Behandling av sv

1
Behandling avsvår sepsis/septisk chock
Rekommendationer från workshop maj
2003
2
De vanligaste involverade mikroorganismerna

• Samhällsförvärvad sepsis
• Escherischia coli
• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Nosokomial sepsis - högre förekomst av t ex
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterobacter spp.
• Enterokocker koagulasnegativa stafylokocker

3
Definitioner
Modifierade från American
College of Chest Physicians/Society of Critical
Care
Medicine Consensus Conference (ACCP/SCCM från
1992)
4
Diagnoskriterier för sepsis (modifierade från
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Def.
Conference 2001)Dokumenterad eller misstänkt
infektion, definierad som en patologisk process
orsakad av en mikroorganism samt några av
följande variabler
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8

• Mortaliteten i sepsis
• Beror av
• underliggande sjukdom
• ålder
• grad av organdysfunktion
• agens
• infektionsfokus
• Mortalitetssiffror varierar därför mellan några
  få vid sepsis till gt 60 vid septisk chock.

9
Inledande patofysiologiska mekanismer

• Sepsis/septisk chock mikroorganismer, t ex
  bakterier svamp ? inflammatorisk reaktion ?
  överstimulering av det primära immunsystemet
• Vävnadsmakrofager ? leder till
• Bakteriella produkter Monocyter
  uppreglering av
• stimulerar ? Neutrofila
  granulocyter pro- anti-
  Endotel inflammatoriska
• mediatorer
• Dessutom aktiveras olika kaskadsystem som
  interagerar sinsemellan (koagulations-,
  komplement-, kallikreinkinin-systemet och det
  fibrinolytiska systemet).
• Endotelceller och blodkärlens glatta muskulatur
  bidrar också till perifer vasodilatation och
  kapillärläckage ? kännetecken för den kliniska
  bilden vid septisk sjukdom.

10
Hemodynamisk patofysiologi

• Tät monitorering hjärtfrekvens, blodtryck och
  andningsfrekvens för att förhindra utveckling
  till chock.
• Försämrad cirkulation vid septisk chock
• kärldilatation
• nedsatt myokardkontraktilitet
• ökad kapillärpermeabilitet med extravasalt
  vätskeutträde ? minskad blodvolym
• Initialt ökad hjärtminutvolym som dock minskar om
  adekvat vätskebehandling inte ges.
• Vävnadshypoxi generell inflammation ?
  progredierande organdysfunktion.
• Klinisk bild takykardi, minskat blodtryck,
  senare ödem och multipel organsvikt vid
  otillräcklig behandling.

11
Behandling av svår progredierande sepsis/septisk
chock

• Snabbt omhändertagande
• syrgas
• intravenös behandling med kristalloid- eller
  kolloidlösningar
• antibiotika enligt riktlinjer (som följer)
• Om ej snabb förbättring ? till IVA
• intensifierad behandling med vätska
• ev. tillägg av vasopressorer, inotropa läkemedel
  och steroider
• stöd av sviktande organ
• Svårare/enstaka fall
• plasmatillförsel aktiverat protein C
• plasmaferes eller behandling med intravenöst
  immunoglobulin

12
Behandling
I Antibiotikabehandling II Vätskebehandling II
I Behandling med kärlaktiva inotropa medel IV
Behandling av septisk koagulopati V
Steroidbehandling VI Behandling med
plasmaferes/hemofiltration VII Behandling med
polyklonalt immunoglobulin
13
I Antibiotikabehandling - bedömning

• Samhällsförvärvad eller nosokomial infektion?
• Utredning av infektionens ingångsport får dock
  inte fördröja behandlingen!
• Värdera sjukdomens svårighetsgrad eventuell
  bakomliggande sjukdom samt infektionsfokus.
• Utlandsvistelse (bakterier med avvikande
  resistensmönster)?

14
Infektionsfokus

• Infekterade katetrar/andra infekterade
  främmande kroppar?
• Odränerade abscesser?
• Urin- eller gallvägsobstruktion?
• Perforerade hålorgan eller anastomosläckage?

