Kocaeli

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Çocuk Onkolojisi Bilim Dali
• Olgu Sunumu
• 17 Eylül 2013 Sali

2
VAKA SUNUMU

• ÇOCUK ONKOLOJI BILIM DALI

3
B.G. 20 AYLIK ERKEK HASTA

• Sikayet Öksürük, nefes darligi
• Hikaye Basvurudan bir ay önce öksürük
  sikayetiyle özel bir hastaneye basvurmus. Alerjik
  bronsit denilerek antibiyotik tedavisi verilmis.
  Dört gün sonra sikayetlerine nefes darligi
  eklenmesi üzerine tekrar ayni merkeze basvurmus.
  Nebul tedavisi verilmis. Sikayetleri
  gerilemeyince Izmit KDHne basvurmus. Akcigerinde
  sivi toplandigi söylenerek solunum sikintisi
  olmasi nedeniyle Bakirköy Sadi Konuk yogun bakim
  ünitesine sevk edilmis.

4
Hastaya gögüs tüpü takilmis.

• Plevra sivisi
• Glukoz 4 mg/dl (es zamanli KS 86 mg/dl)
• Protein 627 g/dl
• Albumin 3,5 g/dl
• LDH 3662 U/L
• Sitolojik inceleme ve flow sitometri için CTFe
  örnek gönderilmis.
• Quantiferon negatif saptanmis.
• Sefotaksim ve vankomisin baslanmis.

5

• Toraks BT Ön medisatende timus ile uyumlu
  lezyon.
• Ç. Onkoloji konsültasyonu
• (Kanuni Sultan Süleyman EAH) Plevra sivi
  yaymasinda çok sayida blast görülmüs.
• Biyokimyasinda ürik asit ve LDH düzeyleri yüksek
  saptanmasi üzerine tümör lizise yönelik tedavi
  baslanmis.
• Patolojik tani konulamamis.

6

• Hastanin solunum sikintisi olmasi nedeniyle bir
  kür kemoterapi verilmis.
• Hasta tarafimiza gönderildi.
• Hasta yogun bakim ünitesine yatirildi.

7

• ÖZGEÇMIS
• Prenatal Özellik yok.
• Natal Hastane/3200 g/NSD
• Postnatal Özellik yok.
• Temmuz 2013de gözde beyazlama sikayeti ile göz
  hastaliklari bilim dalina basvurmus. Kranial MR
  çekilmis. Coast hastaligi düsünülmüs.
• SOYGEÇMIS
• Anne 34 Y, EH, SS
• Baba 27 Y, isçi, SS
• Akrabalik yok.
• 1. Çocuk 11 yas, kiz, ss
• 2. Çocuk Hastamiz

8
FIZIK MUAYENE

• SS 54/dk
• KTA 140/dk
• Vücut isisi 36,5C
• TA 137/98 mmHg
• SpO² 86
• BOY 102 cm(75-90p) KILO 9,4 kg (10-25p)

9
FIZIK MUAYENE

• Genel durum orta, kötü.
• Cilt Turgor tonus azalmis. Tüm vücutta yaygin
  cafe au lait lekeleri mevcut.
• Gözler IR/. Göz küreleri çökük. Göz
  kürelerinin her yöne hareketi dogal.
• KVS Tasikardik. Kalp sesleri ritmik. S1 S2 dogal
  S3 yok. Üfürüm yok.
• SS Tasipneik. Toraks duvari asimetrik. Sag
  hemitoraksda solunum sesleri azalmis. Yaygin
  krepitan ralleri mevcut. Subkostal ve interkostal
  çekilmeleri mevcut.

10
FIZIK MUAYENE

• GIS Batinda istemli defans mevcut, rebaund yok.
• GÜS Haricen erkek. Testisler bilateral
  scrotumda. Anomali yok.
• NMS Dogal.
• Ekstremiteler Kas kitlesi ve tonusu dogal.
  Deformite yok.

