Kocaeli%20

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Çocuk Yogun Bakim Birimi
• Olgu Sunumu
• 4 Temmuz 2014 Cuma
• Int. Dr. Ilknur Tükenmez
• Int. Dr. Özlem Elen

2
OLGU SUNUMU

• Int. Dr. Ilknur Tükenmez
• Int. Dr. Özlem Elen

3

• 11 yasinda (06.05.2003) erkek hasta

4
Sikayeti

• Öksürükle beraber agizdan kan gelmesi

5
Öyküsü

• Son 3-4 aydir sol yan agrisi olan hasta
  26.06.2014 saat 19.30 civarinda öksürükle
  beraber agizdan iki çay bardagi dolusu kirmizi
  karpuz renginde kan gelmesi üzerine Ç. acile
  basvurmus. Hasta, agrilarinin özellikle nefes
  alirken batma tarzinda oldugunu söylüyor.
  Öksürük, nefes darligi, hisiltisi olmamis. Karin
  agrisi sikayetiyle hasta üç defa dis merkeze
  basvurmus.En son basvurusu 2 ay önce olmus. Dis
  merkezde yapilan tetkiklerde kum döktügü
  söylenmis.

6
Özgeçmis

• Prenatal, natal ve postnatal dönemlerinde
  herhangi bir özellik yokmus.
• Bütün asilari tammis.
• Herhangi bir Allerji,parazit ve geçirilmis
  hastalik veya ameliyat öyküsü yokmus.
• Herhangi bir Tüberküloz temasi söz konusu
  degilmis.
• 7 yasinda sünnet olmus.

7
Soygeçmis

• Anne 36 yasinda iO mezunu,hastanede mutfakta
  çalisiyormus,sag, saglikli
• Baba36 yasindaIO mezunu, Terzi (görüsmüyorlar)
• Ü. Baba43 yasindaIO mezunu,tersanede Isçi,
  sag,saglikli
• Hastamiz ilk ve tek çocukmus.

8
Acil FM

• Ates 36,5 C
• Nabiz114/dk
• TA110/73mmHg (95p118/78)
• SPO2 96( Oda havasinda)
• Solunum30/dk (N15-25/dk)

9
FM

• Boy137cm(10-25p)
• Kilo31,5 kg(10-25p)
• Genel durum iyi
• Cilt Turgor,tonus dogal. Ikter, siyonoz,
  pigmentasyon bozuklugu yok.
• Bas boyun Kafa yapisi simetrik, boyunda kitle ve
  lenfadenopati yok.
• KBB Orofarenks ve tonsiller dogal
• Göz Bilateral isik refleksi var. Gözlerin her
  yöne hareketi dogal.
• KVS S1 S2 dogal, ek ses yok , üfürüm yok.
• Solunum sistemisol tarafta solunum sesleri
  azalmis ve sol hemitoraks solunuma daha az
  katiliyor.sol tarafta ral mevcut.
• Batin normal bombelikte, defans yok, rebound
  yok, hepatomegali yok,splenomegali yok, traube
  açik.
• GÜS Haricen erkek. Anomali yok.
• Nörolojik muayene Bilinç açik. Kranial sinir
  sistemi normal. Refleksler normoaktif.

10
26.06.2014

• Üre17mg/dl (N15-55)
• Kreatinin0.65mg/dl(N0.6-1.3)
• AST23 U/L(N5-34)
• ALT11 U/L(N0-55)
• CRP 1.92mg/dl(N 0-0.5)
• WBC 13.6x103/UL (N4060-10.2)
• Neu 7.53x103/UL (N2.00-6.90)
• Eos2.29(N0.00-7.00)

11

• Hgb 11,8 g/dl (N12,2-18,1)
• INR1.11
• PT13.3sec (N11.5-15.5)
• aPTT 24.7sec (N26.5-40.0)
• PLT 454x103/UL (142-424)

12
(No Transcript)
13

• Ön tani?

14
26.06.2014 Toraks USG raporu

• Bilateral AC yüzeyel US degerlendirmesinde sol AC
  alt lobda yaklasik 10x10 cm boyutlarinda hava
  degerleri içeren yogun içerikli kistik yapi
  izlendi.
• Komsulugunda 3cm plevral efüzyon mevcut.

