VAKA SUNUMU

1
VAKA SUNUMU

• Dr. Cem BECERIR
• Doç. Dr. Ahmet AKÇAY

2

• S.D
• 16 yas 5 ay
• Erkek
• Sikayet Öksürük, balgam, gögüs agrisi

3
Hikaye

• gt 2 ay .. Öksürük
• 1.5 aydir özellikle geceleri artis balgam
• Gece terlemesi
• Kilo kaybi yok
• Tbc öyküsü
• Sigara içmiyor

4

• Özgeçmis Özellik yok
• Soygeçmis Özellik yok

5

• Fizik Muayene
• Boy167 cm (50-75p)
• V.A 60 kg (50-75p)
• BCG ()
• Cilt Dogal, cilt lezyonu yok
• BB Tonsiller, orofarenks dogal, her iki dis
  kulak yolu ve zari dogal, LAP yok
• SS Sol akciger bazalde solunum sesleri azalmis
• KVS Kalp ritmik, ek ses yok, üfürüm yok
• Batin Karaciger, dalak palpe edilmiyor.Defans,
  rebaund, hassasiyet yok
• Ekstremiteler Dogal
• NMS Isik refleksi/i Pupiller izokorik,DTR
  normoaktif, MIByok, Babinski -/-

• KTA 116/dk
• SS 24 /dk
• KAA 36.5 C

6
Laboratuvar

• WBC 7680
• Hb 11.6 g/dL
• Htc 33.8
• Plt 383000
• MCV 79.3
• RDW 15.5
• CRP 14.3 mg/dl
• Sedim 79 / saat
• Idrar Normal

• Üre 26 mg / dL
• Kre 0.78 mg / dL
• Na 140 mmol / L
• K 5.3 mmol / L
• Cl 102 mmol / L
• Prot 7.6 g / dL
• Alb 4.2 g / dL
• AST 19 IU / L
• ALT 15 IU / L
• ALP 70 IU / L
• Ca 9.2 mg / dl
• P 4.4 mg / dl

7

• PA-Akciger Grafisi
• Sol akciger alt zonda opasite, kalp sinirlari net
  seçilemiyor, sinüs kapali
• Yan grafi
• Sivi ile uyumlu görünüm
• Toraks USG
• Solda 54 mm plavral mayi , 1000 cc - 300 cc
• Sagda plavral sivi saptanmadi

8

• Çocuk Cerrahi Konsültasyonu
• Ponksiyonla 320 cc plevral mayi bosaltildi.Gögüs
  tüpü takildi
• Plevral Mayi Örneginden
• Aerob, anaerob, mantar, tbc kültürü
• Tbc PCR
• Gram, direkt baki, protein, glukoz, LDH, dansite,
  pH
• Patoloji için örnek
• gönderildi

9
(No Transcript)
10

• PPD 11x 13 mm
• Tbc Aile Taramasi Patolojik bulgu yok
• Plevral Mayi
• Aerob/anaerob kültür Üreme yok
• Tbc kültürü Üreme yok
• Mantar kültürü Üreme yok
• Kan Kültürü Üreme yok
• Balgamda ARB 3 defa negatif
• Balgam Tbc Kültürü Üreme yok

11

• Plevral Mayi
• Tbc PCR Negatif
• ARB Negatif
• Gram Orta yogunlukta PNL
• Direkt Baki Yogun lökosit ve eritrosit

• Glukoz 58 mg / dl
• Protein 5.7 g / dl (eksuda)
• LDH 576 IU / L (eksuda)
• Hb0.48 g / dl
• WBC 39000
• Plt1220

12

• Plevral LDH / Serum LDH 2.3 (eksuda)
• Plevral Protein / Serum Protein 0.75 (eksuda)
• Plevral Mayi Dansitesi 1005 (transuda)
• pH8.5 (transuda)
• M.pneumonia IgG pozitif (48 RU/ml) gt 22 pozitif
• M.pneumonia IgM negatif

