Pena y duelo

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Pena y duelo

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

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Generalidades

• Todos los psiquiatras se encuentran con pacientes
  que han experimentado la muerte de un ser querido
• Estas pérdidas a menudo son bastante traumáticas
  y dolorosas y pueden precipitar secuelas
  psicológicas y médicas las cuales podrían
  requerir intervención
• Comprender los efectos de la muerte en los
  supervivientes puede ser un elemento crucial para
  asesorar al paciente

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Qué es la pena?

• La pena comprende las innumerables respuestas
  psicológicas, fisiológicas y de comportamiento
  que acompañan al ser humano al conocer una
  pérdida irrevocable, como la pérdida actual de un
  amigo íntimo o familiar
• Es una extraordinaria y poderosa emoción

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Cómo se manifiesta?

• Psicológicas Fisiológicas
• Insensibilidad o disociación Descargas
  autonómicas Sensación de pérdida gastrointestin
  ales, Angustia, Enfado cardiovasculares,
  Ansiedad y miedo respiratorias,
  Culpabilidad neuromusculares
• Apatía Insomnio
• Regresión Agitación
• Añoranza Anorexia
• Imágenes intrusas
• Desorganización cognitiva
• Distracción y Alucinaciones

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Qué efectos psicológicos tiene?

• Las secuelas psicológicas incluyen
• ?Las experiencias de angustia y daño emocional
  acompañado por llanto, sentimientos de pérdida y
  añoranza de la persona que ha fallecido
• ?Sentimientos de rabia o culpabilidad
• ?Periodos transitorios de insensibilidad,
  shock, o incredulidad

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Efectos

• Cuando la pérdida no se registra emocionalmente
• ? Un sentimiento de apatía o pérdida de rumbo,
  ansiedad y miedo
• ? intrusión de imágenes de dolor y recuerdos,
  especialmente si la naturaleza o curso de la
  muerte ha sido traumático para el superviviente
• ? desorganización cognitiva

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Efectos

• ? Desde el punto de vista de la conducta, los
  supervivientes frecuentemente buscan evidencias
  de que sus seres queridos están todavía vivos
• ? Pueden tener múltiples alucinaciones
  sensoriales sobre el difunto, muy a menudo notan
  su presencia
• ? También incluyendo alucinaciones auditivas,
  visuales, táctiles y olfatorias

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Efectos

• Muchas de estas personas afligidas intentan
  aislarse ellas mismas de los contactos sociales,
  porque son demasiado dolorosos debido a los
  recuerdos que estos evocan
• Evitan discutir sus pérdidas o confrontar
  mundanas experiencias de la vida o posesiones del
  difunto que les pueden desencadenar angustia

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Efectos

• La suma de estas poderosas emociones y esquemas
  cognitivos a menudo les llevan a la regresión
• Estado emocional en el cual la persona apenada se
  siente arrollado, fuera de control, indefenso y
  como un niño con alta dependencia

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Qué respuestas psicológicas son comunes?

• Las respuestas psicológicas ocurren
  frecuentemente, a menudo como reacción ante un
  recuerdo de lo perdido
• Adoptan la forma de repentinas descargas
  autonómicas con síntomas agudos que reflejan el
  dolor de la pena
• Dolor de pecho, (dolor de corazón)
• Dolor gastrointestinal(como un cuchillo en la
  barriga)
• Disnea
• Parestesias

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Respuestas psicológicas

• Palpitaciones
• Vértigo
• Nauseas
• Temblores y otros
• De forma aguda pueden mostrar
• Hipercortisolismo
• Trastornos del sueño y el apetito
• y continuos aumentos de la respuesta autonómica

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Son todas las pérdidas iguales?
NO

• Aunque la palabra pena generalmente se reserva
  para los sentimientos y comportamientos asociados
  con la muerte
• El mismo tipo de reacción se ve después de
  cualquier pérdida considerada importante de forma
  individual
• Ejemplos son
• Abortar, perder el trabajo, caer enfermo,
  minusvalía, amputación, perder la casa, o el
  divorcio

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Son todas?

