Stany naglace w poloznictwie i ginekologii.

1
Stany naglace w poloznictwie i ginekologii.

• Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka

2
Stany naglace w poloznictwie i ginekologii
3
Ciaza ektopowa(graviditas ectopica)

• Implantacja i rozwój blastocysty w obszarze innym
  niz blona sluzowa macicy
• Wystepuje srednio na 0.5-1 wszystkich ciaz

4
Ciaza ektopowa

• umiejscowienie
  92-97 ciaza jajowodowa
  - bankowa
  
  - ciesniowa
  -
  sródscienna
  0,5-2 jajnikowa
  4,9-4,5 maciczna
  
  - sródscienna
  - w rogu
  
  - szyjkowa
  
  0,3-0,5 wewnatrzwiezadlowa

5
Ciaza ektopowa

• Objawy
• bolesnosc , np. w rzucie przydatka
• nieregularne krwawienie maciczne
• zatrzymanie miesiaczki

6
Ciaza ektopowa

• Diagnostyka róznicowa
• zapalenie przydatków
• zapalenie wyrostka robaczkowego
• skret szypuly guza jajnika
• ostre zapalenie otrzewnej
• kamica moczowodowa
• inne przyczyny krwawienia do jamy brzusznej

7
Ciaza ektopowa - róznicowanie
8
Ciaza ektopowa - róznicowanie

• ß HCG
• 600-800mU/l lub wzrost nieodowiada-jacy
  tygodniowi ciazy oraz
• brak obecnosci pecherzyka ciazowego w jamie
  macicy (USG)

9
Ciaza ektopowa -
róznicowanie USG

• ciaza wewnatrzmaciczna - w macicy GS z
  podwójna otoczka - obecny pecherzyk
  zóltkowy - przydatki
  sonograficznie bz -zatoka Douglasa brak
  plynu lub minimalna ilosc

• ciaza ektopowa - w macicy
  pseudope-cherzyk z poj.otoczka - brak pecherzyka
  zóltkowego - guz w rzucie
  przydatka - wolny plyn oraz
  masy hyperechogenne (skrzepy)

10
Nowoczesne metody diagnostyczne sprawiaja, ze
ciaza ektopowa rozpoznawana jest wczesnie i
rozpatrywana najczesciej w aspekcie
zapobiegania peknieciu jajowodu i
zachowania zdolnosci rozrodczych kobiety anizeli
jako ostry stan spowodowany krwotokiem
wewnetrznym.
11
Ciaza ektopowa - Leczenie

• nieoperacyjne
• operacyjne

12
Ciaza ektopowa - Leczenie operacyjne

• laparotomia
• laparoskopia
  (ciaza bankowa, ciesniowa, sródscienna)
  metody
  1.oddzielenie jaja plodowego
  2. czesciowa resekcja
  jajowodu i zespolenie mikrochirurgiczne
  3.
  naciecie jajowodu z zaopatrzeniem
  mikrochirurgicznym
  
  

13
Ciaza ektopowa - Leczenie nieoperacyjne

• postepowanie wyczekujace
  wskazania
  - ciaza jajowodowa
  -
  spadek B-hCG w powtarzalnych badaniach
  -
  brak krwawienia, pekniecia jajowodu (USG)
  
  - srednica afektu do 3,5 cm

14
Ciaza ektopowa - Leczenie nieoperacyjne

• Metotreksat (Skutecznosc 90-95)
• - do 6 t.c.
• - srednica zmiany do 3,5 cm
• - pacjentki z prawidlowa hemodynamika,
  morfologia
• krwi, czynnoscia watroby i nerek
• Monitorowanie skutecznosci terapii oznaczenie
  B-hCG ( znika z osocza miedzy 14 a 21 dniem od
  poczatku terapii)
• Dawkowaniejednorazowo 50mg/m2 pow.c.jesli brak
  spadku B-hCG o 15 to druga dawka

15
Ciaza ektopowa - Leczenie nieoperacyjne

• Salpingocenteza
  naklucie jajowodu, odessanie jego tresci i
  wstrzykniecie metotreksatu
• Prostaglandyny
  - dojajowodowe wstrzykniecie w czasie
  laparoskopii
  - i.m. 500ug Sulprostonu 2x co 4h
  - wsk. B-hCG 600-800mU/l i brak
  korelacji z t.c.

