Yogun Bakimda Sivi, Elektrolit, Asit-Baz

1
Yogun Bakimda Sivi, Elektrolit, Asit-Baz

• Prof. Dr. Reha Erkoç
• YYÜ Tip Fakültesi,
• Iç Hastaliklari AD, Nefroloji BD,
• Van

2
Hiperpotasemi

• Bazen böbrek yetersizliginden beklenmeyen
  derecede siddetli olabilir
• Genelde 7 mEq/l üzerinde semptomatik olur
• En belirgin sikayet kas güçsüzlügüdür,
• Alt ekstremitelerden baslar, gövde ve kollara
  yayilir-flask paraliziolur!
• Solunum kaslari isin içine girince alveolar
  hipoventilasyon ve mekanik ventilasyon destegi
  gerekebilir.
• Nörolojik muayenede Sfinkterler saglam ve kafa
  çiftleri normaldir

3

• Ilk olarak sivri T ve kisa QT
• Sonra PR ve QRS genisler
• Sonuçta sine dalgasi olusur

4
Hasta asemptomatik ve Klt6.5 ise (EKG bulgusu yok
ise) sadece Ca Polystrene Sulfonate
(antipotasyum toz) yeterli olur.
5
Klt6 mEq/l ise

• Sadece düsük potasyumlu diyet, K atici
  diüretikler- loop thiazide,
• K içeren serumlarin (Kadaleks, Isolyte vb) ACEi,
  AT2 bloker, NSAID, spironolaktone, triamterene,
  amiloride, potasyum içeren hazir
  tuzlarin-SelDiyet vb- kesilmesi yeterli olur.

6

• .Kgt7 ise siddetli kas güçsüzlügü veya EKG
  degisiklikleri varsa acil tedavi gerekir

7
Tedavi Ca Gluconate iv.

• Potasyumun hücre membranindaki etkilerinin
  antagonize edilmesi
• Sadece siddetli hiperkalemide EKG de QRS
  genislemesi veya p dalga kaybi varsa yapilmali!
• Kalsiyum glukonat amp 1 amp min 2-3 dk da iv
  verilir
• Igne damarda iken EKG düzelir
• Etki süresi 30 dk

8
Insulin-dextrose

• Iv 10 Ü insulin ve 100 cc 20 dextroz
• ve daha sonra da 500 ml 20 dextroz yavasça
  gidecek sekilde verilir.
• Alternatif olarak sadece yukaridaki glukoz
• Veya 20 dextroz içinde 5-10 ü insulin
  verilebilir.

9

• Bu tedavi ile K 0.5-1.5 düser
• Etki 15 dakikada baslar, 60. dakikada max olur
• Saatlerce devam eder.

10

• Albuterol 10-20 mg 4 ml izotonikle nebul 10 dk da
• 0.5 mg iv infüzyon
• Sc terbutalin de kullanilmöis
• Anginayi presipite edebilir, ritim bozuklugu
  yapabilir.

11
Antipotasyum15 g sase Ca polystrene sulfonat

• 4x1 po yemeklerle
• Lavman 60-120 g
• Geç ama güçlü etki

12
Ca polystrene Sulfonate

• Klasik olarak sorbitolle kullaniliyor ülkemizde
  oral sorbitol yok ancak lavmanla da kullanimi
  riskli
• Post op hasta ve renal transplanlilarda
  kullanilmamali
• 4x5-10 g po sorbitolsüz kullanilabilir toleransi
  daha iyi.

13

• 150 ml su ve 60 g antipotasyum (4 poset) kolonda
  en az 30-60 dk (tercihan 2-3 saat) kalacak
  sekilde
• 2-4 saatte bir tekrarlanabilir.

14
Bikarbonat

• 5 ampul mediflekste min 5 dakikada verilir.
  Etkisi zayiftir ama asidotik hastada faydali
  olur.
• Ca ile ayni sisede olmamalidir.

15
Hiponatremi Na lt135 meq/L

• Renal Yetersizlik
• Uygunsuz ADH
• Hipovolemik durumlar
• Hiperglisemi
• Sürrenal yetmezlik
• Hipotiroidi

16
Anemnez, fm

• Sivikaybi öyküsü,bulgusu
• Ödem veya asit
• Uygunsuz ADH sendromuna neden olabilecek hastalik
• Sürrenal yetersizligi veya hipotiroidi bulgulari

17
lab

• Plazma ozmolaritesi
• Idrar ozmolaritesi
• Idrar Sodyumu

18
Plazma ozmolal GAPHiponatremi ve normal plazma
ozmolaritesi-pseudohiponatremi
19

• Hiperglisemi
• Mannitol

20

• Böbrek yetersizligi Ozmolarite yüksektir ancak
  üre efektif bir ozmolar degildir