• De hecho, el divorcio, especialmente cuando están
  implicados niños dependientes, puede llevar a
  alguien a las más tumultuosas y persistente
  reacciones de pena
• A veces, la pérdida de algo trivial para un
  observador externo, como la muerte de tu mascota
  favorita o una celebridad favorita, o perder un
  objeto con valor sentimental, viene seguida por
  una severa reacción de pena
• Porque la pérdida tiene un significado
  desproporcionado.

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Son todas?
El significado de estas pérdidas, intensidad de
la pena, y la manera que al final las personas
hacen frente a los cambios en sus vidas varia de
una persona a otra
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Qué es el duelo?

• El duelo es un aspecto importante de todas las
  reacciones de pena
• Un conjunto de experiencias prescritas las cuales
  incluyen un plazo de tiempo y una serie de
  comportamientos, rituales, y cumplimientos que
  reflejan puntos de vista de religión o cultura
  dadas acerca del significado de la vida o la
  muerte y el rol individual de cada superviviente
  dentro de este contexto

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El duelo

• Las costumbres de luto pueden ser estrictamente
  definidas
• La viuda debe vestirse de negro y evitar
  cortesías por un año
• Los servicios del funeral y recuerdos deben
  contener ciertos elementos
• Las oraciones para el difunto son dichas en
  ocasiones particulares
• Algunas experiencias de pena, como alucinaciones,
  pueden ser más aceptadas o incluso deseables en
  ciertas culturas

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El duelo

• En la mayoría de los casos, tradiciones no
  estandarizadas dictan las decisiones y
  comportamiento de los supervivientes
• Hay unas cuantas comunidades donde los hombres
  viudos y las mujeres son escudriñadas o
  controladas
• Creencias religiosas individuales pueden dictar
  algunas decisiones, pero la mayor parte, el luto
  esta envuelto hacia una experiencia
  individualizada y relativa

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Qué es la pena patológica?

• La pena patológica es un termino usado comúnmente
  de difícil definición
• Hace referencia a aquellos pacientes cuya pena es
  ausente o excesivamente intensa o prolongada
• También se refiere a situaciones donde los
  pacientes apenados desarrollan enfermedades
  médicas o psiquiátricas
• Pese a que se siguen hallando referencias para la
  pena patológica, este no es un concepto útil

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Pena patológica

• El espectro de respuestas estipuladas de pérdida
  es enorme
• La pena de algunas personas es limitada en
  términos de sus respuestas emocionales y secuelas
• Otros están apenados profundamente por mucho
  tiempo
• Además, particularmente en la muerte del cónyuge
  o hijo, los supervivientes probablemente
  continúan manifestando elementos de pena
  intermitentemente durante toda su vida

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Pena patológica

• Algunos individuos son vulnerables a desarrollar
  enfermedades médicas y psiquiátricas en el
  contexto de una pena
• Estas enfermedades no constituyen penas
  patológicas, pero la vulnerabilidad
  idiosincrática ( genética y desarrollo), son
  expresión de un punto de un enorme estrés

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Cuanto tiempo dura la pena?

• Hay una gran variabilidad en el curso de la pena
• El determinante más importante de la duración y
  la intensidad de la pena es la proximidad de la
  relación entre el fallecido y el superviviente
• Como de importante era esa persona en la vida
  emocional del superviviente

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Cuanto tiempo?

• En la proximidad de la relación, un periodo agudo
  de pena puede durar desde unas cuantas semanas
  hasta varios meses y una pena prolongada puede
  durar años
• Si estas penas extensas o persistentes, intensas
  durante un año o más después de la muerte se ha
  de considerar la posibilidad de una depresión
  mayor

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La pena acaba?

• Lo más común y la forma clínica normal de
  prolongarse la pena es que se da de forma
  intermitente durante varios años o para siempre
• Una persona que ha perdido a su hijo puede
  experimentar momentos de agudización de esta pena
  cada vez que el o ella escuchen el nombre del
  niño, en ocasiones especiales (cumpleaños,
  vacaciones, aniversarios) o cuando ven la foto
  del niño
• Esta pena, a menudo hace referencia a reacciones
  de aniversario, normalmente son efímeras y se
  disipan en minutos

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La pena acaba?

