VASCULITIS

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VASCULITIS

• Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés
• Clínica Médica I HSR

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VASCULITIS

• La vasculitis es un proceso clínico patológico
• caracterizado por inflamación y necrosis de
• los vasos sanguíneos, que provoca isquemia
• distal a la lesión en los órganos y territorios
• irrigados por estos vasos. Puede afectar vasos
• de cualquier calibre (arterias y venas)

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CLASIFICACION DE LA VASCULITIS

• 1. Vasculitis de vasos grandes
• Arteritis temporal
• Arteritis de Takayasu
• 2. Vasculitis de vasos de tamaño medio
• PAN clásica
• Enfermedad de Kawasaki
• 3. Vasculitis de vasos de tamaño pequeño
• Enfermedad de Wegener
• Síndrome de Churg-Straus
• Poliangeítis microscópica (PAN
  microscópica)
• Síndrome de Schönlein-Henoch
• Crioglobulinemia mixta esencial
• Angeítis leucocitoclástica cutánea

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VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS ASOCIADA A
INMUNOCOMPLEJOS

• Púrpura de Schönlein - Henoch.
• Crioglobulinemia.
• Vasculitis urticarial hipocomplementémica.
• Síndrome de Goodasture
• Enfermedad de Behçet
• Enfermedad del Suero
• Secundaria a LES, AR, Sjögren...
• Paraneoplásicas
• Asociadas a Enf. Inflamatoria Intestinal.

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VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS ASOCIADA A ANCA

• Granulomatosis de Wegener
• Poliangeítis Microscópica
• Síndrome de Churg-Strauss
• Vasculitis secundarias a infecciones, drogas,
  fármacos, etc.

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VASCULITIS MEDIADA POR ATAQUE DIRECTO POR
ANTICUERPOS

• Sin. De Goodpasture Ac anti M. basal (AcMB).
• Enfermedad de Kawasaki Ac antiendotelio. (AECA)

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VASCULITIS MEDIADA POR CELULAS

• Rechazo vascular celular del aloinjerto
• Arteritis de células gigantes
• Arteritis de Takayasu

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LESION DE LOS VASOS

• 1. Noxa directa sobre el vaso por algún agente
• Este es el mecanismo menos reconocido como
  responsable del desarrollo de vasculitis. Se han
  descrito en relación con agentes infecciosos
  (virales o bacterianos), embolias de colesterol e
  inyección de ciertos tóxicos (ej. Abuso de
  drogas).
• 2. Procesos inflamatorios dirigidos sobre algún
  componente de la pared vascular
• Se reconocen Ac AMB, que pueden causar
  capilaritis en pulmón y riñón y AECA

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LESION DE LOS VASOS

• Compromiso secundario a un proceso
  inflamatorio no relacionado directamente a los
  vasos
• Es el mecanismo con gt evidencia en el
  desarrollo de vasculitis, en donde la formación
  de complejos inmunes juega un papel fundamental.
  Cualquier antígeno que permanezca por un tiempo
  suficiente en el espacio I/V es capaz de gatillar
  la producción de Ac, que unidos al Ag forman
  complejos inmunes

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MECANISMOS INMUNES

• 1. - Asociado con enfermedades atópicas
• Hipersensibilidad tipo I.
• Hay producción de IgE en respuesta a algún
• agente ambiental, que se unen a las células
• plasmáticas a través de su receptor Fc.
• En las exposiciones posteriores al agente, la
  IgE unida induce la degranulación de los
  mastocitos liberando mediadores. Ej síndrome de
  Churg Strauss y Vasculitis asociada a urticaria

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MECANISMOS INMUNES

• 2.- Asociada con autoanticuerpos
• - Hipersensibilidad tipo II, involucran la
  producción de autoanticuerpos tipo IgM o IgG.
• - (ANCA) y los anticuerpos anticélulas
  (AECA).
• - Los ANCA inmunofluorescencia, dos
  patrones granular citoplasmática (cANCA) o
  perinuclear (pANCA).
• - También se pueden detectar los Ag blanco de
  los ANCA a través de técnica de ELISA, pudiendo
  reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de
  los cANCA y a la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso
  del pANCA.

