Novo sistema de tratamento da tuberculose no Brasil

1
Novo sistema de tratamento da tuberculose no
Brasil
XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

• A visão do pneumologista e o impacto das mudanças
  introduzidas

Sidney Bombarda 2011
2
Drogas antituberculose
Primeira linha Segunda Linha
Rifampicina Capreomicina
Isoniazida Kanamicina
Pirazinamida Amicacina
Etambutol Etionamida
Estreptomicina Cicloserina
PAS
Terizidona
Quinolonas
3
Drogas antituberculose
Primeira linha Segunda Linha
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida Amicacina
Etambutol Etionamida
Estreptomicina

Terizidona
Quinolonas
4
Tratamento da tuberculose

Pré - medicamentosa Sanatórios, cirurgias
1944 Estreptomicina
Anos 70 Tratamento ambulatorial
Anos 80 Esquemas padronizados
1995/1997 I Inquérito de resistência
2000 Esquemas para TBMR
2007/2008 II Inquérito de resistência
2009 Mudanças nos esquemas
5
Resistência primária

Pré - medicamentosa Sanatórios, cirurgias
1944 Estreptomicina
Anos 70 Tratamento ambulatorial
Anos 80 Esquemas padronizados
1995/1997 I 4,4 RI 0,9
2000 Esquemas para TBMR
2007/2008 I 6,0 RI 1,4
2009 Mudanças nos esquemas
Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009
6
Drogas antituberculose
Mutantes resistentes
Rifampicina 108 bacilos
Isoniazida 106 bacilos
Pirazinamida 104 bacilos
Etambutol 106 bacilos
Estreptomicina 106 bacilos
Quinolonas 106 bacilos
RIP 1018 bacilos
RIPE 1024 bacilos
7
Esquema básicoCasos novos e retratamentosMaiores
de 10 anos
Drogas Dose
2RHZE R 150 mg H 75 mg Z 400 mg E 275 mg 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos gt 50 kg - 4 comprimidos
4RH R 150 mg H 75 mg 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos gt 50 kg - 4 comprimidos
Cultura, identificação e teste de sesibilidade
retratamentos e baciloscopia positiva ao final do
segundo mês de tratamento
8
Hepatite medicamentosa
Com doença hepática prévia Hepatite viral aguda Hepatopatia crônica Viral, Auto-imune e Criptogênica Hepatopatia alcoólica Esteatose hepática Hepatite alcoólica Sem cirrose TGO / TGP gt 3 x LSN 2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO 2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO
Com doença hepática prévia Hepatite viral aguda Hepatopatia crônica Viral, Auto-imune e Criptogênica Hepatopatia alcoólica Esteatose hepática Hepatite alcoólica Sem cirrose TGO / TGP lt 3 x LSN Esquema Básico Esquema Básico
Com doença hepática prévia Hepatite viral aguda Hepatopatia crônica Viral, Auto-imune e Criptogênica Hepatopatia alcoólica Esteatose hepática Hepatite alcoólica Com cirrose 3SEO / 9EO 3SEO / 9EO 3SEO / 9EO
Sem doença hepática prévia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) TGO / TGP 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Reintrodução RE H Z Reintrodução RE H Z Reintrodução do Esquema Básico ou substituto
Sem doença hepática prévia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) Icterícia Reintrodução RE H Z Reintrodução RE H Z Reintrodução do Esquema Básico ou substituto
Sem doença hepática prévia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB 3SEO / 9EO
9
NOVO SISTEMA

• Introdução do Etambutol como quarto medicamento.
• Dose fixa combinada dos 4 fármacos (4 em 1).
• Doses reduzidas de Isoniazida e Pirazinamida.
• Os esquemas até então denominados IR e III não
  serão mais utilizados.

Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009
10
NOVO SISTEMA

• Redução do número de comprimidos a serem
  ingeridos.
• Impossibilidade de tomada isolada de
  medicamentos.
• Simplificação da gestão farmacêutica em todos os
  níveis.

Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009
11
Efeitos adversos

• Fatores
• Dose, idade, estado nutricional, alcoolismo,
  comorbidades
• SP 49,1 (Esquema 1 329 casos)
• ES 83 (Esquema básico 79 casos)
• Menores 5 e 20
• Epigastralgia, prurido, acne, artralgia
• Controláveis, sem alteração nos esquemas
• Maiores 2 (8 em centros de referência)
• Hepatite, alterações hematológicas e renais
• Eventuais mudanças nos esquemas

Gomes M, J Bras Pneumol, 2008 Maciel ELN, J Bras
Pneumol, 2010
12
Rifampicina

• Toxicidade direta
• Trato gastrointestinal
• Fígado
• Toxicidade imuno-mediada
• Manifestações cutâneas
• Manifestações hematológicas
• Toxicidade indireta
• Ativação de enzimas microssomais

13
Interações medicamentosas

• Contraceptivos orais
• Hipoglicemiantes orais
• Corticóides, imunossupressores
• Digoxina, enalapril, captopril
• Cetoconazol, cloranfenicol
• Aminofilina, teofilina
• Fenitoína
• Analgésicos
• Meios de contraste

Baciewicz AM, AM J Med Sci, 2008
14
Isoniazida

• Hepatite
• Intolerância medicamentosa
• Neurite periférica
• Alterações dermatológicas
• Euforia, depressão, ansiedade
• Distúrbios de aprendizado
• Alterações hematológicas

Adermina 50 mg/dia
15
Pirazinamida

• Hepatite
• Intolerância medicamentosa
• Manifestações articulares
• Poliartralgia, gota
• Manifestações dermatológicas

Ácido úrico
16
Etambutol

• Efeitos colaterais
• Diminuição da acuidade visual
• Cegueira para cores gtgtgt gtgtgt
• Restrição do campo visual
• Neuropatia / hiperuricemia

17
Etambutol

• Considerações
• Identificação dos pacientes de risco
• Função renal, peso, idade, doenças associadas
• Monitoramento dos sinais precoces de toxicidade
  ocular
• Educação do paciente
• Não está indicado, até o momento, qualquer exame
  para avaliação da acuidade visual para introdução
  do etambutol

Melomed A, Mayo Clinic Proc, 2003 Lee EJ, J Neuro
Ofhtalmol, 2008 Sadren AA, J Neuro Ofhtalmol, 2008
18
Quinolonas

• Metanálise
• Ofloxacino, Levofloxacino, Sparfloxacino,
  Gatifloxacino e Ciprofloxacino
• Ciprofloxacino
• Maior tempo de negativação do escarro
• Maior número de recidivas
• Recomendação
• Não utilizar ciprofloxacino para tuberculose

Ziganshina LE, Squire SB. Cochrane, 2009
19
Monoresistência ou intolerância
Esquemas sugeridos
Rifampicina 2SEHP/10HE
Isoniazida 2RSEP/7RE
Pirazinamida 2RHE/4RH
Etambutol 2RHP/4RH
Sugestão cultura, identificação e teste de
sensibilidade nas intolerâncias
20
Multirresistência
Esquemas
TBMR RH RHoutra 2S5EQZT 4S3EQZT 12EQT
R ou H outra Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade
TBXDR RHQA Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade
21
TBXDR
Grupo 1 Primeira linha R, H, P, E Todas as possíveis
Grupo 2 Quinolonas O, Le, Mo 1 droga
Grupo 3 Injetáveis S, Am, Kn, Ca 1 droga
Grupo 4 Segunda linha Etionamida Cicloserina PAS Até completar 4 drogas
Grupo 5 Drogas possíveis H em altas doses Imipenem Amoxa Clavulanato, Tiacetazona, Clofazimina Se esquema com menos de 4 drogas
Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006
22
(No Transcript)