• Lo mismo pasa cuando el médico indaga en las
  emociones de la pérdida de algún paciente
• Es un error pensar que la pena se resuelve en
  el sentido de que desaparece o se va lejos
• En la mayoría de personas, la pena es
  circunscrita y suprimida, sólo reemerge como
  respuesta a un desencadenante familiar

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Qué relación hay entre la pena y la depresión?

• La pena aguda representa uno de los paradigmas
  más poderosos para el modelo de estrés de las
  enfermedades médicas, incluyendo las enfermedades
  psiquiátricas
• La muerte de alguien querido es probablemente el
  más profundo e intenso factor estresante con el
  que la mayoría de personas se puede encontrar

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Qué relación. ?

• Estudios repetidos han demostrado la asociación
  entre la pena y el desarrollo de numerosas
  trastornos médicos relacionados con el estrés
• Enfermedades del corazón
• Cáncer
• Resfriado común
• Las personas afligidas son más vulnerables de
  padecer síndromes psiquiátricos, especialmente
  depresión

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Arteroesclerosis Enfermedad cardiovascular
corazón
Individuos vulnerables (predisposición
genética, antecedentes, poca salud e inadecuado
soporte social
Depresión, pánico, TEPT
cerebro
Úlcera duodenal, colitis ulcerosa
Tracto GI
Cáncer
Médula ósea
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Qué relación. ?

• Históricamente, las personas afligidas, sus
  familias, y los médicos adoptaban la posición de
  que la pena es depresión y que el duelo y la
  melancolía son fenómenos inseparables
• Ninguno se sorprende cuando un superviviente está
  deprimido porque está visto como algo normal o
  natural

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Qué relación?

• Por consiguiente, los médicos muestran menos
  entusiasmo en tratar un trastorno que de lo
  contrario podría ser objeto de una terapia
• En algún momento durante el primer año después de
  la muerte del esposo/a, el 30-50 de los viudos y
  viudas reúnen criterios para un episodio de
  depresión mayor

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Qué relación. ?

• Reconociendo la ubicuidad de los síntomas
  depresivos en la pena, el DSM-III y el DSM-III-R
  introduce el término "duelo no complicado para
  demarcar los síndromes depresivos que ocurren en
  un corto plazo de tiempo después dela muerte de
  un amigo íntimo o pariente de el trastorno de
  depresión mayor

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Qué relación. ?

• El duelo no complicado no se considera enfermedad
• Como las depresiones a menudo son persistentes,
  pueden asociarse con una morbilidad importante
• Además, el DSM-IV cambia el término de duelo no
  complicado por el de duelo, sugiriendo que sólo
  los síndromes de depresión leve que empiezan y
  acaban en menos de 2 meses después de la muerte
  pueden considerarse normal

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Pueden distinguirse la pena y la depresión?

• Aunque las manifestaciones de la pena aguda
  frecuentemente imitan y se solapan con la
  depresión, se pueden distinguir por la cualidad
  intermitente y por los factores que las
  desencadenan así como por la cualidad autónoma de
  los síntomas de la depresión
• Muchos síntomas de depresión ocurren
  simultáneamente la mayoría del tiempo, durante al
  menos 2 semanas
• La implacable anedonia es común en la depresión
  pero menos frecuente en la pena no complicada por
  depresión mayor

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Pueden distinguirse ?

• El DSM-IV muestra una lista de varios factores
  adicionales que deben alertar al médico de que
  una depresión mayor está presente
• Estos incluyen
• ?Culpabilidad no asociada con la muerte
• ?Preocupación por la muerte del ser querido
• ?Preocupación melancólica por lo inútil
• ?Marcado retraso psicomotor
• ?Prolongado y marcado deterioro funcional
• ?Alucinaciones que involucran al fallecido

