ATEROSKLEROTIK KALP HASTALIKLARI

1
ATEROSKLEROTIK KALP HASTALIKLARI

• Prof. Dr. Ibrahim Demir
• Akdeniz Üniversitesi Kardiyoloji
• Anabilim Dali

2
ATEROSKLEROZ

• Ateroskleroz
• ateromlarin, içi yumusak, disi sert yapisindan
  dolayi Yunanca athero- (lapa) ve -sclerosis
  (sertlesme) sözcüklerinden türetilmistir.
• Endotel hasari ile baslar
• Intima ve media tabakalarinin katilimi ile devam
  eder.

3
ATEROSKLEROTIK KALP HASTALIKLARI

• NEDEN ÖNEMLI ?
• Dünya Saglik Örgütü raporlarina göre dünyada en
  sik ölüm nedenleri arasinda ilk sirada KORONER
  KALP HASTALIKLARI,
• ikinci sirada SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR yer
  almaktadir

4
ATEROSKLEROZ
Endotel zedelenmesi
? Monositlerin
intimaya göçü ?
Lipid yüklü makrofajlar
? Sitokinler ?
Intimaya kas h. göçü
? Düz kas h. tarafindan ara madde sentezi
?
Aterosklerotik Plak
5
ATEROSKLEROZ
Köpük hücreleri
Yagli çizgilenme
Orta dereceli lezyon
Fibröz plak
Komplike Lezyon/Rüptür
Aterom
Endotel disfonksiyonu
Stary HC ve ark.dan uyarlanmistir. Circulation
1995921355-1374
6
ATEROSKLEROZ
Köpük Hücreler
Düz Kas hücre Mitojenleri
Apoptoz
Çöpçü Reseptör
Vasküler Endotel
Monosit
Makrofaj
Hücre Adezyon Molekülü
Düz kas hücre proliferasyonu
7
ATEROSKLEROZ

• Yas Egt45, Kgt55
• Cinsiyet ERKEK
• Genetik Aile Öyküsü
• Sigara Oksidatif stres
• Dislipidemi Yüksek LDL, Yüksek TG, Düsük HDL
• Diyabet Dislipidemi, Glikalizasyon ve
  hidroksilasyon ürünleri Oksidatif stres,
  tromboza egilim,
• Hipertansiyon endotel mekanik stres
• Yasam Sekli Sedanter Yasam
• Obesite
• Stres

8
ATEROSKLEROZ

• Yeni Risk Faktörleri

Homosistein Fibrinojen Lp(a) PAI-1 CRP
9
ATEROSKLEROZ

• LDL oksidasyonu ?
• HDL kolesterol ?
• Endotel bagimli vazodilatasyon bozulur,
• CRP ?
• Fibrinojen ?
• Trombosit agregasyonu ?
• Monosit adhezyonu ?
• Koroner spazm ?

10
ATEROSKLEROZ

• Dislipidemi
• Aterojenik lipid profili LDL yüksek, TG yüksek,
  HDL düsük

11
ATEROSKLEROZ

• Diyabetes Mellitus
• Oksidatif stres
• Dislipidemi
• Endotel disfonksiyonu
• Fonksiyonel NO salinimi azalir
• Yapisal Geçirgenlik artar
• Hiperkoagulabilite

12
ATEROSKLEROZ

• Obezite ve Metabolik Sendrom
• - Vücut kitle endeksi kg/m2
• Normal 25
• Kilolu 25,1-29,9
• Klas I obez 30-34,9
• Klas II obez 35-39,9
• Klas III obez 40
• - Asil risk abdominal obezitedir !!!

