Stany zagrozenia zycia W-12

1
Stany zagrozenia zyciaW-12Ostre zaburzenia
neurologiczne

• lek. Tomasz Gutowski

2

1. Stany uposledzenia swiadomosci
2. Bóle glowy
3. Migrenowe bóle glowy
4. Udar mózgu
5. Padaczka

3
Stany uposledzenia swiadomosci

• zaburzenia swiadomosci o róznym patomechanizmie i
  charakterystyce doprowadzajacej do calkowitej
  lub czesciowej utraty kontaktu z
  rzeczywistoscia i otoczeniem

4

• Przyczyna zaburzen neurologicznych wynika zwykle
  z nieprawidlowych wyzszych czynnosci OUN.
• - delirium
• - otepienie (dementia)
• - spiaczka

5
Delirium

• ostre przejsciowe zaburzenia w nastepstwie
  posocznicy, zaburzen elektrolitowych, leków,
  uzywek
• ostry poczatek
• gwaltowne zaburzenia percepcji
• zaburzenia orientacji
• zaburzenia pamieci
• - zmiany psychomotoryczne

6
Otepienie

• destrukcja komórek nerwowych, powodujaca
  zaburzenia pamieci i czynnosci nabytych w
  nastepstwie
• chorób degeneracyjnych tkanki mózgowej
• naczyniowych
• metabolicznych

7
Otepienie

• - wystepuje stopniowo
• - zaburzenia pamieci biezacej
• - zmiany osobowosci i zachowania
• - ograniczenia mentalne
• zainteresowan
• uwagi

8
Spiaczka

• depresja czynnosciowa mózgu obejmujaca pólkule i
  pien mózgu
• rózny stopien nasilenia postepujacy w czasie
• poczatkowo uposledzenie czynnosci ruchowych
  zamiarowych, nastepnie bezruchu
• slabnace odruchy obronne i fizjologiczne
• postepujacy niedowlad

9
Rozpoznanie

• Skupic sie na objawach zagrazajacych zyciu
• oraz chorobie podstawowej i jej konsekwencjach
• !!!
• Ustalic przyczyne, która doprowadzila do
  zaostrzenia stanu, jesli zaburzenia swiadomosci
  inicjuja czynniki pozamózgowe

10

• Glasgow (GCS)
• badania laboratoryjne
• TK
• MR

11
Bóle glowy

• nasilone doznania bólowe wywodzace sie ze
• struktur czaszki,
• opon mózgowych,
• naczyn,
• zwojów nerwów czaszkowych
• tkanek miekkich,
• galek ocznych,
• ucha srodkowego,
• zatok przynosowych,
• zebów

12
Migrenowe bóle glowy

• - Pierwotne bóle glowy o charakterystycznych
  objawach
• - 10-20 populacji ?gt?
• - czynniki predysponujace stres, zmeczenie,
  menstruacja, leki np. antykoncepcja, nitraty

13

• Przyczyna migrenowych bólów glowy sa zaburzenia
  czynnosciowej równowagi jader podstawy mózgu,
  regulujacych odpowiedz skurczowa i rozkurczowa
  naczyn krwionosnych

14
Objawy migrenowych bólów glowy

• - jednostronne
• - bardzo intensywne
• - stale, glebokie
• - pulsujace
• - nasilajace sie przy gwaltownych ruchach glowy
• - z towarzyszacymi nudnosciami/ wymiotami
• - foto- i fonofobia
• Poprzedzone aura i róznymi objawami
  prodromalnymi, wzrokowymi, autonomicznymi,
  neurologicznymi
• Czas trwania 4-72 h

15
Leczenie

• Duzymi pojedynczymi dawkami leków, a nie
  powtarzalnymi malymi !!!
• - p/bólowe paracetamol, NLPZ
• - tryptany Sumatryptan, agonista 5-HT
• - Ergotamina
• - p/wymiotne

