KALSIYUM METABOLIZMASI

1
KALSIYUM METABOLIZMASI

• Prof.Dr.Saniye Topcu

2
Kalsiyum

• ECF ve ICFnin bir katyonudur
• Total Ca 1-1.5kg dir. 99 u iskeletde geri kalan
  ICF ve ECF de bulunur.
• ECF de üç sekilde bulunur 40 bagli, 47 serbes,
  13 kompleksler(sitrat bikarbonat fosfat)
• Selasyon yapici maddeler.alkaloz. hiponatremi
  iyonize ca u düsürür.

3

• Albuminde 1gr/dl azalma total ca 0,75mg/dl azalir
  iyonize cada degisiklik olmaz.
• pH 0,10 artinca iyonize ca 0,16mg/dl azalir.
• Hiponatremide.alkalozda albumine baglanma
  artar,iyonize Ca düser. tetani bulgulari
  görülür.Asidozda.hipernatremide proteine baglanma
  azalir.Hipokalsemiye ragmen,Iyonize Ca korundugu
  için hipokalsemi(Tetani bulgulari) bulgulari
  görülmez.

4
Physiology of Ca PO4 Homeostasis
Diet
Vit D () PTH ()
Gut (30 absorb.)
Vit D ()
Blood (Ca 10mg/dl) (50 free)
Bone (98 of total Ca in body)
resorption
absorption
reabsorption
Kidney Ca PO4
Fecal
Vit D (-) PTH (-)
Vit D (-) PTH ()

Urine
5
2

• Diyetle alinan caun 30-40i alimdan sonra 4
  saat içinde emilir(çogu duedonum ve jejenum çok
  azi ileum ve kolondan).
• Bir miktari barsak lümenine geri salinir.
• Bir kismi idrarla atilir.
• Agizdan hiç alinmasada bu kayiplar devam eder.
• Normal böbrek 50- 200mg/gün ca atar.
• 50-70 proks tbl
• 30-40 henle inen kolunda,
• 10 distal tblde reabsorbe olur.

6

• Günlük ihtiyaç yasa.cinse.etnik gruba göre
  degismekle birlikde ortalama 800-1200mg/gün
  arasinda degisir.
• Gebelik,
• laktasyon,
• puberta
• ileri yasda ihtiyaç artar.
• Gebelikde hiperkalseminin olmasi bebekde
  hipoparatiroidizme neden olabilir.

7
Normal degerler

• Ca8.4-10.2 mg/dl
• Po42.5-4.5 mg/dl
• Mg1.5-2.5 mg/dl
• Albumin3.5-4.5 mg/dl
• Kreatinin0.6-1.3 mg/dl
• BUN8-12 mg/dl

8
Kan kalsiyum Düzeyi kontrolü

• PTH
• Kalsitonin
• Vitamin-D

9
PTH

• 4 paratiroid bezin toplam agirligi 120 mg
  civarindadir.1 oraninda degisik sayi ve
  yerlesimde olabilir.
• PTH 84 aali proteindir.Ca(iyonize)düzeyindeki
  düsme PTH salgisini artiran en önemli uyarandir..
  
• PTH Yüksekse kemikte osteoklastik aktiviteyi
  artirarak kana Ca geçisini artirir.Fizyolojik
  dozda osteoblastik aktiviteyi artirir.
• Böbrekte Caun geri emilimini artirir,atilimini
  azaltir. P ve HCO3in idrarla atilimini artirir.
• Böbrekte 1-alfa-hidroksilazi aktive eder D
  vitamini sentezini hizlandirarak GISden Ca
  emilimini artirir.

10
Endocrine Regulation of Calcium Homeostasis

• Parathyroid hormone
• Polypeptide produced in parathyroid gland
• ? Caplasma? ? PTH release ?
• BONE
• ? Ca and PO4 mobilization from bone
• KIDNEY
• ? Ca and ? PO4,,,HCO3 urinary excretion
• ? 1-hydroxylation of 25-hydroxyVit D
• GI tract? Ca absorption (indirectly due to PTH
  via Vit D activation)
• NET RESULT ? Caplasma

11
PTH Salinimina Etkili Faktörler

• PTH salinimini artiranlar
  -hipokalsemi
  -hipomagnezemi(hafif orta)
  -epinefrin -H2
  Res.agonistleri

• PTH salinimini azaltanlar
• Agir hipomagnesemi
  -hiperkalsemi -H2
  Res.antagonistleri -Beta blokerler

12
KALSITONIN

• Tiroit bezi parafoliküler hücrelerinden salinir.
• PTHnin fizyolojik antagonistidir.Kemige Ca
  çökmesini artirir.Kan Cau düser.
• Osteoklastik aktiviteyi durdurur.
• Böbreklerden ca ve fosfat atilimi artar.
• Hipokalsemide kalsitonin salgisi azalir.
  Hiperkalsemide kalsitonin salgisi artar.

