DR%20EDELBERTO%20RONCALLO - PowerPoint PPT Presentation

Title: DR%20EDELBERTO%20RONCALLO


1
Angioplastia primaria

• DR EDELBERTO RONCALLO
• DR EDELBERTO RONCALLO
• CARDIOLOGO HEMODINAMISTA

2
Objetivos

• Definición
• Estudios
• IAM sin ST
• IAM con ST
• Ancianos
• Contra Gusto IIb (global use of strategies to
  open ocluded coronary arterie) rtpa. NEJM 1997
  3361621_1628.

3
Definición

• Angioplastia primaria intervención del vaso
  durante las primeras 12 h de la presentación del
  dolor toracico u otros síntomas , sin trombolisis
  previa ( completa o concomitante) u otro tto para
  la disolución del trombo
• Angioplastia programada o diferida
• Angioplastia de urgencia o rescate
• Angioplastia facilitada
• Angioplastia posttrombolisis

4
Recomendaciones y Nivel de Evidencia
Intervencion util y efectiva Evidencia
conflictos/opiniones difieren pero a favor de la
eficacia Evidencia conflictos/opiniones difieren
pero en contra de la eficacia Intervencion no es
util/efectiva y puede ser perjudicial.
Nivel de evidencia A varios ECCR. Nivel de
evidencia B ECR o ECNR Nivel de evidencia C
Consenso ,opinión de expertos.
5
Introducción

• Objetivos terapéuticos en IAM
• tratar de alcanzar una reperfusión completa,
  rápida y sostenida de la arteria relacionada
  haciendo hincapié en lograr una reperfusión a
  nivel tisular miocárdico.
• Estrategias reperfusión farmacológica con
  drogas fibrinolíticas y la reperfusión mecánica
  mediante angioplastia coronaria.

6
Grading flow TIMI system

TIMI 0 no perfusion No ante-grade flow beyond
the point of occlusion.
TIMI 1 penetration without perfusion The
contrast material passes beyond the area of
obstruction , but hangs up and fails to pacify
the entire coronary bed distal to the obstruction
for the duration of the cine run.
http//www.timi.org/index.html
7
Grading flow TIMI system

TIMI 2 partial reperfusion The contrast
material passes across the obstruction and
opacifies the coronary bed distal to the
obstruction. However, the rate of entry of
contrast into the vessel distal to the
obstruction and/or its rate of clearance from the
distal bed are perceptibly slower than its entry
into and/or clearance from comparable areas not
perfused by the culprit vessel (e.g., the
opposite coronary artery or coronary bed proximal
to the obstruction).
TIMI 3 complete perfusion Antegrade flow into
the bed distal to the obstruction occurs as
promptly as into the bed proximal to the
obstruction and clearance of contrast material
from the involved bed is as rapid as from an
uninvolved bed in the same vessel or the opposite
artery.
http//www.timi.org/index.html
Can J Cardiol Vol 20 No 10 August 2004 p.986
8
Introducción

• Depende
• disponibilidad de una sala de cateterismo y de un
  equipo experimentado en el tratamiento percutáneo
  del IAM
• tiempo de evolución desde el inicio de los
  síntomas hasta la presentación en el centro de
  atención
• la capacidad y rapidez para lograr un traslado
  desde centros de baja complejidad a centros de
  alta complejidad
• Extensión del IAM
• Compromiso hemodinámico del paciente.

9
Introducción

• Trombolisis reduce en forma significativa la
  mortalidad en el IAM
• Limitaciones
• Algunos pacientes no son candidatos por el alto
  riesgo de complicaciones hemorrágicas
• no tener EKG conclusivos del diagnostico
• 2.Permeabilidad coronaria lt70 .
• 3 Complicaciones ancianos ECV hemorrágico.
• Efectividad de angioplastia primaria en las
  primeras seis horas de este.
• Éxito 80 y 97 (mayoría gt 90 ).

10
Contraindicacions de trombolisis

• Absolutas
• Previo ECV hemorragico
• Lesion estructural cerebral conocida (e.g. AVM)
• Neo cerebral (primario o metastatico)
• Stroke isquemico dentro de 3 meses EXCEPTO ECV
  isquemico agudo dentro de 3 hours
• Sospecha de disección aortica
• Trauma cabeza o facial dentro de 3 meses.

