Bienvenida

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Bienvenida
Bienvenue
Welkom
Welcome
2
Cumplimiento terapéutico con la terapia
antirretroviral los retos para los países
caribeños

• Lydia E. Santiago, PhD
• Recinto de Ciencias Médicas
• Universidad de Puerto Rico
• El Caribe ,varios idiomas y muchas culturas,
  unido para combatir el VIH/SIDA
• Santo Domingo, República Dominicana 5-7 de marzo
  de 2004

3
Estimated Incidence of AIDS and Deaths of Adults
with AIDS, 1985 - June 1999, United States
25,000
1993 definition
AIDS
implementation
Deaths
20,000
15,000
Number of Cases/Deaths
10,000
5,000
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Quarter-Year of Diagnosis/Death
Adjusted for reporting delays
4
Estimated Incidence of AIDS, Deaths, and
Prevalence
by Quarter-Year of Diagnosis/Death,
United States, 1985-1999
25,000
350,000
1993 definition
AIDS
implementation
Deaths
300,000
Prevalence
20,000
250,000
15,000
200,000
Number of Cases/Deaths
Prevalence
150,000
10,000
100,000
5,000
50,000
0
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Quarter-Year
Adjusted for reporting delays
5
SIDA Mortalidad en PR AIDS Surveillance Program,
PR Health Dept.
6
Centro de Estudios Materno Infantiles (CEMI)
Antivirales y Cesáreas
Cesarean Section
Dual Therapy
HAART
Transmisión 0
7
Adherencia/cumplimiento

• Cumplimiento actuar de acuerdo a un deseo u
  orden. Los pacientes buenos son los que
  obedecen y los pacientes difíciles son los que
  no cumplen con las instrucciones.
• Adherencia El cambio en comportamiento para una
  mejor salud es un resultado deseado,
  independientemente del mandato del profesional de
  la salud.

8
Cuánto cumplimiento es suficiente?(Después de 3
meses)

• de la dosis tomada
• correctamente
• gt95
• 90-95
• 80-90
• 70-80
• lt70
• Chesney, 1999

• de supresión viral
• 81
• 64
• 50
• 25
• 6

9
Objetivos de la terapia antirretroviral

• Suprimir la viremia
• Restaurar y preservar las funciones inmunológicas
• Reducir la morbilidad y la mortalidad por el VIH
• Minimizar la toxicidad de la droga, la
  alteración delos estilos de vida, y el riesgo de
  resistencia

10
Factores que afectan el cumplimiento

• Factores individuales
• Medicamentos complejidad de dosis, número de
  pildoras, requerimientos de comida
• Relación paciente-proveedor de servicios de salud
• El sistema de cuidado de la salud
• Catz et al. 2000 Chesney, 2002

11
(No Transcript)
12
Estimated AIDS Incidence Among Women for
Heterosexual
Contact Cases, by Race/Ethnicity,1985-1999,
United States
1400
1993 definition
White, not Hispanic
implementation
Black, not Hispanic
1200
Hispanic
Asian/Pacific Islander
American Indian/
1000
Alaska Native
800
Number of Cases
600
400
200
0
1996
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1997
1998
1999
Quarter-Year of Diagnosis
Adjusted for reporting delays and unreported risk
13
Uso de drogas y cumplimiento

• La investigación ha demostrado que las personas
  activas en uso de substancias son capaces de
  tener un buen cumplimiento, cuando se les provee
  educación acerca de los tratamientos para el VIH
  y sobre su condición

14
(No Transcript)
15
Factores sociales

• Revelación del diagnóstico
• Violencia doméstica y violencia estructural
• Estigma social

16
El miedo a la revelación del diagnóstico
Miedo a empezar el tratamiento y que la gente
lo sepa y te rechacen Mi mayor preocupación es
que la gente sepa que estoy en tratamiento para
el virus, y que empiece a regarlo. Para mí el
discrimen todavía existe, si en mi trabajo lo
saben, me botan.
17

• El fracaso en entender el proceso social lleva a
  fracaso en el análisis, con implicaciones bien
  serias para el establecimiento de políticas
  públicas de salud y para la práctica de la salud
  pública.
• Paul Farmer, 2003

18

• La disponibilidad de la terapia antirretroviral
  en los países caribeños es una cuestión de
  justicia social.
• Bernard Liautaud

19
Gracias
20
(No Transcript)
21
COUNSELING AND ADHERENCE INITIATIVE FOR HIV/AIDS
PATIENTS IN MARTINIQUE

• V. Beaujolais1, C. Tourette-Turgis2, J.
  Guinvanna1,
• B. Liautaud1, A. Cabié1

1- Service de Maladies Infectieuses et
Tropicales, Fort-de-France 2- AssociationComment
dire
22
Observance et antirétroviraux

• Antirétroviraux en 2004
• Blocage de la réplication du VIH ? Morbidité
  et de la mortalité liées au VIH
• Traitements à prendre de façon continue
• Effets indésirables fréquents
• Efficacité prolongée des antirétroviraux
• Observance gt 95