16

• Udar mózgu
• - NIEDOKRWIENNY
• - KRWOTOCZNY

17
Udar jest klinicznym wyznacznikiem naglego
zmniejszenia perfuzji mózgowej, spowodowanym
niedokrwieniem i korespondujacym z pojawiajacym
sie ubytkami neurologicznymi.
18

• Udar mózgu najczesciej objawia sie
• - Ubytkami neurologicznymi
• - Zaburzeniami swiadomosci i przytomnosci
• - Zaburzeniami czucia
• - Zaburzeniami mowy

19

• Udar niedokrwienny spowodowany jest dzialaniem
  materialu heterogennego
• - zakrzep
• - zator
• Udar krwotoczny ma charakter
• - sródmózgowy
• - podpajeczynówkowy

20
Udar niedokrwienny mózgu
21
Udar niedokrwienny mózgu

• nagle przerwanie doplywu krwi
• i ostre niedotlenienie zaopatrywanej czesci mózgu

22
Patogeneza

• Pierwotnie naczyniowa o róznej etiologii
• - zakrzepowej
• - zatorowej
• najczesciej w wyniku rozwoju miazdzycy naczyn
  tetniczych

23
Objawy kliniczne

• Stosunkowo swoiste objawy neurologiczne i
  uzaleznione od miejsca usytuowania materialu
  zakrzepowo-zatorowego
• Napady niedokrwienne
• - przemijajace
• - dlugotrwale
• - stale

24
Trzy grupy objawów o róznym zaawansowaniu
towarzyszace udarowi niedokrwiennemu

• niedowlad jednostronny/ obustronny
• ruchowy/czuciowy/mieszany
• zaburzenia widzenia ubytki w polu widzenia
• zaburzenia mowy afazja/ dysfazja
• deficyty kory mózgowej dezorientacja, utrata
  swiadomosci

25
Róznicowanie udaru niedokrwiennego

• Hipoglikemia
• Padaczka
• ZOMR
• Udar krwotoczny mózgu
• Przelom nadcisnieniowy
• Guz mózgu
• Zatrucie lekami (barbitutany, karbamazepina)

26
Diagnostyka

• Laboratoryjna
• TK (bez kontrastu) / MR
• Testy kardiologiczne
• USG tt. Szyjnych
• EEG

27
Leczenie

• Zapewnic droznosc dróg oddechowych
• Wentylacja pluc
• Wspomaganie krazenia- SPgt180 mmHg
• Tromboliza wdrozenie do 3h od udaru

28
Udar mózgu krwotoczny
29
Udar mózgu krwotoczny

• Wynaczynienie krwi do przestrzeni
  podpajeczynówkowej lub sródmiazszowej mózgu

30
Kaskada niedokrwienna - Przejscie z metabolizmu
tlenowego w beztlenowy (sec/min) - Zmniejszenie
stezenia glukozy. - Zmniejszenie ATP. -
Unieczynnienie pompy elektrolitowej. -
Podwyzszenie stezenia Na i Ca2. - Pojawienie
sie aminokwasów pobudzajacych. - Aktywacja
receptorów NMDA i AMPA. - Aktywacja proteaz,
endonukleaz, fofsolipaz i NO. - Poczatki
uszkodzenia komórki, manifestujace sie
obrzekiem mózgu
31
Patofizjologia
Zator jest przyczyna ok. 20 wszystkich udarów
niedokrwiennych. Zakrzep jest przyczyna ok. 60
wszystkich udarów niedokrwiennych
32
USA - 700 tys udarów rocznie - przewiduje sie
1 mln w roku 2050 - udar przebylo i aktualnie
zyje 4,4 mln Europa - III-cia przyczyna
zgonów - 390 000/ rocznie - przewiduje sie
800 tys w roku 2025 (10 populacji)
33
Rozpoznanie

• - nagle oslabienie miesni twarzy, konczyny górnej
  lub dolnej po jednej/obu stronach
• - nagle zmacenie swiadomosci, trudnosci w mowie i
  jej rozumieniu
• - nagle zaburzenie ostrosci widzenia w jednym lub
  obu oczach
• - nagle problemy w chodzeniu i koordynacji
  ruchów.
• - nagly silny ból glowy, bez innej uchwytnej
  przyczyny.

