Casos Cl

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Casos Clínicos - Cáncer de Mama

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Caso clínico 1
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• Paciente de 45 años en la actualidad
• En 2006, cirugía conservadora de mama izquierda
  más BGC AP CDI 4 mm CDIS extenso GC
  negativo/ RH 70 - 70
• HER 2 /
• Estudios de extensión negativos
• Realiza radioterapia en VM y tamoxifeno adyuvante
• Permanece en control

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En 2008 c.o. con metástasis óseas múltiples y
mtts hepáticas
Paciente asintomática. Al examen físico
hepatomegalia leve
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• Cuál sería su conducta en esta situación?
• 1- Biopsia hepática u ósea
• 2- Endoscopia digestiva baja
• 3- Iniciar tratamiento para enfermedad
  metastásica
• 4- Todas las anteriores

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• Se realiza biopsia hepática por punción
• AP Mtts de adenocarcinoma compatible con
  primario mamario RH 40 30 - HER 2 /

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• Cuál sería su conducta ahora?
• 1- Ablación ovárica más anastrozol ác.
  zoledrónico
• 2- Quimioterapia con trastuzumab más paclitaxel
  zoledrónico
• 3- Qumioterapia de combinación sin trastuzumab
  zoledrónico
• 4- Ablación ovárica más quimioterapia más
  trastuzumab zoledrónico

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• La paciente inicia análogos más paclitaxel y
  trastuzumab semanal
• Post 3er curso presenta enfermedad estable
• Post 6to curso estudios de imágenes sin cambios.
  Neuropatía periférica severa

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• De que manera continuaría Ud el tratamiento?
• 1- Igual quimioterapia hasta máxima respuesta
• 2- Seguir con trastuzumab más hormonoterapia
• 3- Seguir con trastuzumab más otra quimioterapia

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• Desde mayo 2009 suspende quimioterapia y continúa
  con análogos más letrozole más trastuzumab y
  zoledronato
• En agosto 2009 enfermedad estable por imágenes
• En noviembre de 2009, la TAC muestra progresión
  hepática

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• Que conducta seguiría Ud ante esta situación?
• 1- Trastuzumab más otra quimioterapia
• 2- Trastuzumab capecitabine
• 3- Lapatinib capecitabine
• 4-Trastuzumab lapatinib
• 5- Otra

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• La paciente inicia tratamiento con trastuzumab
  más capecitabine
• Al mes una TAC de evaluación muestra disminución
  de tamaño de las lesiones hepáticas
• La paciente continúa actualmente igual
  tratamiento hace 4 meses con excelente tolerancia
  y con mejoría de las lesiones

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Caso clínico 2
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• Paciente de 56 años. En 10/2005 mastectomía
  derecha más vaciamiento axilar. AP CDI 6 cm,
  axila 4/10 ganglios con rotura capsular.
• Realiza adyuvancia con FAC por 6 cursos, seguida
  de radioterapia en lecho y axilo-supraclavicular.
  Luego Tamoxifeno por 5 años. Finaliza tto en mayo
  de 2006.
• En 10/2007, presenta lesiones dérmicas en lecho.
  Inicia tratamiento con Letrozole.
• En 6/2008 progresión dérmica con ulceración de la
  piel adenopatías axilares y supraclaviculares
  bilaterales

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• Se realiza resección de adenopatía axilar
  izquierda
• AP Metástasis de adenocarcinoma compatible con
  primario mamario. RH negativos, HER 2 negativo
• TAC T-A-P sin lesiones viscerales
• C.O sin lesiones

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• Cuál sería su conducta?
• 1- Iniciar quimioterapia con paclitaxel semanal
• 2- Iniciar quimioterapia con paclitaxel -
  bevacizumab
• 3- Quimioterapia intra-artetrial regional
• 4- Radioterapia

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• Inicia quimioterapia con paclitaxel
  carboplatino bevacizumab en agosto 2008
• A los dos meses disminución del eritema y
  reducción de tamaño de las adenopatías
• Continúa con mejoría de las lesiones dérmicas
• En enero 2009 presenta remisión completa de las
  lesiones en piel y adenopatías. Neuropatía
  periférica grado II-III, anemia severa e
  hipertensión grado II controlada con tratamiento

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• Cómo continuaría Ud el tratamiento?
• 1- Dos cursos más de igual esquema
• 2- Bevacizumab solo hasta progresión
• 3- Bevacizumab - capecitabine
• 4- Radioterapia
• 5- Suspender tratamiento y control

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• La paciente continúa con bevacizumab monodroga
  por dos meses en que abandona por decisión propia
  el tratamiento
• A los cuatro meses, nuevamente eritema de mama
  izquierda, induración cutánea y adenopatía
  supraclavicular izquierda

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• Cuál de las siguientes opciones elegiría como
  tratamiento?
• 1- Retomar bevacizumab más quimioterapia
• 2- Nueva línea de quimioterapia sin bevacizumab
• 3- Qumioterapia intraarterial
• 4- Radioterapia

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• Se inicia tratamiento con capecitabine monodroga,
  2 g/m2 por 15 días cada 21
• Post 2do curso disminución del eritema
• Actualmente hace un año continúa igual esquema
  con mejoría clínica de las lesiones. Buena
  tolerancia al tratamiento.

