Dr.Sibel Acembekiroglu

1
ASTIM BRONSIALE

• Dr.Sibel Acembekiroglu

Saglik Sunumlari http//hastaneciyiz.blogspot.com
2
Tanim

• Astim, özellikle mast hücreleri, eozinofiller ve
  T lenfositlerin, rol oynadigi hava yollarinin
  kronik inflamatuar bir hastaligidir.
• Kronik hava yolu inflamasyonu, bronsial
  hiperaktivite ve diffüz, reversibl hava yolu
  obstrüksiyonu ile karakterize bir tablodur.

3
Epidemiyoloji

• Her 10-15 çocuktan birisi astimdir.
• Çocukluk çaginda en sik görülen uzun süreli
  solunum yolu hastaligidir.

• Insidansi dünyada 4-8
• Ülkemizde çocuklarda 8

4

• Astimin 80i ilk bes yasta baslamaktadir.
• Ergenlik öncesi erkek çocuklarda fazladir.
• Bu oran ergenlikte esitlenir.
• Ergenlik sonrasi kadinlarda daha sik
  görülmektedir.

5
Astim Patogenezi
6
(No Transcript)
7

• Subepitelyal fibrosis
• Düz kas hipertrofi ve hiperplazisi
• Kan damarlarinda proliferasyon(VEGF)
• Goblet hücre ve submukozal gland artisina bagli
  mukus hipersekresyonu

8
Siniflandirma

• Atopik astim (yaygin aeroallerjenlere
  duyarlilik),
• Non-atopik astim (aeroallerjenlere duyarlilik
  yok),
• Aspirin-duyarli astim (non-steroid
  anti-inflamatuarlara duyarlilik),
• Mesleksel astim (isyeri ortamina duyarlilik ile
  beraber).

9

• Allerjik (Ekstrensek) Astim
• Atopik kisilerde görülür.
• Serum IgE düzeyleri yüksektir.
• Genellikle çocukluk döneminde baslar
• Adolesan çagda remisyon sik görülür
• Eriskinlerde de devam edebilir.
• Siklikla allerjik rinit ve atopik dermatit gibi
  diger allerjik hastaliklarla birliktedir.

10

• Allerjik Olmayan (Intrensek) Astim
• Atopik olmayan kisilerde görülür.
• Serum IgE düzeyleri normaldir.
• Eriskinlerde ortaya çikar.
• Hastalarin yaklasik 10unda aspirin ve diger
  non-steroidlere karsi asiri duyarlilik vardir.
• Aspirin duyarliligi olan hastalarda nazal polip
  ve yil boyu süren rinit oldukça sik görülür.

11
(No Transcript)
12

• Mesleksel Astim
• Is yeri ortami havasindan kaynaklanir
• Kimyasal maddeler ya da hayvansal ve bitkisel
  kökenli allerjenler neden olur
• Yüksek molekül agirlikli maddelerin (hayvansal ve
  bitkisel proteinler) neden oldugu mesleksel astim
  atopik kisilerde daha siktir
• Atopi genellikle bir risk faktörü degildir.

13
Astimda Risk Faktörleri

• Atopi ve alerjenler
• Mesleksel etkenler
• Sigara
• Ev içi ve disi hava kirliligi
• Infeksiyonlar
• Kronik üst solunum yolu hastaliklari
• Ilaçlar
• Besinler
• Gastroözofagial reflü (GÖR)
• Obesite
• Psikolojik faktörler

14
Alerjenler

• ev tozu akarlari
• ev hayvanlari
• hamam böcekleri
• küf mantarlari
• ot agaç polenleri

15
Infeksiyonlar

• Solunum yolu infeksiyonlarinin çogu viral
  nedenlidir. Daha az oranda pnömokok, mikoplazma
  ve digerlerine rastlanir.
• Korunma
• Eylül ve Ekim aylarinda her yil grip asisi
• Infeksiyon sirasinda inhale steroid dozunun
  arttirilmasi
• Gereksiz antibiyotik kullanimindan kaçinilmasi

16

• Alerjik rinit ve sinüzit
• Kronik rinosinüzit ve nazal polip

17
Ilaçlar

• Aspirin ve diger nonsteroid antiinflamatuarlar
• Beta blokerler
• Parasempatomimetik ilaçlar
• ACE inhibitörleri

18
Tani

• Anamnez
• Fizik Muayene
• Fonksiyonel Tani
• Diger P.A. Akc. Grafisi, eozinofili

19
Anamnez

• Aile öyküsü
• Semptomlar
• Öksürük, wheezing, dispne
• Gece uyanma
• Siklik ve ciddiyeti
• Mevsimsel mi, devamli mi?
• Tetik çekiciler
• Günlük aktiviteye etkisi
• Hastane ve acile ziyaret

20

• Ilaç kullanimi öyküsü
• Kisa etkili ß2 agonist tüketimi
• Tetikleyiciler
• Viral enfeksiyonlar
• Allerjene maruz kalma
• Egzersiz
• Irritanlar
• Hava degisimi
• Stres
• GÖR

21

• Astim Semptomlari
• Nefes darligi
• Öksürük
• Hisiltili Solunum
• Gögüste sikisma, baski hissi

22

• Semptomlarin Özellikleri
• Tekrarlayici karakterdenöbetler halinde
• Daha çok gece ve/veya sabaha karsi
• Kendiliginden veya ilaçlarla hafifler veya
  kaybolur
• Sikayetlerin olmadigi dönemler vardir, mevsimsel
  degiskenlik gösterebilir.
• Bazi faktörlerle (alerjen, iritan, egzersiz,
  virüs inf., emosyon vs.) provoke olur.