13

• VIT-D
• GIS-Ca absorbsiyonu artar.
• Kemiklerden Ca mobilizasyonu artar.
• Böbreklerde distal tbde reabsorbsiyon art.
• Kan Cau artar

14
Endocrine Regulationof Calcium Homeostasis

• Vitamin D (cont.)
• ?Plasma Ca or PO4 ? ?Calcitriol ?
• GI TRACT
• ? intestinal absorption
• BONE
• ? mobilization from bone (in concert with PTH)
• Kidney
• ? excretion by kidneys
• NET RESULT ? Plasma Ca PO4

15
Diuretics

• Loop diuretics
• ? Ca reabsorption (? excretion)
• Used in hypercalcemia
• Thiazide diuretics
• ? Ca reabsorption (? excretion)
• Used in hypercalceuria

16
KALSIYUMUN EN ÖNEMLI FONKSIYONLARI

• Kemik ve dislerin formasyonu
• Kan koagülasyonunun yürütülmesi
• Membran permeabilitesinin regulasyonu
• Kalp ritminin yürütülmesi
• Adele ve sinirlerin eksitabilitesinin regülasyonu
• Normal adale kontraksiyonunu yürütür.
• Bazi sistemlerde norm. Enzim aktivitesi.
• Gebelikde fetusun,laktasyon yolu ile bebegin.
• Endokrin ve ekzokrin salgi için gerekli.
• Kompleman sisteminin aktivasyonu.

17
HIPERKALSEMININ SIK GÖRÜLEN NEDENLERI

• MaligniteMetastazli,Metastazsiz
• Primer hiperparatiroidizm
• Tiazid grubu diüretiklerin kullanilmasi.
• Myeloma
• Sarkozidozis
• D hipervitaminozu
• Süt-Alkali sendromu

18
Hiperkalseminin diger nedenleri

• Hipertiroidikemik rezorbsiyonu art.Betabloker
  tedavisine cevap verir.
• HipotiroidiNormalden daha az kullanilir
• Adrena kortikal yetmezlikKemik rezorb.
  ,intestinal emilim,renal emilim artar.
• Granülamatoz hastGranülamaya bagli makrofajlarda
  düzensiz 1,25(OH)2D olusumu- na baglidir.(1-alfa
  hidroksilaz enzim akt.artar)
• Familial hipokalsiürik hiperkalsemiOtz
  dom.geçer.Ca veMg idrarla atilimi az.PTH tam
  baskilanamaz.aile öyküsü,spesifik genetik test.
• Tiazitlerilaci kes.1ay içinde düzelir.
• VIT.D intoksiyonu.kemik rezorbsiyonu ve GISden
  em art.Hiperkalsiüri her zaman var.Fosfor Nveya Y
  olabilir.

19

• Feokromasitomada MEN içinde yer alarak,1- PTH
  artar.2- katekolaminlerin PTH salgisini
• artirmasi.
• Süt-alkali sendromusüt,NaHCO3,Ca HCO3 fazla
  alanda Ca artar.Olusan krn.met.alkaloz Ca
  atilimini engelleyerek hiperkalsemiyi artiri
• A vit. Kemik yikimini artirir.
• Lityum PTH salgisi için esik degeri düsürür.

