Tumori gastrice benigne si maligne

1
Tumori gastrice benigne si maligne
2
A. Tumori benigne
3
Clasificare

• Epiteliale - polipii -adenomatosi -papilar
  (vilos)
• 
  -tubular, tubulo-papilar
• -
  hiperplazici (regenerativi)
• Mezenchimale - leiomiom / leiomioblastom
• - fibrom
• - lipom
• - neurinom
  (schwanom)
• - hemangiom /
  limfangiom
• - osteoame /
  osteocondroame
• Diverse - pseudotumori inflamatorii
• - tumori heterotopice
  pancreas
• - hamartoame polipoza
  Peutz-Jeghers

4
Polipul gastric

• Anatomie patologica
• Polipii adenomatosi - unici, mai rar multiplii
• -
  predominant antrali sau pe mica curbura
• - aspect
  pediculat, mai rar sesil sau vilos
• - diametru
  gt2 cm (diametrul bazei de implantare gt2 cm se
  asociaza cu un risc crescut de malignizare)
• Polipii hiperplazici - multiplii, uneori
  distribuiti uniform pe toata suprafata mucoasei
• - diametru
  lt2 cm, cu potential de regresie spontana (nu
  malignizeaza)
• - de 5 ori
  mai frecventi decât polipii adenomatosi

5
Gastric Polyps
6

• Tablou clinic si paraclinic
• Asimptomatici, descoperiti întâmplator cu ocazia
  complicatiilor hemoragia sau obstructia
  intermitenta de pilor cu varsaturi repetate
• Rx cu Ba, dar mai ales endoscopia precizeaza
  diagnosticul
• Ecoendoscopia, citologia exfoliativa (abraziune
  endoscopica, lavaj cu chemotripsina)
• Atentie deosebita leziunile sesile, multiple,
  asocieri cu gastrita atrofica sau hipertrofica,
  aclorhidrie

7

• Tratament 
• Chirurgia endoscopica
• leziuni unice, pediculate, lt 2 cm
• examen histo-patologic al întregii piese
  rezecate
• uneori polipul electrorezecat se poate pierde
• Chirurgia clasica
• leziuni sesile, pediculate gt 2 cm
• leziuni multiple, difuze, circumscrise la un
  sector gastric
• leziuni la care biopsia arata citoarhitectonica
  bizara
• de la simpla excizie pâna la rezectii mai mult
  sau mai putin limitate
• Bolnavul ramâne în supraveghere endoscopica

8
Gastric polyp treatment via endoscopic excision
biopsy
9

• Tehnica Strip Biopsy
• A-B injectarea unei solutii saline hipertone în
  submucoasa
• C-E prinderea tumorii si rezectia

10
Tumorile mezenchimale 

• Anatomie patologica 
• Leiomioamele au originea în tesutul muscular
  neted, predominant la jonctiunea eso-gastrica.
• Fibroamele au aceeasi origine, dar cu
  predominanta tesutului conjunctiv
• Lipoamele provin din tesutul adipos submucos
• Neurinoamele, dezvoltate din tesutul nervos,
  predominant antral, pot ajunge la dimensiuni
  impresionante, având caracteristica penetratia în
  profunzime, cu ulceratii si hemoragii frecvente.
• Angioamele, provenite din vasele din submucoasa,
  dau, de asemenea hemoragii frecvente si au
  caracteristica tendinta crescuta de malignizare.
• Osteoamele si osteocondroamele, cele mai rare,
  sunt adesea rezultatul osificarii celorlalte
  tipuri de tumori mezenchimale.

11
Leiomyoma
12

• Tablou clinic si paraclinic
• - Simptomatologia este nespecifica si
  intermitenta, ducând la o evolutie îndelungata 
• o  dureri epigastrice sau doar usor disconfort
  postprandial
• o   HDS exteriorizata prin hematemeza, melena sau
  doar hemoragie oculta având ca unica manifestare
  anemia secundara
• o   varsaturi prin ocluzie antro-pilorica
• o   dispepsie usoara si satietate precoce
• o   tumora palpabila la persoanele slabe
• - Rx cu Ba  imagini lacunare bine delimitate
• Endoscopia  are valoare diagnostica si
  permite prelevarea de biopsii pentru examenul AP

13

• Tratament
• Rezectia gastrica trebuie sa includa
  obligatoriu tumora, urmata de examen AP si
  eventual extinderea exciziei cu intentie de
  radicalitate oncologica în cazurile cu
  malignizare prezenta.