• BEL ÇEVRESI DAHA ÖNEMLI ENDEKS!!!
• Erkeklerde lt102cm
• Kadinlarda lt88cm

13
Dislipidemi Total K yüksek HDL düsük TG
yüksek LDL yüksek Apo-B yüksek
Hipertansiyon Sol ventrikül hipertrofisi Kalp
yetmezligi
Insülin rezistansi Glukoz intoleransi Tip 2
diyabet
Endotelyal disfonksiyon
Viseral Obezite
Renal Hiperfiltrasyon Albuminüri
Protromboz Fibrinojen yüksek PAI-1 yüksek
Inflamatuar cevap artisi
14
ATEROSKLEROZ

• Metabolik Sendrom Nedir???
• 1)Bel çevresi erkeklerde gt102 cm, kadinlarda
  gt88cm
• 2)Trigliserid 150 mg/dl
• 3)Kan basinci 130 mmHg (sistolik)
• 4) HDL erkekler 39 mg/dl, kadinlar 50
  mg/dl
• 5) Serum glukoz 109 mg/dl
• en az 3ü varsa kisi metabolik sendromlu
  kisi, yani proaterojenik kisi

15
ATEROSKLEROZ

• Hipertansiyon
• - kardiyak ve vasküler hipertrofi
• - endotelyal disfonksiyon ve vasküler hasar
  neticesinde aterogenez kolay

16
ATEROSKLEROZ KORONER ATEROSKLEROZ

• ATEROMUN SEYRI
• Arter lümeninde daralma ISKEMI
• Ruptür, tromboz gelisimi ENFARKT
• Anevrizma olusumu

• KORONER ATEROMUN SEYRI VE KLINIK
• Arter lümeninde daralma Stabil Angina P.
• Ruptür, tromboz gelisimi ST segment yükselmesiz
  Akut Koroner Sendromlar ve ST segment yükselmeli
  miyokard enfarktüsü

17
ATEROSKLEROZ KORONER ATEROSKLEROZ

• STABIL PLAK

STABIL ANGINA PEKTORIS
Fizik egsersiz veya emosyonel stresle ortaya
çikan,dinlenmekle veya dilalti nitrogliserinle
(lt5 dk) sürede geçen,gögüse veya kollara lokalize
bir klinik sendromdur.
Kalin, düz kas hücresinden zengin fibröz kapsül
18
KORONER ATEROSKLEROZ

• HASSAS PLAK!!!
• 1. Daha ince fibröz kapsül
• 2. Daha az düz kas hücresi
• 3. Makrofajlarda ve lipid içeriginde artis

19
KORONER ATEROSKLEROZ TANIMLAMALAR

• Angina Pektoris Angina Agri, Pektoris
  Gögüs, Gögüs Agrisi
• Her gögüs agrisi ile gelen hasta koroner arter
  hastasi midir???

HAYIR!!!
20
KORONER ATEROSKLEROZ TANIMLAMALAR

• Non-Kardiyak Gögüs Agrisi Nedenleri
• Pnömoni
• Pnömotoraks
• Zona
• Gastroezofajeal reflü, diffüz özefajeal spazm,
  peptik ülser, kolelitiasiz, kolesistit,
  pankreatit
• Kostokondrit, miyalji, miyozit
• Pulmoner tromboemboli
• Plörezi
• Servikal disk hernisi, nöropatik agri,
• Psikosomatik agri

21
KORONER ATEROSKLEROZ TANIMLAMALAR

• Diger Kardiyak Gögüs agrisi nedenleri
• - Perikardit
• - Miyokardit
• - Aorta diseksiyonu
• - Kapak Hastaliklari (Mitral kapak prolapsusu,
  aort darligi)
• - Penetran aortik ülser

22
KORONER ATEROSKLEROZ TANIMLAMALAR

• TIPIK GÖGÜS AGRISI
• Baski , ezici,sikistirici, yanici, hazimsizlik
  duygusu ve gögüste agirlik hissi biçiminde
  tanimlanir.
• Yayilim sol kola, boyuna, sirta, alt çeneye
  yayilabilir.
• Süre lt5dk dinlenmekle geçiyor Stabil Angina
• gt5-10dk istirahatte agri Akut koroner
  sendrom (plak hassas)
• gt20-30 dk Akut miyokardiyel enfarktüs?
  (siddetli agri plak ruptüre)