21

• Iyon selektif elektrotla dilusyonsuz ölçülürse
  hiperlipidemi veya hiperproteinemi
  pseudohiponatremiye yol açmaz

22
Idrar ozmolaritesi

• Primer polidipsiyi ayirmada kullanilir
• Primer polidipside idrar dansitesilt1003 yani
  osmollt100 olur, idrar maximal dilüedir.
• Diger durumlarda idrar osm genelde 300 veya
  üzeridir
• Iki istisnasi sunlardir

23

• Malnütrisyon
• Reset ozmostat

24

• Hipovolemide de düsük olabilir, bunu süratle Na
  un normallesmesi izler

25
Idrar sodyumu

• Efektif arteriel dolumu ayirmada kullanilabilir
• Hipovolemide Na 25 mEq/L altindadir istisnalari
  Renal tuz kaybi, adrenal yetm, serebral tuz kaybi
• Idrar sodyumugt40 mEq/L Uygunsuz ADH,

26
Uygunsuz ADH

• Plazma ozmolaritesi düslüktür
• Idrar ozmolaritesi uygunsuz sekilde yüksektir
  (gt100,siklikla gt300)
• Idrar sodyumu gt40 mEq/L
• BUN ve ürik asit düsüktür
• Kreatinin normal
• Asit baz K dengesi normaldir
• Adrenal ve tiroid fonksiyonu normaldir

27

• Çogu olguda kronik hiponatremi vardir, Na 120
  üzeridir.

28
Bu hafif vakalarda tedavi

• Sivi kisitlamasi 800ml/gün
• Serbest tuz oral alimi
• Semtomatik hastalarda daha agrezif tedavi
  gerekir. (Nalt110-115)
• Hipertonik NaCl verilmelidir.

29
Hiponatremik hastanin tedavisinde sunlar göz
önüne alinir

• Nau yükseltecek optimum yöntem
• Sodyum açiginin hesaplanmasi
• Düzeltme hizi

30
Hizli düzelme!

• Altta yatan olay hizla düzelebilir örnek volüm
  açigi, ilaca bagli hiponatremi, sürrenal
  yetmezligi

31
Tedavinin etkisi

• Na da yükselme (Infüzat Na-SNa) (Total Vücut
  Suyu 1)
• TVS Agirlik X 0.5(kadin) veya x0.6 (erkek)

32
Potasyumun etkisi

• Ozmotik olarak Na gibi etkili oldugundan
  verilince Na u yükseltir

33

• Sodyum Açigi TVSx(Istenen Na seviyesi-Mevcut Na)

34
Düzeltme hizi

• Hiponatremi akut mu kronik mi ?
• Hasta semptomatik mi ?
• Optimum düzeltme hizi nedir ?

35
Beyin korunma mekanizmalari

• Günler içinde maksimum olur
• Düzeltilmesi sorun olabilir

36
Ozmotik demyelinizasyon sendromu

• Siddetli ve irreverzibldir
• Premenapozal kadin özellikle risk altindadir

37

• Genelde ilk gün 10-12 mmol/L den veya ilk 48 saat
  18mmol den fazla artislarda olur
• Hedef ilk 24 saatte 10 mmol yükselme
• Ilk 48 saatte 18 mmol/L altinda yükselme olmalidir

38

• Deneysel çalismalar saatlik artislardan çok 24
  saatlik degisikligin etkisini göstermektedir.

39
Uygunsuz ADH da tedavi

• Sivi kisitlamasi ve oral tuz ve idrar
  ozmolaritesi plazmanin 2 katindan fazla ise loop
  diüretikleridir

40
Kalb yetersizligi ve Siroz130!
41
Siddetli semptomatik hiponatremi

• Hipertonik NaCl
• Beyin herniasyonu önlenebilir!

42

• 100ml 3 NagtCl iv
• Na 2-3 mEq yükselir
• 1-2 kez daha 10 dakika aralarla tekrarlanabilir

43

• Burada tedavideki sorun baslangiçtaki Na
  yükselmesini daha sonra Na un böbrekle atilmasi
  ile tekrar düsme izlemesidir.

44
Orta derecede semptomatik

• Konfüzyon letarji
• 3 NaCl 1ml/kg saat infüzyon

45
Hizli düzelme! Özellikle hipovolemide beklenebir

• Bu durumda dezmopressin önerilir! -Dextroz!

