Title: Journ
1Table ronde n3 Projet de loi
Santé-patients-territoires
- Les missions des futures agences régionales de
santé - Arnaud Vinsonneau
- Adjoint au Directeur Général, Uniopss
2Création des Agences régionales de santé
I - LE CONTEXTE
II - LES PREMIÈRES ORIENTATIONS
IV - LA POSITION DE LUNIOPSS
V - LES ENJEUX ET LES QUESTIONS ENCORE EN SUSPENS
3Création des Agences régionales de santé
4Les ARS une idée déjà ancienne
- Depuis 15 ans, plusieurs rapports préconisent la
création des ARS
1993 rapport du Commissariat au plan Santé
2010 gt avançait lidée de la création dune
ARS couvrant toute loffre de soins et la
santé publique 2000 groupe de travail
constitué au sein de la Commission des affaires
sociales de l'Assemblée nationalegt préconisait
la transformation des ARH en ARS
Et plusieurs lois en ont prévu la possibilité
Loi du 4 mars 2002 droits des malades gt a créé
les conseils régionaux de santé, étape
intermédiaire avant la création des
ARS (supprimés entre temps par la loi 13.08.04
relative à la politique de santé publique) Loi
du 13 août 2004 relative à lassurance maladie
gt prévoyait la possibilité dexpérimenter la
création dARS
5Depuis un an, le projet saccélère
- Mai 2007Le nouveau Chef de lEtat se prononce
pour la création des ARS La Ministre de la Santé
est chargée de mener à bien cette réforme - Août 2007 Philippe Ritter, Préfet honoraire et
ancien DARH est chargé dune mission sur les ARS
en parallèle de laudit RGPP Santé, Solidarité - Octobre 2007 LAssemblée nationale sempare
elle-aussi de la question avec une Mission
conduite par le député Yves Bur La Ministre
organise une réunion nationale déchanges et de
débats - Avril 2008 2ème CMPP les premiers
arbitrages sont rendus publics, la réforme ARS
étant présentée comme un "sous-produit" de la RGPP
6Des rapports convergents
- Les rapports récents se prononcent tous en
faveur de la création des ARS - Rapport Ritter sur les ARS (janvier 2008)
- Rapport Bur sur les ARS (février 2008)
- Rapport Attali sur la libération de la croissance
(janvier 2008) - Rapport Larcher sur lhôpital (avril 2008)
- Rapport Flajolet sur les inégalités de santé
(avril 2008)
7Trois raisons avancées en faveur de la création
des ARS
En matière de politique de santé, les ARS doivent
permettre
- gt dunifier le pilotage territorial aujourd'hui
éclaté entre - les ARH (hospitalier) - - les Préfets, Drass et Ddass (médico-social,
prévention et éducation à la santé, veille et
sécurité sanitaires) - - les URCAM (médecine de ville)
- gt den améliorer lefficacité
- - Renforcer leur caractère préventif
- - Mieux organiser la permanence et la gradation
des soins - - Améliorer la fluidité du parcours des patients
- - Renforcer la territorialisation des politiques
de santé - gt den améliorer lefficience
- - Mieux structurer et maîtriser loffre
ambulatoire - - Renforcer les restructurations et lefficience
hospitalières y compris en recomposant loffre
hospitalière au profit du secteur médico-social
8Une réforme qui sinscrit dans un projet plus
global
- Concordance avec la réforme de lhôpital, Egos
- Objectif améliorer lefficience lefficacité
du système de santé - Hôpital double mouvement recentrage sur son
cœur de métier, la phase aiguë de la maladie, et
reconversion vers la prise en charge du grand
âge et de la dépendance Discours du chef de
lÉtat sur la réforme de lhôpital - Mieux structurer et maîtriser loffre ambulatoire
- Un seul et même projet de loi "Santé patients
et territoires" - avec un titre sur les ARS
- en lien avec le PLFSS
9Un calendrier qui se veut volontariste
- Eté 2008 avant projet de loi1ère quinzaine de
juillet arbitrages et rédaction du titre du
projet de loi consacré au ARS - Conseil dEtat courant septembre
- Conseil des ministres en octobre
- Fin octobre 2008 première lecture au Parlement
- Fin du premier trimestre 2009 promulgation de
la loi - 2009 publication des textes dapplication
- et mise en forme administrative et physique des