ICH intracranial hemorrhage AVM
arteriovenous malformation SBP systolic blood
pressure DBP diastolic blood pressure CPR
cardiopulmonary resuscitation ACC/AHA Guidelines
for the Management of Patients with ST-Elevation
Myocardial Infarction Executive Summary. Can J
Cardiol 200420977-1025.
11
Contraindications relativas para trombolisis

• Historia de HTA cronica pobrementre controlada
• TA no controlada (SBP gt180 or DBP gt110 mm Hg)
• HIstoria de ECV isquemico gt3 meses,demencia,
  patología intracraneana de no riesgo
• RCP gt10 min, Qx mayor (lt3 weeks)
• Hemorrgia interna reciente (dentro de 2-4
  semanas)
• Puncion de vaso no compresible
• Para streptokinase/antiplase exposicion previa
  de (gt5 days) o alergia a estos agentes
• Embarazo
• Ulcera peptica activa
• Uso continuo de anticoagulants orales INR
  elevado

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
with ST-Elevation Myocardial Infarction
Executive Summary. Can J Cardiol 200420977-1025.
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PCI STENT

• Estudios GRAMI, el FRESCO, el ZWOLLE, el PASTA,
  el PAMI-STENT trial y el STENTIM-2.
• Conclusiones
• mayor porcentaje de pacientes con flujo final
  timi 3,
• menor incidencia de eventos isquémicos adversos,
  
• mejor sobrevida libre de eventos a largo plazo,
• menor necesidad de una nueva revascularización
  del vaso tratado y disminución en la rata de
  reestenosis angiográfica.
• R/ siempre y cuando la anatomía lo permita, se
  deberá utilizar un stent para tratar el vaso
  relacionado.

13
Estrategia invasiva vs conservadora en IAM sin ST
14
ESTRATEGIAS CONSERVADORAS TEMPRANAS VERSUS
ESTRATEGIAS INVASIVAS

• CLASE I
• 1. Estrategia invasiva temprana en pacientes con
  AI/NSTEMI y
• cualquiera de los siguientes indicadores de alto
  riesgo (Nivel de
• Evidencia A)
• a) Pacientes con angina recurrente/isquemia en
  reposo o con
• bajo nivel de actividad a pesar de la terapia
  antisquemica
• intensiva.
• b) Angina recurrente/isquemia con sintomas de
  ICC, galope S3,
• edema pulmonar, empeoramiento de estertores o
  regurgitacion
• mitral nueva o que empeora.

15
ESTRATEGIAS CONSERVADORAS TEMPRANAS VERSUS
ESTRATEGIAS INVASIVAS

• c) Troponinas elevadas
• d) Depresion del ST nuevo o presumiblemente
• nuevo
• e) Hallazgos de alto riesgo en pruebas de
• estrés no invasivas.

16
ESTRATEGIAS CONSERVADORAS TEMPRANAS VERSUS
ESTRATEGIAS INVASIVAS

• CLASE I
• d) Funcion sistolica del VI deprimida (FE lt 0,40
  en estudio no invasivo)
• e) Inestabilidad hemodinamica o angina en reposo
  acompañada de hipotension.
• f) Taquicardia ventricular sostenida
• g) PCI en los ultimos seis meses
• h) CABG previa
• 2. En ausencia de estos hallazgos, una estrategia
  conservadora o
• una estrategia invasiva temprana en pacientes
  hospitalizados sin
• contraindicaciones para revascularizacion. (Nivel
  de Evidencia
• B).

17
The Primary Composite Ischemic End Point in RITA-3

• Muerte
• IAM
• A.recurrente

Reproduced with permission from Fox KA,
Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al.
Interventional versus conservative treatment for
patients with unstable angina or non-ST-elevation
myocardial infarction the British Heart
Foundation RITA 3 randomised trial. Randomised
Intervention Trial of Unstable Angina. Lancet.
2002360743-751.
18
Meta-Analysis of Trials of Early Cardiac Cath and
Revascularization Versus Initial Medical Therapy
Alone in Patients with NSTE-ACS
Reproduced with permission from Fox KA,
Poole-Wilson PA, Henderson RA, et al.
Interventional versus conservative treatment for
patients with unstable angina or non-ST-elevation
myocardial infarction the British Heart
Foundation RITA 3 randomised trial. Randomised
Intervention Trial of unstable Angina. Lancet.
2002360743-751.
19
Invasive vs Conservative Strategy for UA/NSTEMI
ISAR-COOL
2003
RITA-3
VANQWISH
VINO
MATE
TRUCS
TIMI IIIB
TACTICS-TIMI 18
FRISC II
Conservative
Invasive
UA indicates unstable angina, NSTEMI,
nonST-segment myocardial infarction ISAR,
Intracoronary Stenting and Antithrombic Regimen
Trial RITA, Randomized Intervention Treatment of
Angina VANQWISH, Veterans Affairs Non-Q-Wave
Infarction Strategies in Hospital study MATE,
Medicine vs Angioplasty for Thrombolytic
Exclusions trial TACTICS-TIMI18, Treat Angina
with Aggrastat and Determine Cost of Therapy
with Invasive or Conservative Strategy and
FRISC, Fragmin during InStability in Coronary
artery disease.
20
ESTRATEGIAS CONSERVADORAS TEMPRANAS VERSUS
ESTRATEGIAS INVASIVAS

