Impulsivitat i g

1
Impulsivitat i gènereaspectes neuroendocrins i
psicosocials

• ÀLEX LLUSENT
• XIII Jornades de Psiquiatria de la Infància i la
  Joventut

2
Cas clínic

• Filiació
• Nom Max
• Edat 8 anys. Fill únic (viu amb la mare i la
  seva actual parella). Nivell socioeconòmic mig.
• Motiu de consulta
• Problemes del comportament i conductes
  agressives.

3

• Malaltia actual
• Problemes del comportament des de sempre.
• Exhibició de conductes agressives a nivell verbal
  i físic (auto i heteroagressives) enfront petites
  frustracions i situacions en les que no
  sesperarien aquestes respostes.
• Manca de resposta als càstigs amb indiferència
  vers els mateixos.
• El Max és capaç dentendre que les conductes no
  són correctes i expressa penediment una vegada
  s'ha calmat.

4

• Anamnesi
• Totes les àrees es troben dins la normalitat,
  llevat dels problemes en la conducta, i
  dificultats en la interacció social.
• Antecedents
• Antecedents personals Sense interès
• Antecedents familiars psicopatia paterna.

5

• Orientació diagnòstica
• Trastorn explosiu intermitent (amb totes les
  reserves)
• Tractament
• Dosis baixes de Risperidona

6

• A considerar
• Inici precoç de la clínica.
• Manca de resposta a estratègies conductuals.
• Antecedents familiars de trastorn mental greu.
• Bona resposta al tractament farmacològic.
• Possible implicació de cert detreminisme
  biològic.

7
Introducció

• Impulsivitat com a entitat clínica.
• Element comú de diverses patologies.
• Dimensió de la personalitat.
• Impulsivitat aïllada.
• Element fonamental, però no lúnic, de les
  conductes agressives.

8
Lagressivitat

• Element comú de diverses condicions
  psicopatològiques TC, abús de substàncies,
  trastorns de la personalitat...
• Relacionada amb pronòstics desfavorables a la
  vida adulta, us i abús de substàncies, embarassos
  precoços en noies, i desenvolupament de trastorns
  mentals.

9

• Les estratègies terapèutiques presenten una
  efectivitat limitada.
• Linici precoç de les conductes agressives i
  antisocials és un predictor de formes més greus
  de violència.
• Existeix una complexa interacció entre factors
  individuals i psicosocials.
• Cal investigar els mecanismes biològics i la seva
  interacció amb factors ambientals, que expliquin
  el fenomen en cada individu en particular.

10
Lagressivitat

• Adaptativa Apareix en contexts esperables.
  Funció de supervivència
• Agressivitat social entorn perillós, lluita per
  recursos
• Maladaptativa Agressivitat no regulada o
  desinhibida. Desproporcionada en funció del
  estímul causal.

11
Tipus dagressivitat

• Agressivitat oberta
• Violència física
• Violència verbal
• Bullying
• Desafiament / provocació
• ------ Trastorn negativista desafiant ------
• Agressivitat encoberta
• Absentisme escolar
• Fugides de casa
• Robatoris / tòxics
• Provocar incendis

12
Tipus dagressivitat

• DESTRUCTIVA
• Violació de
  Agressivitat
• Propietat
• ENCOBERTA OBERTA
• Violacions de
  Oposicionisme
  la norma
• NO DESTRUCTIVA
• 
  Frick et al.

13

• Agressivitat reactiva (frustració-agressió)
• Reacció hostil i rabiosa envers una frustració
• Alta activació SN autònom
• Irritabilitat
• Por o ràbia en la resposta
• Atacs no planejats
• Impulsivitat, Inatenció
• Sensibilitat elevada als estímuls
• Distorsió dintencionalitat en els altres
• Escasses habilitats socials i de resolució de
  conflictes

14

• Agressivitat proactiva (Instrumental o
  predatòria)
• Es pretén una recompensa o resultat
• Baixa activació SN autònom
• Escassa irritabilitat, por o ràbia
• Altament organitzada
• Models apresos
• Existeix planificació
• Bon control motor

15
Correlacions (1)

• Agressivitat reactiva
• Relació amb situacions de victimització
• Inici més precoç.
• Antecedents dabús, conflictivitat social i
  familiar.
• Relació amb alteracions neuropsiquiàtriques
  (inatenció, impulsivitat)
• Relacionada amb disfuncions dels lòbuls
  prefrontals

16
Correlacions (2)

• Agressivitat proactiva
• Basada en laprenentatge social.
• Relacionada amb disfuncions acadèmiques en
  lescolaritat primària.
• Predictor de conductes disruptives i delinqüència
  en ladolescència.
• Relacionada amb una activitat prefrontal intacte,
  però alta activitat subcortical.

