Les chelles de restrictions fonctionnelles de lIRSST : 20 ans dutilisation

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Les échelles de restrictions fonctionnelles de
lIRSST 20 ans dutilisation

• Luc Fortin, M.D., FRCPC, M. Sc., DESS (médecine
  dexpertise et dassurance)
• Physiatre

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Plan de la présentation

• Historique
• Ampleur du problème
• La définition de limitations fonctionnelles
• La prescription des limitations fonctionnelles
  par le médecin
• Critique des échelles de restriction
  fonctionnelle
• Évaluation scientifique des échelles
• Conclusion

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Historique

• Demande de la CSST en avril 1987 à lIRSST.
• Développer une procédure dintégration
  professionnelle pour faciliter le retour à
  lemploi de travailleurs avec séquelles
  permanentes et limitations fonctionnelles.
• Procédure destinée aux conseillers en
  réadaptation chargés dappliquer les programmes
  de réadaptation.

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Historique

• Équipe de recherche sous la direction de
• Jean-Claude Jéquier de lIRSST, président du
  groupe de travail
• Claire Lapointe, de lIRSST, coordonnatrice de
  létude
• Experts externes
• ergonome
• ergothérapeute
• ingénieur
• physiatre

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Historique

• Représentants de la CSST
• 5 conseillers en réadaptation expérimentés
• représentant de la programmation

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Historique

• Réadaptation professionnelle la démarche est
  amorcée par les limitations fonctionnelles
  établies par le médecin du travailleur.
• Le conseiller doit obligatoirement sappuyer sur
  ces informations pour déterminer les besoins du
  travailleur en réadaptation.

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Historique

• Étude en deux phases
• Première phase  conception et construction
  doutils de collecte de données nécessaires à
  lapplication de la procédure
• Parmi ces outils, les deux plus importants
  étaient 
• des échelles de restrictions fonctionnelles
• une grille danalyse ergonomique du travail

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Historique

• Seconde phase application sur le terrain par
  les conseillers en réadaptation en situation
  réelle de travail.
• La grille danalyse ergonomique du travail a été
  la seule qui a été testée en pratique.
• Les échelles de restrictions fonctionnelles nont
  pas été évaluées.

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Historique

• Groupe de travail sur les restrictions
  fonctionnelles
• Dr Michel Dupuis, physiatre
• quelques conseillers en réadaptation
• un des responsables de la recherche.
• Le développement des échelles de restrictions
  fonctionnelles visait à obtenir un profil des
  limitations fonctionnelles en intégrant une
  dimension préventive ou thérapeutique.

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Historique

• Une liste des restrictions fonctionnelles
  possibles a été établie pour chacun des sièges de
  lésions les plus fréquents.
• Ces restrictions ont par la suite été regroupées
  sous forme de classes selon leur degré de
  gravité, sauf pour léchelle des membres
  supérieurs.
• Les outils développés par le groupe de travail
  ont été diffusés par lIRSST dans un document
  intitulé Groupe de travail interdisciplinaire en
  réadaptation (mars 1988).

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Ampleur du problème

• 11 627 dossiers de contestation au BEM en 2006.
• 3 997 demandes portaient sur les limitations
  fonctionnelles, soit 34,4 .
• Un peu plus de 3 des travailleurs avec une
  réclamation sont admis en réadaptation.
• Un peu moins de 1 sont considérés comme
  inemployables.

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Ampleur du problème

• Au total, environ 5 000 travailleurs par année
  demeurent avec des limitations fonctionnelles
  (réadaptation ou invalides).
• Ce groupe de travailleurs ( 4 ) 73 des
  coûts dIRR, soit 750 millions, excluant les
  coûts de réadaptation.
• Estimation par dossier 150 000 .

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La définition des limitations fonctionnelles

• La définition de la consolidation est la
  suivante (article 2 de la LATMP)
•  La guérison ou la stabilisation dune lésion
  professionnelle à la suite de laquelle aucune
  amélioration de létat de santé du travailleur
  victime de cette lésion nest prévisible. 

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La définition des limitations fonctionnelles

• La consolidation est différente de la capacité du
  travailleur à exercer son emploi.
• Elle réfère à un moment où le médecin traitant
  considère que
• ou le travailleur est guéri
• ou il a atteint un plateau thérapeutique sans
  possibilité damélioration significative de son
  état de santé.

