Stany naglace w poloznictwie

1
Stany naglace w poloznictwie

• Rafal Rzepka
• Katedra i Klinika Poloznictwa i Perinatologii PAM

2
(No Transcript)
3
Stany naglace w poloznictwie

• Zagrozenie dla matki
• Przedwczesne odklejenie lozyska
• Lozysko przodujace
• Pekniecie macicy, rozejscie sie blizny po cieciu
  cesarskim
• Zator plynem owodniowym
• Ciaza ektopowa
• Krwawienia III okresu porodu wstrzas
  hipowolemiczny

• Zagrozenie dla plodu
• Ostra zamartwica pepowinowa
• Przewlekla niewydolnosc lozyska
• Wypadniecie pepowiny
• Przedwczesne odklejenie lozyska
• Pekniecie macicy, rozejscie sie blizny po cieciu
  cesarskim

4
Zagrozenie dla matki

• Przedwczesne odklejenie lozyska
• Lozysko przodujece
• Pekniecie macicy
• Rozejscie sie blizny po cieciu cesarskim
• Krwotoki poloznicze
• Ciaza ektopowa

5
Ablatio placentae praecox Przedwczesne
odklejenie lozyska

• To czesciowe lub calkowite odklejenie prawidlowo
  usadowionego lozyska od powierzchni jego
  przyczepu nastepujace przed porodem plodu

6
Czestosc, patofizjologia

• Stanowi rzadka postac patologii lozyska - 0,5 -
  1,4 porodów 
• Patofizjologia odklejenie lozyska nastepuje na
  skutek zmian w srodblonku naczyn wlosowatych
  powodujacych jego uszkodzenie, wzrost
  przepuszczalnosci, pekanie naczyn wlosowatych, a
  w efekcie wynaczynienie krwi do przestrzeni
  miedzy lozyskiem, a miejscem jego przyczepu
  (doczesna podstawna). Wszystkie stany mogace
  wplywac na uszkodzenie sródblonka w sposób
  toksyczny, mechaniczny moga doprowadzic do
  przedwczesnego odklejenia lozyska

7
Typy patofizjologiczne przedwczesnego odklejenia
lozyska
8
Przyczyny

• Zaburzenia ukladu krazenie matki
• Uszkodzenie sródblonka
• Czynniki mechaniczne
• Urazy fizyczne
• Inne

9
Zaburzenia ukladu krazenia u matki

• Nadcisnienie indukowane ciaza
•    Stan przdrzucawkowy
•    Rzucawka
•    Nadcisnienie samoistne
•    Choroby nerek z zaburzeniami ukladu
  krazenia
• Zespól zyly glównej dolnej
• Palaczki tytoniu

10
Czynniki mechaniczne

• Uraz brzucha
• Krótka pepowina
• Nagle zmiany cisnienia w jamie macicy
• spadek cisnienia po amniotomii w wielowodziu
• po porodzie pierwszego blizniaka)
• Liczne wieloródki
• Stan po wielu wylyzeczkowaniach j. macicy

11
Inne

• Jatrogenna hiperkinetyczna czynnosc
  skurczowa macicy
• 30 - 50 nieznana

12
Objawy kliniczne

• MATKA
• Ból podbrzusza
• nagly, klujacy
• Wzrost napiecia podstawowego macicy
• macica drewniana, tkliwa
• Krwawienie, krwotok
• Krew ciemna ze skrzepami
• Objawy wstrzasu

• PLÓD
• Objawy KTG zagrozenia plodu
• Deceleracje zmienne
• Deceleracje pózne
• Bradykardia

13
Badania dodatkowe

• KTG - cechy niedotlenienia plodu
• USG - krwiak zalozyskowy (Haematoma
  retroplacentarae)

14
Badania laboratoryjne

• Niedokrwistosc
• Maloplytkowosc
• Wzrost FDP
• Wzrost D-dimerów
• Spadek stezenia fibrynogenu

15
Powiklania

• Wstrzas
• DIC
• Udar maciczno-lozyskowy
• Ostra niewydolnosc nerek
• Ciezkie niedotlenienie plodu - pózne nastepstwa
• Smierc plodu
• Smierc matki

16
Postepowanie

• Szybkie ukonczenie ciazy  
• Przy zywym plodzie ciecie cesarskie
• Przy martwym plodzie z krwawieniem nie
  zagrazajacym zyciu matki indukcja porodu drogami
  natury