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Caso clínico 3
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• RM 71 años
• Se realiza Cuadrantectomia/ linfadenectomia
  axilar
• Biopsia Ca ductal infiltrante de 1.2 cm GH2GN2
• RE 60 RP 5 Her2
• Recibe radioterapia en mama derecha 50Gy seguido
  de Tamoxifeno 20 mg/d
• A los 4 años de tratamiento se suspende TMX por
  engrosamiento endometrial y presentaba Ca 15-3
  50.3(VN h 25 ng/ml)
• Siete meses después Ca15-3 275
• RxTX y Scan óseo sin lesiones
• Ecog. hepática lesiones hipoecoicas en ambos
  lóbulos
• TAC lesiones múltiples hipodensas hepáticas, la
  mayor de 42 mm
• PAF Mts de carcinoma vinc. a primitivo mamario.
  Función hepática normal. PS 0. FEVI 61

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Su propuesta seria

1. FAC o AC
2. Docetaxel/ adriamicina
3. Capecitabine
4. Paclitaxel / trastuzumab
5. Anastrozol/ trastuzumab
6. Otras

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• 10/08/05 Inicia Paclitaxel semanal
  trastuzumab
• 26/10/85 TAC RP. Ca15-3 34 Continua
  tratamiento
• 01/02/ 06 TAC RP(queda pequeña imagen en domo
  hepático). Ca 15-3 19.4/25
• 04/06 9º ciclo. Sin neuropatia Eco Doppler
  cardiaco normal. FEVI 60

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Como continuaría?

1. Igual esquema hasta progresión
2. Trastuzumab solo
3. Inhibidores de aromatasa
4. Inhibidores de aromatasa trastuzumab
5. Suspende y sigue solo con seguimiento

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• 4/06 Inicia anastrozol trastuzumab
• 10/06 Cervicalgia. RNM discopatía. Scan Oseo
  sin lesiones Ca 15-3 12.5/25. TAC imagen
  hepática residual única sin cambios.
• Continua igual tratamiento
• 03/07 a 09/08 Imágenes sin cambios. Ca 153
  9.1/25. FEVI normal. Continua con artralgias
  limitantes . Scan óseo y RNM sin lesiones
  metastasicas óseas (discopatías).
• Cambio de hormonoterapia y continua con
  trastuzumab hasta 03/10. Ca 15-3 7.3

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(No Transcript)
29
5 años con Trastuzumab

• Continuaria
• Suspende y controla
• Continuaria solo hormonoterapia

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Caso clínico 4
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• Paciente de 42 años.
• 09-05 Tumorectomía BGC en mama derecha
• AP Carcinoma lobulillar infiltrante de 0.8 cm.
  RE 60 RP 15. G. Centinela negativo (0/2)
• 10-05 Radioterapia en volumen mamario.
• 11-05 inicia tamoxifeno 20 mg/d
• 08-2006 dolor en región pubiana derecha.
• TAC imagen osteolítica en rama isquiopubiana
  derecha. No se observan lesiones viscerales.

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• Scan Óseo áreas de hipercaptación en cráneo,
  columna, tórax, pelvis y fémur derecho (Rx
  negativa).
• RNM múltiples lesiones óseas
• 17/09/2006 PAF citología positiva para
  metástasis de carcinoma en hueso.
• Evaluación del Her2 Positivo / (Herceptest
  DAKO). Confirmado por FISH

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RE () RP () Her2
No Rta a TMX
ILE 11 m
Síntomas
Patron óseo
Opciones
1) Quimioterapia Trastuzumab
2) Quimioterapia
3) Hormonoterapia Analogos IAS?
4) Hormonoterapia Trastuzumab?
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• La paciente realizó paclitaxel semanal
  trastuzumab.
• Luego de 8 meses sin evidencias de progresión y
  asintomatica, en amenorrea con perfil hormonal
  postmenopausico.
• Continuo con anastrozol trastuzumab

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En caso de progresión de enfermedad

