6,D1 and aVL
• Lateral Q
  waves in DI and aVL
• Inferior Q
  waves in DII, III and aVF
• Inferolateral Q
  waves in II, III, aVF and V5 and V6
• True posterior
  Initial R waves in V1 and V2 gt0.04 s
• 
  and R/S ratio a 1
• Right ventricular Q waves
  in II, III, and aVF and ST
• 
  elevation in right-side V4

41

• ST elevasyonu ? Akut transmural hasar
• ST depresyonu ? Subendokardiyal hasar

42

• Resiprokal ST degisiklikleri
• 1. Genis dagilimli enfarktüs
• 2. Altta yatan ciddi KAH
• 3. Daha ciddi pompa yetmezligi
• 4. ?Kardiyovasküler komplikasyon
• 5. ?mortalite

43

• Normal
• Nonspesifik ST ve T degisiklikleri izoelektrik
  hatta dogru 1 mmden daha az
  depresyon, T dalgalari düzlesmis veya difaziktir
• Anormal ancak iskemi veya enfarkt için
  diyagnostik degil
• izoelektrik hatta horizontal olan 1 mmden
  az ST depresyonu, T dalga inversiyonu

44

• Eski oldugu bilinen iskemi veya enfarkt
• Q dalgalari, izoelektrik hatta dogru veya
  izoelektrik hattan uzaklasan 1 mmden fazla ST
  depresyonu ve önceki EKGlerde var olan T dalga
  inversiyonlari

45

• Eski olup olmadigi bilinmeyen iskemi veya
  enfarkt
• Q dalgalari, izoelektrik hatta dogru veya
  izoelektrik hattan uzaklasan 1 mmden fazla ST
  depresyonu ve önceki EKGlerde olmayan T dalga
  inversiyonlari veya önceki EKGlerin yoklugu

46

• Muhtemel AMI
• Birbirini takip eden iki derivasyonda 1 mmden
  fazla ST elevasyonu

47
Some Clinical Conditions in Which the
Electrocardiogram Interpretation Can Be Difficult

• May have ST-segment elevation in the absence of
  acute myocardial infarction
• Early repolarization
• Left ventricular hypertrophy
• Pericarditis
• Myocarditis
• Left ventricular aneurysm
• Hypertropic cardiomyopathy
• Hypothermia
• Ventricular paced rhythms
• Left bundle-branch block

48

• May have ST-segment depressions in the absence of
  ischemia
• Hypokalemia
• Digoxin effect
• Cor pulmonale and right heart strain
• Early repolarization
• Left ventricular hypertrophy
• Ventricular paced rhythms
• Left bundle-branch block

49

• May have T-wave inversions in the absence of
  ischemia
• Persistent juvenile pattern
• Stokes-Adams syncope or seizures
• Posttachycardia T-wave inversion
• Postpacemaker T-wave inversion
• Intracranial pathology (central nervous
• system hemorrhage)

50

• Mitral valve prolapse
• Pericarditis
• Primary or secondary myocardial diseases
• Pulmonary embolism or cor pulmonale from
• other causes
• Spontaneous pneumothorax
• Myocardial contusion
• Left ventricular hypertrophy
• Ventricular paced rhythms
• Left bundle-brunch block
• Right bundle-brunch block

51

• KARDIYAK ENZIMLER
• Basvuru aninda ST elevasyonu olanlarda gereksiz
• Seri ölçümlerde sensitivite ?
• USAPta kullanilabilirligi ?

52

• CK-MB
• AKSda en sik kullanilan enzim
• 12-24 saatte pik, 2-3 günde bazal deger
• Bazal degerin 5 kat üstüne seri artis
• ?
• Tekrar bazal degere dönme
• ?
• AMI için diyagnostik

53

• Troponin
• Inhibitör subünit ? Trop I
• Tropomyozin baglayici ? Trop T
• Ca baglayici subünit ? Trop C
• Sensitivite çok ?
• 12 saatte pik, 7-10 gün boyunca elevasyon
• Serum Trop I / T artisi ? AMI için diyagnostik

54

• Kardiyak görüntüleme
• EKO ? sensitivite?,spesifite ?
• miyokardiyal hasar genisligi ve
• komplikasy. belirlenmesinde !!
• Nükleer sintigrafi ? ?sensitif ve spesifik

55
AMI KOMPLIKASYONLARI

• Disritmiler ve ileti bozukluklari
• Kalp yetmezligi
• Mekanik komplikasyonlar
• Perikardit
• Sag ventriküler enfarktüs

56

• Sol ventriküler trombüs formasyonu
• Arteriyel embolizasyon
• Venöz tromboz, PE
• Postenfarktüs anjna
• Enfarkt ekstansiyonu

57
Disritmiler ve Ileti Bzk

• Önemi AKS seyrini komplike etmeleri
• AKSli hastalarin 72-100
• En?görülen bradiaritmi ? Sinüs
• 
  bradikardisi
• En?görülen tasiaritmi ? VPC, APC,VT
• VF
  

58

• Disritmi ? hemodinamik instabilite
• ?
• miyokardiyal O2 ihtiyacinda ?
• ?
• miyokardiyal iskemide ?
• ?
• VF esiginde ?