17
Les bases de la conducta, a propòsit dun cas...
18
Phineas Gage?
19
Bases biològiques de les conductes impulsives

• Nuclis cerebrals
• Còrtex prefrontal ventromedial
• Hipotàlem
• Amígdala
• Estriat Nucli Accumbens
• Àrea ventral tegmental
• Nucli dorsal del rafe

20
Bases biològiques de les conductes impulsives

• Neurotransmisors
• Serotonina
• Dopamina
• Noradrenalina
• GABA
• Glutamat
• Hormones
• Hormones esteroides
• Adrenocorticotropina

21
El sistema de l'estrès

• Es creu que les diferencies individuals en les
  respostes a l'estrès tenen una implicació directa
  amb les conductes impulsives.
• L'estrès està regulat pel sistema hipotàlem -
  hipòfisis suprarenal (HHS) i el Sistema Nerviós
  Autònom (SNA)

22
Hormones esteroides

• Eix Hipotàlem Hipòfisis Suprarrenal (HHS)
  implicat en la regulació neurohormonal de
  lactivació de lorganisme.
• Sistema diferenciat del SNA.
• El cortisol és una mesura de lactivació de leix
  HPA.

23

• A hipotàlem, existeixen regions diferenciades per
  actuar sobre leix HHS, i el SNA.
• Tanmateix, els tractes del sistema límbic que
  inerven lhipotàlem, modulen també leix HHS.
• Leix HHS, i el SNA interactuen i sinfluencien
  mutuament.

24

• Hipotàlem
• Hormona alliberadora de corticotropina (CRH)
• Hipòfisis
• Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
• Còrtex suprarenal
• Cortisol

25
Metabolisme del cortisol

• El cortisol és alliberat a sang en resposta a
  l'estrès.
• Unió a proteïnes plasmàtiques.
• Lexcés de cortisol selimina a través de la
  saliva i lorina, reflectint la porció
  biològicament activa.
• Cortisol urinari Funció global de HHS en un
  període de temps.
• Cortisol salivar i plasmàtic Funció de HHS en un
  moment determinat.

26
Metabolisme del cortisol

• Ritme circadià diürn dexcreció de cortisol.
• Així mateix tasques noves o dintensa demanda
  cognitiva eleven el cortisol.
• Situacions que augmentin els nivells dansietat,
  augmenten el cortisol.
• Diverses patologies poden alterar la funció de
  leix.

27

• La globalitat dels treballs apunten a una
  hipofunció de leix HHS relacionada amb
  lagressivitat i impulsivitat.
• Existeixen dades contradictòries en els estudis
  realitzats.
• Factors potencialment confusors
• Mètode dels estudis.
• Obtenció de la mostra poblacional.
• Mesura de cortisol realitzada.
• Manca de control per a variables com lansietat.

28

• Lactivitat de leix HHS sembla estar disminuïda
  en individus que exhibeixen conductes agressives
  (OOsterlan J. 2005, Shoal GD. 2003, Pajer 2001,
  Mc Burnet K 2001).
• Aquest fet pot condicionar una manca de
  sensibilitat a les conseqüències negatives dels
  propis actes, o bé una cerca activa de l'estrès.

29

• Teoria de la manca de por o baixa percepció de
  risc
• (Ryb GE 2006, Potts GF 2006)
• Sensation Seekers
• (Butler 2006)

30

• Implicacions
• És necessari definir clarament el subtipus
  dagressivitat més enllà del TC.
• Cal dirigir les investigacions cap a mostres
  poblacionals més joves.

31
Hormones esteroidees

• Els andrògens són hormones sexuals derivades del
  colesterol.
• Sha estudiat la relació de la testosterona i els
  seus precursors amb els trastorns del
  comportament.
• Funcions dels andrògens Efectes androgènics
  (diferenciació sexual i destructures cerebrals)
  i anabòlics (creixement somàtic i linear)

32

• La testosterona es pot medir en sèrum i saliva.
• Les mesures en saliva reflecteixen la porció
  lliure de testosterona, i es correlaciona més bé
  amb efectes sobre la conducta.

