Evidenspyramiden

1
Evidenspyramiden kort fortalt
Forskningstræning Modul 1
Forskningstræning Copenhagen University Hospital,
Bispebjerg-Frederiksberg Oktober 2013
2
Evidens Pyramiden
3
Evidens pyramiden

• Meta-analyse Grundig gennemgang af valide
  studier og anvendelse af accepteret statiske
  metoder. Disse studier er ofte bestående af RCT
  studier.
• Systematisk review Extensiv litt review
• RCT omhyggeligt planlagt randomiseret og blindet
  studie, som mindsker bias
• Tillader sammenligning mellem intervention og
  control gruppe.
• Diagnostiske test (prospektiv sammenligning med
  gold standard)

4
Evidens pyramiden

• Cohort studies Større populations undersøgelser.
  Observationelle studier, kombineret med en gruppe
  som ikke er smittet eller behandlet. Adskiller
  sig fra RCT ved at de 2 grupper ikke er
  randomiserede, og derfor kan være forskellige på
  enkelte/flere punkter.
• Case control studier Patienter som allerede er
  syge med en bestemt sygdom, analyseres I forhold
  til personer uden denne lidelse (kontrol gruppe).
  Det er ofte baseret på Journal optagelser.
• Case series Individuelle patienter. Ingen
  kontrol gruppe.

5
Det bedste design til et bestemt spørgsmål
6
Evidens-tyngden af den enkelte publikation

1. Ia metaanalyse af RCT (Randomised Controlled
   Trial)
2. Ib mindst 1 RCT
3. II mindst 1 godt, kontrolleret studie
   (kontrol-gruppe)
4. III deskriptive studier (kohorte, case-kontrol,
   før-efter)
5. IV Ekspertkomité, konsensus