23
KORONER ATEROSKLEROZ TANIMLAMALAR

• Agri tipik degil, ancak agri nedeni koroner
  iskemi olabilir (Atipik karakterli gögüs agrisi)
• - Yasli hastalar
• - Diyabetik hastalar (diyabetik nöropati)
• - Daha önceden angina pektorisi olmamis
• - Analjezik kullaniyor

24
KORONER ATEROSKLEROZ TANIMLAMALAR

• Atipik prezentasyon sekilleri
• - retrosternal veya epigastrik huzursuzluk
• - nefes darligi
• - bas dönmesi, göz kararmasi
• - Bulanti kusma
• - Sirt agrisi
• - Çene, bogaz, kulak agrisi

25
KORONER ATEROSKLEROZ TANIMLAMALAR

• GÖGÜS AGRISI na eslik edebilen semptomlar
• - Nefes darligi
• - Göz kararmasi
• - Bulanti ve Kusma
• - Ani bilinç kaybi senkop

26
KORONER ATEROSKLEROZ TANIMLAMALAR

• MIYOKARDIYAL ISKEMIMiyokard oksijen ihtiyacinin
  oksijen sunumundan fazla olmasi durumunda
  miyokardin metabolik dengesi bozulur,sistolik ve
  diyastolik fonksiyon bozuklugu gelisir.
• ISKEMIK KALP HASTALIGIAterosklerotik koroner
  arter hastaligindan dolayi gelisen miyokardiyal
  iskemi belirtileri ile karakterize bir kalp
  hastaligi tipidir.Bu terim,asemptomatik preklinik
  fazdan AMIna kadar genis bir spektrumu ve ani
  kalp ölümünü kapsar.
• KORONER ARTER HASTALIGIMajor epikardiyal koroner
  arterlerin aterosklerotik daralmasi.
• ANJIYOGRAFIK OLARAK ÖNEMLI KORONER ARTER
  HASTALIGI Stenoz çapi gt70,birden çok koroner
  arter segmentinde veya sol ana koroner arterin
  çapinda gt50 den fazla stenoz varsa ciddi koroner
  arter hastaligindan söz edilir.

27
KORONER ATEROSKLEROZ TANIMLAMALAR

• AKUT KORONER SENDROMLAR
• Akut MI veya Unstable Angina Pektoris
  oldugunu düsündüren klinik prezentasyonlari
  kapsar.
• BU SENDROM
• Akut Miyokard Enfarktüsü (AMI)
• ST segment elevasyonLU miyokard enfarktüsü
  (STEMI)
• ST segment elevasyonSUZ miyokard enfarktüsü
  (NONSTEMI)
• ENZIM/BIYOMARKER TANISIYLA MI,
• Unstabil Angina Pektorisi KAPSAR.

28
AKUT KORONER SENDROM(AKS)
ST ELEVASYONU VAR
ST ELEVASYONU YOK
NSTEMI
MIYOKARD INFARKTÜSÜ
UNSTABLE ANGINA
QwMI
NQMI
ACC/AHA Guidelines for the management of patients
with unstable angina. J.Am.Coll.Cardiol.
36970-1062,2000
29
AKUT KORONER SENDROMLAR

• UNSTABLE ANGINAAkut miyokardiyal iskemi olayi
  miyokardda nekroz olusturacak sürede ve
  ciddiyette degildir.Bu hastalarda miyokard
  nekrozunu gösteren biyomarkerlar artmaz ve EKG de
  ST-segment yükselmesi görülmez.Tipik anginanin
  istirahatte, daha ciddi ve uzamis
  epizodda,egsersiz veya stresle iliskili degildir.
• ST SEGMENT ELEVASYONSUZ MIYOKARD
  INFARKTÜSÜ(NSTEMI)Akut miyokardiyal iskemi
  süreci sonucu gelisen miyokard nekrozudur.NSTEMIl
  i hastalarin baslangiç EKG sinde ST yükselmesi
  olmaz çogunlukla yeni Q dalgasi gelismez.
• NSTEMIde kardiyak enzimlerin yükselmesi UA
  dan ayrimini saglar.

