Kocaeli

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Çocuk Servisi
• Olgu Sunumu
• 18 Nisan 2014 Cuma

2
Servis Vaka Sunumu

• 18.09.2014

3

• 1 yas 7 aylik
• Kiz
• Sikayetinöbet geçirme

4
Öyküsü

• 4 ayliktan itibaren epilepsi tanisiyla Ç.Nöroloji
  tarafindan takip edilen hasta 5 gün önce ITFHde
  sol oksipital kraniyotomi ile sol oksipital
  lobektomi operasyonu yapilmis.

5

• Postop takipleri yapilan hasta ileri tetkik ve
  tedavi amaciyla servisimize yatirildi.

6
Soygeçmis

• Soygeçmis
• Anne 29 yasinda, ev hanimi, sag-saglikli
• Baba 29 yasinda, tüccar, sag- koroner arter
  hastaligi mevcut
• Anne ve baba arasinda akrabalik yok.
• Ailede sürekli hastalikyok
• 1. çocuk Kiz, 5 yasinda, sag, saglikli
• 2. çocuk Abortus
• 3. çocuk Hastamiz

7
Fizik Muayene

• Ates 36C
• Nabiz 122/dk
• Solunum sayisi 36/dk
• Tansiyon 90/50mmHg
• AFN /
• Bas çevresi45,5cm(50p)
• Boy 82 cm(50p)
• Kilo11,8kg(75p)

8

• Genel durum Iyi-orta.
• Cilt Turgor dogal.Tonus azalmis. Yüz
  ödemli,.ikter, siyanoz, petesi, purpura,
  pigmentasyon bozuklugu yok.
• Bas boyun Saç ve saçli deri dogal. Operasyon izi
  mevcut. Boyunda kitle ve LAP yok.
• Gözler Isik refleksi bilateral mevcut. Göz
  temasi kuruyor.
• Kulak-burun- bogaz Bilateral kulak zarlari
  dogal.Orofarenks ve tonsiller dogal
• Kardiyovasküler S1, S2 dogal. S3 yok. Üfürüm
  yok. AFN her iki alt ekstremitede aliniyor. Kalp
  tepe atimi 5. interkostal aralikta.
• Solunum sistemi Her iki hemitoraks solunuma esit
  katiliyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon
  yok.ral-ronkus yok.
• Gastrointestinal sistem Batin normal bombelikte.
  Barsak sesleri dogal. Palpasyonla defans, rebound
  yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube
  alani açik.
• Genitoüriner sistem Haricen kiz. Anomali yok.
• Nöromüsküler sistem Bilinç açik. göz temasi
  kuruyor, çevreyle temasi az. Anlamsiz sesler
  çikariyor.anne diyor. Mental,motor reterde.
• Ekstremiteler üst ve alt ekstremitelerini
  hareket ettiriyor.. Deformite yok.

9
Kullandigi ilaçlar

• Tegretol 100 mg 3x1
• Sabril 500 mg 2x1
• Netira damla 4x1(Bakteriyel konjunktivit
  nedeniyle)

10
Klinik Izlem

• Servisteki takibinde sik sik nöbet geçirmeye
  baslayan, aldigi antiepileptiklere cevap vermeyen
  hastaya valproik asit infüzyonu baslandi.

11

• Valproik asit infüzyonu almaktayken kusmasi
  baslayan hastanin orali stoplandi.
• NG sonda takilarak serbest drenaja alindi.
• Sondadan ilk gelen sivinin rengi sari iken
  sonradan yesile döndü.

12
Lab (14/4/2014)

• WBC18500/mm3
• ANS15800/mm3
• HGB10,2 g/dl
• PLT202000/mm3
• MCV81,2 fl
• CRP7,19
• Sedim25
• Valproik asit 100.10 ug/ml

• Glukoz 95 mg/dl
• Kreatinin0,35 mg/dl
• AST 13 U/L
• ALT6 U/L
• Na 143,9 mEq/L
• K3,06 mEq/L
• Ca 8,9mg/dl
• Albümin 3,66 g/dl
• Amilaz226 U/l
• Lipaz3907 U/l

13
Ön Taniniz

• ???????