20
MALIGN TÜMÖRLERIN HIPERKALSEMISI

• 1.Lokal osteolitik hiperkalsemiMM,Meme Ca ve
  bazi lenfomalarda TNF-alfa (kasektin),TNF-beta
  (lenfotoksin), IL-1,PGE-2 gibi osteoklast aktive
  eden faktörler ile Ca artar.
• 2.Malign tümörlerin humoral hiperkalsemisi
  Bas-boyun, özafagus, akc,serviks,vulva, deri
  ,böbrek,mesane,over Cada PTH benzeri
  protein/epidermal growth faktör ile
• 3.Asiri D vit. senteziHTLV ile olusan
  lenfoma-larda

21
HIPERKALSEMI NEDENLERI

• Serum PTH düzeyi N
• Ilaca bagli (tiazid,, Ca, D vit ,Ca, A vit,
  Lityum)
• Granülamatözhastalik lar (Tbc, Sarkoidoz
  ,Berilyozis)
• Familyal hipokalsiürik kiper-kalsemi
• Hareketsizlik
• Malign hastaliklar (meme Ca, MM, ALL, Lenfoma)
• Diger end. hastaliklar (Addison, Tiroid tm
  ,Feokroma,Vipoma)
• AIDS
• Süt-alkali sendromu

• Serum PTH düzeyi Yüksek
• Prm.hiperparatiroidi
• ters.hiperparatiroidi
• EktopikPTHsalnmi (bazi malin tm.ler)

22
HIPERKALSEMININ Tanisi

• Hikaye
• Fizik muayene
• Laboratuar Bulgulari-En az 3 kan Ca ölçümü ile
  hypr Ca tanisi konmali.
• PTH ölçülmesi.Yüksek.
• 1-Primer.
• 2- Tersier
• 3-Ektopik Hiperparatiroidi.
• Normal ise diger nedenlere yönelik tetkikler
  istenmeli.

23
HIPERKALSEMIDE KLINIK

• GisIstahsizlik,bulanti,kusma,kabizlik,
• Karin agrisi peptik ülser,akut pankreatit
• dilde fasikulasyon
• GÜSPoliüri,polidipsi,böbrekyetmezligi,tas(Nefroli
  tiazis),nefrokalsinozis.
• NÖROLOJIK Zihinsel aktivitede bozulma ,yakin
  zaman hafiza kaybi,
• emosyonel dengesizliklik,
• depresyon,uyku hali ve koma olusabilir
• yorgunluk,adale zayifligi,
• deprese tendon refleksi,
• dezorientasyon

24

• dezorientasyon, stupor, koma, ölüm
• Metastatik kalsifikasyon keratopati,
  nefrokalsinozis, vasküler kalsifikasyon
  ,periartiküler kalsifikasyon,kondrokalsinozis.
• Digitale hassasiyet artar.QT kisalir

25
KOMPLIKASYONLARI

• Sinüs bradikardisi
• Kalp bloklari
• Aritmiler.
• HT
• pankreatitis
• Peptik ülser
• Nefrolitiazis.nefrokalsinozis
• Vasküler kalsifikasyonlar.

26
Hiperkalsemi Tedavisi

• GISden emilimin azaltilmasiDiyet,oksalat içeren
  yiyecekler,sodyum fitat,sellüloz fosfat,kortizon
  ve benzerleri
• Renal atilimin artirilmasiNa ekskresyanunu
  artiran.tuz sollüsyonu,natrüretik ajan,etakrinik
  asit,furosemid,
• Selsyon yapici ajanlarsodyum sitrat,sodyum
  sülfat,sodyum EDTA
• Diyaliz
• Iskelete yönelikkortizon ve benzerleri, fosfat,
  kalsitonin,mitramisin,bifosfanatlar.Kemikden kana
  Ca geçmesini engeller.
• Nedene yönelik tedavi

27
HIPOKALSEMI NEDENLERI

• 1.Hipoparatiroidi
• 2.D-vit metabolizmasi bozuklugu
• 3.Aç kemik sendromu
• 4.Osteoblastik metastazlar
• 5.Rabdomiyoliz,tümör lizis akut hiperfosfatemi
• 6.Akut pankreatit
• 7.Toksik sok sendromu
• 8.Malabsorbsiyon
• 9.Sitrat,EDTA gibi Ca baglayicilar
• 10.Kalsitonin,mitrasmisin ile kemik
  rezorbsiyonunu azaltan ilaçlarin alinmasi
• 11.Neonatal hipokalsemi