16
Lozysko przodujace(placenta praevia)

• Jest to lozysko usadowione w dolnym
• odcinku macicy, czesciowo lub
• calkowicie pokrywajace ujscie
• wewnetrzne kanalu szyjki

17

Lozysko przodujaceCzestosc wystepowania1
porodów 30-60 kobiet z krwawieniem w II polowie
ciazyKlasyfikacja 1.lozysko przodujace
calkowicie (centralis) 5-202. lozysko
przodujace czesciowo (partialis) 20-40 3.
lozysko przodujace brzeznie (marginalis)4.
lozysko przodujace bocznie (lateralis) 40-60

18
Lozysko przodujace - Objawy kliniczne

• krwawienie w II polowie ciazy lub na po-czatku
  porodu pomimo utrzymanych blon plodowych
• - pierwsze krwawienie anonsujace podczas
  wypoczynku, bezbolesne,
  samoistnie ustepuje,
  najczesciej w 30-35 t.c.
  
• ponowne epizody coraz czestsze i bardziej
  nasilone
• obfity krwotok w III trymestrze lub podczas
  porodu

19
Lozysko przodujace - Diagnostyka

• badanie wewnetrzne
• USG
• amnioskopia (metoda historyczna)

20
Lozysko przodujace -
Leczenie - hospitalizacja

• - postepowanie zachowawcze do 37 t.c.
  krew,plyny infuzyjne
  tokolityki
  lezenie
• - gt 37 t.c. ciecie cesarskie

21
Przedwczesne oddzielenie lozyska(ablatio
placentae praecox)

• czesciowe lub calkowite oddzielenie od scian
  macicy prawidlowo usadowionego lozyska z
  wytworzeniem krwiaka pozalozyskowego w okresie
  ciazy lub przed urodzeniem plodu podczas porodu

22
Przedwczesne oddzielenie
lozyska Czestosc wystepowania0,4-1 porodów
Etiologia1.zmiany morfologiczne w doczesnej i
lozysku2. gwaltowne zmiany w hemodynamice
krazenia maciczno-lozyskowego
23
Przedwczesne oddzielenie lozyska - Diagnostyka

• objawy kliniczne
  -bolesnosc i wzmozone napiecie macicy
  -krwawienie z kanalu szyjki
• USG
  -hypoechogenny obszar krwiaka
  pozalozyskowego ( krwiak ostry )
  - zwiekszona grubosc lozyska (krwiak
  przewlekly)

24
Przedwczesne oddzielenie lozyska - Diagnostyka
25
Przedwczesne oddzielenie lozyska Diagnostyka
róznicowa

• Przedwczesne oddzielenie lozyska - objawy
  ostre krwawienie obfite
  bolesnosc macicy objawy wstrzasu
  - c.c. ze strony plodu

• Lozysko przodujace - I
  krwawienie niezbyt obfite
  - czesto nieprawi-dlowe polozenie plodu
  - c.c. ze strony matki

26
Przedwczesne oddzielenie lozyska
Postepowanie1.Profilaktyka
wstrzasu- badanie ogólne- ocena RR
tetna co 15 min. ilosci utraconej
krwi diurezy- oznaczenie grupy
krwi,próba krzyzowa
morfologii koagulologii-
wlewy i.v. (plyny,krew) 2.Badania poloznicze3.
Ocena stanu plodu (USG,KTG)
27
Przedwczesne oddzielenie
lozyska Powiklania

• krwawienie
• wstrzas
• zaburzenia krzepniecia krwi (DIC)
• o.n.n.
• zator plynem owodniowym
• udar maciczno-lozyskowy