33

• Dades empíriques
• Correlació positiva entre els nivells de
  testosterona i precursors, i conductes agressives
  en adults joves i en individus puberals o
  postpuberals.
• Relació menys clara en infants.
• Possible interacció amb el sistema HHS (Popma et
  al. 2006)

34

• Possible interacció entre context i efectes de la
  testosterona (Bokhoven I. Et al. 2006) (Azurmendi
  et al. 2006).
• Possible relació amb tipus de conducta agressiva,
  relacionant-se amb formes dagressivitat oberta
  (Pompa et al.2006).

35
Agressivitat, hormones i gènere

• Estudis en animals mostren un predomini de
  conductes hostils i agressives en mascles.
• El homes són més propensos a utilitzar la
  violència en actes criminals.

36

• Lexposició prenatal a hormones gonadals és
  diferent en homes i en dones.
• Diferenciació sexual implica diferenciació
  cerebral (Hines 2004)
• A la pubertat aquesta diferència és encara més
  evident.

37

• Associació entre nivells elevats de testosterona
  en dones adultes presidiàries i agressivitat i
  sentiments de ràbia i violència.
• No sha establert uns relació positiva entre
  nivells elevats de testosterona i conductes
  agressives en noies, però si amb el rol de
  gènere. (Hinnes et al. 2002) (Berenbaum et al.
  200)

38
Un punt i apart, la menarquia

• El moment de la menarquia té implicacions
  importants en el desenvolupament de les noies.
• Els estudis mostren nivells més elevats de
  trastorns de conducta i precocitat sexual en
  noies que presenten menarquia precoç.
• La percepció de la pubertat és diferent en nois i
  en noies.

39
Monoamines

• Serotonina i norepinefrina Regulació dels
  sistemes dinihibició del comportament.
• Dopamina Regulació dels patrons dactivació de
  conducta, incloent els impulsos sexuals i
  agressius.

40

• Serotonina present en diverses estructures del
  SNC, i també en la perifèria.
• SNC El nucli dorsal del rafe projecta al sistema
  límbic, incloent lhipocamp, hipotàlem i còrtex
  frontal.
• Serotonina serveix com a neurotransmisor
  inhibidor que modula la conducta emocional i el
  SNA.

41

• Sutilitzen mètodes de mesura indirectes.
• Nivells dàcid 5-hidroxiindolacètic en LCR o
  plasma.
• A través de la resposta als fàrmacs.
• Mesures dels nivells globals de 5-HT en sang.
• Mesures de lactivitat dels receptors de 5-HT
  paquetaris en sang perifèrica.

42

• Els estudis en població adulta relacionen un
  hipofuncionament serotoninèrgic en el SNC amb
  limpulsivitat.
• Aquesta associació no està tant clara en població
  infantil, amb resultats contradictoris en els
  estudis.
• La funció serotoninèrgica en infants és diferents
  que en els adults.
• L'estrès crònic pot actuar com a element
  distorsionador.

43
Aspectes psicosocials
44
Agressivitat i gènere

• Existeixen diferències de gènere qualitatives i
  quantitatives en relació a les conductes
  agressives.
• El gènere masculí tendeix a presentar nivells més
  alts dagressivitat.
• Aquests fets han condicionat lestudi de les
  conductes agressives en el gènere femení.

45
Agressivitat i gènere

• Tanmateix però existeixen evidències que les
  noies poden ser tant agressives com els individus
  de sexe masculí en determinades situacions.
• Les formes dagressivitat encoberta, relacional i
  indirecta poden ser més prevalents en les noies.

46
Agressivitat en el gènere femení

• Predomini de formes relacionals o indirectes.
• Relacionades amb els rols socials esperables.
• Conductes
• Exclusió
• Difamació
• Manipulació de lentorn

47
Objectius de gènere

• Gènere masculí Destaquen els objectius de
  dominància social.
• Gènere femení Preponderància de mecanismes
  dintimitat, comunicació emocional i relacions
  interpersonals.

48
Seqüència del desenvolupament

• Habilitats físiques i motores
• Habilitats verbals
• Habilitats socials

49
TC en el gènere femení

• Símptomes
• Violacions de la norma.
• Mentir
• Fracàs escolar
• Us de substàncies
• Robatoris sense confrontació
• Fugides de casa
• Somatització
• Predomini de crims no violents

50
Factors de risc associats als trastorns de
conducta

• Factors individuals.
• Factors familiars.
• Factors ambientals
• Tanmateix, existeixen limitacions!
• Correlació no implica causalitat.
• Us de models duna sola variable.