28
HIPOKALSEMI NEDENLERI

• Hipoparatiroidizmle birlikde
• 1- PTH sal az idiyopatik,
• ,cerrahi sonrasi,
• infiltratif(hemosidorezis,W
  ilson vs)FonksiyonelMg eksikligi,opr sonrasi
  geçici(aç kemik syn.)
• 2-PTHya cevapsizlik(psödohipoparatiroidi)
• Normal veya artmis PTH(BY,Ca emilim bozuklugu,
  akut pankreatit,osteoblastik metaztaz,
  Dvit.yetersizligi veya direnci

29
Hipokalsemi bulgulari

• SSSletarji,depresyon,psikoz,konvulsiyon
• PSSagiz çevresi ve parmak uçlarinda
  parestezi,refleks artisi,chvostek ,trousseau,kas
  kramplari,laringialstridor,tetani.(hipomagnezemi,h
  ipopotasemi,alkalozda artar)
• KVSaritmi,HT,KY,QT uzar digital duyarsizligi
• KemikYaygin agri,deformite,osteitis fibroza
  sistika(segonder hyp PTH) osteomalasi. Rasitizm
  (vitDeksikligi)
• BAG dokusucilt kuru kaba,ekzama psöriazis varsa
  belirginlesirsaç dök.tirnak kirilir,dis
  boz,kortikal katarak

30
KLINIK BELIRTI VE BULGULAR

• 1.Artmis nöromusküler irritabilite nedeniyle
  gelisen-agiz çevresi-parmak ucunda uyusma
  karincalanma,karpopedal spazm,laringospazm
  epilepsi, konvulziyon siktir..
• 2.Intestinal malabsorbsiyon
• 3.Saçlarda kuruluk,kabalik,saç ve killarda
  dökülme
• 4.Deride kuruluk,tirnakta deformasyon ,kirilma
  boyuna çizgilenme, cilt ve tirnakta candida
  enfeksiyonu

31

• 5.Lentiküler katarakt Lensin sadece post.böl.de
• 6.Bazal ganglion kalsi-fikasyonu,nadiren
  extra-piramidal bozukluk
• 7.Intrakranial basinçta artis ve pupil ödemi
• 8.Mental küntlük,huzur-suzluk,paranoya,depres-yon,
  psikoz

32

• 9.EKG Q-T intervali uzar, blok, tedaviye
  dirençli KKY
• 10.Chostek ve Troussea gibi latent tetani
  bulgulari
• 11.Çocukta dis çikmasyonu gecikir,çürüme
  artar

33
HIPOKALSEMININ ACIL TEDAVISI

• Tetani, konvülsiyon, laringospazm varsa acil ted.
  gerekir
• 10m1 10'luk Ca gluk. amp.90mg elementer Ca
  içerir
• IV yavas olarak 10-20 ml verilir. Belirtiler
  kaybolana veya Ca 7mg/dl den fazla çikana kadar
  verilir.D-vit baslanir,etki birkaç günde baslar,
  bu sürede oral Ca ted. verilir.
• Tedavi baslangicindan 6 saat sonra halen Ca 7.5
  ng/dlden az ise sürekli IV infüzyon (5OOml 5 D
  içinde 1amp Ca,6 sa .de verilir)

34
PARATIROID HASTALIKLARI

• PROF.DR.SANIYE TOPCU C.Ü.TIP FAK.IÇ
  HAST.A.B.D.
  

35
PRIMER HIPERPARATIROIDIZM

• Kontrolsüz PTH salinimi ile giden Ca, P, kemik
  metabolizmasi bozuklugudur.
• 40 yas üzerinde 1-5/1000 oraninda görülür.
• Kadinlarda 2-4 kat daha siktir.
• Etiyopatogenez 81 tek adenom ,
  
  15 hiperplazi,4 karsinomdur.
• Hiperplazi genllikle kalitsal olup MEN Tip1
  (Wermer Send.) ve Tip2 (Sipple Send.)
  bilesenlerinden biri olabilir.
  