17
Lozysko przodujace placenta praevia

• Definicja
• Lozysko dochodzace dolnym biegunem do ujscia
  wewnetrznego szyjki macicy
• Czestosc wystepowania 0,5 porodów
• Pierworódki 1/1000
• Liczne wieloródki 1/20 

18
Patofizjologia.

• Etiologia schorzenia nie jest znana.
• Lozysko zlokalizowane jest patologicznie w dolnym
  odcinku macicy. W przebiegu ciazy na skutek
  asymetrycznego wzrostu miesnia macicy lozysko
  ulega migracji ku górze. W procesie migracji
  bierze równiez udzial samo lozysko. Jego kosmki
  zlokalizowane blizej UW obumieraja zas wytwarzane
  sa nowe kosmki lozyskowe w okolicy prawidlowej.
  Ma to miejsce tylko przypadku zapewnienia
  optymalnego ukrwienia macicy
• Lozysko przodujace wymusza patologiczne polozenia
  plodu

19
Czynniki sprzyjajace wystepowaniu lozyska
przodujacego

• Wieloródki i liczne wieloródki
• Operacje macicy glównie ciecia cesarskie
• Wylyzeczkowania macicy
• Wady rozwojowe macicy
• Guzy narzadu rodnego
• Duze lozyska ciaze mnogie, wieloródki, cukrzyca

20
Typy lozysk przodujacych
21
Typy lozysk przodujacych

• Placenta praevia centralis vel totalis
• pakrywa calkowicie UW
• Placenta praevia partialis vel lateralis
• pokrywa czesciowo UW
• Placenta praevia marginalis
• dolny brzeg lozyska dochodzi do UW lub tylko
  nieznacznie wystaje poza jego brzeg
• Placenta demissa
• usadowione nie dalej niz 5 cm od UW

22
Objawy kliniczne

• MATKA
• Krwawienie zwiastujace
• Bezbólowe krwawienie z dróg rodnych jasna krwia
• Nieprawidlowe polozenie plodu
• Brak lub hipokinetyczna czynnosc skurczowa

• PLÓD
• Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia plodu
  lub czesciej brak zaburzen tetna plodu
• Tachykardia
• Deceleracje pózne
• Deceleracje zmienne
• Bradykardia

23
Badania dodatkowe

• Badanie we wziernikach
• KTG
• cechy niedotlenienia plodu lub brak zaburzen
  tetna plodu
• USG
• zawsze mozliwe stwierdzenie lokalizacji lozyska
• badanie sonda przezbrzuszna i przezpochwowa
  glówne badanie potwierdzajace rozpoznanie
  rozpoznanie ustalone we wczesnej ciazy nalezy
  potwierdzic okolo 24 tygodnia ciazy zjawisko
  migracji lozyska

24
Powiklania

• Niedotlenienie plodu odklejenie nieprawidlowo
  usadowionego lozyska
• Wykrwawienie plodu krwawienie w przypadku
  lozyska przodujacego pochodzi od matki i plodu
• Smiertelnosc plodów 5 
• Wstrzas z powodu obfitego krwawienia
• zaburzenia czynnosci nerek, OUN
• Zakazenie
• Krwawienie okresu lozyskowego

25
Badania dodatkowe

• Grupa krwiRh
• Próba krzyzowa
• Rezerwa krwi
• Morfologia
• Uklad krzepniecia

• CRP
• KTG 2 3/dobe
• Tetno plodu, co 2godz
• USG
• Badanie we wziernikach
• Nie badac ginekologicznie

26
Leczenie w przypadku niedojrzalego plodu i
krwawienia nie zagrazajacego zyciu matki i
ploduPostepowanie wyczekujace

• Bezwzgledne lezenie
• Tokoliza
• Gestageny
• Stymulacja dojrzewania pluc plodu
• Leki krwiotwórcze ewentualnie KKCz
• Przeciwdzialanie zaparciom
• Antybiotyki?

27
Leczenie w przypadku dojrzalego ploduUkonczenie
ciazy

• CIECIE CESARSKIE
• Placenta praevia centralis
• Krwawienie zagrazajace zyciu matki i/lub plodu
• Ciezka niedokrwistosc u matki
• Cechy zagrozenia plodu w KTG
• Inne niz podluzne glówkowe polozenie plodu
• Ciaza przenoszona
• Ciaza blizniacza
• Powiklania w czasie próby porodu drogami natury

• WARUNKI PODJECIA PRÓBY PORODU DROGAMI NATURY
• Placenta praevia marginalis
• Placenta praevia partialis lt30
• Rozwarcie min. 5cm
• Krwawienie nie zagrazajace zyciu matki
• Dobrostan plodu w KTG
• Prawidlowe polozenie plodu
• PROWADZENIE PORODU
• Amniotomia z nastepowa stymulacja oxytocyna

