MALABSORBSIYON SENDROMLARINA GENEL BIR BAKIS VE KRONIK ISHALLI

1
MALABSORBSIYON SENDROMLARINA GENEL BIR BAKISVE
KRONIK ISHALLI ÇOCUGA YAKLASIM
 
l
2
Malabsorbsiyon Genel olarak bir tek besin
ögesinin ya da pek çok sayida besinin
asimilasyonu sirasinda ortaya çikan bozukluklari
ifade etmektedir.
Eylül 2003
3
Bu kompleks islem sirasinda ortaya çikabilecek
bozukluklar konjenital ve akkiz olabilirler.
Eylül 2003
4
Konjenital olan olgularda belirti ve bulgular
genellikle yasamin erken dönemlerinde ortaya
çikarken akkiz olgularda baslangiç yasi
degiskendir.
5
Bu hastalarda klinik evaluasyonun ana basamaginin
detayli bir anamnez alinmasi olusturmaktadir.
Malabsorbsiyonlu olgularda genellikle kronik
ishal ortaya çikmakta ve bu bulgu siklikla
abdominal distansiyona eslik etmektedir.
6
Diarenin baslangiç yasi hastanin tanisi açisindan
bir ipucu tasiyabilir. Dogumdan hemen sonraki
erken dönemde baslayan diare akkiz malabsorbsiyon
bozukluklarinin aksine daha çok konjenital bir
bozuklugun belirtisi olabilir.
7
Bazen diyet degisiklikleri ile diare baslangici
arasinda kuvvetli iliskiler vardir. Bu nedenle
anamnez sirasinda bu konu özellikle arastirilarak
sorgulanmalidir.
8
Anne sütünden formül süte geçis sirasinda ortaya
çikabilecek benzer bulgular süt proteinlerine
karsi duyarliligi, ek gidalara geçis döneminde
baslayan benzer bulgular ise çöliak hastaliginin
isareti olarak degerlendirilmelidir.
9
Olgularin diski sayilari, koku, renk, sivi
içerigi gibi özellikleri etiyoloji için ipucu
olabilmektedir.
10

• Diski Özellikleri
• Yumusak diski
• Sindirilmemis parçaciklar
• Sik ve sulu diski
• Kötü kokulu diski
• Kanli diski

11

• Gastrointestinal sistem yakinmalari
• Abdominal distansiyon
• Periodik bulanti
• Karin agrisi
• Kusma
• Tekrarlayan karin agrilari
• Istah azalmasi

12
Karbonhidrat malabsorbsiyonu olan olgularda tipik
olarak eksploziv sulu diski çikisi olmakta ve
asidik diski içerigine bagli olarak siklikla
perianal ekskoriasyonlara yol açmaktadir.
Pankreatik enzimlerin eksikligi sonucu ortaya
çikan yag malabsorbsiyonu olan olgularda ise çok
miktarda yagli ve soluk renkli ve asiri derecede
kötü kokulu diski görülmektedir. Buna karsilik
intestinal mukoza anormalliklerine bagli olarak
ortaya çikan malabsorbsiyon tablolarinda ise
diski sulu olmaktan daha çok yumusak, daha az
yagli ve daha az kötü kokuludur.
13
Olgularin yakin zamandaki öyküleri iyi
degerlendirilmelidir. Enfeksiyonlar, Yabanci
yerlere yapilmis seyahatler, Geçirilmis
abdominal operasyonlar, Diger sistemlere ait
yakinma ve semptomlar. Kronik akciger
sorunlari Kistik fibrozise, Eklem
bulgulari Kronik inflamatuar barsak hastaligi
Sik tekrarlayan enfeksiyonlar Immün
yetmezlik hastaliklari Aile öyküsü dikkatle
alinmali ve ailede mevcut kistik fibrozis
olgulari, çöliak hastaligi, kronik inflamatuar
barsak hastaligi ve HIV enfeksiyonu ipucu olarak
degerlendirilmelidir.
14
Olgularda agirlik, boy ve bas çevresi ölçümü gibi
büyüme parametreleri mutlaka kaydedilmeli ve
standart degerlerle karsilastirilmalidir.
Mümkünse çocugun dogumdan beri yapilan
izleminde elde edilen büyüme egrilerinin gözden
geçirilmesi yararlidir.
15
Baslangiç-tarama- testleri Diski
muayeneleri Gizli kan Lökosit Indirgenmemis
maddeler PH Clostridium difficili
toksini Parazit yumurtasi Viral ve bakteriyel
ajanlar için kültürler Tam kan
sayimi Biyokimyasal incelemeler Serum
elektrolitleri BUN Kreatinin Kalsiyum Fosf
or Albumin Total protein Tam idrar tetkiki
ve idrar kültürü
16
Malabsorbsiyonun kalitatif ve kantitatif
testleri Karbonhidrat malabsrobsiyonu için
solunum H2 çalismasi Mukozal fonksiyonlar için
D-ksiloz absorbsiyon testi Yag malabsorbsiyonu
için diski yag incelemeleri Serum demir, folik
asit, vitamin B 12, karoten düzeyleri ve
protrombin zamani Spesifik çalismalar Ter
testi Histolojik incelemeler ve enzim
çalismalari için ince barsak biyopsisi Kontrastli
radyografik çalismalar Provakatif pankreas
sekresyon çalismalari Safra kesesi ve yollari,
kitleler, ve taslara yönelik ultrasonografi ERCP