23
Her öksürük astim düsündürür mü?  

• Astim öksürügü
• Kuru , inatçi ve yineleyen özelliktedir
• Nöbetler halinde gelir
• Siklikla gece ve sabaha karsi baslar
• Uykudan uyandirabilir
• Soguga maruz kalindiginda yineleyebilir.
• Egsersizle uyarilabilir

24
Fizik Muayene

• Hastaligin ve atagin agirlik derecesine göre
  degisir.
• Oskültasyonda normal akciger sesi olabilecegi
  gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve
  ekspiryumda ronküs olabilir.
• Agir atak sirasinda sessiz akciger,
  hiperinflasyon, siyanoz, tasikardi, pulsus
  paradoksus, yardimci solunum kaslari kullanimi
  bulunabilir.

25
Fonksiyonel Tani

• Spirometri tetkiki
• Zirve akim hizi (PEF) ölçümü
• Tanida diger fonksiyonel testler
• Erken reversibilite
• Geç reversibilite
• PEF degiskenligi
• Basit egzersiz testi
• Nonspesifik brons provokasyonu

26
Tanida Spirometri

• Çocuklarda solunum fonksiyon testlerine uyum
  gösterecekleri belirli bir yasa kadar basari elde
  edilemeyebilir.
• Sabah ve aksam PEF degerleri arasinda 20den
  fazla degisiklik olmasi
• Bronkodilatatör kullanimi sonrasi FEV1de 200 ml
  ve en az 12 artmasi (geri dönüsümlü oldugunu
  gösterir)
• Spirometride FEV1 ve FEV1/FVC oraninda azalma
  (obstrüksiyonu gösterir)

27
(No Transcript)
28
Pefmetre

• En az 4 gün ? 15,
• En az 3 gün ? 20,
• Tüm günlerin ortalamasi olarak 10un
  üzerinde ise astim lehinde kabul edilir

29
P. A. Akciger Grafisi

• Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon
  bulgulari vardir.
• Düzenli kontrollerde rutin grafi çekilmesi
  gerekmez
• Ilk muayene diger hastaliklari ekarte etmek, agir
  ve orta ataklarda pnömoni, pnömotoraks vb.
  yönünden degerlendirmek amaciyla çekilir.

30
Eozinofili

• 10dan veya 300/mm3den fazla olmasi.
• Balgam, nazal sekresyon, brons lavajinda artis
  daha degerli
• Astimda eozinofili görülebilir, ancak spesifik
  degildir. Basta parazit hastaliklari olmak üzere
  degisik hastaliklarda eozinofili olur.
• Tani ve izlem için rutin kullanilmaz.

31
Alerji testleri
32
Astim tedavisinde Ilaçlar

• Kontrol Edici Ilaçlar
• Inhale ve sistemik steroidler
• Kromolin sodyum
• Nedokromil sodyum
• Lökotrien reseptör antagonistleri
• Uzun etkili beta-2 agonistler
• Uzun etkili teofilin

• Semptom Giderici Ilaçlar
• Kisa etkili beta-2 agonistler
• Teofilinler (I.V. Formlari)
• Antikolinerjikler

33
Steroidlerin Etkileri

• Inflamatuar hücrelerin brons mukozasinda
  birikimi, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör
  salinimini önler.
• Mikrovasküler sizinti ve ödemi azaltir.
• Brons düz kasinda beta 2 reseptör sayisini
  arttirir.
• Sistemik steroid tedavisi atagin agirlasmasini ve
  erken rölapslari önler, morbiditeyi ve acil
  servise basvuru sayisini azaltir.

34
Sistemik kortikosteroidler

• Prednison, prednisolon veya metilprednisolon
• Çocuklarda 1-2 mg/kg/gün (max 60 mg)
• Tedaviye 3-10 gün kadar devam edilir (semptomlar
  düzelinceye kadar ya da hastanin PEF degeri 80
  oluncaya kadar)

35
Yan etkileri

• Orofaringeal kandidiasis
• Ses kisikligi
• Irritasyona bagli öksürük

36
Lökotrien Reseptör Antagonistleri

• Sisteinil lökotrienlerin hedef hücrelerde
  baglanarak etkilerini gösterdikleri lökotrien
  resptörlerini bloke ederler.
• Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler
  permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospasm da
  düzelme saglarlar.
• Aspirin ve egzersiz astmasinda, hafif persistan
  astmada ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek
  istenmedigi durumlarda düsük doz inhaler
  steroidle birlikte kullanilabilir.