  
  
  

36
FIZYOPATOLOJI

• Hiperparatiroidi, hiperkalsemiye yol açar ve
  Cagt12mg/dl olunca hiperkalsüriye bu da 10
  oraninda böbrek tasina yol açar.
• Ca yumusak dokuda çökerek metastatik
  kalsikasyonlar, kalsifik tendinit ve
  kondrokalsinozise yol açarak eklem agrilarina yol
  neden olur.
• Hiperkalsiüri ve metastatik kalsifikasyonlar kan
  Canu sinirlar.Depo D vit. düzeyinin azalmasida
  Ca artisini sinirlar.PTH, D Vit sentezini
  hizlandirir.
• D vit düzeyi sinirda olan hastalarda osteitis
  fibroza sistika yaninda osteomalazi de
  gelisebilir.PTH etkisi için D vit gerekli oldugu
  için bu hastalar normokalsemiktir Ca artisi PTH
  yikilimini artirir.

37
KLINIK

• Semptomsuz olabilir.
• Hiperkalsemi sonucu
• Zihinsel aktivitede bozulma ,yakin zaman hafiza
  kaybi,emosyonel dengesizliklik, depresyon,uyku
  hali ve koma olusabilir.
• Ca çökmesine bagli eklem agrilari
• Dispepsi,istahsizlik,bulanti,kabizlik,P.Ülser ve
  pankreatit gelisimi siktir.
• Poliüri, noktüri, böbrek taslari(10) ,üremi, HT

38
FIZIK MUAYENE

• Hiperaktif derin tendon refleksi, agri-vibrasyon
  duyu kaybi, proksimal kas kuvvetsizligi, dilde
  atrofi, fasikülasyonlar, ataksi, konjuktivit,
  bant keratopati.
• OFSye ait olarak kemik hassasiyeti ve agrilari,
  patolojik kirik, kemik deformiteleri görülür.
• 10 oraninda üriner sistem taslari olusur. Böbrek
  bulgusu ön planda olanlarda PTH daha az yüksek ve
  hastalik süresi daha uzun, kemik bulgusu ön
  planda olanda ise tümör daha büyük,PTH daha
  yüksek süre daha kisadir.Nefrokalsinozis böbrek
  tubuluslarinda Ca depolanmalarisonucu
  olusur.Üri-ner sistem enfeksiyonlari siktir.
• MSS bulgulari genellikle Cagt14-15 mg/dl olunca
  görülür.
• CA-pirofosfatin eklem içine çökmesiyle psödogut
  olusur.
• Izah edilemeyen anemi,subfebril ates,sed.yüks.
  olabilir

39
RADYOLOJI

• OFSnin en tipik bulgusu subperiostal rezorpsiyon
  olup en iyi parmak filminde falankslarin radyal
  yüzünde görülür.
• Osteoporoz,kemik kistleri (osteoklastoma,Brown
  tm).Çenedeki osteoklastomaya EPULIS denir.
• Dis grafisinde lam.dura kaybi,kafa grf.de
  tuz-biber görünümü
• Metastatik kalsikasyonlar, nefrokalsinozis gr.de
  görülebilir.Nefrokalsinozis daha çok opaktir.
  Radyoopak olmayan taslar için IVP çekilmelidir.

40
LABORATUAR

• Tanida en önemli lab.bulgulari1.Hiperkalsemi
  2.Hipofosfatemi 3.Idrarda atilan nefrojenik cAMP
  miktarinda artis 4.Plazma PTH artisi
• Normokalsemik Hiperparatiroidivaka yenidir
  veya D vit.eksiklgi ,KBY,asidoz,hipoalbümi-
  nemi vardir.
• Mg,bikarbonat azalmisCl,sitrat
  artmis,hipoklore-mik asidoz vardir.Idrarda atilan
  Ca ve P yüksektir.
• Kemik tutulumu artmis ise ALP artmis,idrarda
  hidroksiprolin artmistir.

41
ÖZEL TESTLER

• Tübüler fosfat rearbsorbsiyon (TRP) testi
  50-60a iner (N85).Pek kullanilmiyor.
• Ca Infüzyon TestiPrm.Hiperparatiroidide (Nden
  farkli) Ca infdan sonran idrarda P düzeyinde
  düsme olmaz.Kullanilmiyor.
• 10 gün süreyle 100mg/gün HK veya esde-geri
  prednisolon verilirse hiperkalsemi Ne
  gelmez(Sarkoidoz,MM,D vit intox,kemik metastazki
  malignitelerde hiperkalsemi aza-lir)

42
LOKALIZASYON ÇALISMALARI

• Radyoaktif selenyumla PT sintigrafisi
• Talyum-Tc substraksiyon sintigrafisi
• Boyun USG ve BT incelemesi
• Selektif anjiografi
• Venöz kateterizasyonla alinan kanda PTH tayini
• USG rehberliginde yapilan biyopside PTH tayini

