Ablatio placentae praecox Przedwczesne odklejenie lozyska prawidlowo usadowionego

1
Ablatio placentae praecox Przedwczesne
odklejenie lozyska prawidlowo usadowionego

• To czesciowe lub calkowite odklejenie prawidlowo
  usadowionego lozyska od powierzchni jego
  przyczepu nastepujace przed porodem plodu.
•  

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
2

• Stanowi rzadka postac patologii lozyska - 0,5 -
  1,4 porodów 
• Patofizjologia odklejenie lozyska nastepuje na
  skutek zmian w srodblonku naczyn wlosowatych
  powodujacych jego uszkodzenie, wzrost
  przepuszczalnosci, pekanie naczyn wlosowatych, a
  w efekcie wynaczynienie krwi do przestrzeni
  miedzy lozyskiem, a miejscem jego przyczepu
  (doczesna podstawna). Wszystkie stany mogace
  wplywac na uszkodzenie sródblonka w sposób
  toksyczny, mechaniczny moga doprowadzic do
  przedwczesnego odklejenia lozyska.

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
3

• Macica Couvelaire'a - udar maciczno-lozyskowy
  (apoplexia uteri)- zbierajaca sie krew w obrebie
  doczesnej podstawnej nacieka miesniówke macicy,
  dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i rozerwania
  wlókien miesniowych, macica przybiera barwe sina
  i traci swoje wlasciwosci kurczliwe. Poprzez
  otrzewna omacicza krew moze wynaczynic sie do
  wolnej jamy otrzewnej. Zespól przebiega z
  objawami wstrzasu oraz DIC-u.

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
4
Typy patofizjologiczne przedwczesnego odklejenia
lozyska.
Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
5
Przyczyny przedwczesnego odklejenia lozyska
Zaburzenia ukladu krazenia u matki

• Nadcisnienie indukowane przez ciaze
•    Stan przdrzucawkowy
•    Rzucawka
•    Nadcisnienie samoistne
•    Choroby nerek z zaburzeniami ukladu
  krazenia
• Zespól zyly glównej dolnej
• Palaczki tytoniu

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
6
Przyczyny przedwczesnego odklejenia
lozyskaCzynniki mechaniczne

• Uraz brzucha
• Krótka pepowina
• Nagle zmiany cisnienia w jamie macicy
• (spadek cisnienia po amniotomii w wielowodziu,
• po porodzie pierwszego blizniaka)
• Liczne wieloródki
• Stan po wielu wylyzeczkowaniach j. macicy

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
7
Przyczyny przedwczesnego odklejenia lozyskaInne

• Jatrogenna hiperkinetyczna czynnosc
  skurczowa macicy
• 30 - 50 nieznana

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
8
Objawy kliniczne
Ze strony matki
Ze strony plodu

• Ból podbrzusza nagly, klujacy
• Wzrost napiecia podstawowego macicy - macica
  drewniana, tkliwa
• Krwawienie lub krwotok ciemna krwia ze
  skrzepami
• Objawy wstrzasu

• Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia plodu
• Deceleracje pózne
• Deceleracje zmienne
• Bradykardia

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
9
Badania dodatkowe

• KTG - cechy niedotlenienia plodu
• USG - krwiak zalozyskowy (Haematoma
  retroplacentarae)

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
10
Badania laboratoryjne

• Niedokrwistosc
• Maloplytkowosc
• Wzrost FDP
• Wzrost D-dimerów
• Spadek stezenia fibrynogenu

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
11
Powiklania

• Wstrzas
• DIC
• Udar maciczno-lozyskowy
• Ostra niewydolnosc nerek
• Ciezkie niedotlenienie plodu - pózne nastepstwa
• Smierc plodu
• Smierc matki

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
12
Postepowanie

• Szybkie ukonczenie ciazy  
• Przy zywym plodzie ciecie cesarskie.
• Przy martwym plodzie z krwawieniem nie
  zagrazajacym zyciu matki indukcja porodu drogami
  natury

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
13
Leczenie wstrzasu

• Transfuzja swiezej krwi
• Do czasu transfuzji utrzymanie oznaczalnego
  cisnienia rozkurczowego oraz diurezy godzinowej
  min. 30-40ml/h
• Gelafundin
• Hess
• Dextran 40 000, 70 000
• Inne plyny infuzyjne mniejsze znaczenie

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
14
Leczenie zaburzen krzepniecia

• Najbezpieczniejszym lekiem jest swiezo mrozone
  osocze (inne masa plytkowa, antytrombina III,
  fibrynogen, Cyclonamina, EACA, Vit K)

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
15
Kliniczna klasyfikacja przedwczesnego oddzielenia
lozyska
Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
16
Lozysko przodujace placenta praevia

• Definicja stan patologicznego usytuowania
  lozyska w kolizji z ujsciem wewnetrznym szyjki
  macicy lozysko przoduje (praevius przodujacy)
• Czestosc wystepowania 0,5 porodów
• Pierworódki 1/1000
• Liczne wieloródki 1/20 

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
17
Patofizjologia.