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MECANISMOS INMUNES

• - Las vasculitis clásicas ANCA () son la
  Vasculitis de Wegener (GW), la Poliangiitis
  microscópica (MPA) y la vasculitis de Churg
  Strauss.
• - También se han descrito ANCA, principalmente
  pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas
  y tumores.

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MECANISMOS INMUNES

• 3.- Asociada con complejos inmunes
• - Presentan complejos inmunes circulantes y
  depósito de estos en las paredes de los vasos
  sanguíneos.
• - Hipersensibilidad tipo III. Los complejos
  inmunes son el resultado de la unión no covalente
  del antígeno y su anticuerpo.
• - Sólo en dos entidades se ha identificado el
  antígeno circulante en los complejos inmunes
  antígeno de hepatitis B en la Poliarteritis
  Nodosa (PAN) y antígeno de la Hepatitis C en
  algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta
  esencial.
• Otro ejemplo de estas vasculitis es el Púrpura de
  Henoch-Schönlein, en la que se identifican
  complejos inmunes que contienen IgA.

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MECANISMOS INMUNES

• Asociada con Hipersensibilidad mediada por
  linfocitos T
• - Hipersensibilidad tipo IV.
• - En la pared arterial se encuentra un gran
  proporción de linfocitos T CD4 infiltrantes.
  También se encuentran macrófagos y células
  gigantes, con ausencia casi total de neutrófilos
  y células plasmáticas. Ej. de estas vasculitis
  son la Arteritis de la Temporal y la Arteritis de
  Takayasu, ambas son de grandes vasos.

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Clasificación de las vasculitis en
Primarias/secundarias
VASCULITIS PRIMARIAS VASCULITIS SECUNDARIAS
Arteritis temporal Síndrome de Kawasaki Síndrome deWegener Síndrome de Churg-Straus Vasc. leucocitoclástica 1 Panarteritis nodosa LESArtritis reumatoide Infecciones Neoplasias Medicaciones
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PATOGENIA

• 1. Las paredes de los vasos son el órgano diana
  de la lesión en las vasculitis sistémicas,
  muestran un infiltrado inflamatorio leucocitario,
  con áreas de necrosis fibrinoide. Los complejos
  inmunitarios solubles se depositan en la pared
  del vaso y en sitios de mayor permeabilidad
  vascular.
• 2. Otro mecanismo posible sería la lesión
  vascular mediada por anticuerpos.
• 3. Las células endoteliales pueden ser atacadas
  por Ac específicos del Ag o por linfocitos.

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SINTOMATOLOGIA

• La clínica está dada por la expresión de la
  isquemia en los vasos comprometidos, además de
  presentar fiebre, baja de peso y compromiso del
  estado general que acompañan frecuentemente a la
  inflamación sistémica.

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SINTOMATOLOGIA

• 1. Piel
• Exantema, púrpura, nódulos subcutáneos,
  úlceras, necrosis y lívedo reticularis. Estas
  lesiones traducen compromiso inflamatorio de
  arteriolas y capilares subcutáneos y de la
  dermis.
• 2. Neurológico
• Lo más frecuente es la neuropatía periférica,
  que se puede manifestar como mononeuritis
  múltiple o menos frecuente como polineuropatía.
  (parestesias, disestesias, hormigueo y sensación
  de "corriente") o de las fibras motoras (paresia)
  o ambas.

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SINTOMATOLOGIA

• Músculo compromiso inflamatorio de los vasos
  musculares, produce miopatía con dolor en masas
  musculares y déficit de fuerzas. elevación de las
  enzimas CPK y LDH.Articulaciones se observan
  artralgias, en general de articulaciones grandes
  y artritis en un 10-20 de los pacientes.

