Int

1
Intérêt des potentiels évoqués en réanimation

• DESC Réanimation médicale
• Juin 2006 _ Grenoble
• BUGNON.O
• Saint-Etienne

2
Réponse neuronale survenant avec une latence fixe
après une stimulation Modifications EEG induites
- auditifs
N100 / MMN / P300
- somesthésiques
N20
Intérêt des PEA tardifs pour explorer les
processus cognitifs résiduels
3
À quel type de PE s intéresser ?? Cela dépend de
la question clinique sous-jacente
Conduction nerveuse
cortex
Sous cortical
Tronc cérébral Moelle Nerf crânien Nerf
périphérique
PEV, PEA, PES tardifs PE cognitifs
PES PEA précoces
4
Concept
PEATC -évaluation nerf auditif, tronc
cérébral (protubérance, /- mésencéphale(PEALM))
PEALM -évaluation voies auditives centrales
jusqu au cortex auditif primaire PES -réponse
corticale N20-P24 (évaluation cortex
somesthésique primaire) PE cognitifs (P300 _
MMN) -évaluation état fonctionnel cérébral aires
associatives et traîtement informations
sensorielles au niveau cortical PEATC
anormaux défavorable décès / état végétatif
(hors lésion auditive périphérique) PEATC normaux
??? (Sp et VPP 0)
5
Valeur prédictive des PE ?

• Réveil vs décès ou état végétatif ??
• En cas de réveil, degré de récupération cognitive
  ??

Faible valeur prédictive des critères cliniques,
d imagerie, biochimiques et de mesure de PIC
pris isolément
? critères LT ou AT ?
6
Comas vasculaires ou traumatiques

• Neuro-protection et PEALM /- PES
• Lésion auditive périph et PEATC
• PEATC et PES R à sédation
• PES résultats contradictoires
• Abolition bilatérale composantes corticales PES
  et absence de réveil (Sp 87-99)
• Réveils malgré absence BLCR ? PES abolis par
  lésion focale, HSD, HED, craniotomie
  décompressive !!
• Présence ? n exclut pas mauvaise évolution
• cependant facteur pronostique favorable de
  valeur gt comas anoxiques
• PEATC et PEALM
• anormaux décès/état végétatif
• Présence ? n exclut pas mauvaise évolution

Carter CCM 2001 TC graves PES et GOS N?VPP
fav 71,2 (Se 59) 0 PES? VPP défav 98,5 (Se
46,2)
7
Comas anoxiques

• PEATC anormaux
• plutôt défavorable décès / état végétatif
• PEATC normaux
• ??? (Sp et VPP 0)
• survie vs décès
• habituellement normaux si survie
• anormaux survie menacée
• éveil vs non éveil
• évolution vers état végétatif permanent le plus
  souvent normaux

8
Comas anoxiques

• abolition bilatérale composantes corticales PES
  ou PEALM
• spécificité et VPP très élevées à la perspective
  d absence de réveil dans le coma post-anoxique
  (100)
• Décès ou état végétatif ? LT/AT
• présence ? ???
• mauvaise évolution possible

Zandbergen Lancet 1998 Zandbergen Neurology 2006
9
Good outcome ???

• Exemple du coma post-anoxique
• Prédiction éveil plus difficile vs non éveil
• Présence composantes corticales PES faible valeur
  prédictive éveil
• Fischer ccm 2006 VPP PES normaux 41
• Robinson ccm 2003 VPP PES normaux 52
• ? Intérêt signes d activité corticale de plus
  haut niveau ?