14
Tumori diverse

• Anatomie patologica 
• Polipii pseudoinflamatori, predominant antrali,
  sunt alcatuiti dintr-un tesut inflamator de tip
  conjunctiv, cu proliferare vasculara importanta,
  cel mai adesea ulcerati.
• Tumorile pancreatice heterotopice sunt incluzii
  aberante de tesut pancreatic fara insule
  Langerhans, în peretele gastric, predominant
  antral, cu aspect caracteristic ombilicat.
• Hamartoamele polipii Peutz-Jeghers apar pe
  intestinul subtire si colon, rar pe mucoasa
  antrala si au un potential foarte redus de
  transformare maligna.

15
Pancreatic Tissue
16

• Tablou clinic si paraclinic 
• Simptomatologia este nespecifica, asemanatoare
  tumorilor mezenchimale.
• Rx cu Ba, ecoendoscopia si mai ales endoscopia
  cu biopsie si examen AP stabilesc diagnosticul
•  
• Tratament 
• Rezectia endoscopica se adreseaza tumorilor
  simptomatice, cu urmarire 6-8 luni.

17
B. Cancerul gastric
18
Carcinomul gastric (90-95 din cancerele
gastrice)
19
Epidemiologie 

• spre deosebire de colon, la stomac majoritatea
  tumorilor sunt maligne
• incidenta globala a CG este în scadere, ocupând
  în prezent locul 6 dupa cancerul colo-rectal, de
  sân, plamân, prostata, esofag, desi în unele zone
  ocupa primul loc
• rasa alba, sexul masculin (raport barbati / femei
  2/1), vârsta peste 50 de ani, mediul rural,
  categoriile sociale defavorizate se asociaza mai
  frecvent cu CG.
• mortalitatea este în scadere, dar ramâne totusi
  una din cele mai mari în rândul cancerelor.

20
Etiopatogenie

• 1)      Factorii exogeni
• a)  Factorii de mediu din sol (Zn, Cu, radiatii)
  sau aer explica incidenta mai mare a bolii la
  unele profesii (tipografi, pictori, mineri,etc).
• b)   Dieta - consumul crescut de afumaturi
  (hidrocarburi policiclice), sare si condimente
  (favorizeaza metaplazia intestinala), nitrati si
  proteine vegetale (descompuse de flora bacteriana
  intestinala în nitrozamine carcinogene)
• - consumul scazut de
  lapte, grasimi si proteine animale, legume si
  fructe (rol protector prin continutul de vit. A,C
  si alti antioxidanti, E, ß-caroten)
• Fumatul si alcoolul nu sunt factori de risc
  specifici.

21

• 2)      Factorii endogeni
• a) Ereditatea -agregarea familiala
• -grupa sanguina A
  II se asociaza cu o reactivitate particulara a
  mucusului gastric secretat la carcinogenii
  alimentari.
• -unele anomalii
  cromozomiale se asociaza frecvent cu CG
• o       mutatiile oncogenei p21-ras
• o       mutatii sau deletii ale genei
  oncosupresoare p53 sau ale altor gene
  oncosupresoare mai putin importante DCC, APC.
• o       anomalii ale receptorilor factorilor de
  crestere FGF, EGF, TGF-a, ce contin fiecare mai
  multe oncogene
• b) Infectia cu Helicobacter pylori risc de
  3-6 ori mai mare

22

• c) Afectiuni gastrice predispozante
• - polipii adenomatosi de peste 2 cm diametru
• - gastritele o  atrofica, cu hipo- sau
  aclorhidrie
• tip A, pe corpul si fornixul gastric, asociata
  cu anemie pernicioasa (Biermer)
• tip B, antrala, mai importanta ca factor de
  risc.
• o hipertrofica (boala Ménétrier), cu
  hiperplazie glandulara si hiperscretie de mucus
  în dauna HCl (aclorhidrie)
• - UG (mai ales al micii curburi), sd.
  Zollinger-Ellison si foarte rar UD pot favoriza
  CG (risc progresiv cu durata bolii netratate)
• - metaplazia intestinala actioneaza prin
  secretia de enzime
• - displazia, crescând numarul de celule
  nediferentiate, scade secretia de mucus
• d) Rezectia gastrica favorizeaza CG prin reflux
  biliar duodeno-gastric urmat de gastrita atrofica

