FINANCIAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

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FINANCIAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD
Hacia el Aseguramiento Universal !
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Profesional de
Aseguramiento
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EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD
1. VISIÓN Ser la Institución que integra y
contribuye al Sistema de Aseguramiento Universal
que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la
salud
2. MISIÓN Administrar los fondos destinados al
financiamiento de prestaciones de salud
individual, de conformidad con la Politica del
Sector
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MARCO NORMATIVO

• Acuerdo Nacional (22/07/02) representantes de
  organizaciones políticas, religiosas, sociedad
  civil y el gobierno (30 Políticas para el 2021).
  Política 13 Acceso Universal a Servicios de Salud
  y a la Seguridad Social.
• Ley Nº 27657 Ley del Ministerio de Salud
  (29/01/2002), crea el Seguro Integral de Salud
  como un Organismo Público Descentralizado.
• Resolución Suprema N 014-2002/SA (27/07/02),
  Lineamientos Generales de Política del Sector
  Salud 2002-2012, N 2 Atención integral mediante
  la extensión y Universalización del Aseguramiento
  en Salud (SIS-EsSalud-otros).

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MARCO NORMATIVO

• Decreto Supremo N 010-2004-SA (21/12/04),
  Establece las acciones de política para el
  desarrollo y fortalecimiento del aseguramiento
  publico en salud.
• Resolución Suprema N 001-2007-SA (07/01/07)
  constituyen Comisión de Alto Nivel encargada de
  elaborar la propuesta técnica para implementar el
  Sistema de Aseguramiento Universal en Salud.
• Decreto Supremo N 004-2007-SA (17/03/07)
  establecen el Listado Priorizado de
  Intervenciones Sanitarias

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MARCO NORMATIVO

• Resolución Ministerial N 315-2007/MINSA
  (16/04/07), aprueba Directiva Administrativa N
  110-2007-MINSA/DGSP-V.01 para la implementación
  del flujograma de Procesos de Atención de
  Afiliados del SIS en los establecimientos del
  Ministerio de Salud.
• Resolución Ministerial N 316-2007/MINSA
  (16/04/07), aprueba la NTS N 056-MINSA/SIS-DGSP-V
  .01 Norma Técnica de Salud para la
  implementación del Listado Priorizado de
  Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de
  Aseguramiento Universal en Salud en los
  establecimientos del Ministerio de Salud a nivel
  nacional.

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PRINCIPALES RETOS

• a) ELEVADA DESNUTRICION INFANTIL
• Desnutrición crónica en menores 6 años se ha
  mantenido (25.8 en 1996 y 25.4 en 2000) ENDES
  2000.
• b) ELEVADA MORTALIDAD INFANTIL Y MATERNA
• Infantil 33 x 1,000 nacidos vivo
• Materna 185 x 100,000 nacidos vivos
• c) REDUCIDA COBERTURA Y MAS EXCLUSION
• Barreras económicas
• Barreras geográficas
• Barreras culturales
• Barreras por inconducta de los prestadores de
  salud maltrato y/o tratamiento inadecuado. 55
  de las quejas.

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PRINCIPALES RETOS

• d) FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE E INEQUITATIVO
• e) LIMITADA PARTICIPACION CIUDADANA
• f) SEGMENTACION E IRRACIONALIDAD EN EL SECTOR
• Duplicidad e ineficiencia
• Centralismo existente
• Desarticulación y duplicidad funciones entre
  diversos órganos estatales (PROMUDEH, Ministerio
  de la Presidencia, MINDES, EsSalud, Sanidad
  Fuerzas Armadas y Policiales, SEPS y otros).