• CLASE IIa
• 1. Estrategia invasiva temprana en pactes con
• presentaciones repetidas de SCA a pesar de
  terapia y
• sin evidencia de isquemia en curso o alto riesgo.
  
• (Nivel de Evidencia C)
• 2. Una estrategia invasiva temprana en pacientes
  gt
• 65 años o quienes presentan depresion del ST o
• marcadores cardiacos elevados y sin
• contraindicaciones para revascularizacion. (Nivel
  de
• Evidencia C)

21
ESTRATEGIAS CONSERVADORAS TEMPRANAS VERSUS
ESTRATEGIAS INVASIVAS

• CLASE III
• 1. Angiografia coronaria en pacientes con
• comorbilidad (insuficiencia hepatica o
  respiratoria,
• cancer) en quienes el riesgo de revascularizacion
  no
• sobrepasa los beneficios. (Nivel de Evidencia C)
  
• 2. Angiografia coronaria en pacientes con dolor
• toracico agudo y baja probabilidad de SCA. (Nivel
  de
• Evidencia C)
• 3. Angiografia coronaria en quienes no autoricen
  el
• procedimiento. (Nivel de Evidencia C)

22
Estrategia invasiva vs conservadora en IAM con ST
23
PCI vs Fibrinolisis para STEMI Short Term
Clinical Outcomes
PCI
P lt 0.0001
Fibrinolysis
P lt 0.0001
Frequency ()
P0.0002
P lt 0.0001
P0.0003
P0.032
P0.0004
P lt 0.0001
Death
Death, no SHOCKdata
Recurr. MI
Recurr.Ischemia
Total Stroke
Hemorrh.Stroke
Major Bleed
DeathMICVA
N 7739, 23 estudios
Metaanalisis. Keeley et al. The Lancet
200336113.
24
Goals para la terapia de reperfusión

1. Restaurar el flujo(NRMI-4 gt 25 no reciben
   terapia de reperfusion)
2. Rescatar el miocardio mejorar Fx VI
3. Mejorar desenlaces (muerte, re infarto y TVR)

Lange RD, Hillis LD. Reperfusion Therapy in Acute
Myocardial Infarction. NEJM 2002346954-55.
25
Relación sobrevida y perfusión
Mortalidad temprana en relación con flujo TIMI 3
post trombolisis o angioplastia primaria
Clinical Debate Should Thrombolysis or Primary
Angioplasty Be the Treatment of Choice for Acute
Myocardial Infarction? NEJM 199633513111-17.
26
Perfusion superior con A. primaria
TIMI 3 flow following thrombolysis vs. primary
angioplasty
Clinical Debate Should Thrombolysis or Primary
Angioplasty Be the Treatment of Choice for Acute
Myocardial Infarction? NEJM 199633513111-17.
27
Rescatar el miocardio
Asegurar la Fx de VI post STEMI ha mostrado ser
uno de los predictores más certeros de futuros
eventos cardíacos tanto en la era pre y post
reperfusión ACC/AHA STEMI Guidelines
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
with ST-Elevation Myocardial Infarction
Executive Summary. Can J Cardiol 200420977-1025.
28
Comparación de terapias para preservación
miocardica
STOP-AMI 140 ST- elevation AMI patients lt12 h
from symptom onset
500 mg ASA 5,000 U IV UFH
Stent GPIIb/IIIa inhibitor (n71) 2,500 U of
UFH intra-arterially during PCI 250 mg
Ticlopidine 2x/day for 4 wks 100 mg ASA 2x/day
indefinitely
Accelerated t-PA (n69) 1,000 U/hr UFH for 48 h
maintain apTT of 60-85s 100 mg ASA 2x/day
indefinitely
Primary endpoint degree of myocardial
salvage assessed by serial scintigraphic studies
with Tc 99m sestamibi
The accuracy of this method in assessing size of
the initial defect and the infarct after
reperfusion has been validated in several
studies. Schomig et al. Coronary stenting plus
platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared
with tissue plasminogen activator in acute
myocardial infarction. NEJM 2000343385-91.
29
Mayor Preservación miocádica con PCI
Size of initial and final infarcts
Schomig et al. Coronary stenting plus platelet
glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with
tissue plasminogen activator in acute myocardial
infarction. NEJM 2000343385-91.
30
Mayor Preservación miocádica con PCI