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SINTOMATOLOGIA

• 1. En la vía aérea sinusitis, otitis,
  mastoiditis, perforación del tabique nasal y
  alteración de cuerdas vocales.
• 2. Las manifestaciones pulmonares Rx formación
  de nódulos, cavitaciones o infiltrados hasta
  hemoptisis y hemorragia pulmonar con el
  subsecuente compromiso ventilatorio del paciente.
• 3. Renal puede manifestarse como síndrome
  nefrítico o nefrótico, o IR terminal, o como HTA
  de reciente comienzo o difícil manejo.

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PATRONES CLINICOS PREDOMINANTES

• 1. Compromiso de pulmón y riñón (síndrome
  riñón-pulmón) en la GW y MPA.
• 2. Compromiso piel y riñón (síndrome
  dérmico-renal) en Púrpura Henoch- Schönlein y
  Crioglobulinemias
• 3. Compromiso vía aérea superior en la
  granulomatosis de Wegener
• 4. Compromiso pulmonar obstructivo Churg-Strauss
  
• 5. Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia
  Púrpura de Henoch- Schönlein
• 6. Ausencia de pulsos en extremidades en
  Arteritis de Takayasu
• 7. Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la
  Arteritis de la Temporal

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LABORATORIO

• 1. Hemograma-Eritrosedimentación
• 2. Perfil bioquímico
• 3. Radiografía de Tórax
• 4. Electromiografía (EMG)
• 5. ANCA, anti-PR3 y anti-MPO que son positivos
  hasta en 90 de los GW y MPA
• 6. Crioglobulinas séricas y niveles de C3 y C4
• 7. Serología de Hepatitis B y C cuando se
  sospecha formación de crioglobulinas.
• 8. Angiografía, que demuestra irregularidades del
  calibre de los grandes vasos en caso de AT

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HISTOLOGIA

• 1. Idealmente biopsia del tejido u órgano
  comprometido para estudio histopatológico y
  certificación diagnóstica.
• Los hallazgos a buscar inflamación arterial,
  necrosis o granulomatosis.
• 2. Siempre inmunofluorescencia depósitos de IgA
  (Henoch Schönlein), IgM e IgG (crioglobulinemias).
  
• 3. Las vasculitis asociadas a ANCA son
  habitualmente pauci-inmunes, o sea su
  inmunofluorescencia es negativa.

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Vasculitis de vaso de gran tamaño
Arteritis temporal Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas con predilección para las ramas extracraneales de la arteria carótida. Frecuentemente afecta la arteria temporal. Suele afectar a pacientes de más de 50 años y se asocia con frecuencia a polimialgia reumática
Arteritis de Takayasu Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas. Generalmente afecta a pacientes de menos de 50 años
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Vasculitis de Vaso  de mediano tamaño
Poliarteritis nodosa (PAN) Inflamación necrotizante de arterias de pequeño y mediano calibre sin glomerulonefritis o o vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas
Enfermedad de Kawasaki Arteritis con afectación de arterias de pequeño, mediano y gran calibre asociadas al síndrome mucocutáneo ganglionar. Las arterias coronarias se afectan con frecuencia. Puede existir afectación de la aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a niños.
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Vasculitis de vaso de pequeño tamaño
Granulomatosis de Wegener Inflamación granulomatosa con afectación del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y mediano calibre (capilares, venulas, arteriolas y arterias). Es frecuente la glomerulonefritis necrotizante
Síndrome de Churg Strauss Inflamación granulomatosa rica en eosinofilos, con afectación del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante afectando a vasos de pequeño y mediano calibre y asociando asma y eosinofilia
Poliangeitis microscópica Vasculitis necrotizante con pocos o sin depósitos inmunes afectando a vasos de pequeño tamaño (capilares, vénulas o arteriolas). Puede existir arteritis necrotizante afectando arterias de pequeño y mediano tamaño. Es muy frecuente la glomerulonefritis necrotizante. Puede haber capilaritis pulmonar. 
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Vasculitis de vaso de pequeño tamaño Vasculitis
por Hipersensibilidad (Vasculitis
leucocitoclástica cutánea)
Púrpura de Schonlein-Henoch Vasculitis con depositos inmunes de predominio IgA afectando a vasos pequeños. Afecta típicamente a la piel, intestino, y glomerulos y se asocia a artralgias y artritis.
Vasculitis crioglobulinémica esencial Vasculitis con depósitos inmunes de crioglobulinas afectando a vasos pequeños (capilares venulas o arteriolas). Y asociada a la presencia de crioglobulinas en suero. La piel y el glomérulo se afectan con frecuencia.
Angeitis cutánea leucocitoclástica Vasculitis cutánea aislada sin vasculitis sistémica y sin glomerulonefritis
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ANCAc
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ANCAp
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Arteritis de la Temporal
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Panarteritis Nodosa