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MINSA
RECTORA
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COBERTURA DEL ASEGURAMIENTO
Población Perú 27219
27,04 Peruanos no pobres sin seguridad Social
23,98 Peruanos Con Seguridad Social
SIS - ESSALUD, EPS
7059
6527
ESSALUD, EPS, San. FFAA y PN
13633
50.6 Peruanos Sin Seguridad Social y en Pobreza
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
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Hacia el Aseguramiento Universal

• Reordenamiento de los planes de beneficios del
  Seguro Integral de Salud

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DECRETO SUPREMO 004-2007-SA

• 1.- LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES
  SANITARIAS (LPIS) basado en evidencia de las
  principales intervenciones en salud a nivel
  nacional
• a) Intervenciones preventivas
• b) Intervenciones recuperativas
• c) Intervenciones de rehabilitación
• 2.- COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO DEL SEGURO
  INTEGRAL DE SALUD
• a) Componente subsidiado (Seguro Gratuito).
• b) Componente semisubsidiado (Seguro de
• costo mínimo).

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DECRETO SUPREMO 004-2007-SA

• 3.- PROTECCION DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
• - Hasta el 5 del presupuesto institucional
  dirigido
• para la atención de Enfermedades de
  alto costo.
• - Componente subsidiado, acceso sin pago.
• - Componente semisubsidiado, acceso a través
  del
• pago de una aportación.
• 4.- CONDICIONES DE AFILIACION
• La Afiliación individual y familiar del
  componente subsidiado y semisubsidiado, están
  sujetas a calificación de pobreza (FESE). Sujeta
  a normas que emita el SIS.

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DECRETO SUPREMO 004-2007-SA

• 5.- INCORPORACION Y ADECUACION
• Beneficiarios de SiSalud se adecuarán al
  Componente Semisubsidiado, pudiendo permanecer
  hasta vencimiento de su contrato de
  aseguramiento.
• 6.- EXCLUSIONES ESPECIFICAS.
• Se aplica para el Componente subsidiado y
  Semisubsidiado.

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LISTADO PRIORIZADO

• INTERVENCIONES PREVENTIVAS
• 1. Inmunizaciones en niños y adultos según las
  normas del MINSA.
• 2. Atención integral del niño (crecimiento y
  desarrollo, nutrición, lactancia materna) según
  normas del MINSA.
• 3. Detección de trastornos de la agudeza visual y
  ceguera en niños.
• 4. Prevención de caries (diagnóstico, curetaje, y
  aplicación de flúor).
• 5. Salud reproductiva (consejería y planificación
  familiar) según normas del MINSA.

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LISTADO PRIORIZADO

• Continuación/
• 6. Control prenatal del embarazo.
• 7. Detección, consejería, prevención de
  infecciones de transmisión sexual y VIH-SIDA
  según las normas del MINSA.
• 8. Detección de problemas en salud mental.
• 9. Atención para la detección precoz de neoplasia
  (mama, cuello uterino, próstata).
• 10. Suplemento de micronutrientes para niños
  menores de 5 años y gestantes según normas del
  MINSA.

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LISTADO PRIORIZADO

• B. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS
• 1. Atención del recién nacido (normal y
  complicado) y prematurez.
• 2. Recuperación de trastornos de la agudeza
  visual en niños (sólo incluye estrabismo y
  catarata).
• 3. Atención del parto y puerperio normal.
• 4. Atención del parto y puerperio complicado.
• 5. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones
  respiratorias agudas.
• 6. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
  diarreica aguda y parasitosis.
• 
  /..continua

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LISTADO PRIORIZADO

• Continuación ../
• 7. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades
  infecciosas y transmisibles.
• 8. Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas
  de tejidos blandos (curación y suturas).
• 9. Diagnóstico y tratamiento de esguinces,
  luxaciones y fracturas de extremidades.
• 10. Diagnóstico y tratamiento de las emergencias
  médicas y quirúrgicas, hasta su estabilización
  y/o hasta por un período de 30 días.
• 11. Condiciones médicas agudas del aparato
  digestivo (no oncológicas).
• 12. Atención quirúrgica desde el primer nivel de
  atención.