ARS - 2010 première campagne conduite par les ARS
10La concertation
- Journée nationale ARS en octobre 2007
- Démarrage de la concertation en mai 2008
- LUniopss a rencontré à 2 reprises la Ministre
et ses conseillers (en mai et en juillet) - Nouvelle journée le 12 septembre à Lyon, reportée
à une date ultérieure
11Le pilotage de la réforme
- Comité stratégique 1ère réunion le 17.07.08
- Comité exécutif (Directeurs dadministration de
lEtat, de lAssurance maladie, de la CNSA, de
lIGAS) Se réunit depuis mai - Comité opérationnel (les collaborateurs)
- des groupes de travail
- équipe projet dirigée par Jean-Marie Bertrand,
secrétaire général des ministères chargés des
affaires sociales
12Création des Agences régionales de santé
II - LES PREMIÈRES ORIENTATIONS
13Quel périmètre pour les ARS ? La question des
champs couverts
- Rapport Ritter préconise un périmètre large
- Soins de ville
- Établissements de santé
- Prévention et éducation à la santé
- Médico-social pour sa part financée assurance
maladie - Veille et de sécurité sanitaires (certaines
compétences) - Formations sanitaires et sociales(compétences
résiduelles des Drass/Ddass)
Rapport Bur préconise lui aussi un périmètre
large avec cependant des interrogations quant à
létendue du médico-social à intégrer
Je souhaite que les agences régionales de santé
aient un périmètre le plus large possible avec le
médico-social et le système de santé
publique Roselyne Bachelot, devant
lAssemblée nationale, le 12 février 2008
14Quel périmètre pour les ARS ? La question des
champs couverts
- La question des ESAT
- Lettre du Président de lUnapei à la Ministre de
la santé pour demander lintégration des ESAT
dans le champ de compétences des ARS - Une demande a priori acceptée et intégrée dans
lavant-projet de loi
15Quelles compétences pour les ARS ? La question
du pilotage de la régulation des dépenses
Rapport Ritter une administration qui cumule
- mission dorganisation de loffre de soins -
mission de régulation des dépenses de santé
Rapport Bur La mission Bur ne parvient pas à
dégager un consensus A titre personnel, Yves Bur
est contre cumul (selon lui risque détatisation
de lassurance maladie)
Chargée de la régulation des dépenses, lARS
pourra mettre en place un dispositif
conventionnel avec les caisses dassurance
maladie pour la mise en œuvre Décisions
du CMPP 4 avril 2008
16Quelles compétences pour les ARS ? La question
du pilotage de la régulation des dépenses
LARS aura deux champs de responsabilité, la
santé publique dune part et lorganisation de
loffre et la gestion des dépenses de santé
dautre part. Sur ce second domaine, lARS
exercera la maîtrise douvrage (dont l'allocation
des moyens fait partie), elle nassurera pas
elle-même la gestion, du moins le moins possible
et conventionnera avec les caisses dAssurance
maladie pour la mise en œuvre. La gestion du
risque demeure le métier de lAssurance maladie
qui en est le maître dœuvre. Les grandes lignes
de la politique nationale de gestion du risque
sont définies dans la COG que conclut lAssurance
maladie et lEtat. Présentation de
Jean-Marie Bertrand, Secrétaire général des
ministères chargés des affaires sociales en
charge des ARS, lors du 1er Conseil stratégique
le 17 juillet 2008
17Quel statut et quelle gouvernance ? La
question du pilote
- Le choix entre établissement public ou GIP a été
fait au profit - dun établissement public (conformément à la
proposition Ritter) avec - Un Directeur général
- qui serait nommé pour 4 ans en Conseil des
ministres - avec un contrat révisable chaque année
- et aurait autorité sur lensemble du personnel
- Un Conseil de surveillance présidé par le Préfet
de région composé de - - représentants de lEtat
- - représentants de lAssurance maladie
- - délus des collectivités locales
- - de personnalités qualifiées dont au moins un
représentant des usagers - Une instance consultative
- - constituée à partir de la conférence régionale
de santé recomposée - - dans laquelle professionnels et gestionnaires