43
AYIRICI TANI

• 1-Diger OFS nedenleri
• Bazi tümörler
• Tirotoksikoz
• Metabolik asidoz
• 2-Diger hiperkalsemi nedenleri

44
HIPERKALSEMI NEDENLERI

• Serum PTH düzeyi N
• Ilaca bagli (tiazid, , Ca, D vit ,Ca, A vit,
  Lityum)
• Granülamatöz hastalik lar(Tbc, Sarkoidoz
  ,Berilyozis)
• Familyal hipokalsiürik kiper-kalsemi
• Hareketsizlik
• Malign hastaliklar (meme Ca, MM, ALL, Lenfoma)
• Diger end .hastaliklar (Addison,Tiroid tm,
  Feokroma,Vipoma)
• AIDS
• Süt-alkali sendromu

• Serum PTH düzeyi Yüksek
• Prm.hiperparatiroidi
• ters.hiperparatiroidi
• Ektopik PTH salnmi (bazi malin tm.ler)

45
TEDAVI

• Semptomsuz vakalar bir süre izlenebilirse de Prm.
  Hiperparatiroidinin tedavisi cerrahidir.
• Su durumlarda cerrahi tedavi endikasyonu vardir
• Radyolojik olarak kemik hast. Bulgulari
• Böbrek fonksiyonlarinda bozulma
• 11 mg/dl üzerinde Ca varligi
• Psikiatrik hst., tedaviye dirençli PÜ,
  pankreatit, HT,vs.

46
CERRAHI TEDAVI PROTOKOLÜ

• Tek adenom varsa o çikarilir,digerine dokunulmaz.
• PT hiperplazide ya 4 bez çikarilir ya çika-rilan
  bezden 50-100 mg kadari ön kola
  ototransplantasyonu yapilir veya 4 bezden 3ü
  tam,digerinin yarisi çikarilir.

47
POST-OPR. DÖNEMDE TAKIP

• 24-48 saat sonra Ca düzeyi düser,P düzeyi bir
  haftadan fazla sürebilir (Aç Kemik Send.)
• Ca-glukonat infüzyonu baslanmalidir.
  10 ml 10luk amp var.90 mg veya 4.5 mEq
  elementer Ca bulunur.Vakanin ciddiyetine göre
  10g/güne kadar artirilabilir.Sonra oral Ca
  replasmanina geçilir.
• Tetani bir haftadan fazla sürerse D-Vit eklenir.
• Kalici hipoparatiroidide ömür boyu Ca ve P eklen.
• Opr.dan 1 hafta sonra hipokalsemi devam ederse
  ameliyatin basarisiz oldugu düsünülür.Basarili
  opr.sonu için içi sivi dolu kistik degisimler
  hariç tüm kemik lezyonlari kaybolur.

48
HIPERKALSEMI TEDAVISI

• 1.HidrasyonIlk önlem olup su içmesi önerilir.
• 2.Fazla tuz alimiIdrarla 300 mEq/günden fazla
  Na çikaracak.
• 3.Oral 40-160 mg/gün furosemid veya
  50-200 mg/gün etakrinik asit
• 4.Zorlu diürez15 mg/g den fazla hiperkalsemi
  durumunda,santral venöz basinç,Mg ve K düzeyi
  izlenerek yapilir.4-6 l/gün 09 SFIV1-2 saatte
  20-100 mg furosemid veya 10-40 mg etakrinik asit
  verilir.
• 5.Oral fosfat6 saattebir 250 mg dikkatli olarak
  ve-rilir.Ca ile birlesip met.kals.yol açar.
  4mg/dl den fazla ise verilmez.

49

• 6.Mitramisin(Plikamisin)IV 10-25mg/kg
  verilir.Hiperkalsemi nüksetmezse tekrarlan- maz.
  Kr.HCde.1-2 kez/hf 10mg/kg.prm.
  hiperparatiroidide genelde verilmez.Trom-bositopen
  i yaparak opr.a engel olabilir.Direk kemik
  rezorbsiyonunu durdurur. Krc,böbrek ,kemik
  iligine toksiktir.
• 7.Prednisolon40-200mg/gün,meme Ca, hematolojik
  maligniteler,D vit intoks., sarkoidozda verilir.