17
Çocukluk Çaginda Jeneralize Malabsorbsiyon
Durumlari
Lokalizasyon Sik Nadir Ekzokrin
pankreas Kistik fibrozis Shwachman Kronik
protein-kalori Diamond sendrom Malnutrisyonu
Kronik pankreatit Karaciger-safra Bilier
Diger kolestatik yollari durumlar
(Alagille send Familial neonatal
hepatit) Ince barsaklar Massif
rezekiyon Konjenital kisa - Anatomik
defektler stagnant loop sendromu barsak
sendromu -Kronik infeksiyon Giardiasis Immun
yetmezlik -Diger Çöliak hastaligi Tropikal
sprue Dietteki proteine Idiopatik
diffüz Intolerans(süt,soya) mukozal lezyon
18
ÇÖLIAK HASTALIGI
Çöliak hastaligi genetik yatkinligi olan
bireylerde tahil proteini olan gluten alimindan
sonra ortaya çikan bir bozukluktur. Hastalik
immün mekanizmalarla ortaya çikan ince barsak
mukoza hasarini ve bu hasara bagli olarak gelisen
degisik derecelerdeki malabsorbsiyonu
yansitmaktadir.
19
ÇÖLIAK HASTALIGI

• Patogenez
• Çöliak hastaliginin gelisiminin üç faktöre bagli
  oldugu ileri sürülmektedir.
• Genetik predispozisyon
• Spesifik çevresel faktörler maruz kalma
• Immün mekanizma ile gelisen ince barsak hasarinin
  olusumu

20
ÇÖLIAK HASTALIGI
Bugday, arpa ve çavdar ayni taksonomiyi paylasan
bitkilerdir. Gluten ise bu bitkilerde bulunan
protein komponentinin önemli bir bölümünü
olusturmaktadir. Glutenin alkolde eriyebilen
bölümünü gliadin, alkolde erimeyen bölümünü ise
glutenin olusturmaktadir. Bunlardan gliadin
glutamin ve prolinden zengindir ve çöliak
hastaligina yol açan toksik peptidler
içermektedir. Benzer sekilde arpa ve çavdar da
alkolde eriyen protein formu olan toksik
peptidler içerirler. Bu peptidlerin amino asit
dizilimi ve uzunluklari henüz bilinmemektedir.
21
ÇÖLIAK HASTALIGI
Klinik Bulgular
Klasik gastrointestinal form Genellikle 2 yas
altinda ortaya çikar Diare, abdominal
distansiyon, büyüme geriligi, kas güçsüzlügü,
irritabilite görülür
Non-klasik gastrointestinal form Çocukluk ve
eriskin dönemde ortaya çikar Ishal intermitten
veya hafiftir Abdominal agri ve siskinlik
olabilir Bulanti, kusma Istah azalmasi ve
kabizlik
22
ÇÖLIAK HASTALIGI
Klinik Bulgular
Gastrointestinal sistem disi belirtiler Iskelet
sistemi Kisa boy, rikets, osteoporoz, dis
çürükleri, artrit, artralji, myopati Deri ve
mukoz membranlar Dermatitis herpetiforms, atopik
dermatit, aftöz stomatit Üreme sistemi Gecikmis
puberte, infertilite, rekürren abortus, menstrüel
düzensizlikler Hematolojik belirtiler Anemi,
trombositeopeni Santral sinir sistemi
bulgulari Davranis buzkluklari, epilepsi,
serebellar dejenerasyon
 
23
ÇÖLIAK HASTALIGI

• Tanisal Kriterler Daha önceleri üç defa biyopsi
  yapilmasi gerekli görülürken, tani için gerekli
  iki kriter saptanmistir.
• Patolojik bulgularin gösterilmesi
• Glutenden yoksun diyetle beslenme sonrasinda
  semptomlari ortadan kalkmasi
• yeterli tanisal kriterler olarak kabul
  edilmektedir.