30
AKUT KORONER SENDROMLAR

• USAP ve NSTEMI tedavisi
• A- Antitrombotik tedavi
• B-Antianginal tedavi,
• C-Revaskülarizasyon,
• D-Aterosklerozun progresyonuna yönelik tedavi
• E-Sekonder Korunma Yöntemleri

31
AKUT KORONER SENDROMLAR

• AKUT MIYOKARD INFARKTÜSÜ(AMI)
• Kalici miyokardiyal hasarla sonuçlanan akut
  miyokardiyal iskemi.
• ST YÜKSELMELI MI (STEMI)
• ST YÜKSELMESIZ MI

ACIL!!!
32
AKUT KORONER SENDROMLAR

• Akut MI
• Prezentasyon
• - Gögüs Agrisi (en sik)
• Dilalti nitrata yanit vermez
• Süresi genellikle 30 dakikadan uzundur.
• Ezici baski duygusu,sikistirici, yanici,
  hazimsizlik duygusu ve gögüste agirlik hissi
  biçiminde tanimlanir.
• Gögüs agrisi sol kola, boyuna, sirta, alt
  çeneye yayilabilir.
• - Epigastrik bölge, sirt, boyun-bogaz agrisi
• - Nefes Darligi
• - Bulanti, kusma
• - Senkop
• - Ani kardiyak ölüm

33
AKUT KORONER SENDROMLAR

• Akut MI
• Fizik Muayene
• - Genel görünüm Huzursuz, sikintili, terli,
  soguk, soluk,
• SOL KALP YETERSIZLIGI VE PULMONER ÖDEMDE
  Soguk terleme, cildde solukluk, ortopne,
  tasipne, köpüklü-kanli-pembe balgam, öksürük.
• KARDIYOJENIK SOKTA.Cilt soguk ve terli,
  ekstremiteler mavimsi renkte, yüz soluk, dudaklar
  ve tirnak yataklari siyanotik, konfüzyon ve
  oryantasyon bozuklugu
• - Ates ilk saatlerde genellikle görülmez.
  24-48 saat sonra görülebilir. (nekroza yanit)
• Nabiz Siklikla tasikardik. Bradikardi (özellikle
  inferior MIda). Ventriküler ekstrasistoller.
• Kan Basinci erken dönemde genellikle hafif
  hipotansiyon görülür. Az sayida hastada kan
  basinci yüksektir ( hipertansif hastalar,
  sempatik aktivite artisi olan hastalar)

34
AKUT KORONER SENDROMLAR

• Akut MI
• Fizik Muayene
• Juguler venöz dolgunluk genellikle normal. Sag
  ventrikül tutulumunun oldugu inferior MIda ve AV
  tam blok varliginda görülebilir.
• KVS S3, S4, mitral yetmezligi üfürümü ( akut
  papiller kas iskemisine bagli) erken dönemde
  duyulabilir. Geç dönemde duyuldugu zaman
  komplikasyonlar akla gelmelidir. (frotman
  Dressler, sistolik mezokardiyak üfürüm post MI
  ventriküler septal defekt, S3-4 yetmezlik)
• SS genellikle dogal. Akut SOL kalp yetmezligi
  gelisen hastalar siklikla takipneiklerdir,
  wheezing ve raller duyulabilir. Bu hastalarda
  öksürük ve hemoptizi görülebilir.
• Batin Sag tutulumu olan inferior MIda
  hepatomegali ve hepatojuguler reflü görülebilir.
  
• KILLIP SINFLAMASI
• Sinif I Raller ve S3 yok
• Sinif II Hafif-orta derecede (akciger
  alanlarinin 50sinden azinda) raller ve S3
• Sinif III Her bir akcigerin 50sinden
  fazlasinda raller var. Siklikla pulmoner ödem
  var.
• Sinif IVKardiyojenik sok mevcut.