34
Czynniki ryzyka (w powiazaniu z obrazem
klinicznym)
Choroby serca o podlozu miazdzycowym. Wady
przeciekowe serce (otwór owalny). Nadcisnienie
tetnicze. Z wywiadu przejsciowe ataki
niedokrwienne. Zwezenie tetnicy
szyjnej. Cukrzyca. Palenie tytoniu, naduzywanie
alkoholu. Hipercholesterolemia. Otylosc. Choroba
niedokrwienna serca. Stan po CABG. Migotanie
przedsionków. Niedawno przebyty
uraz. Koagulopatia. Naduzywanie niedozwolonych
leków (kokaina). Migrena.
35
Postepowanie

• Ocene czynnosci zyciowych.
• Identyfikacje czynnika sprawczego.
• Ocene czy doszlo do porazenia nerwu twarzowego.
• Definitywna ocena ubytków neurologicznych.
• Diagnostyka róznicowa.

36
Postepowanie
Ocena czynnosci zyciowych

• - Czesto nadcisnienie tetnicze.
• - Rzadko potrzeba przyrzadowego udrazniania dróg
  oddechowych i prowadzenia oddechu kontrolowanego
  w udarach niedokrwiennych.
• - W zakresie glowy, uszu, oczu i szyi konieczne
  dokladne badanie majace na celu ewentualne
  wczesniejsze slady obrazen.

37

• W zakresie serca zwrócenie uwagi na miarowosc
  rytmu serca.
• W zakresie naczyn obwodowych zwrócenie uwagi na
  symetrie i napiecie tetna (tetniak
  rozwarstwiajacy).
• Badanie neurologiczne.

38
Skala udaru wg. Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH
SS)

• a/. Stan przytomnosci 0-3 pkt
• b/. Stan przytomnosci (pytania o wiek i
  miesiac) 0-2 pkt
• c/. Stan przytomnosci (wykonywanie polecen) 0-2
  pkt
• Wzrok (podazanie za palcem) 0-2 pkt
• Widzenie (pole widzenia) 0-3 pkt
• Porazenie n. twarzowego (pokaz zeby,
  unies brwi zacisnij
  oczy 0-3 pkt
• Ruch k. górna lewa (uniesc o 900
  
  i zatrzymac na 10 sekund) 0-4 pkt
• Ruch k. górna prawa (uniesc o 900
  
  i zatrzymac na 10 sekund) 0-4 pkt
• Ruch k. dolna lewa (uniesc o 300
  
  i zatrzymac na 5 sekund) 0-4 pkt
• Ruch k. dolna prawa (uniesc o 300
  
  i zatrzymac na 5 sekund) 0-4 pkt

39
Skala udaru wg. Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH
SS) cd.

• Próba palec nos, pieta kolano 0-2 pkt
• Czucie (uklucie w skóre twarzy, k. górnej/
  dolnej) 0-2 pkt
• Postrzeganie (równoczesny test podwójny) 0-2 pkt
• Dyzartria 0-2 pkt
• Jezyk (nazywanie i opisywanie obrazów) 0-3 pkt
• Rozpietosc 0-42 pkt

40
Róznicowanie

• Porazenie nerwu twarzowego.
• Zespól ogona konskiego
• Jamistosc rdzenia kregowego.
• Zespól rozwarstwienia tetnic.
• Krwiak nadtwardówkowy.
• Uraz glowy.
• Opryszczkowe zapalenie mózgu.
• Krwiak sródmózgowy.
• Migrenowe bóle glowy.
• Stwardnienie rozsiane.
• Zawal rdzenia kregowego.
• Krwiak podtwardówkowy.