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La définition des limitations fonctionnelles

• Sil considère quil persiste des séquelles et/ou
  des limitations fonctionnelles, le médecin
  traitant produit un rapport dévaluation médicale
  (REM) où il donne, entre autres aspects, son avis
  sur la nature de ces limitations fonctionnelles.

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La définition des limitations fonctionnelles

• Le médecin traitant nest pas le seul à devoir
  définir des limitations fonctionnelles.
• La CSST est liée par lopinion du médecin
  traitant sur les questions médicales selon les
  cinq points de larticle 212.
• Ces cinq points peuvent être contestés par
  lemployeur et la CSST qui doivent obtenir
  lopinion dun médecin de leur choix (médecin
  désigné).

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La définition des limitations fonctionnelles

• En cas de désaccord entre le médecin traitant et
  le médecin désigné, la CSST doit soumettre la
  question médicale au BEM.
• Le rapport du médecin du BEM est transmis à la
  CSST qui est liée par son opinion.

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La définition des limitations fonctionnelles

• Lopinion du médecin du BEM peut être contestée
  par le travailleur ou lemployeur.
• Un médecin expert mandaté par le travailleur ou
  son représentant, ou par lemployeur, peut aussi
  donner son avis sur les limitations
  fonctionnelles.

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La définition des limitations fonctionnelles

• Plusieurs médecins peuvent être appelés à donner
  un avis sur les limitations fonctionnelles
• médecin traitant ou son substitut,
• médecin désigné par la CSST,
• médecin désigné par lemployeur,
• médecin membre du BEM,
• médecin expert du travailleur,
• médecin expert de lemployeur.

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La définition des limitations fonctionnelles

• Quelle est la différence entre une limitation et
  une restriction fonctionnelle?
• Le concept de limitations signifie une activité
  que le travailleur ne peut pas réaliser ( can
  not do ). Les capacités résiduelles du
  travailleur ne lui permettent pas daccomplir
  certaines activités. Caractère restrictif.

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La définition des limitations fonctionnelles

• Le concept de restrictions fonctionnelles
  implique une activité que le travailleur ne
  devrait pas réaliser ( should not do ).
• Éviter une aggravation, une rechute ou une
  récidive de la lésion.
• La restriction a un caractère préventif.

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La définition des limitations fonctionnelles

• Le concept de limitations fonctionnelles na pas
  été défini dans la loi mais il a été interprété
  par les tribunaux.
• Définition du concept selon la jurisprudence de
  la Commission des lésions professionnelles.

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La définition des limitations fonctionnelles

•  Il existe deux sortes de limitations
  fonctionnelles  celles qui résultent dune
  atteinte permanente laissée par une blessure et
  qui empêchent une personne blessée dexécuter
  certains mouvements et celles qui empêchent un
  travailleur dexercer une activité de travail qui
  va probablement aggraver sa condition, causer des
  rechutes et entraîner des arrêts de travail.
  Dans lévaluation des limitations fonctionnelles,
  il peut être tenu compte de la capacité réelle de
  la victime à fonctionner dans le quotidien, tant
  dans sa vie personnelle que professionnelle, dans
  la mesure où les informations disponibles à cet
  égard savèrent fiables, concordantes et
  compatibles avec la lésion reconnue. 

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La définition des limitations fonctionnelles

• Définition des limitations fonctionnelles clé
  de voûte du processus de réadaptation.
• Cadre de fonctionnement du travailleur sur lequel
  se basent les intervenants en réadaptation.

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La définition des limitations fonctionnelles

• Réintégration au travail facilitée par un plan
  individualisé de réadaptation qui peut comporter
  trois volets 
• Réadaptation physique (diminuer lincapacité et
  développer les capacités résiduelles).
• Réadaptation sociale (surmonter les conséquences
  personnelles et sociales de sa lésion).
• Réadaptation professionnelle.

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La définition des limitations fonctionnelles

• Objectif de la définition des limitations
  fonctionnelles par le médecin traitant
• réintégration du travailleur à son emploi ou à un
  emploi respectant les limitations fonctionnelles.
  
• Équilibre entre deux aspects
• éviter le risque de rechute ou daggravation
• ne pas restreindre les possibilités de retour au
  travail.

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La prescription des limitations fonctionnelles

• Diagnostic établi au départ qui a pu se modifier
  en cours dévolution
• Selon le questionnaire et lexamen physique
  initiaux et répétés en cours dévolution.
• Selon les résultats du bilan complémentaire.
• Selon lopinion des consultants.
• Occasionnellement, selon lavis du médecin
  désigné par lemployeur ou la CSST.

