CIRCULATION REGIONALE ET CHOC SEPTIQUE

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CIRCULATION REGIONALE ET CHOC SEPTIQUE

• C.LECHICHE
• MONTPELLIER

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MODIFICATIONS DE L ENDOTHELIUM VASCULAIRE

• Endothélium normal
• Surface endoluminale ? molécules
  anticoagulantes ou pro fibrinolytiques Prot
  C, Prot S, AT III, activateur tissulaire du
  plasminogéne
• Subendothélium ? surface procoagulante
• Cellules endothéliales ? S NO, PGI2
  (vasorelaxantes)
• ? S de molécule dadhésion
  permettant le flux normal des cellules

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MODIFICATIONS DE L ENDOTHELIUM VASCULAIRE

• Dans le sepsis
• Atteinte morphologique de lendothélium (œdème,
  décollement intravasculaire de cellules
  endothéliales), fuite plasmatique vers les
  compartiments interstitiels et intracellulaires
• Diminution de la synthèse des protéines
  thrombomodulatrices (Prot C, S et ATIII)
• Libération de facteurs tissulaires
• Activation de la voie extrinsèque de la
  coagulation ? coagulation intravasculaire

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MODIFICATIONS DE L ENDOTHELIUM VASCULAIRE

• Extérioration de molécules dadhésion pour les
  leucocytes ou les plaquettes
• Diminution de la synthèse de NO et PGI2, puis
  excès de production de NO et PGI2 par induction
  des enzymes NOSi et COX-2, soit directement par
  les cytokines, soit indirectement par
  lendotoxine qui agit elle-même sur la libération
  de CK (TNF, IL1, ) ? action sur lendothélium
  et les cellules musculaires lisses ?
  vasodilatation réfractaire aux vasoconstricteurs
• Dans dautres territoires libération accrue de
  thromboxane ou endothéline (vasoconstrictrices)

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MODIFICATIONS DE L ENDOTHELIUM VASCULAIRE
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ATTEINTE MICROCIRCULATOIRE

• Ouverture de shunts pré capillaires
• Modifications de la vasomotricité
• Anomalies de viscosité
• Modification de la perméabilité capillaire
• gt alteration de la distribution sanguine et de
  lutilisation de loxygéne

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ATTEINTE CARDIOCIRCULATOIRE

• Par lhypovolémie relative (? de la pré charge)
  et de la vasodilatation périphérique (? de la
  post charge)
• Par atteinte directe des myocytes par les agents
  infectieux ou les cytokines
• Par un défaut de linotropisme cardiaque (rôle du
  NO?, du TNF ?)
• La circulation coronaire a un débit conservé ,
  même pour des pressions de perfusion basses. La
  dysfonction myocardique nest donc probablement
  pas dorigine ischémique.
• gt diminution de lextraction périphérique en
  oxygéne

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ATTEINTE PULMONAIRE

• Atteinte directe de la membrane
  alvéolo-capillaire ? œdème alvéolo-intesticiel
• Activation des PNN (CK) ? expression dintégrines
  (CD11/CD18) ? selectines endothéliales ?
  libération de radicaux libres par le PNN attache
  aux cellules endothéliales ? destruction
  membranaire
• Vasoconstriction locale veineuse ? HTAP
• Synthèse de médiateurs dérives des prostanoïdes
  (thromboxane A2 ), dendothéline ?
  vasoconstriction
• Coagulation intra-vasculaire
• gt SDRA

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ATTEINTE SPLANCHNIQUE

• dysrégulation de la vasomotricité à type de
  vasoconstriction des veines et veinules
  mésentériques post-capillaires, puis des
  artérioles mésentériques ? ? du shunt
  physiologique artério-veineux dans les villosités
  ? hypoxie à lapex des villosités (? nécrose,
  translocation)
• Vasoconstriction persistante après correction de
  lhypovolémie (rôle de lendothéline produite
  par lendothélium vasculaire)
• Phase initiale daugmentation du flux
  mésentérique et de vasodilatation ? (étude
  animale)
• Distribution hétérogène du flux avec des
  variations importantes entre flux régional
  et microcirculation selon les organes

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ATTEINTE RENALE

• Possiblement phase de vasodilatation initiale
  avant phase de vasoconstriction (production d
  endothéline)
• Discordance entre le rapidité de lapparition de
  linsuffisance rénale et des mécanismes
  vasculaires ? baisse du débit de filtration
  glomérulaire par dautres mécanismes que
  lischémie

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• ATTEINTE CUTANEE
• Vasoconstriction par activation prédominante
  des récepteurs alpha
• ATTEINTE MUSCULAIRE
• vasoconstriction au niveau des muscles stries
• ATTEINTE CEREBRALE
• difficilement mesurable, discordance flux
  conservé ou diminué

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CONCLUSION

• Héterogénéicité selon les organes
• Meilleure compréhension des mécanismes ?
  nouvelles cibles thérapeutiques (inhibiteurs de
  la NOSi, de lendothéline )