COQUELUCHE

1
COQUELUCHE
Luís Augusto Mazzetto Médico Infectologista GVE
XIII Assis/SP
2
COQUELUCHE
Introdução
Coqueluche / Tosse comprida / Sd. Pertussis ? doença infecciosa aguda
Transmissão respiratória ? altamente contagiosa (perdigotos / gotículas)
Caracterizada por paroxismos de tosse seca
Potencialmente grave ? crianças menores de 1 ano de idade
Agente Etiológico
Bactéria ? Bordetella pertussis
Bacilo Gram-negativo pleomórfico aeróbio
Não esporulado, possui cápsula e fímbrias
Capaz de se fixar nas células ciliadas da traqueia
Produz diversos tipos de toxina
3
COQUELUCHE
Epidemiologia
Doença infecciosa aguda ? transmissível ? distribuição universal
Sem padrão sazonal (maior ocorrência no verão e outono?)
Ocorre em surtos ou epidemias ? pode endêmica ou epidêmica
Epidemias cíclicas com aumento do número de casos a cada 2 3 anos
Doença prevenível por vacina (DPT) desde a década de 40, com diminuição do número de casos
Aumento das taxas de incidência desde 2010 no Brasil e no mundo
Brasil a partir de meados de 2011 houve aumento súbito do número de casos com incidência 4 vezes superior a 2010
Adultos transmitem a doença para crianças não imunizadas
Taxa de ataque de 70 a 100 ? semelhante à varicela
Nem a infecção prévia, nem a imunização conferem imunidade duradoura ? doses de reforço ? revisar carteira de vacinação
4
COQUELUCHE
Epidemiologia
5
COQUELUCHE
6
COQUELUCHE
Período de Incubação
Incubação ? de 1 a 3 semanas ? média 5 a 10 dias
Patogênese
Cepas com cápsulas e fímbrias ? aderência e fixação nas células e cílios do trato respiratório
Lipopolossacarídeos da membrana
Hemaglutinina filamentosa
Toxina Pertussis ? semelhante à toxina diftérica
Toxinas termo lábil
Toxina adenilato ciclase ? destrói as células ciliadas ? acúmulo de muco ? tosse e sibilos
7
COQUELUCHE
Patogênese
Fímbria aglutinógenos
Outras proteínas da membrana
Lipopolissacarídeos
Filamento de hemaglutinina
Toxina adenilato ciclase
Toxina termo lábil
Toxina Pertussis
8
COQUELUCHE
Patogênese
Lúmen do Trato Respiratório
Movimento Ciliar normal
Estase ciliar
Toxina Pertussis
Hemaglutinina filamentosa
Bordetella pertussis
Células epiteliais ciliadas
9
(No Transcript)
10
COQUELUCHE
Patogênese
11
COQUELUCHE
Quadro Clínico
Tosse paroxística ? principal característica da doença
Didaticamente dividida em 3 fases Catarral, Paroxística e Convalescença