59

• Vagal tonüste ?
• Katekolamin? lokal katekolamin salinimi

60
Kalp Yetmezligi

• Diyastolik disfonksiyon
• Sistolikdiyastolik disfonsiyon
• Sol ventriküler disfonksiyon mortalite
• Sokun eslik etmesi !!

61
Mekanik Komplikasyonlar

• Önceden stabil olan hastanin ani dekompansasyonu
  ? mekanik kompl. ???
• Serbest duvar rüptürü
• Interventriküler septum rüptürü
• Papiller kas rüptürü ? en sik inferior MI

62

• Dressier sendromu ( Post-MI sendrom)
• AMIden 2-4 hafta sonra
• GA ates plöroperikardit

63
Sag ventriküler enfarktüs

• Izole çok nadir
• ??Inferior MI komplikasyonu
• Mortalitede ve KV komplikasyonlarda ?
• NTGye dirençli hipotansiyon ? sag
• 
  infarktüs ??
• En önemli komplikasyon sok
• Yüksek dereceli kalp bloklari

64

• Tedavi
• ön yükünü devaminin saglanmasi,
• sag ventriküler art yükün azaltilmasi,
• iskemik sag ventrikülün inotropik destegi
• erken reperfüzyon
• Gereklilik halinde AV sekuental pil

65

• Izotonikle replasman
• ?
• 1-2 L izotonik replasmanina ragmen
• hipotansiyon
• ?
• Dobutamin

66
Perikardit

• Post MI hastalarda 10-20
• Transmural enfarktüste daha sik
• AMIden sonraki 2-4 gün içinde
• GA derin inspiryumla kötülesirken öne egilmekle
  azalir

67
AKSDE GIRISIMSEL STRATEJILER

• Bireysel
• Semptomlarin süresi ve persistansi
• Kardiyak öykü
• FM bulgulari
• Baslangiç EKGsi

68

• AMAÇ
• ? Acil reperfüzyon
• ? Enfarkt sahasinin sinirlandirilmasi

69

• Genel olarak persistan semptomlari olan ve STEMI
  olan hastalar fibrinolotik tedavi almalidirlar
  veya mekanik reperfüzyon ( anjioplasti )
  yapilmalidir.

70

• Antiplatelet, antikoagülan, B blokör, nitrat ve
• ACEI tedavi
• semptomlara,
• vital bulgulara ve
• kalp yetmezliginin varligina göre
• düsünülmelidir

71

• USAP veya NSTEMI olan hastalar antiplatelet,
  antikoagülanlar ve imkan dahilinde B blokör ve
  nitratlarla tedavi edilmelidir ? Tedaviye direnç
  / PTCA
• planlananlar
• ?
• Glikoprotein ( GP )
  IIb/IIIa

72
(No Transcript)
73
REPERFÜZYON TEDAVILERI

• Mekanik ? Anjiyoplasti
• \ Arterektomi
• Farmakolojik ? Fibrinolitik
• \ Antiplatelet

74
Fibrinolitikler

• Direkt etki ? akut tromboza
• Indirekt etki ? plazminojen aktivatörü etki
• ?
• fibrin proteolizi
• Ilk 3 saatte 30/1000 hasta

75

• Semptomlar basladiktan sonra tedavi için geçen
  süre 6-12 saatten az ve EKGde birbirini takip
  eden iki derivasyonda en az 1 mmlik ST
  elevasyonu varsa endike
• Erken tedavide
• Genis enfarktlarda
• Anterior MIda etkinlik?