14
Klinik Izlem

• Hastada ön tani olarak akut pankreatit
  düsünüldü.Hastaya Batin BT çekildi.
• Batin BT pankreas ödemli görünümde, batin içi
  orta derecede serbest sivi, Bulgular Akut
  Pankreatit ile uyumludur.

15

• Hasta Ç.Nörolojiye danisildi..
• Valproik aside bagli olarak akut pankreatit
  gelistigi düsünülen hastanin infüzyonu kesildi.

16

• Hasta Ç.Gastroenteroloji ve çocuk cerrahisine
  danisildi.
• Hastanin Akut Pankreatit açisindan yakin vital
  takip edilmesi, NG dekompresyon, oral stop
  izlenmesi, yakin AÇT,AB baslanmasi önerildi.

17
AKUT PANKREATIT

• Akut pankreatit çocuklarda en sik görülen
  pankreatik bozukluktur.
• Künt abdominal yaralanmalar, kabakulak ve diger
  viral hastaliklar, multisistemik hastalik,
  konjenital anomaliler ve biliyer mikrolitiazis en
  çok bilinen etyolojik nedenlerdir.

18

• Çocukluk çaginda ne zaman akut pankreatitten
  süphelenilmelidir?

19

• Özellikle riskli gruplarin takibi sirasinda
  gelisen açiklanamayan kusma ve karin agrisi
  durumunda akut pankreatit akla gelmelidir.

20
RISKLI GRUPLAR

• Karin bölgesine travma
• Kronik ilaç kullanimi olan(riskli ilaçlar) hasta
  populasyonu
• Sistemik hastaligi olan çocuklar
• Hastanede yatan hastada beslenme intoleransi
  gelismesi durumunda.

21

• ILAÇLAR VE TOKSINLER
• Alkol
• Asetaminofen(overdose)
• Azatioprine
• L-asparaginaz
• Simetidin
• Kortikosteroid
• Enalapril
• Eritromisin
• Östrojen
• Furosemid
• 6-merkapurin
• Mesalamin
• Metil-dopa
• Pentanidin
• Sulfonamid
• Sulindak
• Tetrasiklin
• Tiazid

• HEREDITER PANKREATIT
• ENFEKSIYONLAR
• Askaris
• Coxsackie virüsü
• EBV
• Hepatit A-B
• Influenza A-B
• Leptospiroz
• Malaria
• Kizamik
• Kabakulak
• Mikoplazma
• Rubella
• Rubeola
• Reye sendromuvaricella,influenza

22

• SISTEMIK HASTALIKLAR
• Alfa1 antitripsin eksikligi
• Beyin tümörü
• Kollajen vasküler hastaliklar
• Kistik fibrozis
• DM
• Kafa travmasi
• Hemakromatozis
• HÜS
• Hiperlipidemi tip1,4,5
• Hiperparatiroidizm
• Kawasaki
• Malnutrisyon
• Organik asidemi
• Periarteritis nodoza
• Peptik ülser
• Böbrek yetmezligi
• SLE
• Transplantasyon

• OBSTRUKTIF HASTALIKLAR
• Ampuller patolojiler
• Askaris
• Biliyer trakt malformasyonlari
• Kolelitiazis
• Koledokolitiazis
• Duplikasyon kisti
• ERCP komplikasyonu
• Pankreas divisium
• Pankreatik duktal anomaliler
• Postoperatif
• Oddi sfinkteri disfonksiyonu
• Tümör
• TRAVMATIK
• Künt yaralanma
• Yanik
• Çocuk istismari
• Cerrahi travmalar

23
Klinik Bulgular

• Karin agrisi(epigastrik ve devamli)
• Inatçi kusma
• Ates
• Huzursuzluk
• Abdominal hassasiyet ve distansiyon
• Abdominal palpabl kitle
• Cullen ve Grey Turner belirtisi

24

• Akut pankreatit çocuklarda nadiren hayati tehdit
  edebilir.
• Sok, hipokalsemi, asit yüksek ates, plevral
  efüzyon, SIRSe neden olabilir.