Fase Catarral
Duração 1 a 2 semanas
Mal estar geral
Coriza / rinorreia / lacrimejamento
Febre baixa
Tosse seca / crises de tosse no final dessa fase
Período de maior transmissibilidade
12
COQUELUCHE
Fase Paroxística
Duração 2 a 6 semanas
Paroxismos de tosse seca, súbita, rápida, curta e incontrolável
Em torno de 30 episódios de paroxismos em 24 horas
5 10 episódios de tosse durante uma única expiração
Guincho ? chiado durante a inspiração forçada
Protusão da língua e dos olhos, lacrimejamento, congestão facial
Apneia, cianose
Vômitos após as crises de tosse
Febre baixa
Piora durante a noite
Crianças ? período assintomático entre as crises de tosse
Ainda ocorre transmissibilidade
13
COQUELUCHE
Fase de Convalescença
Duração 2 a 3 semanas, podendo chegar a 3 meses
Diminuição da frequência e da gravidade da tosse
Epitélio respiratório fragilizado ? susceptível a infecções secundárias
Paciente deixa de transmitir a doença
Quadro Clínico Atípico
Lactentes menores de 6 meses ? sem guincho, cianose ou apneia
crianças maiores de 10 anos ? paroxismos sem guincho
Pessoas previamente vacinadas ? quadro clínico mais brando
14
COQUELUCHE
Complicações em Adolescente e Adultos
Incomuns ? geralmente a evolução é benigna e autolimitada
Síncope
Distúrbios do sono
Fraturas de arcos costais
Complicações em Lactentes / Crianças
Respiratórias pneumonia, pneumotórax, enfisema, ruptura de diafragma
Neurológicas surdez, encefalopatia, convulsão, coma
Outras hemorragias, epistaxe, conjuntivite, otite, hérnia, desnutrição, desidratação
Óbitos raros, geralmente pacientes com menos de 6 meses de idade
Doença potencialmente grave da infância
15
COQUELUCHE
16
COQUELUCHE
Diagnóstico
Intensidade da tosse
Convalescência
Fase Paroxística
Fase Catarral
Isolamento bacteriano no swab nasal
Resposta de anticorpos
Dias após o início do sintomas
17
COQUELUCHE
Diagnóstico Exames Inespecíficos
Raio-x de tórax ? em menores de 4 anos pode ter imagem de coração borrado ou em franja
Hemograma ? leucocitose com desvio à esquerda Fase catarral ? pode chegar a 20.000 leucócitos/ml Fase paroxística ? pode chegar a 30.000 leucócitos/ml
Diagnóstico Exames Epecíficos
Swab para cultura
Swab para PCR
Sorologia
Teste rápido
18
COQUELUCHE
Diagnóstico Exames Específicos
19
COQUELUCHE
Diagnóstico Diferencial - Tosse
20
COQUELUCHE
Diagnóstico Diferencial - Tosse
21
COQUELUCHE
Tratamento Inespecífico
Corticóides e salbutamol não se mostraram efetivos ? revisão feita por Cochrane em 2012
Tratamento Específico
Antimicrobianos de primeira linha ? macrolídeos
Antimicrobianos de segunda linha ? cotrimoxazol (sulfametoxazol trimetoprim)
Eficazes se iniciados na fase catarral
Se iniciados tardiamente servem apenas para reduzir a transmissibilidade
Quimioprofilaxia ? feita com os mesmos antimicrobianos
22
COQUELUCHE
Antimicrobiano de 1ª Escolha Azitromicina Antimicrobiano de 1ª Escolha Azitromicina
lt 6 meses 10 mg/kg uma dose por dia durante 5 dias
gt 6 meses 10 mg/kg/dia (máximo 500 mg) no 1º dia e 5 mg/kg/dia (máximo 250 mg) do 2º ao 5º dia, em dose única diária
Adultos 500 mg no 1º dia e 250 mg do 2º ao 5º dia, em dose única diária
23
COQUELUCHE
Antimicrobiano de 2ª Escolha Claritromicina Antimicrobiano de 2ª Escolha Claritromicina
lt 1 mês Não recomendado
1 a 24 meses lt 8 Kg 7,5 mg/kg de 12/12 horas por 7 dias gt 8 kg 62,5 mg de 12/12 horas por 7 dias
3 a 5 anos 125 mg de 12/12 horas por 7 dias
7 a 9 anos 187,5 mg de 12/12 horas por 7 dias
gt 10 anos 250 mg de 12/12 horas por 7 dias
Adultos 500 mg de 12/12 horas por 7 dias
24
COQUELUCHE
Eritromicina somente na indisponibilidade dos anteriores Eritromicina somente na indisponibilidade dos anteriores
lt 1 mês Não recomendado ? Sd. hipertrofia pilórica
1 a 24 meses 125 mg de 6/6 horas por 7 a 14 dias
2 a 8 anos 250 mg de 6/6 horas por 7 a 14 dias
gt 8 anos 250-500 mg de 6/6 horas por 7 a 14 dias
Adultos 500 mg de 6/6 horas por 7 a 14 dias
SulfametoxazolTrimetoprim se intolerância a macrolídeos SulfametoxazolTrimetoprim se intolerância a macrolídeos
lt 2 meses Contraindicado
lt 5 meses SMZ 100/TMP 20 mg 12/12 horas por 7 dias
lt 5 anos SMZ 200/TMP 40 mg 12/12 horas por 7 dias
lt 12 anos SMZ 400/TMP 80 mg 12/12 horas por 7 dias
Adultos SMZ 800/TMP 160 mg 12/12 horas por 7 dias
25
COQUELUCHE
Prevenção
Vacinação (DPT, DPTa, Tetravalente, Pentavalente)
Identificação dos doentes ? isolamento ? tratamento
Identificação dos contactuantes ? quimioprofilaxia
Vacina
Componente pertussis ? mais reatogênico (efeitos adversos) e menos imunogênico dos componentes da vacina
Esquema completo na infância ? 2, 4 e 6 meses
Reforços ? aos 15 meses, com 4 a 6 anos de idade e depois a cada 10 anos por toda a vida
Ideal que o reforço no adulto seja feito com vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) e não com dT
26
COQUELUCHE
Isolamento
Ambulatorial ? afastamento da escola ou do trabalho por 5 dias após início do uso de antimicrobiano efetivo
Hospitalar ? isolamento respiratório por gotículas por 5 dias após início do uso de antimicrobiano efetivo
Quimioprofilaxia
Com os mesmos antimicrobianos e pelo mesmo período utilizado no tratamento
Até 21 dias do início da tosse no caso índex ? para todos os contatos domiciliares e contatos próximos (creches)
Após 21 dias ? apenas nos contatos de risco ? gestantes, lactentes e contatos de lactentes
27
COQUELUCHE
Estratégia Cocoon / Casulo
Visa diminuir a circulação da Bordetella em adultos que terão contato com crianças menores de 1 ano VACINAÇÃO
Profissionais de saúde
Gestantes ? após 20 semanas de gestação
Pais, avós e irmãos
Cuidadores, babás
Notificação
Doença de notificação compulsória
Todo caso SUSPEITO deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica local
28
COQUELUCHE
Definição de caso suspeito Menores de 6 meses de idade
Indivíduo que, independente do estado vacinal, apresente tosse de qualquer tipo há 10 dias ou mais associado a um ou mais dos seguintes sintomas
Tosse paroxística
Vômitos pós-tosse
Cianose
Apneia
Engasgo
29
COQUELUCHE
Definição de caso suspeito Maior que 6 meses
Indivíduo que, independente do estado vacinal, apresente tosse de qualquer tipo há 14 dias ou mais associado a um ou mais dos seguintes sintomas
Tosse paroxística
Guincho inspiratório
Vômitos pós-tosse
30
COQUELUCHE
Caso Confirmado Caso Confirmado
Critério laboratorial Atende a definição de caso suspeito com isolamento de Bordetella pertussis ou identificação por PCR em tempo real
Critério clínico- epidemiológico Atende a definição de caso suspeito e teve contato com caso confirmado de coqueluche por critério laboratorial, no período de transmissibilidade
Critério clínico Igual à definição de caso suspeito, porém com 2 ou mais dos sinais e sintomas descritos
Caso descartado
Suspeito que não atende a nenhuma das situações descritas
31
COQUELUCHE
Prevenção
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34