seraient représentés - - avec une structuration par " thématiques"
- - et qui intégrerait des instances comme les
CROS et les CROSMS
18Quels outils à la disposition de lARS ? La
question des moyens donnés à son action
- Création dun projet stratégique régional de
santé qui se substituerait à des outils
existants - Contractualisation avec les offreurs de soins
établissements et services de santé, structures
médico-sociales, professionnels de santé
libéraux - Délégation de lenveloppe régionale de
lAssurance maladie (a priori, pas dOrdam) - Nomination des directeurs détablissements
publics - Ces compétences appartiennent au DARS, exécutif
fort de lARS
19Quels outils à la disposition de lARS ? La
question des moyens donnés à son action
- Création de délégations départementales
- - pour garantir la proximité territoriale et un
interlocuteur à ce niveau au préfet de
département sur la sécurité sanitaire et au
conseil général sur le médico-social - - voire infradépartementales dans certains cas
(NPDC) - Réaffectation à son profit dune partie du
personnel actuel des Drass, Ddass et de
lAssurance maladie - LARS serait leur lieu daffectation, ils
conserveraient leur corps dorigine
20Création des Agences régionales de santé
21Le paysage local institutionnel est fortement
redessiné (1)
- Seraient supprimés et remplacés par lARS
- - ARH - GRSP - MRS - Drass et Ddass (santé
et médico-social financé assurance maladie,
ESAT) - Services régionaux de lAssurance
maladie (en partie) - En parallèle, création dune direction régionale
de la jeunesse, des sports et de la cohésion
sociale - Compétences lutte contre les exclusions,
jeunesse et sports, vie associative, pilotage des
CHRS - NB une des mesures de la RGPP 8 grandes
directions au niveau régional
22Le paysage local institutionnel est fortement
redessiné (2)
- gt Renforcement de la présence de lEtat sur les
territoires - Copilotage Etat Assurance maladie pour lARS
- néanmoins rôle prépondérant de lEtat
- le Directeur général serait nommé en Conseil des
ministres et aurait autorité sur lensemble du
personnel - le Président du conseil de surveillance de lARS
serait le Préfet de région - Autorité du Préfet de Région sur les directions
régionales de lEtat - gt Renforcement du niveau régional comme lieu de
pilotage des politiques publiques - - niveau régional niveau de droit commun pour
mettre en œuvre les politiques publiques et
piloter leur adaptation aux territoires - - Préfet de Région pilote et garant de la
cohésion de l'actioninterministérielle de l'Etat
autorité hiérarchique sur les Préfets de
Département
23Le paysage local institutionnel est fortement
redessiné (3)
- le niveau national évolue également
- mais dans une moindre mesure
- Réorganisation des grandes directions des
Ministères sociaux - autour de 4 pôles Santé, Protection sociale,
Travail, Cohésion sociale - Création dun Conseil stratégique de la Santé
- qui serait le correspondant de lARS
- Ministères sociaux Assurance maladie CNSA
(directeurs) - Présidé par les Ministres en charge de la
santé, des personnes âgées et des personnes
handicapées
24Une partition est opérée entre un pôle social et
un pôle sanitaire et médico-social
Direction régionale de la jeunesse, des sports
et de la cohésion sociale Lutte contre les
exclusions Jeunesse et sports Vie associative
( Pilotage des CHRS, samus sociaux, boutiques
de solidarité)
ARS Soins de ville Établissements de
santé Prévention et éducation à la santé
Médico-social pour sa part financée assurance
maladie ESAT Veille et de sécurité
sanitaires (certaines compétences) Formations
sanitaires et sociales(compétences résiduelles
des Drass/Ddass)
25Une partition est opérée entre un pôle social et
un pôle sanitaire et médico-social
Direction régionale de la jeunesse, des sports
et de la cohésion sociale Lutte contre les
exclusions Jeunesse et sports Vie associative
( Pilotage des CHRS, samus sociaux, boutiques
de solidarité..)