50

• 8.KalsitoninOsteoklastik kemik yikimini
  baskilar. 6-12 sa.de bir 4 ü/kg sc/im verilir.
  Etki 12 saatte baslar.Birkaç günde tolerans
  gelisir.30-60 mg GK verilirse tolerans
  gecikebilir .10unda bulanti,kusma, flushing
  ,anaflaksi gelisir.
• 9.Bifosfanat7.5ng/kg/g etidronat 250ml 5
  dextroz içinde(2 sa.sürede) 3-5 gün verilir.Etki
  24-48 saatte baslar.Yan etki azdir.Serum
  kreatinin 5 mg/dl ise kullanilmaz.
• 10.IndometazinPGEyi artirarak kemik yikimi
  yapan malignitelerde.
• 11.DializCa içerigi düsük hemodializatla dializ
  ypilabilir.

51
SEKONDER HIPERPARATIROIDIZM

• Hipokalsemi ile giden KBY,rasitizm,osteomalazi,m
  alabsorbsi-yon,Fanconi sendromu, tubüler asidoz
  gibi durumlarda görülür.

52
TERSIYER HIPERPARATIROIDIZM

• RODde uzun süren sek.hiperpartiroidide
  hiperplaziye ugrayan PT bezinde otonom PTH
  salgisi manasinda olsa da bugün bu tabir
  kullanilmamaktadir. Çünki otonom PTH salgisindan
  çok PTH salgisinin inhi-bisyon için gerekli Ca
  düzeyi esik degerin-de artis sözkonusudur.

53
HIPOPARATIROIDIZM

• PTH etkisi/per.etkisinde yetersizlik sonucu
  olusur ve hipokalsemi ile gider.
• ETIYOLOJI
• A.PTH eksikligine bagli hipoparatiroidizm
• 1.Iatrojenik nedenler
• a.Cerrahi girisim sonrasi
• b.RI-131 sonrasi veya RT sonrasi
• c.Geçici hipoparatiroidizm
• 2.Idiopatik hipoparatiroidi
• a.Poliglandüler sendrom Tip 1(MEDAC)
• b.Sporadik idiopatik hipoparatiroidizm
• c.Familyal izole hipoparatiroidizm

54

• 3.Konjenital anomaliler
• a.Di George Sendromu
• b.Keams-Sayre Sendromu
• c.Kenny-Caffey Sendromu
• 4.Fonksiyonel hipoparatiroidizm
• 5.Neonatal hipoparatiroidizm
• 6.Digerleri(Ca met,hemokromatoz,Wilson,PT
  infarktüsü,dozorubicin,sitarabin,plikamisin)
• B-Biyolojik inaktif PTH
• C-PTH direnç sendromu

55
ETIYOLOJI

• En sik iatrojenik nedenler gelir
• Boyun bölgesinde her türlü operasyon ile PT bezin
  çikarilmasi veya iskemisi sonucu meydana gelir.
  Kalici hipoparatiroidi uzun zaman sonra ortaya
  çi-kabilir.PT adenom operasyondan 7-10 gün sonra
  geçici hipoparatiroidi görülebilir.
• Hipertiroidi opr/RAI-131 ted. sonrasi PT lezyonu
  olmadan geçici hipokalsemi görülebilir.
  Tirotoksi-kozda osteoklastik aktivite
  artar.Hastaligin düzel-mesi ile kemiklere Ca
  çöker (Aç Kemik Send.)
• Sporadik idiopatik hiperparatiroidizmde izole
  paratiroide karsi otoantikor mevcut olup 2-10
  yaslarda baslar.

56

• Familyal tipte otoantikor yoktur.
• Di George Send.TimusPT hipoplazisi olabilir.
• Kearns-Sayre Send.OftalmoplejiRetinitis
  pig-mentozakalp blogu
• Kenny-Caffey Send.Büyüme geriligiuzun
  ke-miklerde stenozile hiperparatiroidi
  görülebilir.
• Fonksiyonel olan Mg eksikligine baglidir.
• Neonatal Hiperparatiroidi Hiperparatiridili veya
  dogumda Mg verilen annenin bebeginde görülür.
• Biyolojik inaktif hiperparatiroidide PTHa cevap
  vardir.