• Etiologia schorzenia nie jest znana. Czynnikiem
  sprzyjajacym jest kazdego rodzaju uszkodzenie
  endometrium, zaburzenia ukrwienia macicy, wady
  macicy. W takiej sytuacji lozysko zlokalizowane
  jest patologicznie w dolnym odcinku macicy. W
  przebiegu ciazy na skutek asymetrycznego wzrostu
  miesnia macicy lozysko ulega migracji ku górze. W
  procesie migracji bierze równiez udzial samo
  lozysko. Jego kosmki zlokalizowane blizej UW
  obumieraja zas wytwarzane sa nowe kosmki
  lozyskowe w okolicy prawidlowej. Ma to miejsce
  tylko w przypadku zapewnienia optymalnego
  ukrwienia macicy. Lozysko przodujace wymusza
  patologiczne polozenia plodu.

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
18
Czynniki sprzyjajace wystepowaniu lozyska
przodujacego

• Wieloródki i liczne wieloródki
• Operacje macicy glównie ciecia cesarskie
• Wylyzeczkowania macicy
• Wady rozwojowe macicy
• Guzy narzadu rodnego
• Duze lozyska ciaze mnogie, wieloródki, cukrzyca

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
19
Typy lozysk przodujacych

• Placenta praevia centralis vel totalis zakrywa
  calkowicie UW
• Placenta praevia partialis vel lateralis
  zakrywa czesciowo UW
• Placenta praevia marginalis dolny brzeg lozyska
  dochodzi do UW lub tylko nieznacznie wystaje poza
  jego brzeg
• Placenta demissa usadowione nie dalej niz 5 cm
  od UW

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
20
Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
21
Objawy kliniczne

• Krwawienie zwiastujace
• Bezbólowe krwawienie z dróg rodnych jasna krwia
• Nieprawidlowe polozenie plodu
• Brak lub hipokinetyczna czynnosc skurczowa

• Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia plodu
  lub czesciej brak zaburzen tetna plodu
• Tachykardia
• Deceleracje pózne
• Deceleracje zmienne
• Bradykardia

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
22
Badania dodatkowe

• Badanie we wziernikach
• KTG cechy niedotlenienia plodu lub brak
  zaburzen tetna plodu
• USG zawsze mozliwe stwierdzenie lokalizacji
  lozyska badanie sonda przezbrzuszna i
  przezpochwowa glówne badanie potwierdzajace
  rozpoznanie rozpoznanie ustalone we wczesnej
  ciazy nalezy potwierdzic okolo 24 tygodnia ciazy
  zjawisko migracji lozyska

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
23
Powiklania

• Niedotlenienie plodu odklejenie nieprawidlowo
  usadowionego lozyska
• Wykrwawienie plodu krwawienie w przypadku
  lozyska przodujacego pochodzi od matki i plodu
• Smiertelnosc plodów 5 
• Wstrzas z powodu obfitego krwawienia -
  zaburzenia czynnosci nerek, OUN
• Zakazenie
• Krwawienie okresu lozyskowego

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
24
Badania dodatkowe

• Grupa krwiRh
• Próba krzyzowa
• Rezerwa krwi
• Morfologia
• Uklad krzepniecia

• CRP
• KTG 2 3/dobe
• Tetno plodu, co 2godz
• USG
• Badanie we wziernikach
• Nie badac ginekologicznie

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
25
Leczenie w przypadku niedojrzalego plodu i
krwawienia nie zagrazajacego zyciu matki i
ploduPostepowanie wyczekujace

• Bezwzgledne lezenie
• Tokoliza
• Gestageny
• Stymulacja dojrzewania pluc plodu
• Leki krwiotwórcze ewentualnie KKCz
• Przeciwdzialanie zaparciom
• Antybiotyki?

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
26
Leczenie w przypadku dojrzalego ploduukonczenie
ciazy

• CIECIE CESARSKIE
• Placenta praevia centralis
• Krwawienie zagrazajace zyciu matki i/lub plodu
• Ciezka niedokrwistosc u matki
• Cechy zagrozenia plodu w KTG
• Inne niz podluzne glówkowe polozenie plodu
• Ciaza przenoszona
• Ciaza blizniacza
• Powiklania w czasie próby porodu drogami natury

• WARUNKI PODJECIA PRÓBY PORODU DROGAMI NATURY
• Placenta praevia marginalis
• Placenta praevia partialis lt30
• Rozwarcie min. 5cm
• Krwawienie nie zagrazajace zyciu matki
• Dobrostan plodu w KTG
• Prawidlowe polozenie plodu
• PROWADZENIE PORODU
• Amniotomia z nastepowa stymulacja oxytocyna