15
26.06.2014 Abdominal USG Raporu

• Karaciger boyutlari normaldir,kontürleri
  düzenlidir.
• Parankim ekosu homojen izlenmektedir.
• Solid-kistik kitle lezyon izlenmemistir.
• Diger organlara ait herhangi bir patoloji
  saptanmamistir.

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
BT raporu

• Sol akciger alt lobda yaklasik 9x9 cm
  boyutlarinda içerisinde hava sivi seviyesi veren
  kalin cidarli yogun içerikli kistik lezyon
  izlendi.
• Konjenital akciger hastaliklari, infektif
  abse/infektif kistik yapilar yada akcigerde
  malign süreçler ile uyumlu olabilir .
• Kist duvarlarinin kollabe görünümü nedeniyle
  rüptüre kistik hastaliklar ön planda düsünüldü.
• Sol plevrada yaklasik 2-3 cm efüzyon izlenmektedir

21

• Hastada ön planda rüptüre kist hidatik düsünüldü.
  Hasta çocuk cerrahisine konsülte edildi. Çocuk
  cerrahisi kitleden ayrimi için takip önerdi.
• Hasta yakin takip ve tedavi amaçli yogun bakim
  servisine alindi.
• Hasta Ç.enfeksiyon hastaliklarina danisildi.
  Hastadan IHA gönderilmesi ve hastaya albendazol
  baslanilmasi önerildi.

22

• Hasta tekrar kitle ayrimi için onkolojiye
  konsülte edildi.Onkoloji ve radyoloji tarafindan
  BT tekrar yorumlandi. Radyolojik görüntü bronsa
  açilan rüptüre kist hidatik olarak yorumlandi.
• Hasta gögüs cerrahisine konsülte edildi ve acil
  operasyon karari alindi.

23
Tedavi

• Torakotomi Kist eksizyonu Kapitonaj

24
Seroloji sonucu

• Ekinokokozis/IHA pozitif ()
• Ekinokok IgG gönderildi. Sonucu bekleniyor.

25

• Klinik takipHasta bugün post op 7.gününde.
• Hasta cerrahi sonrasi stabil seyretti. Post op 2.
  günde makroskobik hematürisi olmus.
• USG planlanmis.03.07.2014 tarihli USG e göre
  bilateral böbrek tasi mevcut.Hasta nefrolojiye
  konsülte edilecek.
• Taburculukta albendazol alacak.

26
AKCIGER HIDATID KIST HASTALIGI
27

• Cestode sinifinin
• Cylophyllidea takiminin
• Taenidea familyasina ait bir parazit
• ECHINOCOCCUS dur

28

• 4 çesit türü olan ekinokokkus undan 3 çesidi
  insanlar için tibbi öneme sahiptir.
• Bunlar
• 1 Echinococcus granulosus kistik
  ekinococcos
• 2 Echinococcus multilocularis alveolar
  ekinokokkus
• 3. Echinococcus vogeli. çok nadir tipi
• 4. Echinococus oligarthus

29

• Yaygin kullandigimiz sekliyle Hidatik Kist
  terimi aslinda bir hastalik ismi degil, E.Gun
  yasam siklusundaki larva (metasestod) evresidir
  .Bu da hastalik yapan formudur.
• Bu nedenle dogru kullanilan seklinin Hidatik
  kist hastaligi (HKH) olmasi gerekmektedir

30

• Embriyo intestinal mukozaya penetre olur ve
  portal sistem yoluyla karacigere ulasir.
• Sadece embriyolar hepatik ve pulmoner filtreden
  geçerek sistemik sirkülasyon yoluyla beyine
  ulasir.
• Bundan dolayi hidatik kistler saç,dis ve tirnak
  disinda vücudun herhangi bir yerinde gelisebilir.

31

• Dünyada prevalansi 100.000de 1-500, insidansi
  5-20
• Ülkemizde insidansinin 100.000de 2,
  prevalansinin ise 100.000de 50 civarinda oldugu
  söylenebilir
• Bu degerlerle Türkiyede halen 30-35.000 kist
  hidatikli hastanin yasadigi tahmin edilmekte ve
  her yil yaklasik 1.300 yeni hasta buna
  eklenmektedir
• Hastalik Akdeniz bölgesinde, Rusya, Güney
  Amerika, Güney Afrika ve Avustralya da endemiktir.