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La prescription des limitations fonctionnelles

• Certaines caractéristiques du traitement, en
  particulier en ergothérapie, où sont décrits les
  capacités et les limitations ainsi que les
  changements en cours dévolution.
• Une évaluation officielle des capacités du
  travailleur (rarement réalisée).
• Un essai de retour au travail, le plus souvent
  progressif
• limitations fonctionnelles temporaires qui
  peuvent être progressivement modifiées,
• intégration à lemploi régulier.

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La prescription des limitations fonctionnelles

• Pour la production du REM, le médecin procède à
  un questionnaire et à un examen clinique et
  intègre lensemble des données pour établir des
  limitations fonctionnelles.
• Les échelles de restrictions fonctionnelles de
  lIRSST sont souvent utilisées.

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La prescription des limitations fonctionnelles

• Les échelles de restrictions fonctionnelles de
  lIRSST sont utilisées par
• le médecin traitant,
• les médecins désignés,
• les membres du BEM,
• les médecins experts dont les services sont
  retenus par le travailleur ou lemployeur.

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La prescription des limitations fonctionnelles

• Vingt ans après leur élaboration, elles demeurent
  loutil principal de référence pour définir les
  limitations fonctionnelles.
• Elles fournissent aux médecins une base et un
  langage communs.
• Une autre échelle similaire retrouvée, mais
  rudimentaire .

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Les échelles de restrictions fonctionnelles en
2008

• Comment peut-on évaluer la qualité de ces
  échelles en 2008?
• En sinterrogeant sur le concept de base.
• En jetant un il critique sur le contenu.
• En les évaluant de façon scientifique comme on
  peut évaluer tout instrument, échelle, examen
  dimagerie ou test de laboratoire.

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Cadre conceptuel des échelles

• Échelles de restrictions fonctionnelles .
• Le concept de restrictions fonctionnelles
  implique une activité que le travailleur ne
  devrait pas réaliser ( should not do ).
• Éviter une aggravation, une rechute ou une
  récidive de la lésion.
• La restriction a un caractère préventif.

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Cadre conceptuel des échelles

• Léchelle pourrait plutôt définir des
  limitations fonctionnelles .
• Le concept de limitations signifie une activité
  que le travailleur ne peut pas réaliser ( can
  not do ). Les capacités résiduelles du
  travailleur ne lui permettent pas daccomplir une
  activité donnée.
• Caractère restrictif.

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Cadre conceptuel des échelles

• La notion de capacité fonctionnelle pourrait
  aussi être considérée.
• Par exemple, le travailleur est en mesure de
  soulever des charges de 15 à 25 kilos.
• Connotation plus positive que incapacité
  fonctionnelle .

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Cadre conceptuel des échelles

• Options à considérer
• restriction fonctionnelle ,
• limitation fonctionnelle ,
• capacité fonctionnelle .

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Critique du contenu des échellesClasse 1 colonne
lombaire

• Éviter daccomplir de façon répétitive ou
  fréquente les activités qui impliquent de
• soulever, porter, pousser ou tirer des charges de
  plus de 15 à 25 kilos,
• travailler en position accroupie,
• effectuer des mouvements avec une amplitude
  extrême de flexion, dextension ou de torsion,
• subir des vibrations de basse fréquence ou des
  contrecoups à la colonne vertébrale .

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Critique du contenu des échelles

• Échelle de restriction fonctionnelle lombaire.
• Critique de la classe 1 à titre dexemple.
• Éviter daccomplir de façon répétitive ou
  fréquente les activités qui impliquent de
• Répétitif   Qui se reproduit de façon monotone,
  qui se répète sans cesse. 
• Fréquent   Qui se produit souvent réitéré,
  courant. 

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Critique du contenu des échelles

• Des définitions de la nature répétitive
  dactivités existent pour le membre supérieur,
  mais pas pour la colonne lombaire.

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Critique du contenu des échelles

• Éviter de soulever, porter, pousser ou tirer
  des charges de plus de 15 à 25 kilos .
• Chacune de ces activités sollicite de façon
  différente le rachis lombaire.
• Les activités de pousser ou tirer peuvent
  permettre de manipuler des charges plus lourdes
  que soulever ou porter (par exemple pousser un
  chariot).

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Critique du contenu des échelles

• Dautres facteurs peuvent aussi jouer un rôle
• la hauteur de la charge à soulever,
• la localisation de la charge,
• la forme de la charge.
• Éviter de travailler en position accroupie .
• Plusieurs autres positions possibles, que ce soit
  en flexion antérieure, rotation, extension, ou
  une combinaison de ces positions.
• Durée du maintien de la position.