46
Hafif semptomlar

• Unutkanlik denge bozuklugu vb
• Sivi kisitlamasi ve tuz

47
Asemptomatik hiponatremi
48
Kalb yetersizligi ve sirozda hiponatremi tedavisi?

• Anlamsiz

49
Ozmotik demiyelinizasyon

• Dizartri disfaji paraparezi, quadriparezi,
  davranis bozukluklari, letarji, koma
• Nadiren konvulziyonlar
• Na düzeldikten 2-6 gün sonra çikarlar

50
Risk faktörleri

• Hiz
• Alkolizm
• Malnutrisyon
• KC hastaligi
• Hipokalemi
• Nalt105

51

• Hiz günlük 20 üzerinde veya 140 i geçmisse risk
  fazla

52
tani

• CT
• MR
• Bulgular 4 haftaya gecikebilir!

53
tedavi

• semptomatik

54
korunma

• Saatte 0.5 den hizli düzelme ve su diürezi varsa
  (idrar ozmolaritesi lt200) dezmopressin 2-4 mcg
  iv/sc

55

• 1.Desmopressin 6-8 saatte bir
• 10-30 ml/saat hipertonik NaCl
• Na 4-6 satte bir ölçülmeli
• Na 125-130 a kadar devam edilir

56
2. rejim

• Tek doz dezmopressin
• Na hizli yukselir veya idrar çok artarsa ek doz
• Saatlik idrar debisi takip edilmelidir
• Sik serum Na takibi

57

• Na 24 saatte 12 den fazla artmissa
• 24 satte 18 den fazla artmissa
• Dezmopressin ve 6 ml/kg Dextrozla düsürme

58
Reset ozmostat

• Uygunsuz ADH varyanti

59
Serebral Tuz Kaybi
60

• BNP
• Azalmis santral sempatik aktivite sonucu Na kaybi

61
Sivi kaybi farkidir
62

• Fark izotonik verilince düzelmesidir.
• Idrar tedaviyle dilüedir Na kaybetmez
• Ancak uygunsuz ADH ile birlikte olabilir

63

• Tedavide Izotonik NaCl verilir

64
Asit Baz Dengesi

• Güçlü Iyonlar ve Stewart Yaklasimi

65

• Ana tema bikarbonatin bagimli degisken olmasi ve
  pH yi etkilememesidir
• Fark yapanlar
• Güçlü Iyon farki
• Nonvolatil zayif asitler veya tamponlar
• Arteriel karbondioksittir

66

• 6 ana asit baz denge bozuklugu tanimlar

67

• Belirgin Güçlü Iyon Farki
• Güçlü anyonlarla katyonlarin farkidir

68

• Hesaplanan güçlü iyon farki
• pH ve zayif asit fonksiyonudur
• Efektif Güçlü iyon farki olarak adlandirilir
• pH alb ve fosfattan hesaplanir

69

• Güçlü iyon GAP Belirgin Güçlü Iyon Farki ile
  Effektif olanin farkidir
• Sifir olmalidir
• Pozitif olmasi serumda organik bir asit oldugunu
  gösterir

70

• Konvansiyonel AG dan farki isin içine albuminin
  girmesidir
• AG için alb hesaplanirsa belirgin bir fark kalmaz
• Alb de 4.4 e göre her 1 g düsüs AG i 2.4 azaltir

71
Metabolik asidozda yaklasim

• Asit üretiminde artma
• Bikarbonat kaybi
• Renal asit atiliminda azalma

72

• Respiratuar kompansasyon
• Bikarbonattaki her 1 meq/L düsmeye karsi pCO2
  1.1-1.2mmHg düser
• 1 satte baslar 12 24 saatte tamamlanir

73
AG

• Öçülen katyonlar- Ölçülen anyonlar
• AG Na- (ClHCO3)

74

• Normali 7-13 arasindadir
• Yeni otoanalizörlerde 3-11 olabilir, yüksek Cl
  den dolayi

75

• AG ölçülmeyen Ca ve Mg düsmesi ile
• Ölçülmeyen anyonlarin-albumin veya organik asit-
  artmasi ile artabilir

76
Sebepleri

• Laktik asidoz
• Ketoasidoz

77

• Renal yetersizlik
• Metanol glikolat ve oxalat entox
• Etilen glikol
• Aspirin

78

• AG 25 üzerinde ise tanisal gücü artar

79
Tedavi genel prensipler

• pHlt7.20 olmadikça tedavi altta yatana yönelik

80

• Bikarbonat defisiti
• HCO3 10-12 hedeftir
• HCO3 eksigiBikarb boslugu x bikarb defisiti/l

81

• Normalde 55 vücut agirligi
• Bikarbonat boslugu
• 0.4 (2.6 HCO3) x vücut agirligi( kg)

82

• THAM

83

• Carbicarb

84
DeltaAG/DeltaHCO3

• 1-2 arasi olmalidir
• 1 in altinda ise yani AG deki degisiklik HCO3
  azalmasindan az ise
• üriner keton kaybi
• Ilave AG artmamis asidoz
• Orangt2 ise HCO3 AG göre çok düsmüstür Ilave
  metab alkaloz