11
Laboratuar

• Glu 87 mg/dl
• Üre 12 mg/dl
• Kre 0.37 mg/dl
• AST 78U/L
• ALT 14 U/L
• LDH 3140 U/L
• ALP 186 U/L
• T.protein 6.8 g/dl
• Albümin 4.03 g/dl
• Na 138 mEq/l
• K 5.1 mEq/l
• Ca 9.7 mg/dl
• Ürik asit 3,6 mg/dl
• Fosfor 5,2 mg/dl

• BK 3560/mm³
• ANS 2540/mm³
• HB 9.5 g/dl
• PLT 128.000/mm³
• ESR 14 mm/h
• PY 38 PNL, 54 lenfosit, 6 monosit,2
  eosonofil, atipik hücre yok.

12
PAAG
13
Toraks bt
14
BATIN BT
15

• Hastaya tümör lizis tedavisi baslandi.Kemik
  iligi asp 10 blast görüldü.Tanisal amaçli
  torasentez ile örnek alindi
• Glukoz 86 mg/dl(es zamanli KS 118 mg/dl)
• LDH 4227 U/L
• Protein 2,8 g/dl
• Albumin 1,6 g/dl
• Mikroskopik degerlendirme Çok sayida blast
  görüldü.
• Flow sitometri T hücreli lenfoma ile uyumlu

16
Nasil tedavi etmeli??

• VKSS tedavisi ACIL KT Steroid, siklofosfamid,
  vinkristin
• Ürik asid 7 mg/dl
• Fosfor 6 mg/dl
• LDH 5118 U/L
• Kemoterapi varolan tümör lizis tablosunu daha da
  belirgin hale getiriyor.
• Renal lenfoma tutulumu sorun

17

• Acil radyoterapi
• Radyoterapinin hizli lenfolitik etkisi
  hatirlanmali

18
(No Transcript)
19
Pediatrik Onkolojide Aciller

• Mekanik aciller-Tümör basilari
• Superior Vena Kava Sendromu
• Efüzyonlar ve tamponad
• Intrakranial basinç artisi
• Serebrovasküler olay
• Spinal kord basisi
• Metabolik aciller
• Tümör lizis sendromu
• Hiperkalsemi
• Uygunsuz ADH sendromu

20
Superior Vena Kava Sendromu (SVKS)

• SVKnin kompresyon, obstrüksiyon veya trombozu
  sonucu ortaya çikan belirti ve bulgulari
• Trakea basisi superior mediastinal sendrom (SMS)
• Çocuklarda SVKS ve SMS sinonim

21
Patofizyoloji

• SVK ince duvarli ve intraluminal basinci düsük
• Mediastinal lenf nodlarinda ve timustaki
  büyümeler venöz staza ve kompresyona neden olur
• Bas, boyun, toraks üst kisminda venöz dönüste
  azalma
• Çocuklarda basi bulgulari eriskinden daha belirgin

22
Etyoloji

• Çocuklarda en sik primer neden maliyn tümör
• Non-Hodgkin lenfoma (T hücreli)
• ALL (T hücreli)
• Hodgkin lenfoma
• Nöroblastom
• Ewing sarkom ailesi tümörleri
• Germ hücreli tümörler
• Tiroid karsinomlari
• Timoma
• Sarkomlar
• Mediastinal infeksiyöz granülomlar
• Santral venöz kateterler tromboz

23
SVKS ve SMS klinik bulgulari

• I. Solunum yollarina basi bulgulari
• Öksürük
• Stridor
• Ses kisikligi
• Dispne
• Gögüs agrisi

Bulgular supin ve fetal pozisyonda artis gösterir.
24
(No Transcript)
25
SVKS ve SMS klinik bulgulari