32

• Eriskin sekilleri ana konakçi barsaklarinda
• kedi,köpek,kurt,tilki..
• Larva sekilleri ara konakçida hidatik kist
  halinde barinir.
• koyun,keçi,sigir,deve,domuz,at,esek,manda,karac
  a, geyik,çesitli kemirgenler ve insan

33

• Yumurtalar barsaklarda açilir
• Embriyo(onkosphere) skoleksindeki çengel ve
  vantuzlar ile barsak duvarini geçer
• Karaciger,akciger ve diger organlara
• Kan ve lenf yoluyla yayilir
• Kist formunda yasamini sürdürürler

34

• Yerlestikleri yerde skoleksini yitirir.
• Hidatik larvasi olusturulur
• Çok yavas büyür(1-3 cm/yil)

35
yumurtalar

• Suda 7 gün
• Buzda 4 gün
• Toprakta 10 ay canli kalirlar
• Isiya dayaniksiz
• Kaynatma ile 1 dk da ölürler

36
E.Granulosusun Yasam Döngüsü
37

• Perikist(konagin olusturdugu reaksiyon fibröz
  doku)
• Laminer membran(kutikula)
• Germinatif membran bu tabakadan kiz veziküller ve
  protoskoleksler olusur üreme yetenegine
  sahipler(endokist)
• Içini dolduran sivi kaya suyu antijeniktiir

38
perikist

• En dis tabaka
• Fibröz yapida
• Cerrahi olarak ayrilmasi imkansizdir
• Kisti korur ve kapiller agi ile beslenmesini
  saglar
• 1-2 mm

39
Laminer membran

• Beyaz renkte
• 1-2 mm kalinliginda
• Kolay parçalanabilir
• Perikist ile sürekli temas halindedir

40
Germinatif membran

• Çok ince olup tek hücre kalinligindadir
• Yüzeyinde sayisiz skoleks gelisir ve kist
  içindeki siviya düser
• Skoleksler üretildikçe daha fazla sivi salgilanir
  ve kist büyür

41
Tani

• Klinik
• Akciger grafisi
• Toraks BT
• Toraks MR
• Batin USG
• Seroloji
• Diger organ incelemeleri

42
Klinik

• Karacigerde de 60,akcigerde 30 diger 10
• Çocuklarda Akcigerlerde daha sik rastlanir.
• Akcigerde 14- 30 multipl yerlesimli
• Alt lob ve sag akcigerde daha fazla
• En sik öksürük yan agrisi hemoptizi
• 2-9 Hidatoptizi kaya suyu ekspekterasyonudispne
  bronkospazm ölüm
• Periferik yerlesimli plevral irritasyonagri

43
Klinik 2

• Bazal yerlesimliler karin agrisi
• Plevral bosluga rüptür Hidropnömotoraks,ampiyem
• KC tutulumunda karin agrisi, kusma, hepatomegali,
  obstrüktif sarilik görülebilir.
• Intrakraniyal hidatik kistte epilepsi, kisilik
  degisiklikleri, intellektüel bozukluklar, KIBAS
  bulgulari olabilir.
• Kemik lokalizasyonunda medullar kist olusur ve
  spontan kiriklar olusabilir.

44

• Kist sivisi disariya yavas yavas sizmasi allerjik
  semptomlara, özellikle ürtikere neden olur.
• Kistin ani rüptürü ile agir anaflaksi
  gelisebilir.

45
Toraks BT

• Ayirici tanida
• Preoperatif degerlendirmede altin standart.

46
Laboratuar

• ELISA ? Epidemiyolojik tarama testlerinden en
  güvenilir olanidir
• Son derece özgüldür
• 90 tanisal
• Immün elektroforez ? 90 tanisal
• Indirekt hemaglutinasyon ?
• Yalanci pozitiflik fazladir (85)
• Latex aglutinasyon ?
• Yalanci pozitiflik fazladir
• Casoni ve weinberg günümüzde tercih
  edilmemektedir.