57

• Hipoparatiroidi kemik rezorbsiyonunda azalmaya
  neden olur.Kemikten Ca açiga çikamaz.Böbrekten Ca
  itrahi artar,P itrahi azalir.Serumda Ca azalir,P
  artar.Artan P 1alfa-hidroksilazi inhibe ederek d
  vit düzeyini azaltir,barsaktan Ca emilimi
  azalir.Bikarbonat itrahi azalmasi dolayisi ile
  metabolik alkaloz olusur.Belirti ve bulgular
  hipokalsemi ve met.alkaloza bagli olarak gelisir.
  

58
TANI

• Böbrek yetmezligi olma-yan ve disaridan P
  almi-yan bir hastada hipokal-semi-hiperfosfatemi
  tesbit edilmesi tani için yeterli-dir.
• PTH düsüklügü taniyi destekler.Mg düzeyi
  bakilmalidir.
• Radyolojik olarak bazal ganglionlarda
  kalsifi-kasyon görülebilir.

59
AYIRICI TANI

• 1.Hipoparatiroidi
• 2.Dvit metabolizmasi bozuklugu
• 3.Aç kemik sendromu
• 4.Osteoblastik metastazlar
• 5.Rabdomyaolz,tümör lizis gtakut hiperfosfatemi
• 6.Akut pankreatit
• 7.Toksik sok sendromu
• 8.Malabsorbsiyon
• 9.Sitrat,EDTA gibi Ca baglayicilar
• 10.Kalsitonin,mitrasmisin ile kemik
  rezorbsiyonunda azalma
• 11.Neonatal hipokalsemi

60

• Hipoproteinemide total Ca azalir, iyonize Ca
  normaldir.
• Akut hipokalsemiHiperventilasyon (respiratuar
  alkaloz,asiri kan transfüzyonu,rabdomyolize yol
  açantravma,tümör lizis sendromu

61
TEDAVI

• 2-3 g/gün elementer Ca (1/2 l sütte 600, efferv
  tb.de 500mg)
• D3vit 50-100000 Ü veya kalsitriol(rocaltrol)
  0.75-2.25 mikrog/gün
• PTH artisi ve P artisi 1-alfa-hidroksilazi inhibe
  ettigin-den hastalar D3 vit tedavisine direnç
  gösterebilir. Bu nedenle kalsitriol tercih
  edilir. Yari ömrü kisadir, ke-silince etkisi 2-7
  günde, D3vit' in ise 6-18 hf. da kaybolur.
  1-alfa(OH)Dvit kesildikten sonra etkisi 1-3 hf
  devam eder.
• Dvit intox. yönünden izlenir, Ca 8-9 ng/dl düz.
  Tutulur
• Tiazid kalsiüriyi azaltarak böbrek tasi olusumu
  riskini artirir.
• P için ilave tedaviye gerek yoktur .Ca artisi
  ile P atilimi artar.

62
PSÖDOHIPOPARATIROIDIZM

• PTH salgisi N, ama PTH' a cevapsizlik vardir. 3
  tipi var
• Tip1 Hedef dokuda reseptör düzeyinde PTH'a
  rezistans var.
• Tip2 Hedef doku daha distalde bir direnç olup
  bunlarda Albright' in herediter osteodistrofisi
  yüz yuvarlak, boy kisa obezite, brakidaktili,
  cilt kals. ve mental gerilik bulunur
• Tip 3 Fenotip degisikligi yoktur.
• TANI Hipoparatiroidi bulgulari, hipokalsemi ve
  hiperfosfatemi bulunan birinde PTH yüksek ise PHP
  oldugunu gösterir.

63
PSÖDO-PSÖDOHIPOPARATIROIDIZM

• Hipoparatiroidi ve hipokalsemi yoktur.
  Albright'in herediter osteodistrofi fenotipi
  yalniz var.Bazilarinin 1 akrabalarinda PHP Tip1
  bulunmasi ve bazilarinda zamanla hipofosfatemi
  gelismesi PPHP' nin PHP Tip1a' nin hafif bir
  sekli oldugunu düsündürür.
• Gerek PHP , gerekse PPHP' de tedavi HP gibidir.
• Yalniz D vit dozu düsük tutulur.