10
Potentiels évoqués cognitifs(ERP event related
potentials)

• Stimulation auditive spécifique
• Intégration corticale
• Fonctions cognitives dont mémoire
• Composante P300
• Composante - MMN
• (mismatch negativity négativité de
  discordance)

11
Pronostic éveil ???

• Composante P 300
• Présence P 300 chez patients comateux
  post-anoxiques et réveil
• Absence P 300 n empêche pas évolution favorable
• Giaquinto J.neurology 1995 réapparition dans
  AVC précède récupération aphasie
• Nécessite toutefois certain niveau de vigilance,
  éveil cortical

12
Pronostic éveil ???

• Composante MMN
• Plus précoce et plus robuste, et dont mise en
  évidence ne nécessite aucun niveau de conscience
• Kane
• Lancet 1993 comas post-traumatiques
  apparition MMN lors enregistrements itératifs
  signe 100 évolution vers éveil
• intensive care med 1996 TC MMN ? Sp 100 _
  Se 89,7 pour réveil dans les 48h VPP
• Sensibilité inférieure dans autres études
• Étiologies coma différentes
• Fréquence / nb enregistrements
• Présence associée à évolution favorable coma
• Enregistrement continu augmente Se et valeur
  pronostique pour réveil patient comateux

13
Prediction of poor outcome within the first 3
days of postanoxic coma.Zandbergen _ Neurology
2006

• Étude prospective multi-centrique
• 407 patients _ coma anoxique post AC
• paramètres cliniques, neurophysiologiques et
  biochimiques à 24-48-72h
• Décès ou coma persistant à 1 mois
• 356 (87) had a poor outcome
• Absence bilatérale N20 (somest) dans les 72h
  (136/301 patients inconscients à 72h (45))
• ? 100 bad outcome quelque soit moment
  enregistrement

14
Robinson _ CCM 2003
Revue de littérature _ 41 articles _ 1980-2000 _
SEP Patients comateux _ état végétatif ou décès
versus éveil
1 mieux severe disability
?Absence PES non-éveil quasi certain
15
CCM 2006

• Étude prospective
• 62 patients en coma anoxique post AC
• âge moyen 55 ans
• aucun signe d éveil dans les 24h suivant ACR
• pas de lésion pré-anoxique imagerie
• pas de sédation _ normothermie
• délai moyen enregistrement 8,1/-10,7 jours
• Avec alors 39 cas de CGS 3-4 et 23 cas de CGS
  5-7
• Suivi à 12 mois _ Glasgow Outcome Scale
• 1 décès
• 2 état végétatif
• 3 séquelles sévères
• 4 séquelles modérées
• 5 récupération complète

unawake
Awake !
6 minimally conscious state état
pauci-relationnel proche état végétatif mais
contact rudimentaire possible et considérés
comme éveil, avec présence d activité
corticales réveil puis décès
16
Fischer _ CCM 2006
awakening reference Se Sp VPP VPN
pupils Yes/no 19/20 95 29/42 69 19/32 59 29/30 97
CGS lt4/gt4 12/20 60 31/42 74 12/23 52 31/39 79
BAEP normal/an 20/20 100 1/42 2 20/61 33 1/1 100
SEP N20 normal/ab 20/20 100 13/42 31 20/49 41 13/13 100
SEP P24 normal/ab 20/20 100 12/42 29 20/50 40 12/12 100
MLAEP normal/ab 20/20 100 20/42 48 20/42 48 20/20 100
N 100 /0 15/20 75 36/42 86 15/21 71 36/41 88
MMN /0 12/20 60 42/42 100 12/12 100 42/50 84
PEATC étaient normaux chez 41 des 42 patients ne
s étant pas réveillés !
Tous les patients à MMN présents se sont
réveillés Tous les patients ne s étant pas
réveillés n avaient pas de MMN présents Pour
réveil, VPP SEP lt MMN Tous les patients qui se
sont réveillés avaient BAEP, SEP N20, SEP P24 et
MLAEP normaux Pas de SEP N20 ou pas de SEP P24 ou
pas de MLAEP ou BAEP anormaux ? pas de réveil
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Fischer _ CCM 2006
awakening reference Se Sp VPP VPN
pupils Yes/no 19/20 95 29/42 69 19/32 59 29/30 97
CGS lt4/gt4 12/20 60 31/42 74 12/23 52 31/39 79
BAEP normal/an 20/20 100 1/42 2 20/61 33 1/1 100
SEP N20 normal/ab 20/20 100 13/42 31 20/49 41 13/13 100
SEP P24 normal/ab 20/20 100 12/42 29 20/50 40 12/12 100
MLAEP normal/ab 20/20 100 20/42 48 20/42 48 20/20 100
N 100 /0 15/20 75 36/42 86 15/21 71 36/41 88
MMN /0 12/20 60 42/42 100 12/12 100 42/50 84
Tous les patients à MMN présents se sont
réveillés Tous les patients ne s étant pas
réveillés n avaient pas de MMN présents Pour
réveil, VPP SEP lt MMN Tous les patients qui se
sont réveillés avaient BAEP, SEP N20, SEP P24 et
MLAEP normaux Pas de SEP N20 ou pas de SEP P24 ou
pas de MLAEP ou BAEP anormaux ? pas de réveil
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Fischer _ CCM 2006