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LISTADO PRIORIZADO
C. INTERVENCIONES DE REHABILITACION 1.
Actividades de rehabilitación de fracturas o
esguinces en el primer nivel de atención.
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COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO

• COMPONENTE SUBSIDIADO Seguro Gratuito
• Dirigido a individuos y familias que se
  encuentran en condición de pobreza y pobreza
  extrema, y son beneficiarios del conjunto de
  prestaciones incluidas en el LPIS, con subsidio
  al 100. La población es beneficiaria en todas
  las etapas de vida.

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COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO

• COMPONENTE SEMISUBSIDIADO Seguro de Costo
  minimo
• Dirigido para Individuos y familias hasta 65 años
  de edad y que son beneficiarias de las
  prestaciones incluidas en el Listado Priorizados
  de Intervenciones Sanitarias.
• Para acceder a este Seguro tienen que realizar un
  pago mensual, de acuerdo al siguiente criterio
• 1.- Afiliación individual
• - Aporte de S/. 10.00 (ingresos hasta
  S/.700)
• - Aporte de S/. 20.00 (ingresos de S/. 700
  S/.1000)
• ../continua

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COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO

• ../continuación
• 2.- Afiliación familiar S/. 30.00 (hasta
  S/.1000)
• 3.- Personas contratadas bajo modalidad SNP
• - Afiliación individual
• Aporte de S/. 10.00 (ingresos hasta
  S/.700)
• Aporte de S/. 20.00 (ingresos de S/. 700
  S/.1600)
• - Afiliación familiar S/. 30.00 (ingresos
  hasta S/.1600)

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EXCLUSIONES ESPECIFICAS
1. Secuelas de enfermedades infecciosas y
parasitarias (B90-B94). 2. Parálisis Cerebral y
otros síndromes paralíticos (G80-G83).
3. Complicaciones de la atención médica y
quirúrgica, no clasificadas en otra parte
(T80-T88) 4. Secuelas de traumatismo,
envenenamientos y de otras consecuencias de
causas externas (T90-T98). 5. Lesiones
auto-infligidas (X60-X84) 6. Agresiones
(X85-Y09). Continua./
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EXCLUSIONES ESPECIFICAS
./continuación 7. Complicaciones de la atención
médica y quirúrgica (Y40-Y84). 8. Secuelas de
causas externas de morbilidad y de mortalidad
(Y85-Y89). 9. Cirugía profiláctica, estética o
cosmética, atención por procedimientos de
rehabilitación, donantes de órganos, personas en
contacto en servicios de salud para
procedimientos no realizados, convalecencia
(Z40-Z48, Z50- Z54, excepto Z51). 10. Implantes,
injertos, dispositivos, prótesis y dependencias
de máquinas y otros (Z95-Z99 excepto Z98.2) 11.
Atención fuera del territorio nacional.
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AFILIACIONES
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TIPOS DE AFILIACION

• Presencial
• - Componente subsidiado se realiza en el EESS
  mas cercano
• al domicilio del potencial afiliado.
• - Componente semisubsidiado se realiza en la
  ODSIS,
• Promotores de ventas o centros de
  afiliación
• autorizados por el SIS.
• b) No presencial (vía internet)
• Solo para el Componente semisubsidiado el
  potencial afiliado ingresa al portal del SIS
  (http//www.sis.gob.pe) y completa la información
  requerida.

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REQUISITOS PARA AFILIARSE

• Componente subsidiado
• - Ser pobre o pobre extremo
• - No tener otro seguro.
• - Presentar un documento de identidad o similar.
• b) Componente semisubsidiado
• - Tener limitada capacidad de pago
• - No tener otro seguro.
• - Titular presentar obligatoriamente DNI.