• PCI vs trombolisis
• Menor tamaño del IAM
• Menor riesgo de efectos adversos y descenlaces
  (muerte, reinfarto o strke) durante los 6 meses
  post PCI (8.5 vs. 23.2 p0.02),

Schomig et al. Coronary stenting plus platelet
glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with
tissue plasminogen activator in acute myocardial
infarction. NEJM 2000343385-91.
31

Mayor Preservación miocádica con PCI
Short-term outcomes in a review of 23 randomized
trials
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary
angioplasty versus intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction a
quantitative review of 23 randomised trials.
Lancet 200336113-20.
32
Mejores descenlaces con PCI
Long-term outcomes in a review of 23 randomized
trials
Data not available Keeley EC, Boura JA, Grines
CL. Primary angioplasty versus intravenous
thrombolytic therapy for acute myocardial
infarction a quantitative review of 23
randomised trials. Lancet 200336113-20.
33
Descenlace es independiente de tromboliticos
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary
angioplasty versus intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction a
quantitative review of 23 randomised trials.
Lancet 200336113-20.
34
Tiempo a tratar es critico en el descenlace
Optimal timeline response, transportation and
treatment of STEMI patients
PATIENT EMS
HOSPITAL
TIME
Symptoms to 911 call
Dispatch EMS EMS
to patient to hosp
Fibrinolysis (door-to-needle) 30 min
1 h, 15 min
5 min
1 min 9 min 30 min
Door-to-balloon 90 min
2 h, 15 min
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
with ST-Elevation Myocardial Infarction
Executive Summary. Can J Cardiol 200420977-1025.
35
Tiempo suboptimo
Time-to treatment in thrombolytic clinical trials
Gibson CM. Time Is Myocardium and Time is
Outcomes. Circulation 20011042632-34.
36
Realidad en Canadá

• 42 de canadienses con IAM no estuvieron antes
  de 2 hrs en el hopsital. (FASTRAK II)
• Promedio de inico Sx a lllegada al hospiatl 2.7
  hrs. (FASTRAK II)
• Sólo 44.9 de los centros tuvo tiempo puerta
  aguja lt30 minutes. (NRMI-4)
• Tiempo de llegada al hospital y la toma de EKG
  fue 14 minutes. (FASTRAK II)
• Promedio de tiempo entre el resultado de ECG y
  decidir terapia fue 29.7 minutes. (FASTRAK II)
• Tiempo promedio total de la llegada al hospital y
  la terapia fibrinolítica fue 69 minutos. (FASTRAK
  II)