24
ÇÖLIAK HASTALIGI
Tedavi Çöliak hastaligi tanisinin konulmasi
hayat boyu sürecek diyet uygulamasini gerektirir.
Bu hastalar glutensiz besinlerle beslenmek
zorundadirlar. Dolayisiyla böyle bir siki diyet
uygulamasi gereken hastanin tanisinin mutlaka
biyopsi ile konulmasi sarttir.
25
KISTIK FIBROZIS
Kistik fibrozis (KF) epitelyal yüzeyi olan pek
çok organ ve sistemi tutmakla beraber en sik
olarak akciger, pankreas, intestinal mukozal
glandlar, karaciger, reprodüktif sistem ve ter
bezleri ana organlar ve sistemleri
etkilemektedir. Bu organ ve sistemlerdeki en
sik patogenetik mekanizma epitelyal yüzeydeki
anormal iyon transportudur. Epitelyal hücrelerde
geçirgen olmayan klor kanali ve overractive
sodyum pompasi bu organ lumenlerinde biyokimyasal
ve biyoelektriksel anormalliklere yol açmakta ve
intraluminal sekresyonlarda yogunlasmaya yol
açmaktadir. Bu anormal yogun sekresyon ise
kanallarda ve hava pasajinda tikanmaya yol
açmaktadir.
26
KISTIK FIBROZIS
Otozomal resesif geçis gösteren ve Avrupa
ülkelerinde yaklasik 3200 canli dogumda bir
görülen bir hastaliktir. Asya ülkelerinde daha
seyrek görülmektedir. Bazi beyazlar heterozigot
tasiyici olabilirler. (4) En sik görülen
mutasyon ise 508 pozisyonundaki tek fenilalaninin
kaybina yol açan üç baz çiftinin
delesyonudur.(?F508) Bu mutasyon olgularin 70-80
kadarinda görülmektedir. Bunun disinda farkli
etnik gruplarda farkli mutasyonlar
görülebilmektedir. KF geni 7. kromozomun uzun
kolunda yerlesmis 250 kb lik bir gendir. Klor
kanalinda, epitelyal hücrelerde sodyum ve su
transportunda rol oynar. Bu nedenle hem bu gen
hem de ürünü olan protein CFTR (cyctic fibrosis
transmembrane conductance regulator) olarak
adlandirilir. Degisik basamaklarda mutasyonlar
gösterebilir.
27
KISTIK FIBROZIS
Epitelyal iyon transportundaki defektler ter
bezlerinde belirgin olarak izlenir. Normalde ter
prekürsörü sivilar izotonik ve bu sivi ter
bezlerinden cilde dogru hareketlenir, klor ve
sodyum elektriki nötralitenin devami için
reabsorbe edilir. Sonuçta cilt yüzeyine ulasan bu
terde sodyum ve klor konsantrasyonu 40 mEq/L nin
altindadir ve sivi hipotoniktir. Kistik
fibrozisli hastalarda CFTR yokluguna veya
fonksiyonel yetersizligine bagli olarak klor
reabsorbsiyonu normalden daha az gerçeklesir ve
bu da terdeki sodyum ve klor miktarinin genelde
60 mEq/L den çok olmasina neden olur. Bu nedenle
bu hastalar çok kolay dehidratasyona girebilirler
ve sicaga karsi tahammülsüzlük gösterirler.
28
KISTIK FIBROZISTE TANI
Klinik Bulgular Bir veya daha çok
karakteristik özellik (Kronik obstrüktif akciger
hastaligi, ekzokrin pankreas yetmezligi, erkek
infertilitesi, terde tuz kaybi sendromu) Kardesl
erde KF veya yenidogan döneminde pozitif tarama
testi Laboratuar kanitlar Pozitif ter testi
(60 mEq/L üzerinde klor konsantrasyonu ve en az
bir testte pilokarpin stimülasyonu ile
iontoforezde 100 mEq/L konsantrasyon elde
edilmis olmasi) KFe yol açtigi kanitlanmis en
az 2 CFTR mutasyonunun gösterilmesi Tanisal
nasal potansiyel farklilik (Amiloride ile)
29
Ishal Günlük toplam diski çikisindaki artis
olarak tanimlanmaktadir. Bu artis genellikle
diskinin su içerigindeki artisla birliktedir.
Infant ve çocuklar için bu miktarlar
10g/kg/günden, eriskinler için ise 200g/günden
çok olarak belirlenmistir. Kronik ishal
Tanimlanan bu degerler üzerinde diski
çikariliyorsa ve bu iki haftadan uzun süreli bir
dönemde sürüyorsa bu durumda kronik ishalden
bahsetmek mümkündür.
30