• 2ª maniobra quimioterápica con trastuzumab?
• Capecitabine mas lapatinib
• Otra combinacion con lapatinib?
• Cambiar linea hormonal
• 5) Quimioterapia y suspende terapia anti her2

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Caso clínico 5
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• Paciente de 42 años
• 10/06/06 cuadrantectomía y linfadenectomía
  axilar derecha
• AP Carcinoma ductal infiltrante de 2 cm GH3 GN3
  IM3 Axila Positiva 2/15
• RE 40 RP(-) Her2 Fish positivo
• Estudios de extensión normales

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• 07/06 Inicia quimioterapia adyuvante AC x 4
• 9/06 Paclitaxel semanal x12 trastuzumab
• 12/06 Finaliza paclitaxel continua con
  trastuzumab adyuvante hasta 09/07 tamoxifeno
  
• 12/07 Tos y disnea Rx derrame pleural der.
• TAC derrame pleural bilateral a predominio
  derecho 2 nódulos hepáticos
• Recibe 2 punciones pleurales con rápida
  reproducción del derrame pleural

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Que tratamiento indicaría?

• 1) Docetaxel capecitabine
• 2) Docetaxel bevacizumab
• 3) Capecitabine Lapatinib
• 4) Vinorelbine trastuzumab
• 5) Capecitabine trastuzumab

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• 01/08 Inicia capecitabine lapatinib
• A la semana alivio de la disnea
• Reinicia ciclos menstruales
• 3/08 TAC RCC (pleural y hepática)
• Continua tratamiento en forma irregular por
  diarrea severa.
• 7/08 Disnea severa TAC Derrame pleural bilateral
  a predominio derecho. Hígado normal FEVI 65

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Que indicaría

• Qué indicaría?
• 1) sellado pleural bilateral
• 2) Gemcitabine Carboplatino
• 3) Vinorelbine trastuzumab
• 4) ooforectomia anastrozol
• 5) Otros

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7/08 Punción pleural inicia vinorelbine
trastuzumab 9/08 desaparición del derrame
pleural 4/09 Disnea y tos. PS 1 TAC
progresión de enfermedad a nivel pleural y
pulmonar. Hígado normal. Infiltrados
pulmonares. Realiza punción pleural izquierda.
Inicia gemcitabine/carboplatino. Progresion
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Caso clínico 5
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• Mujer de 42 años, sana
• Tumor de 2.5 cm carcinoma ductal invasor grado 2,
  Linfonodo centinela 0/2.
• ER (Allred 6), PR (Allred 5), HER2 negativo
• Ki67 20
• Invasión Linfática presente
• Paciente no desea recibir quimioterapia sistémica

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Qué recomendaría?

• Quimioterapia Adyuvante (TC)
• Quimioterapia Adyuvante(CMF)
• Quimioterapia Adyuvante(AC-T)
• Outro esquema de quimioterapia
• 5. Terapia hormonal Adyuvante
• 6. Solicitar Oncotype Dx

46
(No Transcript)
47
Qué haría ahora?(Menstruación terminó después
del 2ciclo de Qmt)

• IA por 5 años
• Tamoxifeno por 5 años
• 2-3 años de IA seguido de Tamoxifeno
• 4. 2-3 años de Tamoxifeno seguido de IA
• 5. Evaluar estado de CYP2D6
• 6. Evaluar niveles de FSH y Estradiol

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• Recomendaría el uso de Acido Zoledronico en
  adyuvancia?
• Sólo si se usa IA
• Si, independiente del tipo de terapia hormonal
• Si, sólo si tiene osteoporosis
• No, independiente del tipo de terapia hormonal

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Caso clínico 7
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• Mujer sana de 72 años
• Tumor de 1.2 cm carcinoma ductal invasor grade 2,
  Linfonodo centinela 0/3
• ER (Allred 6), PR (Allred 5), HER2 negative
• Ki67 20
• Sin invasión linfática

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Qué recomendaría

• Quimioterapia Adyuvante (TC)
• Quimioterapia Adyuvante(CMF)
• Quimioterapia Adyuvante(AC-T)
• Outro esquema de quimioterapia
• 5. Terapia hormonal Adyuvante
• 6. Solicitar Oncotype Dx

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(No Transcript)
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Qué haría ahora?

• IA por 5 años
• Tamoxifeno por 5 años
• 2-3 años de IA seguido de Tamoxifeno
• 4. 2-3 años de Tamoxifeno seguido de IA
• 5. Evaluar estado de CYP2D6
• 6. Evaluar niveles de FSH y Estradiol

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Caso clínico 8
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• 49 años premenopausica, Sana. Tumor de 0.9 cm en
  mama izquierda
• Sin ganglios palpables
• lesión Unifocal en ultrasonido
• Tumor
• Carcinoma ductal Invasor, G2
• ER 40 PgR 10
• HER2 positivo, IHC 3
• Linfonodo centinela negativo

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Qué recomendaría?