23
Facteurs affectant lobservance au traitement
antirétroviral

• Lobservance est une variable fluctuante et
  dynamique
• Facteurs liés au traitement antirétroviral
• Facteurs liés au patient
• Facteurs liés à lorganisation du suivi de soin

24

• Pourquoi une consultation dobservance ?
• Echec thérapeutique lié à une mauvaise observance
• Coordination des différents intervenants déjà
  impliqués
• Besoin de structuration des interventions
• Besoin dun appui méthodologique
• Perception dobstacles culturels et linguistiques
• Nécessité dimpliquer un professionnel de santé
   accessible  pour les patients (ni médecin, ni
  pharmacien, ni psychologue)

25

• Quelle stratégie thérapeutique et quel public
  voulions nous cibler ?
• Analyse des échecs préparation insuffisante
• Initialisation de traitement
• Patients jamais traités, ou
• Patients en arrêt de traitement pour
  inobservance/échec thérapeutique
• Qui va se charger de la consultation ?
• Infirmière
• Familière de la prise en charge des patients
  infectés par le VIH
• Créolophone

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Intervention sur lobservance

• Modèle dintervention centrée sur le patient de
  type counseling
• Définition opérationnelle de lobservance
  thérapeutique

27
Intervention sur lobservance

• Prescription du traitement par le médecin
• Consultation avec le conseiller thérapeutique

Entretien n1 Diagnostic des besoins pour pouvoir
prendre son traitement Mesure du degré
d adhésion Capacité de l environnement
Patient prêt ?
28
Patients et méthodes

• Mars 2002 Janvier 2004
• Conseiller thérapeutique
• Une seule personne, née en Martinique
• Cadre infirmier
• Expérience de la prise en charge des patients
  infectés par le VIH à Paris et Fort-de-France
• Formation spécifique (CTT, Comment Dire)
• Consultations dans les locaux du service de
  Maladies Infectieuses

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Résultats caractéristiques démographiques

• Du 15 mars 2002 au 15 janvier 2004
• 88 patients
• 56 hommes et 32 femmes
• Age moyen 42.2 ans 21 77
• Lieu de naissance

• Activité professionnelle
• 59

30
Résultats histoire VIH

• Moyenne des CD4 119.8 /mm3 9 578
• Stade CDC

31
Résultats histoire des traitements

• Patients déjà traités
• n 53
• Histoire de mauvaise observance 44
• Histoire deffet indésirable 23

32
Résultats entretien n1

• Durée moyenne de lentretien 49 minutes
  25-115
• Obstacles avant traitement

33
Résultats simulation

• Acceptation de la simulation
• 87 patients sur 88

34
Résultats entretien n2

• Durée moyenne de lentretien 35 minutes 20-70
• Durée de la simulation 7 jours
• Effet(s) de la simulation

35
Résultats entretien n2Effets indésirables
pendant la simulation

• 31 effets indésirables chez 18 patients (20.7)

36
Résultats entretien n2Oubli dune ou
plusieurs prises

• 9 patients
• Oubli dune ou plusieurs prises
• Oubli dun médicament (durant toute la
  simulation)
• Causes de non prise

37
Résultats entretien n4

• Durée moyenne de lentretien 35 minutes 20-80
• Début dun traitement chez 72 / 88 patients
• Bilan de la préparation
• Souhait davoir dautres entretiens
• 58 patients sur 88

38
Evaluation de lintervention

• Non encore finalisée
• Mesure de lobservance à M1 et M4
• Dosage de médicament
• Questionnaire validé de mesure de lobservance
• Analyse de la dispensation des médicaments
• Charge virale à M3 , M6 et M12

39
Evolution immunovirologiqueRésultats en
intention de traiter
40
Notre évaluation qualitative

• Points forts
• Motivation des patients
• Mise en confiance des patients
• Dépistage d obstacles inconscients
• Déblocage de situations difficiles
• Dynamisation de léquipe
•  Outils  indispensable au suivi des patients
• Amélioration des compétences de léquipe

• Points faibles
• Pas dévaluation rigoureuse
• Chronophage
•  Trop grand  succès auprès des patients et de
  léquipe
• Saturation des consultations

41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
Quantification de la non-adhérence et
détermination des facteurs influençant
ladhérence à la thérapie AntiRétroVirale
(ARV)Exemple des Centres GHESKIO

• A Multicultural Caribbean United Against HIV/AIDS
• Dominican Republic
• 5 7 March 2004
• O. du Moulin J.W. Pape

44
Introduction

• Prévalence en Haïti 2.9 (2003)
• Haïti est le pays le plus touché par l infection
  par le VIH/SIDA mis à part l Afrique
  sub-saharienne

45
Introduction

• Adhérence thérapeutique
• Résistances ou mutations du virus
• Modifications des schémas thérapeutiques par le
  clinicien
• ARV anciens, coûts élevés des ARV récents