Cheryl Davies RN, James Christenson et al.
Fibrinolytic therapy in acute myocardial
infarction Time to treatment in Canada. Can J
Cardiology Vol. 20 No. 8 June 2004.
37
Time-to-treatment Canadian reality
Average timeline response, transportation and
fibrinolysis of STEMI patients
PATIENT EMS
HOSPITAL
TIME
Symptoms to 911 call
Dispatch EMS EMS
to patient to hosp
Fibrinolysis (door-to-needle)
3 h, 51 min
2.7 h
69 min
Cheryl Davies RN, James Christenson et al.
Fibrinolytic therapy in acute myocardial
infarction Time to treatment in Canada. Can J
Cardiology Vol. 20 No. 8 June 2004. ACC/AHA
Guidelines for the Management of Patients with
ST-Elevation Myocardial Infarction Executive
Summary. Can J Cardiol 200420977-1025.
38
Efectos al retrasar una PCI
DANAMI-2 The Danish Prospective Randomized Trial
on Primary Angioplasty vs. Fibrinolysis
for Acute Myocardial Infarction comparó el
traslado para angioplatia primaria versus la
trombolisis in situ. El estudio fue detenido
prematuramente por la superioridad demostrada por
la estrategia de traslado para angioplastia
primaria (reducción de la tasa de muerte, infarto
recurrente e ictus a los 30 días de 14.2 a 8.5
p0.002).
Andersen et al. A Comparison of Coronary
Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute
Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003
349733-42.
39
Fibrinolysis vs. delayed primary angioplasty
DANAMI-2 1,572 ST-elevation AMI patients lt12 h
from symptom onset
5 invasive treatment centres (n443)
fibrinolysis PCI
24 referral hospitals (n1,129) fibrinolysis
PCI
ambulance transfer
Primary endpoint composite of death,
reinfarction and stroke at 30 days
Procedure-related reinfarction was not included
in primary endpoint. Andersen et al. A
Comparison of Coronary Angioplasty with
Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial
Infarction. N Engl J Med 2003 349733-42.
40
Longer door-to-treatment time for primary
angioplasty
Time from symptom onset to treatment
Median transfer distance 31 miles Andersen et
al. A Comparison of Coronary Angioplasty with
Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial
Infarction. N Engl J Med 2003 349733-42.
41
Better outcomes with delayed primary angioplasty
Andersen et al. A Comparison of Coronary
Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute
Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003
349733-42.
42
Consideraciones pa A.primaria

• Canadian Cardiovascular Society Working Group
  sugiere 4 factores al eleguir una estrategia de
  reperfusión
• Tiempo de Sx
• Tiempo para trombolisis o PCI
• Riesgo de IAM
• Riesgo para trombolisis

Armstrong et al. Applying the new STEMI
guidelines 1. Reperfusion in acute ST-segment
elevation myocardial infarction. CMAJ
2004171(9)1039-41.
43
Canadian Cardiovascular Society Algorithm
Armstrong et al. Applying the new STEMI
guidelines 1. Reperfusion in acute ST-segment
elevation myocardial infarction. CMAJ
2004171(9)1039-41.
44
Tiempo de Sx

• Patient con 3 hrs de inicio Sx
• PCI, si puerta balon es 90 minutes
• Trombolysis no disponible unidad de hemodinamia
  , acceso vascxular dificil, ideal 30 minutes
  puerta- aguja
• Patient gt3 hrs de Sx
• PCI sobre thrombolysis

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
with ST-Elevation Myocardial Infarction
Executive Summary. Can J Cardiol 200420977-1025.
45
Riesgo de IAM

• Favorecen a la angioplastia
• Shock Cardiogenico
• KK gt3
• gt75 años de edad
• Hemorragia intracraneal riesgo 4

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with ST-Elevation Myocardial Infarction
Executive Summary. Can J Cardiol 200420977-1025.
46
(No Transcript)
47
Recomendaciones para angioplastia primaria
enIAM con ST, como alternativa a la
terapiatrombolítica.

• Clase I
• 1. Como alternativa a la terapia trombolítica en
  pacientes con IAM y elevación del segmento ST o
  pacientes con bloqueo de rama izquierda nuevo,
  que puedan ser llevados a angioplastia, en las
  primeras 12 horas del infarto, siempre y cuando
  el procedimiento pueda ser realizado en un tiempo
  adecuado(idealmente el tiempo que debe pasar
  entre el ingreso del paciente al servicio de
  urgencias y la realización de la angioplastia es
  de 90 minutos), por personal entrenado y en
  laboratorios de hemodinamia equipados para tal
  efecto. (Nivel de evidencia A).

• (Estudios GUSTO IIB, FRESCO, GRAMI PAMI STENT)

48
Recomendaciones para angioplastia primaria
enIAM con ST, como alternativa a la
terapiatrombolítica.

• 2. Pacientes en las primeras 36 horas de infarto
  con elevación del ST, o nuevo bloqueo de rama
  izquierda, que desarrollen choque cardiogénico,
  siempre y cuando el paciente sea menor de 75 años
  y el procedimiento pueda ser realizado en las
  primeras 18 horas del choque, por personal
  entrenado. (Nivel de evidencia A).

49
Recomendaciones para angioplastia primaria
enIAM con ST, como alternativa a la
terapiatrombolítica.

• Clase II a
• 1. Como estrategia de reperfusión en candidatos
  que tienen contraindicación para terapia
  trombolítica. ( Nivel de evidencia C)
• IIa mayores de 75 años seleccionados.
• Sintomatología 12-24hr y uno o mas de los
  siguientes
• ICC severa
• Persistencia de sintomatología de isquemia.
• Inestabilidad eléctrica o hemodinámica.