35
AKUT KORONER SENDROMLAR

• (ST yükselmeli MIda) EKG

Hiperakut Faz
Oturmus Faz
Enfarktüsle hemen beraber veya ilk saatleri
içinde baslar -sivri T dalgasi -ST segment
yüksekligi
Enfarktüs baslangicindan birkaç saat içinde veya
günler içinde miyokard hasarinin derecesine bagli
gelisir -Tdalga inversiyonu - Q dalgasi
Rezolusyon Fazi
Stabilize Kronik Faz
Enfarktüsten sonra birkaç hafta içinde baslar -ST
segment elvasyonu regrese olur -T dalgasi
inversiyonu azalir sonra normallesir
Rezolusyon fazini takiben gelisir. Enfarkt
gelisen lokalizasyonda - Kalici Q dalgalari
olusur.
36
EKG ve AMI LOKALIZASYONLARI
Inferior II, III, aVF I, aVL Anterior V1, V2,
V3, V4 Yaygin anterior I, aVL, V1- V6
Antero-Apikal V5, V6 (? V3, V4) Anterolateral
I, aVL, V4, V5, V6 Anteroseptal V2 ve V3 veya
V1 ve V4 arasi Lateral I, aVL, V5, V6 V1, V2
Posterolateral V4, V5, V6 aVF
37
AKUT KORONER SENDROMLAR

• (ST yükselmeli MIda) EKG

38
AKUT KORONER SENDROMLAR

• (ST yükselmeli MIda) EKG

39
AKUT KORONER SENDROMLAR

• (ST yükselmeli MIda) EKG

40
AKUT KORONER SENDROMLAR

• Diger EKG degisiklikleri

41
AKUT KORONER SENDROMLAR

• ENZIM

42
AKUT KORONER SENDROMLAR

• AMI için tani kriterleri
• Iskemik tipte gögüs agrisi
• Seri çekilen EKG lerde AMI için özgün
  degisiklikler
• Serum kardiyak markerlarinin yükselme ve düsme
  seyri
• yukarida sözü edilen kriterlerden en az ikisi
  bir arada olmalidir.

43
AKUT KORONER SENDROMLAR

• STEMI (ST segment yükselmeLI MI) STRATEJI
• - ANI TOTAL OKLÜZIF TROMBÜS. KOLLATERAL
  DOLASIMLA KOMPANSE EDILEMIYOR
• - miyokardial nekroz var, EKGde ST segment
  yükselmesi VAR
• -Acil serviste EN ACIL SEKILDE stabilizasyon.
• -EN ACIL SEKILDE REVASKÜLARIZASYON!!!
• KAPI-IGNE ZAMANI 30 DK IÇINDE LITIK!!!
• KAPI-BALON ZAMANI 60 DK IÇINDE BALON!!!

44
AKUT KORONER SENDROMLAR

• Acil serviste çalisiyorsunuz. Tipik gögüs
  agrisiyla bir hasta acil servise giris yapti.
  Hasta sikintili, huzursuz, soluk ve terliyor,
  bulanti tarif ediyor Ne yaparsiniz???
• 1-Mudahaleye uygun yataga alinir
• IV damar yolu açilir
• Nazal Oksijen verilir
• Ritim Monitorize edilir
• Defibrilatör hazir tutulur

45
AKUT KORONER SENDROMLAR

• 2) Vital Bulgular- Anamnez- Fizik Muayene
• 3) EKG (EN GEÇ 5 DAKIKA IÇINDE!!!)
• TANI AMI ISE
• 4) ASA 162-300 mg (ÇIGNENEBILIR FORM!!!)
  KLOPIDOGREL 75 mg x 8 tb (600 mg yükleme)
• 5) BETA BLOKÖR. (Kontrendikasyon yoksa)

46
AKUT KORONER SENDROMLAR

• 6) ACE-INHIBITÖRLERI. (HIPOTANSIYON YOKSA)
• Erken dönemde remodellingi önlüyor.
• 6 hafta sonra EF 45in altinda ise ömür boyu ACE
  inhibitörü verilir.
• 7) HEPARIN IV. // DIREKT TROMBIN INHIBITÖRLERI.
• 8) NITRAT. (Kalp yetmezligi gelisen hastalarda
  pre/after-load azaltici etki. Anti-anginal etki.
  Antihipertansif etki.) (SAG TUTULUMLU INFERIOR
  MIDA KONTRAENDIKE!!!)
• 9)MORFIN ANKSIYOLIZIS, SEMPATIK DESARJ AZALT!
• 10)REPERFÜZYON TEDAVISI
• I)LITIK TEDAVI
• II) REVASKULARIZASYON.
• Kateter
• By pass