28
W przypadku powiklan przedwczesnego oddzielenia
lozyska nalezy dazyc do szybkiego ukonczenia
ciazy lub porodu.
29
Postacie nadcisnienia tetniczego zwiazanego z
ciaza
30
Postacie nadcisnienia tetniczego zwiazanego z
ciaza

• Nadcisnienie indukowane ciaza (NIC)
• Nadcisnienie izolowane (bez bialkomoczu lub
  patologicznych objawów)
• Stan przedrzucawkowy (preeclampsia) nadcisnienie
  bialkomocz obrzeki lub tylko
  bialkomocz
  obrzeki
• Rzucawka (eclampsia) objawy stanu
  przedrzucawkowego napady drgawek
  toniczno-klonicznych z utrata swiadomosci
• 2. Nadcisnienie przewlekle
• 3. Nadcisnienie przewlekle z nakladajacym sie NIC
• 4. Nadcisnienie przemijajace

31
Postacie nadcisnienia tetniczego zwiazanego z
ciaza

• Nadcisnienie indukowane ciaza (NIC), wystepuje po
  20 tygodniu ciazy i ustepuje w okresie
  poporodowym.
• RR gt 140/90
• Podwyzszone cisnienie skurczowe o minimum 30 mm
  Hg oraz rozkurczowe o minimum 15 mm Hg ponad
  wyjsciowe.
• Wartosci pomiarów cisnienia tetniczego powinny
  byc sprawdzane przynajmniej dwukrotnie w odstepie
  6 godzin

32
Postacie nadcisnienia tetniczego zwiazanego z
ciaza Bialkomocz wydalanie z moczem co
najmniej 300 mg bialka na dobe lub 1 g/l w dwóch
losowych próbkach moczu pobranych w odstepie
minimum 6 godzinObrzeki uogólnione nasilone
zatrzymanie plynów w tkankach, nie ustepujace po
12 godzinnym wypoczynku lub tygodniowy przyrost
masy ciala wiekszy niz 2000 g.
33
Postacie nadcisnienia tetniczego zwiazanego z
ciaza

• Rzucawka wystapienie u chorych ze stanem
  przedrzucawkowym jednego lub wiecej napadów
  drgawek toniczno-klonicznych, nie odnoszacych sie
  do takich stanów jak padaczka lub wylew krwi do
  mózgu.

34
Objawy kliniczne

• ból glowy (ból tepy albo ucisk w okolicy czola
  lub potylicy)
• zaburzenia wzrokowe (widzenie przez mgle,
  zacieranie sie
  konturów, mroczki przed oczami )
• nudnosci,wymioty
• pobudzenie, niepokój

35
Rzucawka 4 fazy

• 1.okres objawów prodromalnych
• trwa kilkadziesiat sekund
  utrata
  przytomnosci
  drzenia miesni
  twarzy,rak,trzepotanie powiek oczoplas
  
  pobudzenie ruchowe
  2.
  okres skurczów tonicznych
  trwa 10-60sekund
  tezcowy
  skurcz wszystkich miesni szkieletowych i przepony
  
  zatrzymanie
  czynnosci oddechowej

36
Rzucawka -c.d.

• 3.okres skurczów klonicznych
  trwa 30-120 sekund
  szybkie,nieskoordynowane skurcze miesni
  szkieletowych
  na wargach pienista wydzielina
  podbarwiona krwia sinica stopniowo ustepuje
  powrót
  czynnosci oddechowej
  nadal brak przytomnosci
  
• 4.okres spiaczki
  (od kilku sekund do
  trwalego stanu spiaczkowego) rózny stopien
  nasilenia sennosc, sopor, spiaczka
  mozliwosc wystapienia drgawek pod wplywem bodzców
  kazdy nastepny napad poglebia spiaczke
  

37
Diagnostyka róznicowa
38
Diagnostyka róznicowa c.d.
39
Postepowanie

• stan przedrzucawkowy
  - leki
  MgSO4
  
  Diazoksyd
  Dihydralazyna
  - dieta bezsolna
  
  - lezenie!
  