• 62 patients comateux post-anoxiques
• à 1 an 20 réveils
• 2 sans séquelle
• 3 séquelles modérées
• 7 séquelles sévères
• 3 pauci-relationnels
• 5 réveils décédés secondairement

Délai moyen réveil 4,8 jours
Délai moyen réveil 15 jours
Signes d éveil 1 40j _ 2 gt3 mois
MMN présent prédit l éveil délai apparition MMN
serait corrélé à importance séquelles Pronostic
fonctionnel VPP 70 tte étiologie Mauvaise
sensibilité 30 Fischer
APRM 2005
19
Limites

• étiologie du coma
• impact de la sédation (barbi-bzd)
• température
• système d intégration auditive corticale indemne
• drogues oto-toxiques _ surdité
• artéfacts électro-magnétiques
• topographie des lésions et enregistrement

- répétition des mesures - faible valeur
isolée - valeur prédictive positive ou négative -
décès-état végétatif/réveil-handicap cognitif ? -
faiblesse à prédire le handicap
20
conclusion

• Non invasif _ faible coût _ au lit du malade
• Perspectives
• ? Si MMN, sonder des niveaux dintégration
• plus riches et complexes
• (sémantique, phonologie,
  voix humaine)
• ? Combiner à dautres mesures anatomo-
• fonctionnelles (IRM et IRMf)
• Absence de PEATC, PEALM, PES ? argument
  supplémentaire AT
• MMN ? signe un réveil prochain mais avec quel
  avenir cognitif ??

21
Merci de votre attention !
22
Late auditory and event-related potentialscan be
useful to predict good functional outcome after
coma.Fischer _ APMR 2005

• Étude prospective
• -346 patients comateux
• -AVC (125 patients), trauma (96 patients), anoxie
  (64 patients),
• neurochirurgie (54 patients), encéphalite (7
  patients)
• -PE 10j moyenne _ sédation arrêtée gt24h avant PE
  _ GOS à 12 mois
• Exclusion réveil rapide sans séquelle
• 1 décès 102 patients (29)
• 2 état végétatif 8 patients (2)
• 31 patients (9) minimally conscious state
• 3 séquelles sévères 60 patients (17)
• 4 séquelles modérées 76 patients (22)
• 5 récupération complète 46 patients (13)
• 23 patients (8) awoke and died before 1 year
• 263 patients
• 122 patients with a good functional outcome (GOS
  4 and 5)
• 141 patients with a poor functional outcome
  (minimally conscious
• state, permanent vegetative state, and death).

23
Late auditory and event-related potentialscan be
useful to predict good functional outcome after
coma.Fischer _ APMR 2005
MLAEP 0R 13,5 N100 OR 4 MMN OR 3,5 ? MLAEP
normaux à phase précoce coma 13 fois plus de
chance de bon pronostic fonctionnel à 1 an que
si MLAEP anormaux
24
Late auditory and event-related potentialscan be
useful to predict good functional outcome after
coma.Fischer _ APMR 2005
Most discriminating variables for outcome
25
Late auditory and event-related potentialscan be
useful to predict good functional outcome after
coma.
Most discriminating variables for outcome
26
Late auditory and event-related potentialscan be
useful to predict good functional outcome after
coma.
Most discriminating variables for outcome