• II. Venöz staza bagli bulgular
• Yüz, boyun ve üst ekstremitede ödem, pletore,
  konjonktival ödem, siyanoz
• Boyun venlerinde dolgunluk
• Gögüs duvari kollaterallerinde artma
• Gögüs agrisi
• Intrakranial basinç artmasi
• -Basagrisi
• -Papil stazi
• -Konvülsiyon
• -Stupor
• -Koma

26
SVKS-Yaklasim

• Klinik tani ip uçlari
• Tam kan sayimi
• Üre, kreatinin, ürik asid, potasyum, fosfor, LDH
• Tümör belirleyicileri
• Kemik iligi aspirasyon ve biyopsi
• Plevral ve perikardiyal sivi sitolojisi
• Kitle veya lenf nodundan biyopsi (anestezi
  riski!!!)

27
SVKSlu çocukta sedasyon ve anestezi

• Uygun olmayan inceleme ve yaklasim Sedasyon ve
  anestezi durumu daha da kötülestirebilir.
• Anksiyolitikler!!!
• Hayati tehdit edici sorunlar 16
• Tani en az invaziv islemle konulmali
• Histolojik tani olmaksizin ampirik onkolojik
  tedavi

28
(No Transcript)
29
SVKSda TEDAVI ILKELERI

• Yogun bakim
• Oksijen ve uygun pozisyon
• Kalp yetmezligini önlemek için kisitli sivi
• Üst ekstremite girisimlerinden kaçinilmali
• Furosemid 2-5 mg/kg

30
SVKSda tedavi seçenekleri

• Ampirik onkolojik tedavi (doku tanisi güçlügü)
• Steroid metil prednisolon 50 mg/m2/gün, 4 dozda
• Siklofosfamid
• Vinkristin
• Doksorubisin
• Radyoterapi 200-400 cGy
• trakeal ödem, 1 mg/kg metil prednisolon, 6 saatte
  bir
• Yüksek lökosit sayisi ve SVKS kemoterapi
• Renal yetmezlik (tümör lizis sendromu)
  radyoterapi

31
Tümör lizis sendromu (TLS)

• Tümör hücrelerinin ölümü ve içeriklerindeki
  nükleer ve stoplazmik degradasyon ürünlerinin
  dolasimina salinimi
• Klasik tetrad hiperürisemi, hiperfosfatemi,
  hiperkalemi ve/veya (sekonder) hipokalsemi (en az
  ikisinin varligi)
• Hiperürisemi ve eslik eden komplikasyonlar en sik
  manifestasyon
• Cairo-Bishop 2004
• Laboratuvar TLS kemoterapi öncesi 3 ve
  sonrasindaki 7 gün içinde 2 veya daha fazla
  kriter
• Ürik asid 8 mg/dl veya bazal degerin 25 artisi
• Potasyum 6 mEq/l veya bazal degerin 25
  artisi
• Fosfor 6,5 mg/dl (eriskinde 4,5) veya bazal
  degerin 25 artisi
• Kalsiyum lt7 mg/dl veya bazal degerin 25
  azalmasi
• Klinik TLS (laboratuvar kriterlere ek olarak
  birinin varliginda)
• Renal yetmezlik (GFHlt60 ml/dk)
• Kardiak aritmi/ani ölüm (ilaca bagli olmayan)
• Nöbet (ilaca bagli olmayan)

32
Tümör lizis sendromu (TLS)

• Spontan (tedavi öncesi)
• Tedavinin 12-72. saatinde en sik
• Kemoterapi kortikosteroid, biyolojik yanit
  düzenleyiciler (IFN ?), MoAb (rituximab,
  gemtuzumab, ozogamisin), IT metotreksat,
  talidomid, hidroksiürea, fludarabin, imatinib
• Radyoterapi
• Cerrahi, anestezi uygulamasi
• En sik KT Ara-C, etoposid, sisplatin, metotreksat