50
Recomendaciones para angioplastia primaria
enIAM con ST, como alternativa a la
terapiatrombolítica.

• Clase III
• 1. Intervención percutanea electiva de una
  arteria no relacionada con el infarto, durante el
  estudio del IAM. (Nivel de evidencia C).
• 2. En pacientes con IAM quienes
• a. Hayan recibido terapia trombolítica las 12
  horas previas y no tengan síntomas de isquemia
  miocárdica.
• b. Tengan indicación para terapia trombolítica y
  vayan a ser sometidos a angioplastia por un
  operador inexperto (que haga menos de 75
  angioplastias/año).
• c. Que tengan mas de 12 horas de IAM y no tengan
  evidencia de isquemia miocárdica.(Nivel de
  evidencia C).

51
Indicaciones PCI

• Complicaciones inherentes
• 1. Infarto agudo que persista con isquemia o
  tenga recurrencia tornándose refractaria al
  tratamiento.2. Presencia de un defecto septal
  ventricular o de una insuficiencia valvular
  mitral.3. Cuando se sospecha una formación de
  pseudoaneurisma. 4. Falla cardíaca congestiva o
  hipotensión, o ambas, durante el tratamiento
  médico intensivo.5. TVR o FV.

52
Claves para la realización de una PCI primaria
optima

• 1. Disponibilidad permanente de laboratorio y
  personal entrenado de cardiología
  intervencionista.
• 2. Excelente coordinación entre los equipos
  médicos y paramédicos de los servicios de
  urgencias y cardiología intervencionista.
• 3. Utilización de terapia farmacológica adecuada,
  desde urgencias, como por ejemplo ASA, BB,
  heparina e inhibidores de gp IIb/IIIa.
• 4. Realizar una técnica angiográfica rápida.
  (tiempo puerta-balón menor de 90 minutos).
• 5. Mantener un tiempo de coagulación activado
  (ACT) entre 200 y 300 segundos.
• 6. Utilizar, siempre que la anatomía lo permita
  stent en el vaso responsable.
• 7. Sólo tratar el vaso relacionado con el IAM.

53
Gracias
The American College of Cardiology
www.acc.org The Canadian Cardiovascular Society
www.ccs.ca The Canadian Association of
Interventional Cardiology www.caic-acci.org
54
PCI facilitada

• (IIb) consiste en practicar PCI después de haber
  utilizado un régimen farmacológico
  (fibrinoliticos, IGP IIb-IIIa.)
• Puede ser utilizada como terapia de reperfusion
  en pctes de alto riesgo, pero con bajo riesgo
  para sangrado.

55
PCI de rescate y en shock cardiogenico

• (I) En menores de 75 años con shock dentro de las
  36 hrs del IAM, apropiados para revascularizacion
  que puede realizarse dentro de las 18 hr del
  shock
• Pacientes con ICC severa y/o edema pulmonar
  (KK-3), con síntomas dentro las ultimas 12 hrs.

56
PCI después de fibrinolisis

• (I) Realizarse en pacientes con anatomía
  apropiada
• Evidencia objetiva de IAM recurrente.
• Durante la recuperación se presenta isquemia
  moderada-severa, espontánea-provocada.
• Shock cardiogenico-inestabilidad hemodinámica.

57
PCI después de fibrinolisis

• (IIa) ICC con FE lt 40 o arritmias ventriculares.
• Falla cardiaca durante el episodio agudo FE gt
  40.
• (IIb) PCI de rutina como estrategia invasiva
  después de terapia fibrinolitica.

58
MI risk
Calculating probability of ICH after thrombolysis
Hypertension on admission SBP 170, DBP 95, or
both
Weight lt70 kg
RISK FACTORS
Use of t-PA
Age lt65 66-75 76-85
gt85
ICH Risk ()
Number present 0 1 2
0.3 1 1.5
2.3
Additional risk factors (i.e. previous stroke)
may further increase risk of ICH. The baseline
ICH risk for all patients is 0.26
1 1.3 2
2.9
1.3 2.2 3.3
5
Simoons ML et al. Individual risk assessment for
Intracranial haemorrhage during thrombolytic
therapy. Lancet 19933421523-28.