• O número de casos de coqueluche no Estado de São
  Paulo até julho deste ano já é maior do que o
  total registrado em 2010, segundo dados da
  Secretaria da Saúde. Até 19 de julho, foram
  registrados 183 casos, contra 176 em 2010. O pior
  ano da doença na última década foi 2008, com 258
  casos. Segundo o Sinan (Sistema Nacional de
  Agravos de Notificação), até agosto, o Brasil
  confirmou 593 casos, sendo 80 deles em bebês
  menores de seis meses. Houve 16 mortes, todas
  entre crianças. Os surtos da doença ocorrem em
  intervalos de dois a quatro anos. A bactéria age
  mais em temperaturas altas. O principal problema
  é o aumento dos casos em adultos. Apesar de a
  doença não ser tão grave nesse grupo, é ele o
  principal transmissor da infecção para bebês.
  Quanto menor a criança, mais perigosa é a doença.
  "O problema dos adultos que não tomam vacina no
  Brasil é cultural. Ela ainda é vinculada à
  infância, mas o comportamento vem mudando com a
  vacinação para idosos e viajantes", diz Renato
  Kfouri, presidente da Sbim (Sociedade Brasileira
  de Imunizações). De acordo com Lily Weckx,
  pediatra e infectologista da Unifesp, a
  imunização dos adultos é necessária. "A última
  dose é dada às crianças no segundo reforço, entre
  4 e 6 anos. Depois dessa idade, não há mais
  vacina na rede pública." A doença é caracterizada
  por uma tosse ininterrupta, que pode durar de
  duas a quatro semanas. O esforço da tosse pode
  provocar hemorragia nos olhos e até no cérebro.
  Em recém-nascidos, a doença pode evoluir para
  pneumonia. Até um quinto dos casos de tosse
  comprida em adultos é causada pela coqueluche,
  segundo a infectologista. Em São Paulo, a vacina
  contra a doença é dada desde 1968. Na rede
  pública, ela está disponível só para as crianças.
  Na rede privada, é encontrada a tríplice
  (difteria, tétano e coqueluche). Uma nova vacina
  quadrivalente (também contra poliomielite) acaba
  de ser lançada no país. O preço fica em torno de
  R 100. Renato Kfouri, da Sbim, recomenda o
  reforço da vacina para adultos a cada dez anos. A
  vacina é contraindicada se a pessoa estiver com
  febre alta, se teve reação alérgica recente ou
  sofreu efeitos colaterais na primeira
  dose. (Folha)

35
Kinetics of cell recruitment to the lungs and
immune responses following infection
with Bordetella pertussis
36
Immunity to Bordetella pertussis in a naive host
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39

• Immunomodulatory effects of Bordetella
  pertussis virulence factors.
• A combination of the properties and activities of
  filamentous hemagglutinin (FHA), pertussis toxin
  (PT), tracheal cytotoxin (TCT), adenylate cyclase
  toxin (ACT), type III secretion system (TTSS),
  and lipopolysaccharide (LPS) provide B.
  pertussis with multiple mechanisms to evade
  detection and elimination by the host immune
  response.
• Selected effects of individual virulence factors
  are separated by black dashed lines. Green arrows
  indicate a positive regulatory effect on the
  target cell or process. Red bars indicate a
  negative regulatory effect on the target cell or
  process. Cells crossing the black dashed lines
  are targeted by the virulence factor on either
  side of the line
• this layout is for presentation purposes only and
  does not imply that there is any association
  between these separate effects. ICAM-1,
  intracellular adhesion molecule 1 IL,
  interleukin iNOS, inducible nitric oxide
  synthase NLR, nucleotide-binding and
  oligomerization domain (NOD)-like receptor NO,
  nitric oxide SP, surfactant protein TCR, T-cell
  receptor Th, T helper TNF, tumor necrosis
  factor Treg, regulatory T cells.

40
(No Transcript)