25
Süphelendigimiz vakada taniyi nasil koyariz?
26
TANI

• Amilaz ve Lipazin 3 kattan fazla yükselmesi.
• Akut pankreatik durumlarda Lipaz amilazdan daha
  spesifiktir. Akut pankreatitten süphelendigimiz
  durumlarda Amilaz normal olsa bile Lipazin yüksek
  olmasi taniya yardimcidir.

27

• Amilaz 4 günde, Lipaz 8-14 günde normale döner.
• Hiperamilazemi yapan baska nedenlerde
  bulunmaktadir.

28
Hiperamilazemi Yapan Durumlar

• PANKREATIK PATOLOJILER
• Akut/kronik pankreatit
• Pankreatit komplikasyonlari
• TÜKRÜK BEZI PATOLOJILERI
• Parotitis(Kabakulak,S.Aureus,CMV,HIV,EBV)
• Sialadenit(Tas, Radyasyon)
• Yeme bozukluklari(Anoreksia Nevroza,Blumia)

• INTRAABDOMINAL PATOLOJILER
• Safra kanali patolojileri(Kolelitiazis)
• Peptik ülser perforasyonu
• Peritonit
• Ileus
• Apandisit
• SISTEMIK HASTALIKLAR
• Metabolik asidoz(DM, Sok)
• Böbrek transplantasyonu
• Yanik
• Gebelik
• Ilaçlar(Morfin)
• Kafa travmasi
• By-pass

29

• Hemokonsantrasyon
• Koagülopati
• Lökositoz
• Hiperglisemi
• Glukozüri
• Hipokalsemi
• GGT Yüksekligi
• Hiperbilirübinemi de laboratuarda görülebilir.

30

• USG ve BT tanida ve takipte çocukta major bir
  role sahiptir.
• Bulgular
• Pankreas boyutlarinda artis.
• Hipoekoik sonolüsen ödematöz pankreas
• Sivi koleksiyonu
• Apse

31

• Akut pankreatitli çocuklarin en az 20sinin
  görüntülemesi normaldir.
• ERCP ve MRCP safra kanalina bagli Akut
  Pankreatitte yararli olabilir.

32
Tani Koydugumuz Vakaya Nasil Yaklasiriz?
33

• Medikal tedavide amaç Agrinin kontrol altina
  alinmasi ve metabolik hemostazin saglanmasidir.

34
TEDAVI

• Oral stop
• NG drenaji
• Sebebe yönelik tedavi(Ilacin kesilmesi-degistirilm
  esi,beslenmenin düzenlenmesi)
• Çocuk gastroenteroloji ve Çocuk cerrahisi
  konsültasyonu
• Analjezi
• Sivi elektrolit mineral balansi düzenlenmesi
• Gerekirse Enteral parenteral nütrisyon,
  Antibiyotik, Peritoneal Lavaj,Nadiren
  endoskopik/açik cerrahi(abse,striktür)

35
Prognoz

• Komplike olmayan akut pankreatit tedaviye iyi
  yanit verir.
• Eriskinlerde kullanilan Ransons kriterleri ve
  APACHE skoru çocuklara uygun degildir.

36
Çocuklarda kullanilan belirteçler

• Yaslt7
• Agirliklt23kg
• Amilaz Lipazin 3 kattan fazla artmasi
• WBCgt18.500/mm3
• LDHgt2000 IU/L
• Volüm yüklenmesi(Aldigi çikardigi dengesindeki
  büyük degisiklikler)
• 48 saat sonra
• BUNgt5mg/dLden fazla yükselmesi
• Calt8.3
• Albuminlt2.6