ARS Soins de ville Établissements de
santé Prévention et éducation à la santé
Médico-social pour sa part financée assurance
maladie ESAT Veille et de sécurité
sanitaires (certaines compétences) Formations
sanitaires et sociales(compétences résiduelles
des Drass/Ddass)
- gt Une meilleure articulation entre sanitaire et
médico-social - gt De nouveaux équilibres / articulations à
trouver avec le secteur social - La cohésion de l'action interministérielle de
l'Etat serait assuré par le Préfet de Région qui
aurait autorité sur la direction de la cohésion
sociale et présiderait le conseil de surveillance
de lARS
26De nouveaux outils de régulation (1)
- Création dun projet stratégique régional de
santé avec une déclinaison en schémas sectoriels
(par champ)puis en programmes dactions avec la
programmation financière - Contractualisation avec les "offreurs de soins "
établissements et services de santé, structures
médico-sociales, professionnels de santé
libéraux - Incitation aux coopérations entre différentes
catégories dintervenants
gt Dans le secteur médico-social, GCSMS et CPOM
sont privilégiés par les pouvoirs publics pour
passer de 35 000 discussions budgétaires à 3
000 gt Dans le secteur sanitaire, Développement
de communautés hospitalières de territoires sur
la base du "volontariat incité" pour les
établissements publics de santé et associations
des autres établissements par voie de GCS Les
CPOM fixent les objectifs quantifiés dactivité à
respecter, le nombre de lits et places des
autorisations ne sont plus quindicatives
27De nouveaux outils de régulation (2)
- Contexte tendu
- - démographique (professions "sinistrées" et
population vieillissante) - - financier
- gt recherche defficience
- souci de sécurité gt Redéploiements des
activités hospitalières de court séjour au profit
- - de capacités de nature sanitaire de moyens et
long séjour (en soins de suite et
réadaptation et en USLD) - - de capacités médico-sociales
(reconversions facilitées par le mécanisme de
fongibilité asymétrique) - gt Restructuration du secteur social et
médico-social afin daboutir à des
gestionnaires ayant des tailles plus conséquentes
28Création des Agences régionales de santé
IV - LA POSITION DE LUNIOPSS
29- LUniopss a fait savoir que si elle est favorable
à la création des ARS cest seulement si un
certain nombre de conditions sont remplies
30Cinq conditions a priori intégrées au projet
Position conseil dadministration de lUniopss n3
- 1) Des agences régionales de santé et non pas
seulement de soins - Le directeur général de lARS sera choisi
parmi un large vivier qui comprendra notamment
naturellement les DDASS et les DRASS actuellement
en poste qui le souhaitent. Ce directeur général
devra avoir une expertise des sujets de santé - Discours de Roselyne Bachelot devant les DDASS
et les DRASS, 7 mars 2008 - 2) Le périmètre les soins de ville,
lhospitalier, la santé publique - et le médico-social pour sa partie financée
par lassurance - maladie dans son intégralité
- Le périmètre médico-social envisagé pour les
A.R.S. est celui qui relève de lAssurance
Maladie - Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence
nationale de santé, 14 février 2008
31Cinq conditions a priori intégrées au projet
- 4) Une véritable cohérence dans lexercice des
missions - dorganisation de loffre de soins et de
régulation des dépenses - "Chargée de la régulation des dépenses () les
services de lÉtat et de lAssurance maladie
seront ainsi rapprochés au sein dune
coordination forte, afin dassurer la plus grande
cohérence des objectifs" - CMPP 4 avril 2008
- 5) Un meilleur pilotage régional suppose un
meilleur pilotage - national des politiques de santé
- "La réussite de ce dispositif dépendra en grande
partie de la qualité de cette association plus
étroite de lEtat et de lAssurance maladie dans
la conduite des politiques de santé au niveau
national" - CMPP 4 avril 2008
- " Création dun Conseil stratégique de la Santé
qui serait le correspondant de lARS " CMPP 11
juin 2008
32Cinq conditions a priori intégrées au projet
- 8) Une articulation à travailler avec les
acteurs et champs non couverts - " De nouvelles frontières devront être définies,
et ne pourront lêtre que dans un dialogue
approfondi avec les Conseils Généraux. Ils seront
dailleurs parties prenantes des Agences
régionales de santé." - Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence
nationale de santé, 14 février 2008 - " Création de 2 commissions de coordination entre
décideurs, lune avec les conseils généraux sur
le médico-social, lautre avec les préfets de
département et les collectivités sur la
prévention et la sécurité sanitaires" - Présentation de Jean-Marie Bertrand,
Secrétaire général des ministères chargés des
affaires sociales en charge des ARS, lors du
1er Conseil stratégique le 17 juillet 2008
mais quelle effectivité ?