15
Principer för initialt antibiotikaval

• Efter odlingssvar väljs antibiotika med så smalt
  spektrum som möjligt (p g a risk för ekologisk
  påverkan och resistens-utveckling).
• Lokal epidemiologi och resistensutveckling
  påverkar också valet.
• Inadekvat initial antibiotikabehandling leder
  till ökad mortalitet.

16
Sepsis med okänt primärfokus

• Obs! Utredning av infektionsfokus får ej fördröja
  start av behandling med antibiotika.
• Cefuroxim/cefotaxim i kombination med
  aminoglykosid (Sverige)
• Bensylpenicillin i kombination med aminoglykosid
  (Norge)
• Kommentar Under förutsättning att infektionen ej
  bedöms utgå från buk eller urinvägar eftersom
  ovanstående ej optimalt täcker anaeroba
  tarmbakterier (ex. Bacteroides fragilis) och
  enterokocker (högdos bensylpenicillin kan dock ha
  effekt mot enterokocker).

17
Samhällsförvärvad sepsis

• Med misstänkt fokus i nedre luftvägarna
• Bensylpenicillin ev. i kombination med
  aminoglykosid
• Bensylpenicllin ev. i kombination med kinolon
• Cefuroxim/cefotaxim ev. i kombination med
  aminoglykosid
• Kommentar Vid misstanke om atypisk pneumoni
  inkl. Legionella rekommenderas tillägg av
  makrolid alt. kinolon. Bensylpenicillin bör
  ersättas av cefuroxim alt. kloxacillin vid
  misstänkt Staphylococcus aureus pneumoni.

18
Samhällsförvärvad sepsis

• Med misstänkt fokus i urinvägarna
• Ampicillin i kombination med aminoglykosid
• Cefuroxim/cefotaxim i kombination med
  aminoglykosid
• Kommentar Kombinationen cefuroxim/cefotaxim
  aminoglykosid täcker inte enterokocker (bör
  beaktas vid tidigare UVI och vid bakomliggande
  urologisk sjukdom eller gallvägssjukdom).

19
Samhällsförvärvad sepsis

• Med misstänkt fokus i hud- och mjukdelar
• Misstänkt streptokockinfektion
• Bensylpenicillin ev. i kombination med
  klindamycin
• Misstänkt stafylokockinfektion/blandinfektion med
  streptokocker
• Dikloxacillin/kloxacillin
• Misstänkt nekrotiserande fasciit
• Bensylpenicillin i kombination med klindamycin
• Meropenem eller imipenem/cilastin i kombination
  med klindamycin
• Kommentar Nekrotiserande fasciit kan orsakas av
  gram-negativa bakterier som inte täcks av
  bensylpenicillin/klindamycin.

20
Samhällsförvärvad sepsis

• Med misstänkt fokus i buk/genitalia
• Cefuroxim/cefotaxim i kombination med
  metronidazol och aminoglykosid
• Piperacillin/tazobactam ev. i kombination med
  aminoglykosid
• Imipenem/cilastin eller meropenem ev. i
  kombination med aminoglykosid
  

21
Nosokomial sepsis

• Svampetiologi bör alltid övervägas, i synnerhet
  hos patienter med
• hematologisk sjukdom
• långvarig antibiotikabehandling
• central venkateter
• genomgången kirurgi - särskilt buk- och
  pankreaskirurgi
• njursvikt

22
Nosokomial sepsis

• Med misstänkt fokus i nedre luftvägarna
• Meropenem eller imipenem/cilastin
• Piperacillin/tazobaktam
• Cefepim

23
Nosokomial sepsis

• Med misstänkt fokus i buk/genitalia
• Piperacillin/tazobaktam ev. i kombination med
  aminoglykosid
• Meropenem eller imipenem/cilastin ev. i
  kombination med aminoglykosid
• Ampicillin i kombination med kinolon och
  metronidazol
• Kommentar Överväg infektion med Enterococcus
  faecium efter längre sjukhusvistelse. Ovanstående
  antibiotika är då oftast inte effektiva varför
  behandling med vankomycin kan bli aktuell.