• Objawy wspólne
• Zapalenia mózgu.
• Hyperglikemia.
• Przelom nadcisnieniowy.
• Hipoglikemia.
• Zaburzenia psychiczne.
• Uraz rdzenia kregowego.
• Mocznica.

41
Badania dodatkowe

• Stezenie glukozy w surowicy i jonogram.
• Morfologia krwi (policytemia).
• PT
• APTT
• INR (INRgt1.3 wyklucza podanie trombolityków).
• Enzymy sercowe.
• Gazometria.

• Tomografia komputerowa
• Bez kontrastu jest b czulym wskaznikiem
  wykrywajacym krwawienie sródczaszkowe i SAH).
• W ciagu pierwszych 6 godzin mozna nie uwidocznic
  ogniska niedokrwienia.

42
Badania dodatkowe

• Rezonans magnetyczny (MRA).
• Angiografia mózgowa.
• Subtrakcyjna angiografia cyfrowa ryzyko
  spowodowania udaru u 1-2 badanych).
• Spektroskopia magnetyczna (eksperymentalnie).
• Przezczaszkowe badanie dopplerowskie (TCD).
• Pozytronowa tomografia emisyjna (SPECT).
• Echokardiografia.
• Elektrokardiografia.
• Naklucie przestrzeni podpajeczynówkowej.

43
Postepowanie - opieka

• Lancuch przezycia.
• Ulozenie z wezglowiem uniesionym o 30o powyzej
  poziomu.
• Tlenoterapia.
• Kaniulacja zyly.
• Oznaczenie stezenia glukozy w surowicy.
• Unieruchomienie.
• Wykonanie CT

Wydarzenia Czas
Do przybycia lekarza 10 minut
Do postawienia diagnozy wstepnej 15 minut
Do wykonania CT 25 minut
Do interpretacji CT 45 minut
Do rozpoczecia leczenia 60 minut
Dostarczenia do ICU 3 godziny
44
Postepowanie - opieka
Zasady prowadzenia terapii
Stezenie glukozy w surowicy Leczenie hipoglikemii Leczenie hiperglikemii gt 300 mg/
Cisnienie tt. krwi Uzaleznione od kwalifikacji to terapii trombolitycznej.
Monitorowanie czynnosci serca Zalecane szczególnie przy migotaniu przedsionków.
Plyny dozylnie Unikanie roztworów glukozy, zalecana 0.9 r. NaCl, tak zeby diureza wynosila ok.. 50 ml/ godz.
Przewód pokarmowy Zalecana glodówka i zobojetnianie tresci pokarmowej
Tlen Zalecany jezeli SpO2lt90
Temperatura ciala Unikanie goraczki (acetaminofen)
45
Cisnienie tetnicze krwi
Kwalifikowani do leczenia trombolitycznego
Przed leczeniem trombolitycznym Przed leczeniem trombolitycznym
BPsysgt185 mm Hg lub BPdiagt110 mmHg Labetalol 10 20 mg IV albo NTG sl albo Enalapril 1.25 mg IV
Po leczeniu trombolitycznym Po leczeniu trombolitycznym
BPdiagt140 mmHg 2. BPsysgt230 mm Hg lub BPdia 121-140 mmHg 3. BPsys 180- 230 mm Hg lub BPdia 105-120 mmHg Nitroprusydek sodu (0.5 ?g/ kg/ min) Labetalol 10-20 mg IV i rozwazyc wlew ciagly 1-2 mg/ min. Labetalol 10 mg IV, mozna powtórzyc do dawki maksymalnej 150 mg.
46
Cisnienie tetnicze krwi
Nie zakwalifikowani do leczenia trombolitycznego
BPdiagt140 mmHg BPsysgt220 mm Hg lub BPdiagt121-140 mmHg albo MAPgt130 mm Hg 3. Bpsyslt220 mm Hg lub BPdialtlt130 mmHg Nitroprusydek sodu (0.5 ?g/ kg/ min), do wartosci zredukowanego BP10-20 Labetalol 10-20 mg IV w ciagu 1-2 minut, mozna powtórzyc do dawki maksymalnej 150 mg. Terapia przeciwnadcisnieniowa wskazana jest jedynie oprzy wspólistniejacym zawale m. sercowego, rozwarstwieniu aorty oraz encefalopatii.
47
Interwencje chirurgiczne