40
Postepowanie

• Rzucawka
  1.postepowanie zachowawcze
  przerwanie drgawek (barbiturany, MgSO4)
  zlagodzenie
  objawów gestozy
  zapobieganie obrzekowi mózgu
  oczekiwanie na poród
  2.postepowanie czynne
  usuniecie jaja plodowego
  poród metodami operacyjnymi

41
W leczeniu rzucawki rozpatrujemy dwa etapy1.
Postepowanie dorazne, od wystapienia drgawek. -
ulozenie i ochrona chorej,- zapewnienie sprawnej
wymiany gazowej tlenoterapia (przeplyw
tlenu 4 l/min) po zalozeniu cewnika
donosowego. - przerwanie ataku drgawek
(barbiturany z siarczanem magnezowym,
fenytoina)2. Ciagla obserwacja i zapobieganie
wystapieniu powiklan.- zwiekszenie diurezy
(furosemid, mannitol)- przeciwobrzekowo
kortykosteroidy- w ciezkich postaciach osocze
lub albuminy
42
Zapobieganie

• systematyczne pomiary RR, masy ciala
• okresowe badanie moczu
• wlasciwe odzywianie i tryb zycia
• wczesne kierowanie ciezarnych z gestoza na
  oddzialy patologii ciazy

43
Postacie nadcisnienia tetniczego zwiazanego z
ciaza

• 2. Nadcisnienie przewlekle
• RR gt 140/90 istniejace przed ciaza lub rozpoznane
  przed 20 tygodniem ciazy
• Rozpoznane w okresie ciazy i utrzymujace sie po
  42 dniu pologu
• 3. Nadcisnienie przewlekle z nakladajacym sie NIC
• Wystapienie stanu przedrzucawkowego lub rzucawki
  u chorych z przewlekla choroba nadcisnieniowa
• 4. Nadcisnienie przemijajace
• Rozwój nadcisnienia tetniczego w III trymestrze
  ciazy lub 24 godziny po porodzie. W pierwszym
  dwóch tygodniach pologu powraca do normy.

44
Wstrzas polozniczy

• wstrzas jest stanem niedostatecznej perfuzji
  tkankowej prowadzacym do istotnego spadku dostawy
  tlenu i substratów

45
Podzial
46
Patogeneza

• dysproporcja miedzy zapotrzebowaniem a dostawa
  tlenu oraz innych substancji transportowanych
  droga krwi

47
Okresy wstrzasu

• 1.okres zaburzen wstepnych
  
• - zaburzenie dystrybucji krwi
• - spadek zuzycia tlenu(niedotlenienie
• - niedokrwienne)
• 2.okres wstrzasu kompensowanego
• - stymulacja adrenergiczna (wzrost rzutu serca)
• - centralizacja krazenia (skurcz zwieraczy
  przedwlosniczkowych)
• - mechanizm autotransfuzji (przenikanie plynu
• z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyn)
• - kwasica metaboliczna

48
Okresy wstrzasu - c.d.

• 3.okres wstrzasu nieodwracalnego
• - brak przeplywu przez naczynia wlosowate
• (niedotlenienie zastoinowe)
• - glikoliza beztlenowa
• - obrzek komórek ( brak aktywacji
• pompy Na/K)

49
Wstrzas oligowolemiczny

• Etiologia
• 1.atonia macicy
• 2. uszkodzenie dróg rodnych w czasie
• porodu
• 3.lozysko przodujace
• 4. przedwczesne oddzielenie lozyska
• 5. pekniecie macicy
• 6. ciaza ektopowa