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
27
Nieprawidlowo polozone lozyska ze wzgledu na
odmienne warunki anatomiczno fizjologiczne w
dolnym odcinku czesciej wykazuja cechy
nieprawidlowego zagniezdzenia

• Placenta adherens przylegajace kosmki lozyska
  nie przekraczaja granicy doczesnej, mimo tego nie
  dochodzi do prawidlowego oddzielenia lozyska po
  porodzie plodu przyczynynieprawidlowa
  lokalizacja, budowa
• Placenta accreta przyrosniete kosmki lozyska
  przechodza poza doczesna do warstwy miometrium,
  ale w nie, nie wrastaja
• Placenta increta wrosniete kosmki wrastaja w
  miesniówke macicy
• Placenta percreta przerosniete kosmki
  wrastaja w miometrium przechodzac takze przez
  otrzewna zalamka pecherzowo macicznego.

Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
28
Przedwczesne oddzielenie lozyska, lozysko
przodujace - róznicowanie
Objawy Lozysko przodujace Przedwczesne oddzielenie lozyska
Krwawienie Zawsze krwawienie zewnetrzne, jasna krwia, Pierwsze krwawienie skape, Kolejne nasilajace sie, Wzrost krwawienia w czasie skurczu, Zmniejszenie krwawienia po peknieciu blon plodowych Poczatkowo wewnetrzne, potem zewnetrzne, krwia ciemna, Pierwsze krwawienie mierne lub obfite Podczas skurczu krwawienie zmniejsza sie Po peknieciu blon plodowych krwawienie zwykle utrzymuje sie
Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
29
Przedwczesne oddzielenie lozyska, lozysko
przodujace róznicowanie cd
Objawy Lozysko przodujace Przedwczesne oddzielenie lozyska
Poczatek i rozwój choroby Zaskakujacy, lecz czesto powolny Nagly, gwaltowny
Napiecie powlok Niezmienione, brzuch miekki Bolesnosc powloki brzusznej, mierne wzdecie
Ból Brak Zwykle w miejscu oddzielenia lozyska
Skurcze macicy Rzadko Czesto
Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
30
Przedwczesne oddzielenie lozyska, lozysko
przodujace róznicowanie cd
Objawy Lozysko przodujace Przedwczesne oddzielenie lozyska
Napiecie macicy Zwykle prawidlowe Czesto wzmozone lub wysokie
Ksztalt i wielkosc macicy Zwykla W zaleznosci od krwawienia do jamy macicy powiekszona
Wynik badania zewnetrznego Palpacja czesci plodu mozliwa, czesto nieprawidlowe polozenie plodu Palpacja czesci plodu trudna, zwykle glówka ustalona we wchodzie
Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
31
Przedwczesne oddzielenie lozyska, lozysko
przodujace róznicowanie cd
Objawy Lozysko przodujace Przedwczesne oddzielenie lozyska
Wstrzas Stan ogólny chorej odpowiada ilosci utraconej krwi Szybko narastajace objawy wstrzasu niewspólmiernie do krwawienia zewnetrznego
Czynnosc serca plodu Prawidlowa lub przyspieszona Zaburzenia czynnosci serca plodu
Ruchy plodu Prawidlowe Zmienione (oslabienie, brak, nasilenie)
Nadcisnienie tetnicze i choroby nerek Zwykle brak Czesto w wywiadzie choroby nerek i/lub nadcisnienie tetnicze
Przedwczesne odklejenie lozyska, lozysko
przodujace
32
Postpartum hemorrhage

• The late hemorrhage after 24 h
• Endometritis
• Placental debris
• Subinvolution of uterus

• The early hemorrhage till 24h
• Uterine atony
• Metrorrhesis (rupture of the uterus)
• Hemorrhage from labors wounds

33
Reasons and predisposing factors to the uterine
atony

• Placental debris (residua placentaria)
• Hyper distension of the uterus
• Macrosomia
• Twins
• Polyhydramnion
• Induced labor
• Prolonged labor
• PROM (premature rupture of fetal membrane)
• Caesarean section
• Operative delivery (forceps, vacuum)

34
Therapy of uterine atony

• Curettage (excochleation) of the uterus
  evacuation of placental residua.
• Medical treatment oxytocin, methergin,
  prostaglandin
• Treatment of hypovolemic shock
• Blood transfusion
• FFP fresh frozen plasma
• AT III antythrombin III
• Heparins

35
Mechanizm powstawania skazy krwotocznej
Tromboplastyny tkankowe z miejsca oddzielenia
lozyska
Rozsiane wykrzepianie wewnatrznaczyniowe
Wtórna fibrynoliza
Agregacja plytek
Zuzycie czynników krzepniecia
Trawienie wlóknika
hiperplazminemia
FDP
Fibrynogen, czynne II, V, VIII, X, XII
Maloplytkowosc
Fibrynoliza
Skaza krwotoczna
Zmniejszenie stezeniafibrynogenu