33Une condition a priori en partie écartée
- 3) Une gouvernance associant les acteurs et
usagers - L'Uniopss demandait la présence notamment des
usagers et des associations représentatives des
différents champs couverts dans l'instance
décisionnelle - Les pouvoirs publics semblent rejeter la présence
des secondes et accepter celle des premiers - Les gestionnaires et professionnels seraient
représentés dans linstance consultative
34Une condition qui semble avoir été entendue
- 7) Une garantie que les enveloppes dédiées au
médico-social - et à la santé publique ne serviront pas à
financer dautres actions - " Je souhaite que la fongibilité asymétrique
sexerce, et quil soit possible de porter des
crédits sanitaires vers le médico-social ou la
santé publique, tout en sanctuarisant ces ceux
secteurs" - Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence
nationale de santé, 14 février 2008
mais qui mériterait dêtre confortée dans le
projet et surtout lors de la mise en œuvre
35Une condition qui semble navoir été entendue
que très partiellement
- 6) Une régulation du secteur médico-social qui
doit conserver ses spécificités - maintien d'instances de concertation
spécifiques (CROSMS...), de l'ANESMS, des
missions et de l'organisation de la CNSA, un
accompagnement dans le médico-social distinct de
la réponse hospitalière - " Il existe une possibilité de réorganiser les
dépenses socialisées dans le champ sanitaire et
social. De surcroît, nombre de patients relèvent
de deux prises en charge, sanitaire et
médico-sociale. Toutefois, le projet de vie du
médico-social nest pas le projet de soins du
sanitaire, et les deux prises en charge
diffèrent. ()Il ne sagit pas de revenir sur
les compétences qui ont été attribuées aux
conseils généraux par les lois de
décentralisation. De même, nous ne remettrons pas
en cause les compétences de la CNSA et des MDPH."
- Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence
nationale de santé, 14 février 2008 - Toutefois lavant-projet de loi proposerait de
supprimer les CROSMS, dinstaurer et de
généraliser la logique dappel à projet
36Création des Agences régionales de santé
V - LES ENJEUX ET LES QUESTIONS ENCORE EN
SUSPENS
37Les questions en suspens
- Quelle association des usagers du médico-social ?
- Quelles instances de concertation et avec quel
rôle ? -
38Les enjeux à venir
- La concertation et le débat devant représentation
nationale - Lassociation des élus locaux et larticulation
des politiques - Ne pas céder à la tentation hospitalocentriste
- Une restructuration forte des secteurs sanitaire
et médico-social - Les équilibres entre secteurs au sein de lARS
- Le nouveau risque de la protection sociale
39Les enjeux à venir
La concertation et le débat devant représentation
nationale Lassociation des élus locaux et
larticulation des politiques Ne pas céder à la
tentation hospitalocentriste Une
restructuration forte du secteur sanitaire et
médico-social Les équilibres entre secteurs au
sein de lARS Le nouveau risque de la
protection sociale
40Répartition de lOndam 2008 (en milliards deuros)
- Soins pour les ressortissants français à
létranger - FIQCS (300 millions ) - Dépenses
médico-sociales non déléguées CNSA
(315 millions en 2007) CSAPA, CT, CAARUD,
LHSS, ACT
Soins de ville
Médico-social PA-PH
Autres prises en charges
Hospitalier
41Les enjeux à venir
La concertation et le débat devant représentation
nationale Lassociation des élus locaux et
larticulation des politiques Ne pas céder à la
tentation hospitalocentriste Une
restructuration forte du secteur sanitaire et
médico-social Les équilibres entre secteurs au
sein de lARS Le nouveau risque de la
protection sociale
42Les incidences du nouveau risque
()
Intervention de Xavier Bertrand devant le conseil
de la CNSA, le 28 mai 2008