33
TLS-Etyopatogenez

• Ürik asid nükleik asid yikim ürünü
• renal ekskresyon, kollektör kanallarda
  presipitasyon
• Fosfat Lenfoblastlarda yogun
• Metabolik asidoz !!!
• CaXP60, Ca-P mikrovasküler alanda presipite olur
• Sekonder hipokalsemi
• Potasyum hücre içi katyon
• Hizli artis dakika-saatler içinde kardiyak arrest
• 6,5 mEq/L kardiyak sorun

Ürik asid kristaller ve Ca-Pin renal tübül ve
mikrovasküler alanda presipite olmasi akut renal
yetmezlik
34
TLS-Etyopatogenez

• Kemoterapiye duyarli tümör
• Büyüme hizi yüksek
• Tümör kitlesi büyük
• Yaygin veya metastatik hastalik
• Burkitt lenfoma (25)
• Hiperürisemi ve akut böbrek yetmezligi
  lenfoproliferatif maliynitenin ilk prezentasyonu
  olabilir)
• T hücreli non-Hodgkin lenfoma ve ALL
• ALL (hiperlökositoz ve yaygin ekstarmeduller
  hastalik varliginda)
• HL, ALCL
• AML ve KMLde çok nadir

35
TLS riski yüksek solid tümörlü hastalar
Metastatik germ hücreli tümörler NBL, MBL, meme
ve küçük hücreli akciger karsinomlari

• Yüksek proliferatif hizli
• Büyük abdominal tm
• Karaciger metastazi
• Düsük proliferatif hizlilarda haftalar sonra
• Mortalite daha yüksek (gözardi edildiginden)

36
TLS-Degerlendirme

• Maliyniteyi destekleyen belirti ve bulgular
• Renal yetmezlik belirti ve bulgulari
• Idrar çikisinda azalma, ödem, yüklenme bulgulari
• Elektrolit dengesizligi bulgulari Istahsizlik,
  kusma, kas kramplari, tetani, nöbet ve bilinç
  degisikligi
• Kardiyak belirtiler Kan basinci, kalp hizi ve
  ritmi degisiklikleri
• Obstrüktif üropati bulgulari hematüri, sirt
  agrisi
• Ani ölüm

37
TLS-Degerlendirme

• Tam kan sayimi, serum sodyum, potasyum, kalsiyum,
  fosfor, bikarbonat, ürik asid, BUN, kreatinin,
  idrar analizi
• Izlem
• Orta risk 6-8 saat
• Yüksek risk 4 saat arayla 48-72 saat boyunca
• EKG
• Kgt6 mEq/L genis QRS, sivri T dalgalari
• Hipokalsemi uzun QTc intervali
• Renal USG obstrüktif üropati

38
TLS-Tedavi

• Önlemler
• Hidrasyon
• TLSyi önlemede en kritik faktör
• Tümör spesifik tedaviden en az 48 saat önce
  baslanmali
• Idame sivi ihtiyacinin 2-4 kati
• 2.5 normal salin 5 dekstroz
• Idrar çikisi 100 ml/m2/s ve dansite lt1010 olmali
• Alkalinizasyon 40-80 mEq/L NaHCO3 (idrar pH
  7-7,5)
• Asetazolamid 150 mg/m2 6-8 saat arayla (maks 1
  gr/g)

39
TLS-Tedavi

• Önlemler
• Alkalinizasyon (tartismali)
• Alkalinizasyonun (pH gt7,5-8) ürik asid
  nefropatisini önlemede etkili olmadigi hatta daha
  da kötülestirdigi unutulmamalidir.
• Ca-P presipitasyonu iyonize Ca düzeyini düsürür,
  sistemik alkaloz semptomatik hipokalsemi riskini
  arttirir.
• Idrar pH7, ürik asid çözünürlügü 10 kat artar
• Alkali idrar ksantin ve hipoksantinin
  çözünürlügünü etkilemez.
• Idrar pHgt7,5 olmasi nefropati yönünden olumsuz
• Ksantin ve hipoksantin taslari
• Kalsiyum fosfat kristalizasyonu
• Potasyum ve kalsiyum hasta semptomatik olmadikça
  verilmez.