47
AKUT KORONER SENDROMLAR

• ST segment yükselmeLI MI. (STEMI) STRATEJI
• LITIK TEDAVI ÖNERILIR
• Erken basvuru ilk 3 saat içinde
• Girisimsel tedavi imkani yok
• Girisimsel tedavi için geç kalinacak (kapi-balon
  zamani) (kapi- igne zamani) gt 1 saat.
• GIRISIMSEL TEDAVI ÖNERILIR
• Girisimsel tedavi olanagi o merkezde var veya
  olan merkeze uzaklik az (kapi-balon zamani)
  (kapi-igne zamani) lt 1 saat.
• Yüksek riskli MI ( Killip III, kardiyojenik sok)
• Fibrinolitik kontraendike
• Geç basvuru (gt3 saat)
• STEMI tanisi kesin degil

ALTIN SAAT ILK 1 SAAT!!!
48
AKUT KORONER SENDROMLAR
TROMBOLITIK TEDAVI KONTRAENDIKASYONLARI
49
AKUT KORONER SENDROMLAR

• Myositlerde degisikliklerin görülme zamani

ALTIN SAAT ILK 1 SAAT!!!
50
AKUT KORONER SENDROMLAR

• NSTEMI (ST segment yükselmeSIZ MI) STRATEJI
• - non oklüzif trombüs!!!
• - miyokardial nekroz var, EKGde ST segment
  yükselmesi yok
• - Hospitalizasyon!!!
• - Antitrombotik/antiplatelet tedavi
• - Antianginal tedavi
• - Enzim ve EKG takibi
• - Erken invazif strateji (acil veya 12-24 saat
  içinde KAG)
• - Erken konservatif strateji ( Medikal tedavi
  ile stabilize edilen hastalarda EKO ve STRES
  testleriyle risk belirleyerek hastaya KAG
  uygulanir. Medikal tedaviyle tekrarlayan iskemisi
  olan, yetmezligi ve aritmisi gelisen hastalara
  acil KAG yapilir.)

51
(No Transcript)
52
AKUT KORONER SENDROMLAR

• Risk Faktörleri
• Sigara
• Hipertansiyon
• Düsük HDL
• Ailede erken KAH hikayesi (1. derece yakinlarinda
  erkeklerde 5 yasindan önce kadinlardan 65
  yasindan önce KAH olanlar)
• Yas erkek gt45 yas, kadin gt55 yas

• Hipertansiyon tedavi hedefleri
• Komplike olmamis lt140/90
• End organ hasari (), diyabetes mellitus, koroner
  arter hastaligi, serebrovasküler hastalik lt
• Hiperlipidemi tedavi hedefleri
• - Yüksek KVH risk olan hastalar LDL lt100
  mg/dl (opsiyonel lt70 mg/dl)
• - Orta KVH risk olan hastalar LDLlt130 mg/dl
• - Düsük KVH risk olan hastalar LDLlt160
  mg/dl
• yüksek KVH riski Dökümente KAH, KAH esdegeri
  Periferik arter hastaligi, karotis arter
  hastaligi, geçirilmis TIA, SVO, abdominal aorta
  anevrizmasi, Diyabetes mellitus (TEK BASINA), ve
  KAH için ikiden fazla risk faktörü bulunan ve
  riski gt20 olan hastalar. (KAH gelisme riski 10
  yil için gt20)
• Orta KVH riski KAH gelismesi için diyabet
  disinda iki veya daha fazla risk faktörü bulunan
  ve 10 yillik KAH gelisme riski 10-20 arasi olan
  hastalar
• Düsük KVH riski 0-1 risk fakörü . 10 yillik
  risk lt10