23
Anatomie patologica 

• Clasificare 
• I. Dupa localizare (în ordinea descrescatoare a
  frecventei de aparitie) 
• CG antro-piloric
• CG al corpului gastric (al micii curburi
  mai frecvent decât al marii curburi)
• CG al fornixului gastric
• CG al zonei cardio-tuberozitare
• în ultimele decade s-au produs modificari în
  localizarea CG incidenta cancerului zonei
  cardio-tuberozitare a crescut în timp ce
  incidenta în restul zonelor a scazut fenomen
  observat mai ales la barbatii albi, mari
  consumatori de alcool si fumatori

24
Gastric Carcinoma
25

• II. Macroscopica
• A. Borrman
• CG proliferativ, cu suprafata albicioasa,
  proeminenta, neregulata
• CG infiltrativ (schirul gastric), cu mucoasa
  îngrosata, rigida (când prinde întregul stomac
  realizeaza aspectul de linita plastica)
• CG ulcerativ, format dintr-un crater ulceros
  cu cheaguri de sânge si fibrina, având marginile
  proeminente, cu stergerea pliurilor învecinate
  prin extensie directa
• CG ulcero-vegetant

26
Clasificarea Borrman
27

• B. Dawson 
• CG vegetant mai des cardio-tuberozitar (zona
  C) sau al corpului (zona M)
• CG ulcerat mai frecvent antral (zona A)
• CG infiltrant localizat sau extins la tot
  stomacul
• CG multiple, sincrone (rare)

28

• III. Microscopica (OMS)
• A.     Histopatologica
• Adenocarcinom - papilar
• - tubular
• - mucinos
• - cu celule
  în inel cu pecete
• Carcinom adeno-scuamos
• Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid)
• Carcinom cu celule mici (nediferentiat)
• Carcinom neclasificabil
• B. Grading  G1 bine
  diferentiat
• G2
  moderat diferentiat
• 
  G3 slab diferentiat
• 
  G4 nediferentiat

29

• C. Lauren
• intestinal - apare pe o portiune modificata de
  metaplazie intestinala (înlocuirea
  epiteliului gastric cu cel. Paneth si cel.
  mucinoase)
• - secvential gastrita superficiala ? gastrita
  atrofica ? metaplazie intestinala ? displazie
  ? carcinom in situ ? carcinom invaziv (H.
  pylori considerat promotor).
• - tip epidemic si predominant
• - cel. carcinomatoase sunt dispuse tubular sau
  acinar realizând struct. glandulare si reactie
  limfocitara în corion
• difuz - mutatii ale tipului de celula din
  glandele gastrice
• mai putin corelat cu influentele de mediu
• incidenta relativa a crescut, prin scaderea
  incidentei tipului intestinal are un prognostic
  mai prost
• cel. fara dispozitie glandulara , slab
  diferentiate

30

• IV. Stadiala 
• A. Japoneza 
• CG incipient (early gastric cancer)
  adenocarcinom superficial, limitat la mucoasa si
  submucoasa, indiferent de extensia în suprafata
  endoscopic poate recunoaste aspectele
•         Tip I protruziv
          Tip II superficial -
  A. elevat
• - B.
  plat
• - C.
  subdenivelat         Tip III escavat
• - 70 sunt bine diferentiate I si IIA mai bine
  diferentiate decât tipurile cu o morfologie
  ulcerativa
• - 3 au interesare ganglionara
• CG avansat recunoaste oricare din formele
  macroscopice de mai sus.