50
utraty krwi objawy
51
Objawy
kliniczneUbytek krwi od 10 do 20- skóra
blada, zimna, wilgotna- uczucie zimna i
pragnienia- przyspieszenie tetna- zmniejszenie
wydalanego moczuUbytek krwi od 20 do 40-
obnizenie cisnienia tetniczego- diureza
godzinowa ponizej 30 ml/hUtrata powyzej 40
(masywny krwotok)- niepokój, pobudzenie- utrata
przytomnosci- zapasc krazeniowo oddechowa
52
Diagnostyka

• spadek RR, wzrost tetna
• // OCZ, // hematokrytu
• róznica miedzy temperatura wewnatrz-ustrojowa a
  temperatura dystalnych czesci ciala gt 3-4 stopnie
  Celciusza
• diureza-tendencja do oligurii
• wykladniki DIC-u

53
Leczenie wstrzasu

• leczenie przyczynowe!
• tlenoterapia
• przetaczanie plynów (krystaloidy, koloidy)
• zwalczanie centralizacji krazenia

54
Przedstawicielem nowej generacji leków
hemostatycznych jest ludzki rekombinowany
czynnik krzepniecia VII aktywowany (VIIa),
preparat NovoSeven- preparat uzyskiwany droga
rekombinacji genetycznej- przyspiesza
krzepniecie- hamuje krwawienie w miejscu
uszkodzenia tkanki (kompleks z czynnikiem
tkankowym oraz z fosfolipidami)
55
Wstrzas septyczny

• Przyczyny
• 1. zespól zakazenia owodni
• 2. przedwczesne pekniecie blon plodowych
• 3. ciaza obumarla
• 4. wewnatrzmaciczne zabiegi poloznicze
• 5. uszkodzenie kanalu rodnego w zwiazku
• z porodem, poronieniem, urazem
• 6. zakrzepowe zapalenie zyl
• 7. zakazenie dróg moczowych
• 8. przetoczenie zakazonej krwi lub plynów

56
Etiologia

• 2/3 to bakterie G (-)
  E.coli,Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
  sp., Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa,
  clostridium perfringens, Aerobacter aerogenes
• 1/3 to G()
  Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae
  wirusy
  grzyby (Candida)
  pasozyty
  riketsje

57
Doniesienia ostatnich lat wskazuja na zwiekszanie
sie liczby zakazen bakteriami G() i grzybami.
58
Patogeneza wstrzasu septycznego

• 1.wstrzas hiperdynamiczny
• - rozszerzenie obwodowych naczyn
• krwionosnych (zmniejszenie oporu)
• - zwiekszenie pojemnosci minutowej serca
• - wzrost RR skurczowego, spadek RR
• rozkurczowego
• 2. wstrzas hipodynamiczny
• - zwiekszony opór obwodowych naczyn
• - zmniejszenie pojemnosci minutowej serca
• - spadek RR
• - kwasica metaboliczna

59
Dzialanie endotoksyn we wstrzasie septycznym.
60
Objawy kliniczne wstrzasu septycznego

• temperatura gt 39 st.C,czesto poprzedzona
  dreszczami
• hipotensja
• wysypka lub zaczerwienienie skóry
• stan zapalny pochwy, gardla, spojówek
• wymioty, biegunka
• uposledzona czynnosc watroby, nerek
• DIC
• zaburzenia swiadomosci,spiaczka

61
Kryteria wstrzasu septycznego

• RR skurczowe lt 12,0 kPa
  rozkurczowe lt 6,7 kPa
• diureza godzinowa lt 50ml
• zaburzenia swiadomosci
• kwasica metaboliczna pH lt7,3
• czestosc oddechów gt 25/min.
• tetnogt120/min.
• objawy niedroznosci jelit
• objawy zakazenia
  temp. gt38,5 st.C ,dreszcze
  leukocytozagt1200 ropnie,zapalenie otrzewnej
  zapalenie pluc

62
Objawy wstrzasu septycznego wywolane sa glównie
zapalnymi mediatorami ,a niekoniecznie wysiewem
drobnoustrojów do krwiobiegu,co wyjasnia
wystepowanie u ok.. 50 chorych ujemnych posiewów
mikrobiologicznych.
63
Badania laboratoryjne