24
Nosokomial sepsis

• Med misstänkt fokus i urinvägarna
• Ampicillin i kombination med aminoglykosid
• Piperacillin/tazobactam i kombination med
  aminoglykosid
• Kommentar Överväg infektion med Enterococcus
  faecium efter längre sjukhusvistelse. I dessa
  fall är ovanstående antibiotika oftast inte
  effektiva varför behandling med vankomycin kan
  bli aktuell.

25
Nosokomial sepsis

• Med misstänkt fokus från kärlkateter
• Kloxacillin/dikloxacillin i kombination med
  aminoglykosid
• Kommentar Denna kombination täcker ofta inte
  koagulasnegativa stafylokocker varför
  vankomycinbehandling bör övervägas om patienten
  inte svarar på behandlingen.

26
Nosokomial sepsis

• Sekundärt till sårinfektioner
• Kloxacillin/dikloxacillin ev. i kombination med
  aminoglykosid
• Kloxacillin/dikloxacillin ev. i kombination med
  kinolon

27
Faktaruta - dosering av antibiotika under det
första dygnetDärefter måste hänsyn tas till
patientens njurfunktion. För vankomycin och
aminoglykosider är det viktigt att följa
serumkoncentrationerna.
28
II Vätskebehandling
Inga skillnader i effektutfall på mortalitet har
visats mellan kristalloida och kolloida
lösningar. Kristalloider fördelar sig normalt
1/4 intravaskulärt och 3/4 extravaskulärt.
Kolloider fördelar sig normalt till hälften
intra- respektive extravaskulärt. Vid sepsis
liknar dock fördelningen kristalloida
lösningar. Infusion av kolloider ger dock
oftast snabbare volymeffekt än kristalloider.
29
Behandling vid lågt eller sjunkande blodtryck hos
sepsis-patient

• hjärtfrekvens gt 100 (där annan orsak än
  hypovolemi uteslutits) eller
• systoliskt blodtryck lt 90 mmHg eller
• medelblodtryck lt 70 mm Hg eller
• sjunkande blodtryck
• Ge vätska, t ex 500 ml på 15-30 minuter.
• Kristalloid lösning rekommenderas i första hand,
  om inte snabb blodtrycksstegring eftersträvas, då
  syntetiska kolloider rekommenderas.

30
Patienter med instabil cirkulation, lågt
blodtryck risk för chock

• Kontrollera och övervaka
• Puls
• Blodtryck
• Timdiures
• Mentalt status allmäntillstånd
• Arteriella blodgaser ( eventuellt centralvenös
  blodgas via central venkateter)
• Laktat (eventuellt)
• Tidig kontakt med anestesiolog eller
  intensivvårdsläkare för bedömning!

31
Fortsatt vätskebehandling
Prompt svar på vätskebehandlingen
? blodtrycket stiger och hjärtfrekvensen
sjunker iterera 500 ml vätska
2-3 ggr inom ett par timmar. Ej svar på
vätskebehandlingen
? sätt
blåskateter CVK, ge ytterligare vätska till
målet systoliskt BT gt 90 mm
Hg eller medel-BT gt 70 mm Hg. Stor volym kan
behövas. CVP minst 8-12 mm Hg eftersträvas. Pati
enter som når målet inklusive god diures (gt 0,5
ml/kg kroppsvikt timme) ? ge vätska
motsvarande det basala behovet. BT sjunker igen
? pröva ytterligare vätska till rek. CVP-värde.
BT stiger inte ? överväg kärlaktiva inotropa
medel.
32
III Behandling med kärlaktiva inotropa läkemedel

• Aktuellt vid
• lågt blodtryck
• tecken på otillräcklig organperfusion (ex diures
  lt 0,5 ml per kg kroppsvikt och timme, låg bland-
  eller centralvenös saturation), trots optimalt
  CVP.
• Adrenerga receptorstimulerare
  Förbättrar hemodynamik och prognos vid septisk
  chock. Val av läkemedel görs utifrån patientens
  kliniska tillstånd.
• Vasopressin milrinon
  Plats i terapin vid septisk chock
  bör utvärderas i kliniska studier.