13

• Toraks USG 15.10.08
• Solda 54 mm olarak ölçülen plevral mai mevcut
  olup 1000 - 300 cc' ye denk gelmektedir
• Sagda plevral sivi saptanmadi
• Toraks USG 22.10.08
• Sol plevral boslukta içerisinde multipl
  septasyonlar izlenen komplike plevral mai izlendi
  ( 63 mm ). Komsu akciger parankimindede
  atelektatik alan mevcuttur
• Sag plevral boslukta mai izlenmedi
• Toraks USG 27.10.08
• Sol hemitoraksta 54 mm ( 1000 -330 ml )
  kalinlikta içerisinde septasyon içeren komplike
  plevral mayii izlenmistir
• Sag hemitoraksta plevral efüzyon saptanmadi
• Toraks USG 03.11.08
• Bilateral hemitoraksa yapilan yüzeyel USG'de
  solda 28 mm boyutta içinde ince ekojen septa
  bulunan plevral efüzyon izlendi

14

• Toraks USG 14.11.08
• Sol plevral boslukta içerisinde multipl
  septasyonlar izlenen komplike plevral mayi ( 61
  mm )
• Komsu akciger parankiminde atelektazi
• Sag plevral sivi izlenmedi
• Plevral Mayi Patoloji Sonucu
• Bol miktarda lenfositlerden olusan inflamatuar
  zeminde tek tek ve gruplar halinde düsmüs dogal
  görünümlü mezotel hücreleri
• Benign sitomorfolojik bulgular,
• plevral mayi
• Kronik Inflamasyon
• Igler Normal

15

• TORAKS BT 15.11.08
• Sol hemitoraksta ampiyem ile uyumlu görünüm
• Perkütan drenaj

16
(No Transcript)
17
TEDAVI

• Seftriakson
• Klaritromisin
• 3 hf tedaviye ragmen düzelme yok
• Vankomisin
• Amikasin
• Vankomisin (18 gün)
• Meronem (12 gün)
• VATS VE DEKORTIKASYON
• SIFA ILE TABURCU

18
PLEVRAL EFÜZYON
19
PLEVRAL SIVININ ÖZELLIKLERI

• Plevral sivi
• Plevral kapillerler (büyük miktari pariyetalden)
• Lenfatikler
• Intratorasik kan damarlari
• Interstisyel pulmoner doku
• Peritoneal kaviteden köken almaktadir
• Büyük miktarda pariyetal plevradaki
  lenfatiklerden drene edilmektedir

20

• Renk
• Volüm (mL/kg)
• Toplam hücre/mm3
• Eritrosit/mm3
• Lökosit /mm3
• Hücre dagilimi ()
• Mezotel
• Monosit
• Lenfosit
• PMNL
• Eozinofil
• Protein
• Albümin 50-70
• Glukoz
• LDH

• Renksiz, berrak
• 0.1-0.2
• 1000-5000
• -
• lt1000
• 3-70
• 30-75
• 2-30
• 0
• 0
• 1-2 gr/dl
• Plazma düzeyine yakin
• Plazma düzeyinin lt 50si

21

• Koyunlarda yapilan çalismalarda
• Plevral sivinin plevral bosluga giris hizi 0.01
  ml/kg/saat
• Lenfatik sistemin absorbe etme kapasitesinin ise
  0.20 ml/kg/saat oldugu tespit edilmistir.
• Insanlarda 1 L/gün

22

• Plevral Efüzyon
• Plevral sivinin sekresyonu ve
• absorbsiyonu arasindaki dengenin
• bozulmasi sonucunda plevral aralikta
• patolojik miktarda sivi toplanmasidir

23
Arch Bronconeumol. 200642(7)349-72
24

• PLEVRAL EFÜZYONLU HASTAYA YAKLASIM
• 1. Klinik (öykü, fizik muayene)
• 2. Radyoloji
• 3. Torasentez (Plevral sivi analizi)
• 4. Plevra igne biopsisi
• 5. Bronkoskopi
• 6. Torakoskopi
• 7. Torakotomi( Açik plevra biopsisi)

25
KLINIK DEGERLENDIRME

• Öykü Belirti ve Bulgular
• Neden olan patolojiye ve sivi miktarina bagli
• Önemli bir kisminda siviya bagli semptom yok
• Sik görülen semptomlar
• Gögüs agrisi
• Nefes darligi
• Öksürük
• Etyolojiye bagli olarak ates, siyanoz, çomak
  parmak ve diger semptomlar bulunabilir