• WBC
• mocznik
• pH
• HCO3-
• K
• PLT
• FDP ()
• fibrynogen
• cz.V
• t.K-K

64
Powiklania

• DIC
• niewydolnosc oddechowa
• niewydolnosc nerek
• zaburzenia krazenia

65
Diagnostyka róznicowa

• zator pluc
• martwica trzustki
• zawal miesnia sercowego
• rozlegle obrazenia ciala

66
Postepowanie we wstrzasie septycznymokres
wczesny (przed uplywem 24-48h)1.szybka
interwencja chirurgiczna2.antybiotykoterapia
w celu ustalenia rodzaju drobnoustroju nalezy
wykonac badania bakteriologiczne a. rozmaz
bezposredni b. posiew3.plyny infuzyjne
glównie krystaloidy,ale równiez albuminy,
osocze4.wlasciwa podaz kalorii5. leki p/bólowe
67
Postepowanie we wstrzasie septycznym -c.d.6.inne
lekiDopamina,Dobutamina - male dawki 10-20
ug/hNTG 1-2 ug/hHeparyna- profilaktycznie,gdy
nie ma obj. DIC-u a. 2500-5000j.m.. i.v. w
pompie b. 2x 5000j.m.. dotchawiczo c.
2-3x 2500j.m.. podskórnie Konieczna regularna
kontrola hemostazy! 7. obrzek pluc 20
albuminy,Furosemid, Dopamina, Dobutamina8.
Ranitydyna - profilaktyka wrzodu stresowego

68
Postepowanie we wstrzasie - okres pózny (po
uplywie 24-48h)1.oddech kontrolowany2.podtrzymy
wanie czynnosci serca Dopamina Dobutamina
NTG3.profilaktyka wtórnej mikrozatorowosci
Dekstran 70 4. odzywianie pozajelitowe5.
kontrola bekteriologiczna jam ciala ,drenów
69
Ostre stany zagrozenia zycia w ginekologii.

• skrecenie torbieli jajnika
• obfite krwawienie zwiazane z nowotworami narzadów
  plciowych

70
Skrecenie torbieli jajnika

• jest to skrecenie szypuly guza jajnika wzdluz jej
  osi
• dotyczy
  guzów jajnika
  przydatków
  niezmienionych ciezarnej
  macicy
  10-20 guzów jajnika ulega skreceniu

71
Diagnostyka

• wywiad
  rozpoznana torbiel
  nagly poczatek
  nudnosci ,wymioty
• badanie przedmiotowe
  bolesny guz przydatków
  objawy podraznienia otrzewnej
  objawy wstrzasu
• badania pomocnicze
  USG
  leukocytoza, wzrost OB

72
Diagnostyka róznicowa

• rozlane zapalenie otrzewnej
• pekniecie ciazy ektopowej
• inne ostre choroby jamy brzusznej

73
Leczenie

• laparotomia lub laparoskopia
  usuniecie torbieli

74
Powiklania

• zakrzepica w naczyniach miednicy mniejszej
• rozlane zapalenie otrzewnej

75
Obfite krwawienie zwiazane z nowotworami narzadów
plciowych.

• krwawienie do jamy brzusznej
• krwotok zewnetrzny

76
Wystepowanie

• krwotok wewnetrzny
  nowotwory jajnika i trzonu macicy
  skrecone nowotwory torbielowate
• krwotok zewnetrzny
  miesaki szyjki, sromu, pochwy
  nowotwory trzonu macicy

77
Leczenie

• postepowanie p/wstrzasowe
• hamowanie krwawienia
  laparotomia z ew. wycieciem macicy
  tamponada z uzyciem gabki fibrynowej
  krioterapia,laseroterapia, elektroterapia
  naswietlanie promieniamijonizujacymi
  leki Cyklonamina, EACA, fibrynogen,
  Exacyl