33
Agonisteffekter på receptornivå för aktuella
adrenerga substanser
34
Substansernas respektive nackdelar

• Läkemedel Nackdelar
• Noradrenalin risk för excessiv kärlkontraktion
• Dopamin takykardi, hormonella
  immunologiska effekter
• Dobutamin takykardi, vasodilatation
• Adrenalin hypermetabolism, hyperglykemi,
  laktatstegring, nedsatt
  splanknikusperfusion

35
Efter primär vätskebehandling (starkt förenklade
rekommendationer till tidigare friska patienter)
36
IV Behandling av septisk koagulopati

• Diagnostik monitorering sker i klinisk rutin
  med analyser av trombocyttal
  screeningprover som
• protrombinkomplex (INR)
• APTT
• D-dimerer
• fibrinogen
• antitrombin
• schistiocyter (fragmenterade erytrocyter)
• Randomiserade studier av behandling med
  blodkomponenter och koagulationsfaktorer saknas
  och rekommendationerna baseras i huvudsak på
  fysiologiska resonemang och klinisk erfarenhet.
  Effekten av koagulationshämmare (antitrombin,
  heparin, aktiverat protein C) har studerats hos
  patienter med svår sepsis/septisk chock, men
  rando-miserade studier fokuserade på patienter
  med septisk chock och koagulopati saknas.

37
Behandling av septisk koagulopati
A. plasma B. trombocyter C. faktorkoncentrat D.
heparin E. fibrinolyshämmare desmopressin F.
antitrombin G. rekombinant humant Aktiverat
Protein C (rhAPC - Xigris)
38
A. Behandling med plasma

• Lång klinisk erfarenhet av gynnsamma effekter vid
  manifest blödning
• Profylax - endast inför invasiva ingrepp
• Inledningsvis ev. färsk plasma - vid större
  volymer färskfrusen plasma
• 15 mL plasma per kg kroppsvikt
• Hög infusionshastighet
• Stor volym plasma behövs för tillräcklig
  koncentration aktivitet hos koagulationsfaktorer
  och -hämmare
• Ingen plasma ges i tidig koagulopatifas

39
B. Behandling med trombocyter

• Trombocytkoncentrat (minst 1 buffycoat-enhet per
  10 kg alternativt 1 trombaferes-enhet per 60 kg)
  ges vid låga trombocyttal (lt 50 x 109 per liter)
  med pågående allvarlig blödning, särskilt om
  plasma inte bemästrar blödningen.
• Kan även behövas vid grav trombocytopeni inför
  punktioner och ingrepp.
• I övriga fall återhållsamhet p g a kortvarig
  effekt och infektionsrisk samt risk för negativa
  effekter av frisatta vasoaktiva faktorer.

40
C. Behandling med faktorkoncentrat

• Endast vid uttalad selektiv koagulationsfaktorbris
  t med blödning, t ex
• fibrinogenkoncentrat vid fibrinogennivå lt 1
  g/liter
• protrombinkomplexkoncentrat vid mycket låga
  nivåer av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer
• Koncentrat innehållande aktiverade
  koagulationsfaktorer kan ej rekommenderas (p g a
  avsaknad av studier och risk för trombos).

41
D. Behandling med heparin

• Kontraindicerat vid septisk koagulopati med
  blödningar eller skalltrauma.
• Kan ges vid symtomgivande venös tromboembolism.
• Evidens saknas idag för gynnsam effekt på
  mortalitet vid septisk chock och behandlingen
  medför ökad incidens av allvarliga blödningar.

42
E. Behandling med fibrinolyshämmare och
desmopressin

• Behandling med fibrinolyshämmare (tranexamsyra)
  rekommenderas generellt inte eftersom
  fibrinolysen redan är kraftigt hämmad.
• Desmopressins värde vid septisk koagulopati
  saknar idag belägg.