26

• gt 500 ml bulgu verir
• Vibrasyon torasik
• Perküsyonda matite
• Kostofrenik sinüs kapalidir
• Solunum sesleri azalmis veya duyulmaz
• Sivinin üst kisminda ise sivinin basisi nedeni
  ile atelektatik (relaksasyon atelektazisi)
  akcigerden, seslerin artmis iletimine bagli
  olarak bronsial solunum sesi duyulabilir

27

• Plevral frotman
• gt 1000 cc inspeksiyonda o hemitoraksta kaburga
  araliklarinin disari dogru kabardigi
• Atelektazi, fibrozis, pakiplörit gibi volüm
  kaybettiren bir patoloji ile birlikteyse,her iki
  hemitoraks esit görünümde, hatta sivili
  hemitoraks basik görünümde olabilir

28
RADYOLOJI

• Hastanin pozisyonuna
• Sivinin serbest veya loküle olmasina görünüm
  degisir
• Miktarina
• PA ve lateral gögüs grafileri
• Dekübit pozisyonda grafiler

29

• Lateral dekübit grafisinde
• 5 ml sivi saptanabilir
• Sivinin derinligi lt 1 cm ise torasentez yapilmasi
  güçtür
• gt 75 ml lateral grafide
• Posterior kostofrenik açi dolar
• Homojen görünüm alir
• PA grafide en az 200 ml sivi görünür
• gt 500 ml Damoiseau Hatti

30

• ULTRASONOGRAFI
• Az ve loküle sivilarin saptanmasi, yerlesiminin
  gösterilmesi
• Plevral sivinin plevral kalinlasmadan ayirt
  edilmesi
• Torasentez
• Plevral biyopsi yapilabilecek toraks tüpü
  takilabilecek en uygun lokalizasyonun
  belirlenmesi
• Subpulmoner efüzyonlarin ayirici tanisinin
  yapilmasinda önemlidir
• Tek dezavantaji, yöntemin tanidaki duyarliliginin
  incelemeyi yapan kisinin deneyimine bagli
  olmasidir

31

• BILGISAYARLI TOMOGRAFI
• Plevral boslugu degerlendiren en iyi yöntemdir
• Plevral siviyi plevral kalinlasmadan ayirmada ve
  plevral duvari tutan fokal kitleleri saptamakta
  üstündür
• Pulmoner parankim ve mediasteni arastirma daha
  avantajlidir
• Ampiyem ile periferik akciger apsesi ayiriminda
  ve peritoneal sivi koleksiyonunu, plevral
  efüzondan ayirmada da yararlidir

32
TORASENTEZ

• Plevra boslugundaki sivinin alinmasi islemidir
• Tani ve tedavi amaçli yapilabilir
• Tani amaçli torasentez sebebi bilinmeyen plevral
  efüzyonu olan tüm hastalara uygulanmalidir
• Tedavi amaçli torasentez
• Plevral efüzyona sekonder gelisen dispneyi
  ortadan kaldirmak
• Plevral siviyi ortadan kaldirarak alttaki
  akcigerin durumunu göstermek

33

• TORASENTEZ
• 16-18 gauge kateter
• Lokal anestezi esliginde
• Posterior aksilla çizgisinden
• 7.interkostal araliktan
• Kostanin hemen üzerinden

34

• Mutlak kontrendikasyonu yoktur
• Rölatif kontrendikasyonlari
• 1. Kanama diatezi (PT ve aPTT normalin iki kati,
  trombosit sayisi da 25000/mm3 den yüksekse acil
  ve zorunlu hallerde torasentez yapilabilir)
• 2. Sistemik antikoagülan tedavi
• 3. Üremi
• 4. Hasta ile kooperasyon kurulamamasi
• 5. Torasentez yapilacak cilt alaninda infeksiyon
  olmasi

35
En sik rastlanilan komplikasyon pnömotorakstir
(5,7-19)

• Öksürük
• Agri
• Hipertansiyon
• Anksiyete
• Vasovagal reaksiyon
• Dispne
• Karaciger, dalak rüptürü
• Hemotoraks