76
Kontrendikasyonlari

• Absolute contraindications
• Previous hemorrhagic stroke at any time
• Bland CVA in past year
• Known intracranial neoplasm
• Active internal bleeding (excluding
• 
  menses
• Suspected aortic dissection or
• pericarditis

77

• Relative contraindications
• Severe uncontrolled blood pressure (gt180/100
  mm Hg)
• History of chronic severe hypertension
• History of prior CVA of known intracranial
  pathology not covered in
• contraindications
• Current use of anticoagulants with known INR
  gt23
• Known bleeding diathesis
• Recent trauma (past 2 wk)
• Prolonged CPR (gt10 min)
• Major surgery (lt3 wk)
• Noncompressible vascular punctures
  (including subclavian and
• internal jugular central lines)
• Recent internal bleeding (2-4 wk)
• Prior streptokinase should not receive
  streptokinase
• Pregnancy
• Active peptic ulcer disease
• Other medical conditions likely to increase
  risk of bleeding

78

• ?En ciddi komplikasyon intrakranial kanama
• Yas gt 65
• ? vücut agirligi
• Basvuru anindaki HT risk belirlemesinde !!
• ?tPAda daha sik

79

• STREPTOKINAZ
• Fibrin spesifik degil
• Allerji riski ?, ab olusumu, hipotansiyon
• Fibrinolitik aktivite 24 h
• Digerlerine göre ucuz
• 1.5 milyonÜ gt 60

80

• DOKU PLAZMINOJEN AKTIVATÖRÜ
• ( tPA ) ALTEPLAZ
• Fibrin spesifik
• Erken ve daha hizli açilma yapar
• Akselere ( ivmeli) bir rejim uygulanmalidir

81

• Body weight gt67 kg 15 mg initial IV bolus
• 50 mg infused over next 30 min 35 mg infused
  over next 60 minutes
• Body weight lt67 kg 15 mg initial IV bolus
• 0.75 mg/kg infused over next 30 min 0.5 mg/kg
  infused over next 60 min

82

• RETEPLAZ ( rPA )
• tPAnin genetik modifikasyonu
• Yarilanma ömrü daha uzun
• Fibrin baglama özelligi ?
• 10 mg IV bolus dozu 30 sonra 10 mg IV bolus
  uygulama izler

83

• TENEKTEPLAZ
• tPA mutanti
• Yarilanma ömrü uzun
• Yüksek fibrin spesifik
• Endojen plazminojen aktivatör inhibitör
• rezistan
• IKK riski daha az

84

• lt60kg
  30mg
• gt60 but lt70 kg
  35 mg
• gt70 but lt80 kg
  40 mg
• gt80 but lt90
  45 mg
• gt90
  50 mg
• Total does not to exceed 50 mg

85
Mekanik Reperfüzyon

• Koroner anjiyoplasti ??
• Aterektomi
• Lazer anjioplasti
• Dogrusal ve rotasyonel koroner aterektomi
• Eksimer lazer aterektomi

86

• AMIlü hastalarda koroner anjiyoplasti
  fibrinolitik tedavi ile karsilastirildiginda
• Kardiyovasküler komplikasyon oranlari daha az
• Mortalitede azalma
• Yüksek oranli spesialize merkezlerde avantajli

87
Antiplatelet Ajanlar

• Platelet aktivasyonunun son basamagi
• ?
• platelet yüzeyinde beliren GP IIb/IIa
• reseptörleridir
• ?
• Bivalan fibrinojen molekülleri bu res. ile
• plateletlerle çapraz baglar yapar

88

• GP IIb/IIIa reseptör antagonistleri
• Aspirin
• ADP inhibitörleri

89
GP IIb/IIIa Inhibitörleri

• Üç alanda kullanim açisindan çalisilmis
• Perkütan koroner girisimlerle beraber
• AKSlu hastalarin stabilizasyonu
• Düsük dozda fibrinolitikler ile beraber kullanim

90

• Absiksimab
• Irreversibl baglanma
• Etki süresi daha uzun
• 0.25 mg/kg bolus followed by infusion of 0.125
  mcg/kg/min
  (maximum, 10 mcg/min) for
  12-24 h

91

• Eftifibatit
• Reseptörlere reversibl baglanir
• 180 (J-g/kg bolus followed by infusion of 2.0
  mcg/kg per min for 72-96 h

92

• Tirofiban
• Reseptörlere reversibl baglanir
• 0.4 mcg/kg per min for 30 min followed by
  infusion of 0.1 M-g/kg/min for 48-96 h

93

• AHA/ACC kilavuzlari
• USAP/NSTEMI hastalarinda PCI ile birlikte
  reseptör inhibitörlerini önermektedir
• Eftifibatit ve tirofiban PCI planlanmayan
  hastalarda önerilmektedir
• Afsiksimab PCI olmadan medikal tedavi alanlara
  önerilmemektedir

94
Aspirin

• Plateletlerde platelet agregasyonundan sorumlu
  olan TxA2 formasyonunu önler
• Fibrinolitik tdv ile es zamanli kullanilabilir ve
  mortalitede daha fazla ? yapar
• gt 160 mg TxA2nin tamamina yakinini inhibe eder
• Daha ?dozlar akut kullanim için degil
  profilakside etkilidir
• Yan etkileri GIS ve doz bagimli
• 160-325 mg PO