43
F. Behandling med antitrombin

• Kan användas vid selekterade fall med
  progredierande septisk koagulopati trots adekvat
  behandling med plasma
• Exempelvis vid fulminant septisk chock orsakad av
  meningokocker eller pneumokocker och
  symtomgivande koagulopati (purpura eller andra
  blödningar), dock saknas randomiserade studier.
• Belägg saknas för att supranormala nivåer av
  antitrombin bör eftersträvas.
• Enbart ett lågt antitrombinvärde utgör i sig
  ingen indikation för behandling.

44
G. Rekombinant humant Aktiverat Protein C (rhAPC)
Xigris

• Värdefullt tillskott vid svår sepsis.
• PROWESS-studien absolut riskreduktion av
  mortaliteten efter 28 dagar på 6,1 1,9-10,4
  jämfört med placebo.
• Kan ges vid akut infektion med systemisk
  inflammation allmänpåverkan med septisk chock
  ytterligare någon organdysfunktion.
• Bör reserveras för patienter som inom några
  timmar ej svarat på vätskebehandling,
  antibiotika, vasoaktiva läkemedel och kortison.
• Beakta kontraindikationerna!

45
Xigris

• Behandlingen ges som kontinuerlig infusion under
  4 dygn.
• Ökad risk för allvarliga blödningar, såväl
  intrakraniella som blödningar sekundära till
  ingrepp.
• Vid allvarlig blödning eller inför invasiva
  ingrepp bör behandlingen avbrytas (effekten av
  rhAPC avtar då snabbt).
• Heparin i högre doser än för eventuell profylax
  skall ej ges under rhAPC-infusionen.
• Behandling av barn har inte utvärderats.

46
Behandlingsindikationer för rhAPC
47
Kontraindikationer för rhAPC
48
Tillstånd där effekten av rhAPC ej är undersökt
eller där behandlingserfarenheterna är begränsade

• Ålder lt 18 år
• Adipositas ( gt 135 kg)
• kronisk hemodialys
• benmärgs-/organtransplantation med acceptabel
  blödningsrisk
• sepsis med duration av organsvikt
  gt 48 timmar före behandlingsstart

49
V Steroidbehandling

• Binjuresvikt förekommer vid septisk chock.
  Steroidbehandling motsvarande maximal
  binjureproduktion kan öka kärlens känslighet för
  katekolaminer och reducera det inflammatoriska
  svaret utan att påtagligt hämma
  infektionsförsvaret.
• 200-300 mg hydrokortison per dygn kan ges vid
  vasopressorberoende septisk chock.
• Behandlingen fortsätter så länge
  vasopressorbehandling krävs för att upprätthålla
  adekvat blodtryck och trappas därefter ut. Längre
  än 7 dagars behandlingstid ej dokumenterat.

50
VI Plasmaferes/hemofiltration

• Plasmaferes kan övervägas i enstaka fulminanta
  fall och bör då initieras snarast efter
  chockdebut och upprepas vid behov.
• En plasmavolym ersätts till minst hälften med
  färskfrusen plasma och återstoden med 5
  albuminlösning. Plasmaferesen ska vara avslutad
  innan ev. behandling med immunoglobuliner
  påbörjas.
• Hemofiltration endast indicerat vid etablerad
  njursvikt.
• Kontinuerlig hemofiltration med en
  ultrafiltration på ca 35 ml per kg och timme
  används.

51
VII Polyklonalt immunoglobulin (IVIG)

• Underlag saknas idag för allmän rekommendation
  med intravenös IVIG-behandling vid sepsis. IVIG
  kan dock minska mortaliteten vid septisk chock
  med stark misstanke om grupp A streptokocketiologi
  , enligt experimentella data.
• Dosering 1 g per kilo kroppsvikt inledningsvis,
  om nödvändigt upprepas behandlingen med 0,5 g per
  kilo kroppsvikt efter 24 respektive 48 timmar.