1. Docetaxel Ciclofosfamida
2. Quimioterapia basada en Antraciclinas
3. AC-T Trastuzumab
4. Docetaxel - Carboplatino - Trastuzumab
5. Tamoxifeno
6. Goserelin Inhibidor de Aromatasa

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Caso clínico 9
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• Mujer de 29 años. Sin historia familiar de cáncer
  de mama/ovario.
• Mastectomia partial izq. en Marzo 08. Patología
• CDI, T2 (score 9/9), N3 (12/12) con invasión
  capsular.
• ER y PR negativos. Her 2 neu 3 (IHQ).
• Etapificación (TAC TAP y C.O. normales).
• Qmt TAC x 6 y Radioterapia.
• Trastuzumab Adyuvante x1 año comenzando en
  Diciembre 08.

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Qué Qmt adyuvante habría usado ?

1. AC X 4 ? TH x 12 (semanal) y luego continuar con
   Trastuzumab por 1 año.
2. TCH x 6 y luego Trastuzumab por 1 año..
3. TAC x 6 ? y luego Trastuzumab por 1 año.
4. Docetaxel/Trastuzumab x9 sem (Fin Her trial).
5. Otro

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• Sep/09 la paciente comienza con tos y disnea.
• TAC Multiples nódulos pulmonares y aumento de
  niveles de CA 15-3.
• Sin otro compromiso.

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Cuál sería su opción ahora?

1. LAPATINIB CAPECITABINA
2. TRASTUZUMAB PACLITAXEL
3. LAPATINIB TRASTUZUMAB
4. TRASTUZUMAB VINORELBINE
5. TRASTUZUMAB CAPECITABINA
6. Qmt sin terapia anti-Her2

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• La paciente comienza Lapatinib/Capecitabina en
  Oct/09 con regresión de los nódulos pulmonares y
  descenso de CA 15-3.
• Mayo/10 convulsiones, lateropulsión a derecha
  al caminar.
• RNM de cerebro 1 lesión que afecta el
  hemisferio cerebeloso derecho-
• Resección completa con neurocirugía. Patología
  lesión unica compatible con mtt cerebral de CDI
  de la mama.

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Cuál sería su recomendación ?

1. RDT cerebral igual tratamiento sistémico.
2. Sin RDT, igual tratamiento sistémico
3. RDT cerebral TRASTUZUMAB Qmt.
4. RDT cerebral LAPATINIB Qmt (NO CAPECITABINA).
5. RDT cerebral (LAPATINIB TRASTUZUMAB).

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Caso clínico 10
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• Hombre de 58 años, con historia familiar de
  cáncer de mama
• Cardiodesfibrilador implantado en Nov 2008 des
  pués de un paro cardiaco.
• Mayo 2009 Tumor en mama izq. Mamografía BI RADS
  5, puncion
• Mastectomía total izq. en Julio 2009. AP CDI
  bifocal T2 score 8/9 .Macrometastasis en 12/16
  linfonodos axilares con invasión vascular.
• ER 80 y PR 60. Her 2 neu 2 (IHQ). FISH
  amplificado 6,1.
• Etapificación Multiples nódulos pulmonares
  bilaterales y compromiso óseo difuso. CA 15-3
  270 U/ml.
• Ecocardiograma con LVEF 45, Insuficiencia
  aórtica leve, Cardiodesfibrilador bien
  posicionado.

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Además de Bifosfonatos, qué recomendaría?

1. TRASTUZUMAB PACLITAXEL
2. LAPATINIB CAPECITABINA
3. TRASTUZUMAB ANASTROZOLE
4. LAPATINIB LETROZOLE
5. Qmt sin terapia ant-Her2
6. Hormonoterapia sin terapia ant-Her2

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• Comenzó Lapatinib-letrozole y Ac zoledronico
  calcio/vit D3.
• Buena respuesta inicial con descenso de CA 15-3
  pero de corta duración.
• Después de 6 meses comienza con tos y disnea y
  TAC muestra derrame pleural derecho y aumento de
  las mtts pulmonares.
• Dolores óseos en 7/10 y c.o que muestra
  progresión lesional.
• Ecocardiograma con FEVI 45 incambiado con
  respecto al estudio previo

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Qué recomendaría?

1. TAMOXIFENO
2. CAPECITABINA LAPATINIB
3. Qmt sin terapia anti-Her2.
4. TRASTUZUMAB ANASTROZOLE.