• Lokal hematom
• Ciltte lokal ödem
• Abdominal kanama
• Hava embolisi
• igne yolundan tümörün yayilmasi
• Akciger yaralanmasi
• Plevral araligin enfeksiyonu
• Ölüm (nadiren)

36

• Bir seferde 1000-1500 mlden fazla sivi
  bosaltilmamalidir
• Eger fazla miktarda sivi kisa zamanda
  bosaltilacak olursa,
• Pulmoner ödem
• Agir hipotansiyon
• Genellikle 50-100 ml sivi diagnostik çalismalar
  için yeterlidir

37
PLEVRAL SIVININ DEGERLENDIRILMESI

• Görünüm
• Renk
• Koku
• pH
• Glukoz
• LDH
• Protein
• Dansite
• Mikrobiyolojik incelemeler
• Aerop, anaerop kültür, gram boyama, ARB, tbc
  kültürü mantar kültürü
• Hücre sayisi ve karakteri
• Sitoloji
• Malign hücre
• Bakteri antijenleri

38

• Hemorajik Sivi
• Htc lt 1 klinik degeri yok
• Htc gt 1 malignite, pulmoner emboli,
  travma !
• TBC baslangiç döneminde sivi hemorajik olabilir
• Hemotoraks
• Plevra sivisi Htc degeri, periferik kan Htc
  degerinin 50den fazla olmalidir
• Pürülan Sivi
• Irinli,bulanik ve donuk renkli
• Bol miktarda dejenere lökosit içerir
• Erkenden ankiste olma egilimindedir

39

• Silöz Sivi
• Sivi süt renginde ve opalesandir
• Yillarca ankiste kalan tbc sivisi, malignite veya
  
• romatoid artrite bagli sivilarda içerdikleri
• hücrelerin dejenerasyonlari
• sonucu silöz görünüm kazanabilirler
• (psödosilöz sivi)
• Seröz Sivi
• Açik saman sarisi renginden koyu sariya kadar
  degisen,berrak veya hafif bulanik sivi

40
MEDICINE 366
2008
41
HÜCRE SAYISI VE ÖZELLIKLERI

• Eritrosit miktari
• 5 000-10 000/mm3 ise plevra sivisi kirmizi renk
  almaya baslar
• gt 100 000/mm3 eritrosit belirgin hemorajik
  görünüm
• Torasentez sirasindaki travmaya bagli kan
  karisabilir bu durumda sivinin rengi homojen
  degildir ve trombosit içerir
• Torasentez öncesi eritrosit varligi makrofajlarin
  hemoglobin inklüzyonlari içermesiyle mikroskobik
  olarak ayrilir.

42

• Transüda niteligindeki sivilarda lökosit miktari
  genelde lt 1000/mm3
• gt 10 000/mm3 genelde parapnömonik efüyonlarda
  rastlanir, hakim hücreler ise polimorf nüveli
  lökositlerdir
• Akut pankreatit
• Pulmoner emboli
• Subfrenik abseye bagli epansmanlar
• Tüberküloz plörezinin akut dönemi
• Transüda sivilarinin 10 kadarinda polimorf
  nüveli lökosit hakimiyetine rastlanabilir

43

• Tüberküloz ve malign epansmanlarda lökosit sayisi
  500-2500/mm3 arasindadir ve gt 90 lenfosit
• Plevral sivida lenfositoz plevra igne biyopsisi
  için kesin endikasyondur
• Mezotel hücrelerinin fazla olmasi tbc plörezi
  olasiligini azaltmaktadir
• Eozinofil (gt10)
• Siklikla neden saptanamayabilir
• En sik rastlanan neden plevral boslukta kan ve
  hava bulunmasidir
• Ayrica parazitik hastalikta(kist hidatik,
  amebiazis, paragonimiazis ve askaris)
• Pulmoner embolide
• Asbestoza bagli efüzyonlarda
• Ilaç reaksiyonlarinda (dantrolen, nitrofurantoin,
  bromokriptin)
• Plevra sivisinda bazofil sayisi gt 10 ise
  lösemiler

44
BIYOKIMYASAL DEGERLENDIRME

• Plevral efüzyonlu bir hastada torasentez ile
  alinan sivida ilk adim transüda - eksüda
  ayirimini yapmak olmalidir
• Transuda da bu kriterlerin hiçbiri bulunmaz