95
ADP Inhibitörleri

• Klapidrogel
• Gerçek bir aspirin allerjisi veya aktif pepti
  ülser hastaligi varsa endikedir
• Noninvaziv tedavi veya PCI planlanan hastalarda
  erken dönemde önerilmektedir
• PO 300 mg yükleme dozunda sonra 75 mg idame doza
  geçilmelidir

96

• Tiklopidin
• AKSde klopidrogel tercih edilmekte

97
Antitrombinler

• HEPARIN
• Spesifik antitrombin ajan
• AKSde aspirinheparin kombinasyonu endike
• ?Bolus of 60-70 units/kg (maximum, 5000 units
  followed by infusion of 12-15 units/kg/h
• (maximum, 1000 units/h) titrated to a PTT
  1.5-2.5 times control

98

• Düsük molekül agirlikli heparin
• ( ENOKSIPARIN )
• Biyoyararlanimi yüksek
• Proteinlere baglanma az
• Yarilanma ömrü daha uzun
• Daha güvenilir antikoagülan etkinligi var
• 1 mg/kg SC l2hte bir

99
Direkt trombin inhibitörleri

• Pihti içindeki trombinin katalitik bölgesine
  baglanirlar
• Hirudin
• Bivaluridin ( Hirulog )
• Inogatran

100
ENFARKT ALANININ SINIRLANIDIRILMASI

• Nitratlar
• B blokörler
• ACEI
• Mg
• KKB

101
Nitratlar

• Nitrat ? nitrik oksit ? arter ve venlerde
• düz kas
  relaksasyon
• ?
• 
  preload-afterload?
• ?
• miyokard is yükü ve O2 gereksinimi?
• koroner arterlerde direkt
  vazodilatasyon
• ?
• Koroner kan akiminda ?
• ?
• Platelet agregasyonunda azalma

102

• IV NTG endikasyonlari
• Ilk 24-48 hde AMI
• Rekürren iskemi
• KKY
• HT
• SL NTG cevapsiz USAPli hasta

103

• AMIlü hastalarda kullanildiginda IV NTG gögüs
  agrisinin düzelmesinden çok kan basincindaki
  azalmaya göre titre edilmelidir

104

• En ciddi y.e hipotansiyon ? enfarkt
• 
  alaninin artmasi
• Bradikardi
• Sag ventriküler infarktta k.e
• Inferior MIda dikkat !!
• Hipotansiyon bradikardi? kes
• sivi
  replasmani
• 
  trandelenburg
• 
  atropin

105
B Blokörler

• Antiaritmik
• Antiiskemik
• Antihipertansif

106

• Kontrendikasyonlar
• 1. Kalp hizinin lt 60 vuru/dk olmasi
• 2. Sistolik kan basicinin lt 100 mmHg olmasi
• 3. Orta ya da ileri düzeyde sol ventrikül
• disfonksiyonu
• 4. Periferik hipoperfüzyon bulgulari
• 5. PR intervalinin 0.24 saniyeden uzun olmasi
• 6. 2. veya 3. derece AV blok
• 7. Ciddi KOAH, astim öyküsü
• 8. Periferik vasküler hastalik öyküsü
• 9. IDDM

107
ACEI

• Sol ventrikl disfonksiyonu ve dilatasyonunda
• ?
• KKY gelisiminde ?
• ?
• mortalitede ?

108

• USAP/NSTEMI sol ventriküler
• disfonksiyon veya
  KKY
• ?
• B blokör ve NTG tdv dirençli HT
• ?
• ACEI

109

• ACEIlerinin kontrendikasyonlari
• Hipotansiyon
• Bilateral renal arter stenozu,
• Böbrek yetmezligi,
• Daha önceden ACEI kullanimi ile olan öksürük veya
  anjioödem öyküsüdür

110
Mg

• Sistemik ve koroner vazodilatasyon
• Antiplatelet aktivite
• Otomatisitenin baskilanmasi
• Reperfüzyon sirasinda miyositlerin Caa karsi
  korunmasi

111

• AMI sirasinda hipomagnezemi varsa düzeltilmeli
• Uzun QT intervalli Torsades tipi VTnin
  tedavisinde
• Yasli ve reperfüzyon tedavisinin uygun olmadigi
  yüksek riskli hastalarda önerilmekte

112
KKB

• Antianjinal
• Vazodilatör
• Antihipertansif

113

• KKY
• Sol ventrikül disfonksiyonu
• AV blok
• B blokör k.e
• ?
• devam eden iskemi ve YVHAF
• ?
• Verapamil ve dilitiazem