51
Factors de risc individual

• 1- Factors genètics i ambientals
• Genètica rellevant en casos dinici precoç i
  dagressivitat oberta, associada a hiperactivitat
  i impulsivitat, i psicopatia, però també
  encoberta
• Ambient és determinant en agressivitat encoberta
• Combinació gens entorn incrementa el risc

52
Factors de risc individual

• 2 - Temperament
• Temperament difícil Patró de comportament més
  o menys estable de conducta hiperactiva, manca de
  control, escassa adaptabilitat i alta intensitat
  reactiva.
• Sensation seekers Individus impulsius, amb
  nivells baixos dansietat i por que cerquen
  estimulació.

53

• Les característiques del temperament es
  relacionen amb psicopatologia a la vida adulta.
• El temperament difícil i la cerca de sensacions
  shan associat a conductes agressives.
• Formes obertes en nois i encobertes en noies.

54
Factors de risc individual

• 3.- Vincle infant - cuidador
• Relació recíproca
• Augmenta el risc en cas destressors familiars i
  escasses habilitats dels cuidadors
• Paradigma dels infants adoptats
• 4.- Exposició intraútero a neurotoxines
• Relació important amb alcohol, marihuana i tabac
• Relació amb altres drogues, no està ben establert

55
Factors de risc individual

• 5 - Mal rendiment escolar
• Baix QI MAL RENDIMENT
• ESCOLAR
• Activitats de risc
• Cal valoració multiaxial Un terç presenten
  retard en adquisició de la lectoescriptura.

56

• Baix rendiment escolar i agressivitat
• Alteracions en les funcions executives.
• Dèficits en IQ verbal.
• Escasses habilitats verbals en resolució de
  conflictes i en desenvolupament de rols socials.

57
Factors de risc individual

• 7. Comorbilitat amb trastorns psiquiàtrics
• - Sobserven prevalences elevades de trastorns
  mentals en noies amb TC.
• - En població general les noies exhibeixen major
  nombre de trastorns internalitzats.
• - En el cas dels nois és més freqüent la
  presència de trastorns emocionals previs al TC.
• - Les noies presenten major risc de desenvolupar
  trastorns emocionals en levolució del TC.

58
Factors de risc individual

• Prevalença elevada de Trastorns d'estrès
  postraumàtic en poblacions amb TC.
• Relació entre Trastorns d'estrès postraumàtics i
  TC en noies superior al que sobserva en nois.
• Major propensió a haver estat víctimes directes
  dels fets traumàtics, en forma dabusos físics i
  sexuals.
• Les noies amb TEP tendeixen a presentar nivells
  més baixos d'adequació de la conducta, més
  agressivitat i conductes impulsives que les noies
  amb TC sense TEP.

59
Factors de risc familiars

• 1.- Pràctiques de paternatge no efectives
• Estil coerciu
• Estil inconsistent
• Escàs monitoratge
• Baixa implicació positiva
• Alt nivell intrusiu, punitiu i de rebuig
• PATERNATGE CONDUCTA NEN

60
Factors de risc familiars

• 2.- Funcionament familiar
• Separació o divorci
• Conflicte conjugal
• Violència domèstica
• 3.- Estructura familiar
• Molts membres
• Ordre de naixement
• Mare soltera (Família uniparental)
• Relació baix nivell socioeconòmic

61
Factors de risc familiars

• 4.- Psicopatologia paterna
• Alta relació amb TAP en el pare
• També Abús de substàncies, depressió materna.

62
Factors de risc extrafamiliars

• VEÏNAT
• COMUNITAT
• COMPANYS
• MITJANS DE COMUNICACIÓ
• ACCÉS A ARMES

63
Factors de mal pronòstic

• Inici precoç
• Varietat i amplitud dels símptomes
• Freqüència de les conductes pertorbadores
• Associació a TDAH
• Absència de pautes educatives en la família
• Medi familiar i sociocultural desafavorit
• Violència, maltractes i comportaments delictius
  en la família

64
Conclusions

• Les formes dagressivitat obertes poden
  relacionar-se amb factors genètics i biològics.
• La combinació vulnerabilitat factors de risc
  psicosocial, augmenta el risc global.
• És necessari conceptualitzar amb models
  integratius de diverses variables.
• Cal treballar per a adequar les estratègies
  terapèutiques a cada individu.