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EVALUACION SOCIO-ECONOMICA
Se usa FESE
Evaluación Situac. SE
EESS
A
No Pobre
Determina Categorías
B
Pobre
C
Pobre Extremo
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ATENCIONES PRESTACIONALES
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PRESTACION DE SALUD
DEFINICION OPERACIONAL Atenciones preventivas,
recuperativas y de rehabilitación.
Incluye los procedimientos e insumos consumidos
Apoyo al diagnóstico, medicamentos, insumos y
materiales medico quirúrgicos.
Pago por episodio resuelto (gasto variable)
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REQUISITOS PARA LA ATENCION

• a) Componente subsidiado
• Documento de identidad u otro similar
• Ficha de afiliación original
• b) Componente semisubsidiado
• Voucher de pago vigente para el mes
• Ficha de Afiliación original
• Documento de identidad vigente
• - Mayores de edad DNI
• - Menores de edad Part. Nac. u otro
• documento idóneo

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COMPONENTES QUE FINANCIA
MEDICAMENTOS
ANALISIS LAB.
RADIOGRAFIAS
GASTO VARIABLE
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
CARGO FIJO
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REPORTE DE REEMBOLSO
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FLUJO DE INFORMACIÓN
DISA/RED- MINSA
Prescrito Entregado
Prescripción medicamento
Registro del componente prestacional en el
Formato de Atención
Ingreso al ARFSIS
Prestación de salud
Indicación del procedimiento medico quirurg..
Prescripción del insumo especifico
SIS/ODSIS
Publicación de los reembolsos en el Portal del SIS
Recepción y evaluación prestacional
Reembolso de la producción neta a U.E.
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FLUJO DE INFORMACIÓN
DISA/RED- MINSA
Prescripción medicamento
Registro del componente prestacional en el
Formato de Atención
Ingreso al ARFSIS
Prestación de salud
Indicación del procedimiento medico quirurg..
Prescripción del insumo especifico
SIS/ODSIS
Publicación de los reembolsos en el Portal del SIS
Recepción y evaluación prestacional
Reembolso de la producción neta a U.E.
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COMPONENTES PRESTACIONALES

• Medicamentos
• Los del Petitorio Nacional (RM N 414-2005/MINSA)
• Según indica la RM N 645-2006/MINSA
• A Precio de operación Proporcionado por DIGEMID
• Código SISMED únicamente
• Procedimientos y exámenes y médico quirúrgicos
• Según catálogo de la RM N 689-2006/MINSA
• Precio indicado en ARFSIS.
• Codificación CPT

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COMPONENTES PRESTACIONALES

• ./continuación
• Insumos específicos
• No incluidos en los procedimiento medico
  quirúrgicos y de alto costo.
• Precio de operación en evaluación.
• Código SISMED

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CRITERIOS DEL PRECIO DE OPERACION

• De acuerdo a los precios enviado por DIGEMID
  c/mes.
• Nacional Regional Institucional.
• Unidad Ejecutora que no reporta, se asigna Precio
  operación mínimo enviado por DIGEMID cada mes.
• Criterios para asignar precio operación mínimo
• - De acuerdo a los últimos 12 meses reportados
• - Promedio ponderado.

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CRITERIOS DEL PRECIO DE OPERACION

• Si no hay precio reportado, se asigna valor cero.
• No hay reconsideración.
• Auditoria presencial de consumo y precios - SIS.
• Forma de reporte (Oxigeno, sevoflurano,
  isoflurano).
• Prescrito y entregado (demanda insatisfecha).

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FLUJO ASIGNACION PRECIO OPERACION
SISMED
EESS REPORTA HASTA EL 10
DIGEMID EVALUA Y ENVIA AL SIS EL 20
ARFSIS
SIS ASIGNA PO A CONSUMO
EESS REPORTA PRODUCCION
SIS AUDITA PRESTACIONES
SIS REEMBOLSA UNIDAD EJECUTORA
40
USOS DE LOS REEMBOLSOS SIS
a) Reposición del total de medicamentos e insumos
medico-quirúrgicos suministrados a los
beneficiarios del SIS. b) Mejora de
infraestructura y/o equipo médico o su
adquisición. c) Adquisición de otros bienes y
servicios que requiera el establecimiento para
garantizar la atención y calidad del servicio de
Salud.
41
GRACIAS
QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de
Operaciones creyes_at_sis.gob.pe Tf. 463-2222 Anexo
238