 
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Afectación renal en las vasculitis sistémicas

• Se ve frecuentemente afectado, como lesiones
  renales sin manifestaciones sistémicas o con el
  compromiso de otros órganos. Puede darse a nivel
  de glomérulo, vasos, o sector tubulointersticial,
  y la lesión más encontrada es la
  glomerulonefritis.
• 2. Clínicamente, puede manifestarse como -
  Síndrome nefrítico.- Síndrome nefrótico.-
  Hematuria macroscópica recurrente.- Hipertensión
  arterial.
• 3. Lesión de una o ambas arterias renales, o de
  pequeñas arteriolas.- IRA, IRC.

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Frecuencia de compromiso renal en vasculitis de
pequeños vasos

• ()
• Púrpura de Schönlein-Henoch....
  50Crioglobulinemia.......................
  55Poliangeitis microscópica...........
  90Granulomatosis de Wegener...... 80Síndrome de
  ChurgStrauss....... 45

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VASCULITIS AFECTACION RENAL

• 1. DE GRANDES VASOS Pueden reducir la luz de los
  vasos.
• 2. DE VASO MEDIANO Disminuyen el flujo de la
  arteria renal y producen infartos u hemorragias.
• 3. DE PEQUEÑOS VASOS Afección frecuente de los
  riñones (capilares)

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Afectación de la Vasculitis
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PATOLOGIA

• VASCULITIS DE GRANDES VASOS Ocasionalmente
  determinan lesión renal, o puede ser
  asintomática Inflamación granulomatosa focal,
  con frecuentes células gigantes multinucleadas,
  fibrosis y reducción del calibre vascular.

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PATOLOGIA

• VASCULITIS DE VASO MEDIANO Arterias
  mesentéricas, renales, coronarias, hepáticas,
  generalmente no producen GMN.
• Necrosis fibrinoide focal de la pared vascular
  con infiltrado de células inflamatorias, erosión
  y hemorragia

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PATOLOGIA

• VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS Predilección por
  arteriolas, vénulas pos capilares (en la dermis)
  y capilares (glomérulos y alveolos capilares).
  Necrosis fibrinoide, ocasionalmente trombosis.
• GW inflamación necrotizante granulomatosa.

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• VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS
• Churg-Strauss eosinofilia asma
• H. Schonlein depósitos inmunes de IgA
• V. Crioglobulinemica Crioglobulinas.
• Poliangeitis microscópica ausencia de estas
  características

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CARACTERISTICAS CLINICAS

• VASCULITIS DE GRANDES VASOS Típicamente da
  signos de isquemia en órganos.
• Takayasu Claudicación de de MMSS, soplos y
  ausencia de pulsos, 40 desarrollan HTA

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CARACTERISTICAS CLINICAS

• A Células Gigantes afección de arteria de la
  cabeza o cuello. 50 cursan con Polimialgia
  reumática, Cefalea

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CARACTERISTICAS CLINICAS

• VASCULITIS DE VASO MEDIANO
• Se presentan como infartos en muchos órganos,
  dolor abdominal con sangre oculta en heces,
  elevación de pruebas hepáticas y pancreáticas.
• PAN infartos y aneurismas renales, no IR, puede
  producir hemorragias

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CARACTERISTICAS CLINICAS

• VASCULITIS DE VASO MEDIANO
• La E. Kawasaki frecuente en niños con afección
  de arterias coronarias axilares e iliacas, forma
  mucocutánea ganglionar fiebre. La nefropatía
  clínica es excepcional

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CARACTERISTICAS CLINICAS

• VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO
• Suele ser multiorgánica
• Hematuria , proteinuria, IR por GMN, purpura,
  dolor abdominal, sangre oculta en heces,
  mononeuritis múltiples, sinusitis necrotizante,
  hemorragia pulmonar por capilaritis necrotizante
  alveolar.