42
Critique du contenu des échelles

• Éviter deffectuer des mouvements avec une
  amplitude extrême de flexion, dextension ou de
  torsion .
• Quest-ce quune amplitude extrême?
• Doit-on définir un angle de mouvement?

43
Critique du contenu des échelles

• Éviter de subir des vibrations de basse
  fréquence ou des contrecoups à la colonne
  vertébrale .
• Les vibrations de basse fréquence ou les
  contrecoups sont-ils véritablement des facteurs
  de risque pour la colonne lombaire?

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Critique du contenu des échelles

• En intégrant ces éléments, léchelle tiendrait
  compte de plus de situations où des restrictions
  seraient appliquées.
• Le nombre déléments par classe augmenterait.
• Elle serait plus complète, mais aussi plus
  complexe à utiliser.

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Critique du contenu des échelles

• La simplicité des échelles initiales est lun des
  facteurs qui a contribué à leur généralisation et
  à leur survie de 20 ans.
• Une éventuelle mise à jour des échelles devrait
  tenir compte de cette réalité.

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Évaluation dune échelle

• Les deux qualités fondamentales dun instrument
  de mesure sont sa fiabilité et sa validité.
• Définition de la fiabilité   Le degré de
  stabilité démontré lorsquune mesure est répétée
  dans des conditions identiques.  (J.M. Last,
  Dictionnaire dépidémiologie, Edisem Maloine,
  2004).

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Évaluation dune échelle

• Deux méthodes peuvent être utilisées 
• sans observateur (au cours dun questionnaire),
• avec observateur (mesure des amplitudes du rachis
  lombaire)
• intraobservateur,
• interobservateur.
• Le résultat sexprime par un coefficient de
  corrélation variant de 1 à -1.

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Évaluation dune échelle

• La validité est définie de la façon suivante 
•  Expression de la facilité avec laquelle un
  instrument mesure ce quil prétend réellement
  mesurer.  (J.M. Last, Dictionnaire
  dépidémiologie, Edisem Maloine, 2004).

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Évaluation dune échelle

• Elle peut être évaluée selon trois catégories 
• Apparence et contenu  évaluation quantitative de
  base permettant de conclure que linstrument
  contient les éléments nécessaires pour passer à
  un autre stade dévolution.
• Critère elle peut être concomitante et
  nécessite lexistence dun étalon or gold
  standard. Elle peut aussi être prédictive.
• Construit  il ny a pas détalon or. Il sagit
  dun processus en développement.

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Évaluation dune échelle

• Évaluation de la fiabilité de léchelle servant à
  définir les limitations fonctionnelles
• corrélation entre la classe de limitations
  retenue par des observateurs différents.

51
Évaluation dune échelle

• Évaluation de la validité de léchelle servant à
  définir les limitations fonctionnelles.
• Selon lapparence et le contenu groupe
  dexperts qui établissent un consensus sur les
  éléments et les classes de léchelle.

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Évaluation dune échelle

• Validité de forme prédictive le poste occupé
  par le travailleur au cours de la réinsertion au
  travail correspond-il aux limitations
  fonctionnelles établies par le médecin?

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Conclusion

• 5 000 travailleurs par année demeurent avec des
  limitations fonctionnelles à la suite dun
  accident de travail.
• Répercussions significatives à la fois pour
  lindividu et la société.

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Conclusion

• Les médecins ont un rôle déterminant dans ce
  contexte.
• Leur définition des limitations fonctionnelles
  est à la base de tout le processus de
  réadaptation du travailleur.
• Le conseiller en réadaptation doit
  obligatoirement se baser sur lopinion du médecin
  pour la réinsertion au travail.

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Conclusion

• Les échelles de lIRSST demeurent largement
  utilisées 20 ans après leur publication.
• Elles permettent aux médecins de partager un
  cadre de référence commun.
• Cet outil aurait besoin dêtre mis à jour.
• Un guide de production du REM pourrait aussi être
  élaboré.

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Conclusion

• Cette mise à jour devrait porter sur
• le cadre conceptuel (restrictions, limitations,
  capacité),
• le contenu.
• Une nouvelle version devrait être soumise à une
  évaluation scientifique portant sur
• la fiabilité de léchelle,
• la validité de léchelle.

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Merci au docteur Luc Marcoux pour son soutien
concernant les statistiques de cette
présentation.