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Cuál es la diferencia entre duelo y melancolía?
DEPRESIÓN NORMAL DEL DUELO (DSM-IV)
EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR
Inicio Menos de 2 meses de la muerte En cualquier momento después de la muerte ( o antes de la muerte en respuesta a un final prolongado)
Duración Menos 2 meses De semanas a años típicamente al menos 6-9 meses
Curso Episodio circunscrito síntomas asociados con los desencadenantes, después se resuelve Historia de síntomas crónicos, intermitentes o recurrentes síntomas autonómicos actuales independiente de los desencadenantes.
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Cuál es la diferencia?
DEPRESIÓN NORMAL DEL DUELO (DSM-IV)
EPISODIO DE DEPRESIÓN MAYOR
Síntomas Raramente incluye severa culpabilidad, ideación suicida, inutilidad, retraso psicomotor o psicosis Todos los síntomas de trast. De depresión mayor, a menudo incluye rasgos atípicos melancólicos o psicóticos
Deterioro Breve, leve o moderado Puede prolongarse, pronunciado
Autoper cepción Normal Trastornada
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Están intrínsecamente conectadas la pena y la
depresión?

• Sí, otro elemento complicado en la relación entre
  pena y depresión es que la depresión recrudece la
  pena
• Los estados depresivos tienen tendencia a
  exacerbar las previas experiencias de pena
• Los pacientes con una depresión mayor el foco de
  la cual es el final de una relación, o la muerte
  de alguien importante en sus vidas, no son
  infrecuentes

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Están intrínsecamente conectadas?

• Estas pérdidas pueden haber ocurrido hace años
• Esta presentación a menudo lleva al médico a
  creer que el episodio depresivo es una
  manifestación de una pena no resuelta y empieza
  a focalizar el tto en la pena
• Debemos recordar que las penas no se resuelven,
  sólo se calman, la correcta evaluación revelaría
  que la pena es la manifestación de la depresión
• Esta se podrá calmar sólo cuando se trate la
  depresión
• En esta escenario, la depresión engendra pena, en
  lugar de conservarla

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Deberían las personas apenadas ser tratadas con
psicofármacos?

• Depende. La pena en si misma es una respuesta
  normal ante la pérdida
• A veces, la gente se siente inundada por el poder
  de las emociones
• A menudo las personas se automedican, permitiendo
  la exposición a los estímulos que les evocan
  angustia y después evitándolos cuando estos sean
  demasiados

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Deberían?

• Las personas aprenden lo que es doloroso de los
  que no lo es, que actividades pueden hacer sin
  peligro y cuales son peligrosas como
  desencadenantes de su pena
• Para aquellos que experimenten este tipo de
  estrés, no está indicado la medicación a pesar de
  que se perciba que el paciente la necesita para
  aliviarse
• Sin embargo, hay excepciones

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Deberían?

• Cuando los síntomas de ansiedad relacionados con
  la pena se expresan de forma tan continua que
  interfieren con las cognición y otras funciones
  de la vida de una forma importante
• Se considera el uso de benzodiacepinas
• La medicación también es una opción en pacientes
  que tienen un alto riesgo de desarrollar o
  exacerbar una depresión mayor o trastorno de
  ansiedad

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Deberían?

• Usualmente, las benzodiacepinas son usadas
  durante periodos relativamente cortos
• Cuando desarrollan trastornos del sueño, una
  intervención durante un corto periodo de tiempo
  con fármacos puede ser útil
• Los fármacos serían
• ?Hipnóticos
• ?Ansiolíticos de corta duración
• ?Bajas dosis de antidepresivos sedantes
  (ej.trazone, 50 mg)

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Deberían?

• Un trastorno de sueño persistente y continuo con
  las características de insomnio temprano, medio o
  tardío pueden ser indicativos de el comienzo de
  una depresión mayor
• Entonces se requerirá una monitorización más
  acotada y el posible uso de antidepresivos a
  dosis estándar
• La depresión es infra-diagnosticada y a menudo
  infra-tratada incluso cuando se ha diagnosticado

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Deberían?

• Históricamente, los médicos eran renuentes a
  tratar la depresión de duelo de forma agresiva,
  sintiendo que tratando este tipo de depresión se
  interfería con la pena normal y con la propiedad
  restauradora de la naturaleza
• Sin embargo, la depresión es depresión, sin tener
  en cuenta el contexto en el cual aparezca o la
  racionalidad existente de su precipitación
• La depresión acarrea con una importante
  morbilidad, tanto médica como psicológica

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Deberían?
Se debe tratar de forma agresiva de la depresión
mayor , incluso si esta aparece en el contexto
de un duelo
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Cómo se puede asesorar al desconsolado para que
vaya más allá de su pérdida?