• Rzadko, ale mozna ustalic wskazania jedynie w
  ciagu 2 godzin od poczatku objawów.
• Wzrost cisnienia wewnatrzczaszkowego (np. w
  nastepstwie urazu)
• Pozycja pacjenta.
• Hiperwentylacja.
• Terapia hiperosmolarna.
• Sen barbituranowy.
• Opisywana hemikraniektomia w celu obnizenia ICP.

48
Rehabilitacja

• Konieczna juz w pierwszy dniu po przyjeciu
  pacjenta do szpitala.
• Konieczna opieka psychologiczna.
• Konieczna opieka pracownika opieki spolecznej.
• Konieczna opieka dietetyka.

49
Leki

• Obnizajace cisnienie tetnicze krwi
• Labetalol
• dorosli 10-20 mg do d. maksymalnej 150 mg IV
• dzieci brak informacji.
• Enalapril
• dorosli 0.625 mg 1.25 mg IV
• dzieci brak informacji.
• Nitroprusydek sodu
• dorosli 0.5 ?g/ kg/ min do dawki 10 ?g/ kg/
  min, nie wiecej niz 3.5 mg/ kg
• dzieci brak informacji.

50
Leki

• Przeciwplytkowe
• Kwas acetylosalicylowy
• dorosli 50 325 mg po/ dobe
• dzieci brak informacji
• Przeciwdrgawkowe
• Diazepam
• dorosli 0.2-0.5 mg/ kg mc
• dzieci 0.5-2 mg/ kg mc
• Lorazepam
• dorosli 1-4 mg w ciagu 2 minut do dawki 10 mg
• dzieci brak informacji.

51
Leki

• Obnizajace temperature ciala
• Acetaminofen
• dorosli 325-1000 mg po co 4-6 godzin, maks. 4
  g/ dobe.
• Diuretyki osmotyczne
• Mannitol
• dorosli 0.5-2 g/ kg IV w ciagu 30 60 minut,
  powtarzane co 6-8 godzin.
• Fibrynolityki
• Tkankowy aktywator plazminogenu
• dorosli 0.9 mg/ kg mc (nie przekraczac 90 mg/
  dawke) w ciagu 60 minut. 10 dawki podac
  nalezy jako bolus w ciagu 1 minuty.

52
Postepowanie z pacjentami opuszczajacymi szpital

• Rehabilitacja.
• Kwas acetylosalicylowy 50-325 mg/ dobe.
• Leki przeciwplytkowe clopidogrel (Plavix),
  ticlopidine (Ticlid)
• Antykoagulanty u pacjentów z AF,, tak, zeby INR
  wahal sie od 2 do 3, a u tych ze sztucznymi
  zastawkami 3-3.5.
• Leki zmniejszajace stezenie cholesterolu.
• Leki przeciwnadcisnieniowe.

53
Powiklania

• Najczesciej w ciagu 72 godzin po incydencie.
• Obrzek mózgu.
• Podwyzszenie ICP.
• Wglobienie.
• Ukrwotocznienie udaru.
• Zachlystowe zapalenie pluc.
• Powiklania wynikajace z leczenia trombolitycznego
  (pierwsze12 godzin przewód pokarmowy, drogi
  moczowe).
• Zapalenie pluc.
• Zakrzepica zyl glebokich.
• Odlezyny.
• Niedozywienie.
• Przykurcze.
• Depresja.