• Kronik ishal fizyopatolojisinde birbirinden
  farkli mekanizmalar rol oynarlar.
• Osmotik olaylar,
• Sekretuar olaylar,
• Iyon transport proteinlerinde mutasyonal
  defektler,
• Anatomik yüzey sahasinda azalma,
• Intestinal motilitede degisiklikler,

31
Sekretuar ishal nedenleri-1

• A. Siklik adenozin monofosfatin (cAMP)
  aktivasyonu
• I. Bakteriyel toksinler
• Kolera enterotoksini
• E. coli (isiya dayaniksiz toksin)
• Shigella toksini
• Salmonella toksini
• C. jejuni
• P. aeroginosa
• II. Hormonlar
• Vazoaktif intestinal peptid
• Gastrin
• Sekretin
• III. Anion surfaktanlar
• Safra asitleri
• Retinoik asitler

32
Sekretuar ishal nedenleri-2

• B. Siklik guanozin monofosfatin (cGMP)
  aktivasyonu
• I. Bakteriyel toksinler
• E. Coli (isiya dayanikli toksin)
• Yersinia enterocolitica toksini
• II. Kalsiyum içerigini degistirenler
• Bakteriyel toksinler
• C. difficilie enterotoksini
• Nörotransmitterler
• Asetilkolin
• Serotonin
• Parakrin ajanlar
• Bradikinin

33
Osmotik ishal nedenleri

• A. Suda eriyen besinlerin malabsorbsiyonu
• I. Glukoz-galaktoz malabsorbsiyonu
• Konjenital
• Akkiz
• II. Disakkaridaz eksikligi (laktoz,
  sukroz- izomaltaz eksikligi)
• Konjenital
• Akkiz
• B. Karbonatli içeceklerin asiri alimi
• I. Absorbe edilmeyen solütlerin asiri alimi
• Sorbitol
• Laktuloz
• Magnezyum hidroklorid

34
Osmotik ve sekretuar ishaller arasindaki
farkliliklar
35
Kronik ishalli çocuklarda taniya yönelik
arastirma basamaklari-1
1. Basamak Klinik degerlendirme Anamnez
(Günlük alinan spesifik sivi miktari
dahil) Fizik muayene ve beslenme
degerlendirilmesi Diski muayenesi pH, Redükta
n madde Mikroskobik inceleme (lökosit, yag,
parazit) Diski kültürü C. difficili toksin
incelemesi Biyokimyasal ve hematolojik testler
(Tam kan sayimi, sedimanatsyon, kan
elektrolitleri, azotemi, kreatinemi)
36
Kronik ishalli çocuklarda taniya yönelik
arastirma basamaklari-2
2. Basamak Terde klor düzeyi 72 saat süreyle
toplanmis diskida yag miktari Diski
elektrolitleri, osmolalite Diskida fenolftalein,
magnezyum sülfat, fosfat degerleri Solunum H2
testi
37
Kronik ishalli çocuklarda taniya yönelik
arastirma basamaklari-3
3. Basamak Endoskopik çalismalar Ince barsak
biyopsisi Biyopsi ile birlikte sigmoidoskopi ve
kolonoskopi Baryum çalismalari
38
Kronik ishalli çocuklarda taniya yönelik
arastirma basamaklari-4

• 4. Basamak
• Hormonal çalismalar
• Vazoaktif intestinal peptid,
• Gastrin,
• Secretin,
• 5 Hidroksiindolasetik asit),