• No puedes o no debes intentarlo
• La muerte de un esposo o hijo o hermano es para
  siempre, y los elementos de pena del
  superviviente también perdurarán para siempre
• Las personas sanas encuentran diferentes vías
  para hacer frente con sus pérdidas y penas
• Uno de las vías más humanas para ocuparse de la
  pérdida es mitigar contra esta manteniendo el ser
  querido vivo
• Es normal y sano para los supervivientes mantener
  una relación con el difunto

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Cómo se puede asesorar?

• Los supervivientes frecuentemente sienten que la
  persona querida está con ellos, protegiéndoles
• No es infrecuente que las viudas establezcan
  conversaciones con su marido muerto o les pidan
  consejos
• Un fenómeno similar ocurre en personas sanas
  cuyas percepciones sensoriales son altamente
  dirigidas a mantener sus seres queridos vivos
• Conforme pasa el tiempo el sentimiento real de
  que la presencia de sus seres queridos les
  envuelve en una sentimiento emotivo y creen tener
  la persona en un trocito de su corazón

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Cómo se puede asesorar?

• Las cualidades de la persona fallecida pueden
  incorporarse en la identidad del superviviente
• Cuidar las posesiones y recuerdos mantienen al
  fallecido vivo para aquellos que físicamente lo
  han perdido
• El importante vínculo emocional no desaparece
  cuando nuestro ser querido muere
• Los médicos deben aprender a apreciar esas
  conexiones, respetarlas e incluso sostener
  conversaciones acerca de estas

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Cómo se puede asesorar?

• Para los supervivientes la vida se les va, lo más
  confortable es establecer una manera
  emocionalmente viable de sufrir sus relaciones
  con el fallecido
• Además, a un individuo desconsolado no le es de
  ayuda que le convenzamos de que se vaya o de
  que olvide al ser querido
• En cambio, ha de saber que nos preocupamos por él
• Escúchales cuando ellos quieran hablar
• Ofréceles la perspectiva de alguien que se
  identifica con el dolor y que menudo prolonga el
  curso de la pena
• Esta listo para dar un paso cuando, y si, una
  depresión mayor u otra complicación psiquiátrica
  se desarrolla

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Qué otros problemas comunes se dan en los
desconsolados?

• Frecuentemente, problemas relacionados con las
  reacciones de los demás ante la pena
• Los amigos y la familia pueden ser incapaces de
  controlar la pena y pueden eludir a los
  desconsolados, o cuando están con ellos, se
  oponen a que expresen lo que sienten
• Las personas apenadas pueden sentirse aisladas,
  debido a su renuencia a imponer su propio
  sufrimiento a los demás

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Qué otros problemas comunes ?

• Al mismo tiempo buscan proximidad y confort con
  los demás que sienten la pena y con los que ellos
  sienten un vínculo común
• Por esta razón, introducirse en un grupo de
  soporte a los desconsolados normalmente es útil
• Una preocupación característica es la dificultad
  que tienen los médicos y los terapeutas para
  poder tratar con los afligidos, particularmente
  con aquellos que están en la más aguda pena

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Qué otros problemas comunes ?

• Los médicos empáticos pueden encontrarse
  experimentando mucha angustia e impotencia ante
  el sufrimiento de sus pacientes
• Esto resulta intolerable y los médicos pueden
  inclinarse a sacar o apartar a sus pacientes de
  sus penas

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Qué otros problemas comunes ?

• Otros terapeutas temen ser arrollados por la
  intensa necesidad de las personas afligidas
• La intensa regresión de la pena es, sin embargo,
  un fenómeno limitado en el tiempo
• La eficacia emocional del médico es central en su
  habilidad para ayudar a los desconsolados
• La salud del médico emerge del sufrimiento, a
  menudo más fuerte por la experiencia