31
Early Gastric Cancer
32

• B. TNM
• -T T1 invadeaza lamina propria sau submucoasa
  T2 invadeaza musculara sau seroasa T3
  invadeaza seroasa T4 invadeaza organele
  învecinate
• -N N0 fara metastaze ganglionare N1
  interesarea ganglionilor din statia I, aflati la
  mai putin de 3 cm de tumora primara N2
  interesarea ganglionilor din statia I la mai
  mult de 3 cm de tumora sau adenopatia statiei II
  N3 interesarea statiei III
• -M M0 fara metastaze M1 cu metastaze
• Stadiul 0 Tis N0M0
• Stadiul I A T1N0M0
• B T2N0M0 / T1N1M0
• Stadiul II T3N0M0 / T2N1M0 /
  T1N2M0
• Stadiul III A T3N1M0 /
  T2N2M0
• B T4N0M0
• Stadiul IV
  T4N1-3M0 / T1-3N3M0 / T1-4N0-3M1

33

• Diseminarea limfatica
• statia I (perigastrica)
• paracardiali drepti(1)
• paracardiali stângi(2)
• ai micii curburi(3)
• ai marii curburi(4)
• suprapilorici(5)
• infrapilorici(6)
• statia II
• coronarieni(7)
• ai a. hepatice comune(8)
• celiaci(9)
• a. spenica si hil splenic
• statia III
• lig. hepato-duodenal
• retro-duodeno-pancreatici
• mezenterici superiori
• mezocolon transvers

34

• C. Dukes
• Stadiul A tumora intereseaza numai mucoasa si
  submucoasa
• Stadiul B tumora infiltreaza si musculara
• Stadiul C tumora extinsa la seroasa
• Stadiul D tumora intereseaza si ganglionii
  fara a preciza statiile
• Stadiul E metastaze la distanta

35

• Extensia
• I. Directa (prin contiguitate) în profunzime
  (catre organele învecinate) si suprafata
  (extensia tumorii depaseste cu 5-6 cm limitele ei
  macroscopice)
• II. Limfatica (de electie în stadiile precoce
  ale CG) nu exista proportionalitate între
  marimea tumorii si gradul de extensie limfatica.
  Prinderea gg. supraclaviculari stângi (semnul
  Virchow-Troisier) si ai zonei ombilicale (semnul
  Joseph) se coreleaza cu un prognostic infaust.
• III. Hematogena (în special pe cale venoasa)
  determina metastaze în ficat, plamân, creier,
  oase, etc.
• IV. Peritoneala carcinomatoza peritoneala,
  ascita neoplazica, metastaze ovariene (tumori
  Krukenberg).

36
Tablou clinic

•              I.      Subiectiv 
• Durerea epigastrica mai rar în hipocondrul
  drept, iradiata subscapular drept, accentuata la
  palpare, aparuta postprandial precoce, nu este
  influentata de medicatie
• Varsaturile si disfagia sunt specifice
  localizarilor periorificiale
• Anorexia apare precoce si se dezvolta selectiv
  pentru pâine, carne, grasimi
• HDS cu hematemeza si melena sunt mai reduse
  cantitativ decât în UG-D
• Tulburarile de tranzit (constipatie / diaree)
  se datoreaza tulburarilor de digestie
• Semne generale scadere ponderala, astenie,
  febra, coloratie cenusie a tegumentelor ce devine
  ulterior galben ca paiul în stadiile terminale.

37

•              II.      Obiectiv 
• o Semne directe palparea tumorii sau împastarea
  epigastrica prin invazie parietala directa se
  asociaza de obicei cu stadiul de inoperabilitate
• o  Semne de diseminare
• -hepatosplenomegalie icter
  ascita
• -adenopatie supraclaviculara
  stânga (semnul Wirchov-Troisier), periombilicala
  (semnul Sister-Marie-Joseph), pararectala (semnul
  Strauss)
• o Semne paraneoplazice tromboflebite
  superficiale migratorii (semnul Trousseau),
  achantosis nigricans, tulburari de memorie,
  ataxie