47
Hidatik kist Akciger tutlulumu ayirici tanisi

• Akciger absesi
• Akciger tüberkülozu
• Bronsektazi
• Akciger kanseri
• Pnömoni
• Plevral efüzyon,ampiyem
• Mezotelyoma
• Pnömotoraks
• Brons kistleri
• Perikard kistleri
• Benign neoplazmlar
• Mantar infeksiyonlari
• Diyafragma hernisi

48
Tedavi

• CERRAHI
• MEDIKAL
• PAIR ?

49
Medikal tedavi

• Komplike olmayan küçük kistlerde, çok fazla
  sayida kist bulunmasi halinde, cerrahi tedaviyi
  tolere edemeyecek hastalarda (kronik eslik eden
  hastaliklar, genel durum bozuklugu, vs.) ve
  operasyonu kabul etmeyen olgularda tibbi tedavi
  uygulanir.
• Benzimidazoller
• Mebendazol50-200 mg/kg/gün 6 ay
• Albendazol en çok tercih edilen.Nötropeni kc
  toksisitesiDoz 10-15mg/kg/gün 3 ay
• Izokinolonlar
• Praziquantel

50
Cerrahi Tedavi Endikasyonlari

• Multiple kiz vezikülleri içeren büyük karaciger
  kistleri
• Yüzeyel yerlesimli olup spontan veya travma ile
  rüptür riski olan tek karaciger kistleri
• Infekte kistler
• Safra yollari ile iliskili kistler
• Çevre organlara basinç uygulayan kistler
• Akciger, beyin, böbrek, kemik ve diger organlarin
  kistlerinde

51
CERRAHI KONTRAENDIKASYON

• Hasta cerrahiyi kabul etmiyorsa
• Çok yasli hastalarda
• Gebe kadinlarda
• Birden çok kisti olanlarda
• Ulasilmasi güç kistlerde
• Ölü kistlerde (Homojen olarak kalsifiye)
• Çok küçük kistlerde

52

• Amaç parankimi mümkün oldugunca korunarak kistin
  çikarilmasi,kavitenin kapatilmasi.

53

• Enükleasyon(Ugon yöntemi)Perfore olmamis
  kistlerde perikist açilarak hidatik membranin
  rüptüre edilmeden çikarilmasi.

54

• Perikistektomi Kapitonaj(Perez Fontana)Perikistle
  beraber rezeksiyon.Morbiditesi yüksek.Brons
  fistülü,enfeksiyon

55

• Kistotomi KapitonajEn sik kullanilan
  yöntemdir.Intratorasik kontaminasyonu önlemek
  için germisid ile islatilmis kompresle çevre
  dokular korunur. Kaya suyu aspire edilip membran
  çikarilir.Hipertonik NaCl solusyonuyla kavite
  irrige edilir.Kaviteye açilan bronslar emilen
  suturlarala kapatilir.Kavite oblitere edilir.

56
Kist Hidatikte Rezeksiyon

• Rezeksiyon endikasyonlariPreop pulmoner
  enfeksiyon(medikal tedaviye dirençli),ayni lobda
  multip kist,bronsektazi ve fibrozise bagli kanama.

57
Skolosidal ajanlar

• 2 lik formalin Bronsial toksik
• Etil alkol Uçucu yanici
• IyotDozu tartismali,Hipertiroidi?
• Eter
• Hipertonik NaCl (en ideali 15-20 lik)
• 0.5 AgNO3 de sik kullanilir.

58
PAIR

• Hidatik kistlerin cerrahi ve tibbi tedavisinin
  yaninda alternatif tedavi yöntemleri de
  gelistirilmektedir. Perkütan tedavi
  (PAIRPuncture-Aspiration-Injection-Reaspiration)
  konusunda henüz yeterli deneyim ve izlem mevcut
  olmamasi nedeniyle akciger hidatik kistlerinin
  tedavisinde önerilmemektedir.Bugün için PAIR KC
  deki küçük basit kistlerde uygulanmaktadir.

59
Korunma

• Hidatik kistli hayvanlarin organlarini köpeklere
  yedirilmemesi
• Köpeklerin veteriner kontrolünde olmasi ile
  hastalik kontrol altina alinabilir.
• Sebze ve meyvelerin yikanarak tüketilmesi.

60

• 
  Tesekkürler