37
Lökotrien Reseptör Antagonistleri
38
Teofilin Etkileri

• Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin
  antagonizmasi ile brons dilatasyonu yapar.
• Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier
  klirensi artirir.
• Solunum merkezini uyarir.
• Antiinflamatuar ve immünomodülatör etki yapar.

39
?-2 Agonistlerin Etkileri

• Adenil siklazi aktive ederek siklik AMPyi
  arttirirlar ve bronkodilatasyon yaparlar.
• Mast hücresinden mediatör salinimini inhibe
  ederler.
• Mukosilier klirensi arttirirlar.
• Vasküler permeabiliteyi azaltirlar.
• Kolinerjik nöral iletiyi inhibe ederler.

40
Inhale ?-2 Agonistler
41
?-2 Agonistlerin yan etkileri

• Kardiovasküler sistemde vazodilatasyon,
  hipotansiyon, tasikardi
• Metabolik etkileri glikojenoliz,lipoliz,renin,
  insülin, paratiroid hormonu ve ADH stimülasyonu
• Iskelet kaslarinda tremor
• Uterus düz kasinda relaksasyon

42
Tedavi Plani

• Hasta/doktor isbirligini gelistirilmesi
• Risk faktörlerinin tanimlanmasi ve maruziyetin
  azaltilmasi
• Degerlendirme, tedavi etme ve izleme
• Astim ataklarinin tedavisi
• Özel durumlar

43
Çocuk VE Eriskinlerde Hastaligin Siddetine Göre
Astim Siniflamasi
Günlük Semptom Sikligi Gecelik Semptom Sikligi Akciger Fonksiyonlari
Hafif Intermittan Haftada 2 gün veya daha az Ayda 2 gece veya daha az PEF veya FEV1 80 veya daha fazla fonksiyon
Hafif Persistan Haftada 2 günden fazla, fakat günde 1 kezden daha az Ayda 2 geceden daha fazla PEF veya FEV1 80 veya daha fazla fonksiyon
Orta Derecede Persistan Her gün Haftada 1 geceden daha fazla PEF veya FEV1 60-80 arasinda fonksiyon
Siddetli Persistan Sürekli Sik PEF veya FEV1 60 veya daha az fonksiyon
44
Astim Basamak Tedavisi
Astim siniflamasi Uzun dönem kontrolde gerekli olan ilaç tedavisi
Hafif intermittan Günlük tedaviye ihtiyaç yoktur.
Hafif Persistan Düsük doz inhale kortikosteroid
Orta derecede persistan 5 yasinda ve daha küçük çocuklarda Düsük doz inhale kortikosteroid ve uzun etkili beta2 agonist veya orta doz inhale kortikosteroid 5 yasindan daha büyük çocuk ve eriskinlerde Düsük ile orta doz arasinda inhale kortikosteroid ve uzun etkili inhale beta2 agonist
Siddetli persistan Yüksek doz inhale kortikosteroid ve uzun etkili beta2 agonist
45
IYI KONTROL KISMI KONTROL KONTROL ALTINDA DEGIL
Gündüz semptomlari Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla Kismi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlasi olursa
Gece semptomlari Yok Var ise Kismi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlasi olursa
Aktivite kisitlamasi Yok Var ise Kismi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlasi olursa
Semptom giderici gereksinimi Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla Kismi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlasi olursa
PEF veya FEV1 Normal Beklenenin lt 80 Kismi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlasi olursa
Atak Yok Yilda bir ve daha fazla Haftada bir
46
Astim Atagi

• Semptomlarin ortaya çikmasi
• Varolan semptomlarin artmasi
• Paralel olarak solunum fonksiyonlarinin bozulmasi

47
Astim Atagi Tedavisi

• Kisa etkili beta2agonist
• Sistemik steroid
• Oksijen

48
Astim AtagindaHastaneye Yatirma Kriterleri

• Tedaviye ragmen düzelme olmayisi
• Uzaktan duyulabilen inspiryum ve ekspiryumda
  wheezing veya sessiz toraks
• Yardimci solunum kas kullanimi
• Nabiz gt100/dk, Solunum Sayisi gt30/dk
• PEF lt 30
• SaO2 lt 91, PaO2 lt 60mmHg, PaCO2 gt 42mmHg

49
Dogal seyir ve prognoz 

• Astimin 80 i 5 yasin altinda baslar.1
• Nedeni tam anlasilamamakla beraber muhtemelen
  astim
• Akcigerin gelismesi ve havayolu
  hiperreaktivitesinin azalmasi ile genç eriskinde
  daha sessiz hale gelebilir.
•  

50
Kalici astim için risk faktörleri 

• Ailede astim öyküsü (maternalgtpaternal)
• Atopi varligi (IgE/ pozitif deri
  testi/egzema,rinit)
• Allerjene maruz kalmak (HDM/ hayvanlar)
• Viral enfeksiyon (RSV)
• Cins (erkekgtkiz)
• Sigara içimi (aktif/pasif)
• Çocukluk çaginda siddetli astim

Saglik Sunumlari http//hastaneciyiz.blogspot.com