MEDICINE 366
45

• Beklemis ve diüretik tedavisinden sonra KKY li
  hastalardan alinan sivilarda protein ve LDH
  seviyesinde anlamli artis görülebilir
• Serum-efüzyon albumin gradyentine bakilmalidir
• gt 1,2 mg/dl
• Light kriterleri dikkate alinmamali ve sivi
  transüda olarak kabul edilmelidir

46

• TRANSUDA
  EKSUDA
• Dansite lt 1016
  gt 1016
• Protein(gr/dl) lt 3
  gt 3
• Sivi/serum lt 0.5
  gt 0.5
• Albumin grad. gt1.2
  lt1.2
• LDH(IU) lt 200
  gt 200
• Sivi/serum lt 0.6
  gt 0.6
• Lökosit(mm3) lt 1000 gt
  1000
• Glukoz serumla ayni
  azalmis
• pH 7.4-7.5
  lt 7.4
• Eritrosit lt 10000
  degisken
• Kolesterol(mg/dl) lt 60
  gt 60
• Sivi/serum lt 0.3
  gt 0.3
• HDL/LDL gt0.6
  lt 0.6
• Sivi/serum bilirubin lt 0.6
  gt0.6
• Alkalen fosfataz lt 75 IU/dl
  gt 75 IU/dl

47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
BIYOKIMYASAL DEGERLENDIRME

• ADA ( ADENOZIN DEAMINAZ)
• Tüberküloz plörezilerinde düzeyi artmaktadir
• gt 70 U/L ise .. TBC için tani koydurucu
• gt 40 U/L ise .. olasi TBC
• Lenfoma
• Ampiyem
• Romatoid artrit
• Maligniteler
• Intrasellüler infeksiyonlarda da artma
  egilimindedir

52
MIKROBIYOLOJIKDEGERLENDIRILMESI

• Plevral sivi steril
• Santrifüj edilen sivida
• Gram, asid-fast, fungal boyalarla bakteri-mantar
  saptanmasi
• Aerobik, anaerobik, tüberküloz veya fungal
  kültürlerde mikroorganizmalarin üretilmesi

53
SITOLOJIK DEGERLENDIRILMESI

• Tümör hücrelerinin görülmesi malign
  efüzyon
• Negatif sonuç tümör olasiligini ekarte ettirmez
• Plevral maligneteye bagli efüzyonlarda
• Ilk sitolojik incelemede 60a varan malign hücre
  görülebilir
• Eger üç ayri sivi gönderildiyse tani sansi 90a
  kadar çikabilir
• Reaktif mezotel hücreleri tanida yanilmalara
  sebep olabilir.

54
TANI KONULAMAYAN EKSÜDATIF PLEVRALEFÜZYONLARDA
INVAZIF TETKIKLER

• Plevral igne biyopsisi
• Bronkoskopi
• Torakoskopi
• Açik biyopsi
• Bunlara ragmen plevral efüzyonlarin 20de hiçbir
  taniya varilamaz ve çogunlugu da spontan olarak
  rezorbe olur

55
Tedavi

• Antibiyotik
• Torasentez
• Gögüs Tüpü Drenaji(fibrinolitik ajanlarla
  birlikte veya degil)
• VATS(video assisted thoracoscopic surgery)
• Açik Cerrahi

56
Arch Bronconeumol. 200642(7)349-72
57

• Tüm vakalarda ampirik antibiyotik tedavisine
  hemen baslanmali ve kültür sonuçlarina göre uygun
  degisim yapilmali

MEDICINE 366 2008
58

• Toplum kökenli ise
• Penisilin G (200.000-250.000 Ü/kg/gün-4 dozda)
• 2. veya 3. kusak Sefalosporin
• Sefotaksim (225-300 mg/kg/gün 3 dozda)
• Seftriakson (100 mg/kg/gün 1-2 dozda)
• Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonu
• Anaerobik infeksiyon.. metronidazol veya
  klindamisin
• Atipik bir etken düsünülüyorsa makrolid grubu
• Agir hastalardaMakrolid3.veya 4. kusak
  sefalasporin
• 
  Siprofloksasin
• 
  Imipenem/silastatin veya meropenem