38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Explorari paraclinice

• 1)  Biologic - VSH crescuta
• - anemia feripriva
  hipocroma microcitara
• 2)   Rx. cu Ba-CG vegetant lacuna rigida, cu
  contur imprecis (semitonmalign)
• -CG ulcerat nisa
  încastrata, cu pliuri îngrosate, întrerupte la
  distanta
• -CG infiltrativ defileu
  rigd, neregulat si anfractuos
• 3)   Endoscopia cu biopsie si examen AP este
  diagnostica
• 4)  Ecografia, ecoendoscopia, CT si RMN
  evidentiaza tumora si determinarile secundare
• 5) Markerii tumorali antigenul carcinoemrionar
  (ACE), antigenul carbohidrat (CA19-9), antigenul
  polipeptidic tisulr (tpa) nu sunt utile atât
  pentru diagnosticul pozitiv, cât pentru
  monitorizarea postoperatorie (detectarea precoce
  a recidivelor)

41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
Stomach Cancer
45
Tratament

• A.     Chirurgical
• a) Radical - limite peritumorale gastrice
  curate si seroasa gastrica nedepasita
• - invazie ganglionara
  si metastaze absente
• CG timpuriu
• - antro-piloric Rezectie subtotala cu margine
  de siguranta distala de 2 cm de duoden si
  proximala de 4-8 cm, invers proportionala cu
  gradul de diferentiere al tumorii.
• - cardio-tuberozitar Rezectie polara superioara
  cu excizia a 2 cm de esofag
• Restabilirea tranzitului se face prin
  anastomoza gastroduodenala sau gastro-jejunala de
  preferat tip Reychell-Polya.

46

• CG avansat / infiltrativ Gastrectomie totala
  (2 cm de esofag în localizarile înalte / 2 cm
  de duoden în localizarile joase) Omentectomie
  Splenectomie (nu este necesara în localizarile
  joase, ameliorând prognosticul prin scaderea
  riscului de infectii)
• Restabilirea tranzitului se face prin anastomoza
  eso-jejunala în Y, á la Roux sau în O
  (completata cu fistula Braun la piciorul ansei)
•  
• b) Paleativ ?Derivatii gastro-enterale,
  biliodigestive, etc
• ? Stomii gastro-,
  entero-, colostomii
• ? Fotocoagularea
  partiala a tumorii

47

• B.     Radioterapia
• CG este radiorezistent, dar radioterapia poate
  avea rezultate benefice peroperator prin
  reducerea diseminarilor.
•  
• C.     Chimioterapia
• CG este mult mai sensibil la chimioterapie decât
  cancerul colo-rectal
• Neoadjuvanta (preoperatorie) / Adjuvanta
  (postoperatorie)
• Paleativa sistemica / intraperitoneala (
  hipertermie)
• o     Monochimiterapia 5-Fluorouracil,
  Mitomicina C, Doxorubicina, Cisplatinul
• o Polichimioterapia este mai eficace, dar
  cu toxicitate mai mare

48
2. Limfomul gastric
49
Gastric Lymphoma
50

• -1-5 din neoplasmele gastrice (locul 2 ca
  frecventa)
• -gt50 din limfoamele digestive sunt localizate la
  stomac
• -limfom -primitiv -nu exista hepatosplenomegalie
• -nu exista adenopatie
  mediastinala sau superficiala
• -limfocitele sunt în
  limite normale
• -secundar -în boala Hodgkin
  (adenopatie centrala si periferica progresiva)
• -în boala
  Kundrat (proliferarea ganglionilor limfatici ai
  mucoaselor)
• -manifestari clinico-paraclinice comune
  cancerelor gastrice
• -tratament -chirurgical Gastrecromia totala
  Evidare ganglionara larga Splenectomie
• -radioterapia (în toate
  cazurile, limfomul fiind radiosensibil)
• -chimioterapia (în caz
  de inoperabilitate a tumorii)
• -prognostic postoperator mai bun decât al
  carcinomului gastric

51
3. Sarcomul gastric
52

• - 1-3 din cancerele gastrice
• - leiomiosarcomul este mai frecvent decât
  liposarcomul sau fibrosarcomul
• - manifestarile clinico-paraclnice sunt comune
  cancerelor gastrice, cu o incidenta crescuta a
  complicatiilor hemoragice si perforative.
• - tratament -chirurgical Gastrectomia
  totala largita
• -radioterapia este
  ineficienta, sarcoamele fiind radiorezistente
• -chimioterapia este
  putin eficienta, în administrare adjuvanta
• - prognosticul postoperator este cel mai
  favorabil dintre cancerele stomacului