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DIAGNOSTICO

• Presencia de enfermedad multisistémica
• Edad, distribución de lesiones
• Síntomas asociados (S. mucocutáneo ganglionar.
  Polimialgia reumática, asma)
• El tipo de vaso afectado.
• La histología de la lesión (depósitos inmunes,
  pauciinmune).
• Datos de laboratorio (crioglob., ANCA)

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DIAGNOSTICO

• Clínica de isquemia tisular, angiografía,
  aneurismas en arterias.
• A. Temporal en gt de 50 años, Takayasu en menores.
• E. Kawasaki casi exclusivamente en lt de 5 años
  S. mucocutáneo.
• Sospechar hematuria, proteinuria, púrpura,
  hemoptisis.

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DIAGNOSTICO

• Bp Renal inmunohistologia las pauciinmunes
  carecen de depósitos inmunes.
• ANCA para distinguir vasculitis de vasos pequeños
  GW. PAM. SCT están muy asociados.
• Mayoría de los GW activa no tratada son ANCAc,
• 80 PAM tienen ANCAc o ANCAp y la mayoría son
  ANCAp

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DIAGNOSTICO

• Churg-Strauss suelen tener ANCAc o ANCAp.
• En minoría de vasculitis mediada por
  inmunocomplejos o Anti MBG se observa una
  enfermedad concurrente asociada a ANCA.
• Pruebas serológica complejos inmunes circulantes
  (crioglobulinas)

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DIAGNOSTICO

• Anticuerpos contra hepatitis B o C,
  estreptococos, ADN. Estudio del consumo o
  activación de componentes humorales (Complemento,
  complejo de ataque de membrana)

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TRATAMIENTO

• VASCULITIS DE GRANDES VASOS responden bien con
  dosis 1mg/K día de prednisona seguida de un
  descenso de la dosis y un tratamiento de
  mantenimiento durante meses o un año a dosis
  bajas, en función de la actividad del proceso

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TRATAMIENTO

• Si tenemos toxicidad o enfermedad grave pueden
  beneficiarse con ciclofosfamida,
• Controlada HTARV, Tto médico o quirúrgico

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TRATAMIENTO

• VASCULITIS DE VASO MEDIANO
• No se recomienda el uso de corticoides para E.
  Kawasaki puede empeorar la coronariopatía Tto
  aspirina Gammaglob IV.
• Con tratamiento adecuado se resuelve por
  completo más del 90

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TRATAMIENTO

• VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS
• Púrpura Henoch Schonlein la mayoría es
  autolimitada, se necesita tto de apoyo, AINES,
• El tratamiento de la V. Crioglulinémica
  depende en parte de enfermedades asociadas. En
  caso de inflamación vascular grave puede ser
  necesario el Tto con corticoides, citotóxicos o
  plasmaféresis.

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TRATAMIENTO

• VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS
• Pulsos de metilprednisolona y citotóxicos para
  controlar afección grave de los órganos afectados
  por Vasculitis Asociada a ANCA

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TRATAMIENTO

• Los indicadores importantes de necesidad de
  tratamiento agresivo en PAM o GW son GNARP o
  hemorragia pulmonar masiva. Deben ser tratados
  con dosis altas de corticoides EV por 3 días
  seguidos de prednisona oral diaria y
  ciclofosfamida oral o intravenosa. La duración
  optima del tratamiento con CFM es polémica.

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TRATAMIENTO

• Un planteamiento es interrumpir el Tto cuando se
  produzca la remisión de la enfermedad o después
  de 6 meses.
• Hasta el 80 de los pacientes con vasculitis
  consiguen la remisión con inmunosupresión
  agresiva, pero una tercera parte de los mismos
  recae a los 2 años

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Muchas Gracias