59

• Hastane kökenli ise
• 3. kusak sefalosporinler veya imipenem
• S.aureus düsünülüyorsa vankomisin
• Vankomisin (60 mg/kg/gün 4 dozda)
• (yüksek penisilin rezistansi nedeniyle diger
  antibiyotiklerin etkileri belirlenene kadar
  tedaviye eklenebilir)

60

• Stafilokokal rezolusyon çok yavas
• Antibiyoterapi
  4-6 hafta
• Nonstafilokokal uygun tedavi
• 2 haftaya kadar klinik
  düzelme çok az olabilir
• Plevral kaviteye antibiyotik uygulanmasi sistemik
  antibiyoterapiye üstünlük saglamadigi gibi lokal
  reaksiyona neden olabilir

61

• Tüp torakostomi
• Tüp torakostomi gerektiren hastalarin iyi
  belirlenerek erken dönemde tedavileri gerekir
• Gecikme olursa plevral efüzyonlarda lokülasyon
  gelisir ve tüp torakostomi ile drenaj güçlesir
• Tekrarlanan Terapötik Torasentezler
• Gögüs tüpü takilmasina gerek kalmaksizin hastanin
  iyilesmesini saglayabilirse de çogunlukla
  basarili olamadigi gibi daha sonra gögüs tüpü
  takilmasini zorlastirir ve takilan gögüs tüpünün
  basari sansini azaltir

62

• Gögüs Tüpü Drenaji Endikasyonlari
• Plevral sivinin pürülan görünümde olmasi
• pH lt7.2 olmasi
• Glukoz lt 50 mg/dl
• Gram boyamada bakteri görülmesi
• Radyolojik olarak plevral sivinin bir akciger
  alaninin yarisindan fazla olmasi veya lokülasyon
  göstermesi
• Solunum sikintisi olmasi

63

• Gögüs tüpü
• Günlük drenaj miktari lt 50 ml ise çekilebilir
• Klinik durumunda düzelme yoksa antibiyoterapi
  gözden geçirilmelidir
• Klinik iyilesme saglanmasina karsin
• Drene olan sivi miktarinin
• Pürülansinin azalmamasi durumunda
• pos gelisimi söz konusu olabilir
• Erken dönemde dekortikasyon ya da diger cerrahi
  girisimler

64

• Fibrinolitik Ajanlar
• Plevral kaviteye uygulanmasi
• Drenaji artirir
• Atesi azaltir
• Cerrahi girisim ihtiyacini azaltir
• Hospitalizasyonu azaltir
• Optimal ilaç ve dozu tanimlanmamistir
• Streptokinaz 15 000 Ü/kg/gün 50 ml izotonik
  içinde 3-5 gün
• Ürokinaz 40 000 Ü/kg/gün 40 ml izotonik içinde
  12 saatte bir toplam 6 doz
• Streptokinaz ile anaflaksi riski vardir, her iki
  ilaç da hemoraji ve diger kompliklasyonlara yol
  açabilir.

65

• VATS(Video Assisted Thoracoscopic Surgery)
• Minimal invazif bir yöntem, genel aneztezi
  altinda
• Plevra boslugu içerisindeki cepcikler
  parçalanarak drenaj saglanir, gögüs tüpü optimal
  pozisyonda yerlestirilir
• Erken dönemde yapildiginda daha basarili
• Geç dönemde ise torakoskop ile debridman
  genellikle mümkün olmaz ve dekortikasyon için
  torakotomi gerekir

66

• Dekortikasyon
• Viseral plevradaki fibröz doku ve plevra
  boslugundaki pü tamamen temizlenebilir
• Erken dekortikasyon diger yöntemlerle
  infeksiyonun kontrol altina alinamadigi olgularda
  uygulanmalidir
• Infeksiyonun kontrol altina alinmasina karsin
  aylarca gerilemeyen ve akciger fonksiyonlarindaki
  kisitlamanin hasta için zararli olmaya basladigi
  durumlarda geç dönemde de dekortikasyon
  yapilabilir
• Açik Drenaj

67

• Tesekkürler.