28
Nieprawidlowo polozone lozyska ze wzgledu na
odmienne warunki anatomiczno fizjologiczne w
dolnym odcinku czesciej wykazuja cechy
nieprawidlowego zagniezdzenia

• Placenta adherens przylegajace kosmki lozyska
  nie przekraczaja granicy doczesnej, mimo tego nie
  dochodzi do prawidlowego oddzielenia lozyska po
  porodzie plodu przyczynynieprawidlowa
  lokalizacja, budowa
• Placenta accreta przyrosniete kosmki lozyska
  przechodza poza doczesna do warstwy miometrium,
  ale w nie, nie wrastaja
• Placenta increta wrosniete kosmki wrastaja w
  miesniówke macicy
• Placenta percreta przerosniete kosmki
  wrastaja w miometrium przechodzac takze przez
  otrzewna zalamka pecherzowo macicznego.

29
Pekniecie macicy

• Definicja
• Przerwanie ciaglosci sciany macicy, polegajace na
  rozerwaniu blony sluzowej, miesnia macicy oraz
  otrzewnej trzewnej macicy
• Podzial
• Pekniecie zupelne
• obejmuje otrzewna trzewna
• Pekniecie niezupelne (pozaotrzewnowe)
• Bez otrzewnej trzewnej

30
Przyczyny

• URAZY
• Reczne wydobycie lozyska
• Wylyzeczkowanie jamy macicy
• Obrót wewnetrzny plodu
• Uwolnienie zarzuconej raczki w polozeniu
  miednicowym
• Inne zabiegi poloznicze
• NIEPRAWIDLOWY MECHANIZM PORODOWY
• Poprzeczne polozenie plodu
• Niewspólmiernosc porodowa
• Wodoglowie
• Srodki naskurczowe

• NIEPRAWIDLOWA BUDOWA I ZMIANY ANATOMICZNE
  MIESNIÓWKI MACICY
• Blizny pooperacyjne
• Ciecie cesarskie !!!
• Miomectomia
• Perforacje macicy
• Wady rozwojowe macicy
• Rozwój jaja plodowego w rogu macicy
• Lozysko przerosniete
• Ciazowa choroba trofoblastyczna

31
Rozpoznanie

• OBJAWY PRODROMALNE
• Ból okolicy dolnego odcinka
• Tachykardia rodzacej
• Zaburzenia w KTG
• Trudnosc zbadania czesci przodujacej plodu
• Wysoko, skosnie przebiegajacy pierscien skurczowy
• Brak relaksacji macicy w przerwie miedzy
  skurczami

• KLASYCZNE OBJAWY PEKNIECIA MACICY
• Ustapienie czynnosci skurczowej
• Uczucie ulgi
• Zmiana ksztaltu brzucha
• Krwotok wewnetrzny i zewnetrzny
• Wstrzas

32
Leczenie

• Profilaktyka
• Zakonczenie ciazy lub porodu
• Ciecie cesarskie
• Chirurgiczne zaopatrzenie miejsca pekniecia
• Zeszycie peknietego miejsca
• Hysterectomia

33
Rozejscie sie blizny po cieciu cesarskim

• Bezobjawowe rozejscie sie blizny dolnego odcinka
  macicy
• Male krwawienie
• Bez dolegliwosci bólowych
• Nastepuje czesto na 2 tygodnie przed porodem
• Rozpoznanie
• Badanie palpacyjne sródporodowe dolnego odcinka
• Diagnoza w czasie ciecia cesarskiego

34
AFE - Amniotic fluid embolism Zator plynem
owodniowym

• Przedostanie sie plynu owodniowego do krazenia
  zylnego matki
• Zatoki zylne miesnia macicy
• 18000 porodów
• Smiertelnosc 80

35
Objawy

1. Zaburzenia oddychania, dusznosc
2. Sinica
3. Spadek RR
4. Utrata przytomnosci
5. Skaza krwotoczna

36
Przebieg choroby

• Niewydolnosc lewokomorowa
• Spowodowana asfiksja miesnia sercowego oraz
  toksycznym wplywem AF na miesnien sercowy
• Obrzek pluc

• Niewydolnosc prawokomorowa
• Spowodowana anafilaktycznym obkurczeniem oraz
  mechaniczna przeszkoda w krazeniu plucnym
• Ostre nadcisnienie plucne
• Spadek systemowego RR
• Smiertelnosc ok. 50

1. DIC