Hvorfor er pyramiden sådan? Hvad er den
forskningsmæssige kvalitetsforskel?
7
Evidens-tyngden af den enkelte publikation
Allervigtigste principper for et resultats
gyldighed? 1) Reproducerbart Des mere
reproducerbart og måske med forskellige
forsøgstilgange og forskellige eksperimentatorer
des mere sikkert resultat Det er skillelinien
mellem 1a og 1b 2) Undgåelse bias (systematisk
støj) Enhver form for udvælgelse/selektion vil
have bias - i hvert fald teoretisk. Den bedste
måde at minimere bias på, er at udvælge
tilfældigt randomisering. Det er skillelinien
mellem 1b og II
8
Evidens-tyngden af den enkelte publikation
Allervigtigste principper for et resultats
gyldighed? 3) Undgåelse af tilfældige faktorers
indflydelse (støj) Typisk observationer over
tid, hvor der også laves en intervention. Er det
tiden eller er det interventionen som gør
forskellen. En kontrol-gruppe (ofte placebo, men
ikke nødvendigvis) kan ofte afgøre sådanne
effekter. Det er skillelinien mellem II og
III 4) Der foreligger eksperimentelle
data Data som indenfor deres egne præmisser er
sande uanset omstændighederne. Det er
skillelinien mellem III og IV 5) Fri fantasi!
good old men sitting around the table
9
Publikationsbias
Lidt forskellige definitioner, men en god kunne
måske være (sat på spidsen) Publikationsbias
Publicérbarhed afhænger af svaret (resultatet) og
ikke af spørgsmålet Et signifikant svar (et
positivt fund som viser en forskel) har langt
større mulighed for at blive publiceret end et
svar uden signifikant forskel (negativt fund
selvom det er med høj power). Det er desværre
noget som meget sjældent gås i dybden med i
metaanalyser, som jo bliver meget hårdt ramt af
publikationsbias.
10
Publikationsbias
Den prominerende grund til at negative
resultater ikke publiceres er oftest forskeren
selv!
11
Negativt studie i tidskrift med høj impakt faktor
(10)
12
Publikationsbias
Den prominerende grund til at negative
resultater ikke publiceres er oftest forskeren
selv! Etisk komite Hvordan vil I publicere,
hvis det ikke er publikations-værdigt? Alle
resultater er publikations-værdige! At have
resultater liggende i skuffen er uetisk! Har man
resultater, så skal de ud! Gør de videnskabelige
tidsskrifter noget for at komme publikations bias
til livs? Faktisk et halvt ja Kravet om
annoncering af forsøg i clinicaltrials.gov bliver
af flere og flere tidsskrifter håndhævet som
fourudsætning for accept af artikel.
13
Publikationsbias
Den prominerende grund til at negative
resultater ikke publiceres er oftest forskeren
selv! Etisk komite Hvordan vil I publicere,
hvis det ikke er publikations-værdigt? Alle
resultater er publikations-værdige! At have
resultater liggende i skuffen er uetisk! Har man
resultater, så skal de ud! Gør de videnskabelige
tidsskrifter noget for at komme publikations bias
til livs? Faktisk et halvt ja Kravet om
annoncering af forsøg i clinicaltrials.gov bliver
af flere og flere tidsskrifter håndhævet som
fourudsætning for accept af artikel. Men rammer
det den virkelige målgruppe NEJ
14
Kritisk Artikellæsning
Generelt Sæt Jer i forfatterens (Jeres
forskningskollega) sted. Stort set alle
artikler kan kritiseres i stykker. Husk at
kollegaen har trådt ind i det vide område på
kortet og ved nødvendigvis ikke hvilke bias'er,
spredninger osv., som forsøget bliver mødt med,
og dermed har kunnet tage højde for. Nogle
review'ere, som alle bør læse manuskripter
kritisk, kan måske forekomme bistre og
ondsindede, men langt de fleste, prøver bare at
forbedre Jeres artikler, måske gennem at lege
djævlens advokat og udfordre Jer lidt.
15
Kritisk Artikellæsning
Fremgangsmåde ved kritisk læsning Systematisk!
Brug gerne skema Indhold i skema kunne være
16
Kritisk Artikellæsning
Tilrettelæggelse af forsøg Klar hypotese? Flere
hypoteser? Hvilken er hypotese er brugt til power
beregning? (primære endpoint) Er studiet designet
til belysning primære endpoint Alle andre
hypoteser og svar der på kan kun være
hypotese-dannende Er der overensstemmelse mellem
hypotese, primære endpoint, titel, diskussion og
konklusioner Hvor ligger studiet i
evidenspyramide-hierakiet? Er kontrol-gruppen
relevant og er kontrol-gruppen repræsentativ og
standard. Er inklusions og eksklusions relevante
og hvor meget bias giver de? Er forsøget blindet,
dobbelt-blindet, triple-blindet? Er endpoints og
hypoteser de samme, som udmeldt i
clinicaltrials.gov Er forsøgets statistik rigtigt
sat op? (forventet forskel (lav power) men viser
sig ikke at være der (er der så power nok til at
undgå type II fejl)
17
Kritisk Artikellæsning
Udførelse Blev forsøget udført som
planlagt? Beskrevet tilstrækkeligt godt? (Test
Kan du lave forsøget på de givne
oplysninger?) Redegørelse for afvigelser? (Især
dropout/kasserede samples. Der kan være meget
bias dér) Er måleapparaturet pålideligt
(Voltmeter eller øjemål) ifht. Miredif? Er
kontrol-grupperne rent faktisk sammenlignelige på
relevante parametre. Vises det?
18
Kritisk Artikellæsning
Resultater Vises rådata eller kun
afledede/beregnede tal (statistik)? Er der valgt
en korrekt beregnings og statistik-form? Vises de
relevante tal (forskelle p-værdi, ingen
forskelle power) Vises resultater på en
retvisende og klar måde (eller f.eks. cuttet
y-akse??)
19
Kritisk Artikellæsning
Diskussion Forholder kollegerne sig kritisk og
ydmygt ifht. resultaterne? Extreme conclusions
requires extreme evidence! Er det foreneligt med
andre studier? Hvis det er for godt til at være
sandt...ja så er det såmænd nok ikke sandt!
(Kold fusion!) Holder konklusionerne til et
pato-fysiologisk ræsonnement? Diskuteres støj
(confounders, bias, spredning)? Forvaltes
signifikans, power oa. statistik fornuftigt
(p0.051 vs p0.049)? Diskuteres primære
endpoints og hypoteser eller kører det af
sporet? Behandles sekundære endpoints korrekt
-dvs. hypotese-dannende og ikke som primære
fund?
20
Kritisk Artikellæsning
Faresignaler Investigator-bias især
indflydelse af økonomiske midler