40
Allopurinol

• Ksantin oksidaz enzim
• Inhibitörü
• Oksipürinol
• (alloksantin)
• Hipoksantin ve ksantinin
• ürik aside dönüsümünü
• engeller

Yeni ürik asid olusumunu engeller, ancak olusmus
ürik aside etkisi yok.
41
Ürat oksidaz

• Ürik asidi allantoine çeviren enzim
• endojen pürin katobolizmasi
• enzimi
• Pek çok memelide karacigerde
• sentezlenir, insanda bu gen
• sessiz.
• Allantoin idrarda ürik asidden
• 5-10 kat daha çözünür bir son
• ürün, hizla atilir.
• Ilk molekül 1968de sentezlendi.
• Aspergillus flavus kültürlerinden
• elde edildi
• Rekombinan ürat oksidaz (fasturtec) (1996)

42
TLS-Tedavi

• Tedavi
• Rekombinan ürat oksidaz
• Alkalinizasyon gerekmez
• Saatler içinde ürik asid düzeyini düsürür
• Serum kreatinin 24 saatte normale döner
• Dializ ihtiyacini ortadan kaldirmistir
• Allopürinol hipersensitivitesi olan hastalarda
  ilk seçenek
• 0,2 mg/kg/g, günde tek doz, 30 dak. inf., 5 gün,
  (maks 7 gün)
• KT 4-24 saat sonra baslatilabilir (En az 4 saat
  önce rasburikaz)
• Genellikle günlük doz uygulama gereksiz, ürik
  asid yükselmeye basladiginda doz tekrari daha
  uygun

43
Hiperpotasemide tedavi

• Hiperpotasemi tedavisi
• Kayeksalat 1 g/kg 50 sorbitol, oral veya
  rektal
• Sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg i.v. 5-10 dak.
• Her 0,1 pH ünitesi artisi potasyumda 1 mEq/L
  düsüse neden olur.
• Etki 30 dak.da baslayip, 1-2 saat devam eder.
• Kalsiyum glukonat
• Etkisi dakikalar içinde baslayip kisa süreli (30
  dak ) miyokardial stabilizasyon (100-200
  mg/kg/doz)
• Insülin (0,1 Ü/kg hizli etkili 2 cc/kg 25
  glukoz içerigi

44
TLS-Tedavi

• Tedavi
• Hiperfosfatemi
• Fosfor kisitli diyet
• Aluminyum hidroksid (8 saat arayla 15 ml-50-100
  mg/kg/g 4 dozda)
• Hipokalsemi asemptomatikse tedavi gerekmez
  kalsiyum glukonat 50-100 mg/kg/doz, 100-200
  mg/kg/doz

45
AKIN (Acute Kidney Injury Network)

• 6 hastada renal hasar gelisebilir.
• 48 saat içinde böbrek fonksiyonlarinda azalma
• Serum kreatinin 50 artis
• Idrar çikisinda azalma (lt0,5 ml/kg/s, gt6 s)
• Hiperürisemi
• Intrarenal ürat kristalopati
• Iskemik degisiklikler renal vazokontrüksiyon,
  tubüler hasar, inflamatuvar yanit

46
TLS-Dializ

• Hemodializ
• Diüretiklere yanitsiz volüm yükü plevral ve
  perikardiyal efüzyon
• Böbrek yetmezligi
• Oligüri
• Hiperkalemi (gt6 mEq/L)
• Hiperfosfatemi (gt10 mEq/L)
• Hiperürisemi (gt10 mEq/L)
• Semptomatik hipokalsemi
• Kontrol edilemeyen hipertansiyon
• Kemoterapiye devam etmek gerekliligi
• Abdominal ve pelvik tümörlerde periton dializi
  kontrendike
• Profilaksi ? Veno-venöz hemofiltrasyon,
  lökoferez, exchange transfüzyon?