46
Introduction

• Ladhérence thérapeutique est lun des enjeux
  majeurs du succès de la thérapie ARV
• Intérêt daméliorer ladhérence par léducation
  thérapeutique ? connaître les facteurs liés à une
  faible adhérence

47
Objectifs

• Double
• Quantifier la non adhérence aux ARV des patients
  suivis aux Centres GHESKIO
• Déterminer les causes de cette mauvaise adhérence
  afin de renforcer les conseils spécifiques aux
  patients

48
Méthode

• Début de lanalyse le 16.10.03
• Patients enrôlés du 24.02.03 au 18.07.03 (? 90
  jours sous ARV) dans le projet Fond Mondial
  (SIDA, TB, paludisme)
• Recueil des données
•  dossiers patients  de la pharmacie (dates des
  r.v. et de venues des patients, ARV délivrés,
  quantités d ARV retournées au r.v. suivant,
  remarques du pharmacien)
• Cliniciens, psychologue, travailleurs sociaux

49
Méthode

• Classement des patients en 2 groupes

Adhérents
Autres catégories

• Ponctualité aux r.v. pharmacie (délivrance ARV)
• Modalités de prises et quantités prises dARV
  correctes

50
Méthode

Autres catégories
Abandon de la thérapie ARV (retard ? 90 jours au
r.v. à la pharmacie)
Venue régulière aux r.v. pharmacie mais prise
incorrecte des ARV (modalités, quantités)
Interruptions sélectives
51
Résultats Quantification de la non adhérence
479 patients enrôlés 24.02.03 -18.07.03
34 décès
445  dossiers  étudiés
349 adhérents
64 pauses sélectives (14.4)
10 prises incorrectes mais réguliers aux r.v. 3
alternant avec des pauses sélectives (3)
22  abandons  soit non-adhérence de 5
52
Résultats Quantification de la non adhérence
90 adultes (36 hommes, 54 femmes), et 6 patients
en pédiatrie
Pauses sélectives en moyenne 1.42 interruptions
de 34.6 jours par patient
53
Résultats Facteurs influençant ladhérence aux
ARV

• Chez les patients qui sont ponctuels aux r.v. à
  la pharmacie
• Prise irrégulière par oublis (n7)
• Diminution des prises ou arrêt à cause des effets
  indésirables (n5)
• Erreurs de posologies (n2)
• Partage des comprimés avec la famille (n1)

54
Résultats Facteurs influençant ladhérence aux
ARV

• Pauses sélectives et/ou abandons
• Déplacements (momentanés ou définitifs) en
  province (n13)
• Difficultés économiques pour les transports
  publics (n9)
• Lieu dhabitation loin des Centres Gheskio (n9)
• Problèmes de santé, hospitalisations (n9)

55
Résultats Facteurs influençant ladhérence aux
ARV

• Recours à la médecine traditionnelle ou
  culturelle (médecine  feuille , vaudou) (n6)
• Déni face à la maladie (n5)
• Difficultés de compréhensions (difficultés
  intellectuelles, troubles psychologiques) (n4)

56
Résultats Facteurs influençant ladhérence aux
ARV

• Problèmes familiaux, manque de support familial
  (n4) (ex parent et enfant)
• Manque de motivation (n3)
• Oubli de la date du r.v. à la pharmacie (n2)

57
Discussion

• Facteurs variables en types et dans le temps,
  parfois inhérents au patient
• Facteurs liés
• Éloignement du lieu dhabitation et difficultés
  économiques
• Déplacements en province, troubles familiaux,
  difficultés économiques, problèmes de santé
• Déni et croyances

58
Discussion - conclusion

• Cette méthode
• Compte des comprimés
• Report personnel de la prise des ARV
  (questionnement du patient)
• Coupler les données
• à la clinique
• à la biologie etc.
• difficultés de mesurer ladhérence et de prévoir
  un niveau dadhérence
• Support informatisé (base de données)

59
Conclusion

• Suivi primordial du PVVIH par entretien
  individuel régulier à chaque délivrance à la
  pharmacie ? Rôle du pharmacien
• Rôle essentiel de la constante communication
  entre les équipes professionnelles entrant dans
  la dynamique de prise en charge du PVVIH
• ? améliorer la prise en charge des patients

60
Conclusion

• Bilans réguliers sur ladhérence et la régularité
  des patients
• Identifier les durées et motifs dinterruptions
  de traitement
• Permettent dalerter les travailleurs sociaux et
  les équipes médicales
• Permettent de mieux personnaliser les conseils au
  PVVIH
• Permettent didentifier le profil des
  non-adhérents afin de détecter les patients
  concernés

61
Conclusion

• Pouvoir relier le poids du patient avec sa prise
  dARV
• Ex linfirmière pourrait alerter la pharmacie
  losrquelle détecte une baisse de poids.

62
Por favor deje su auricular en su silla.
Veuillez laisser le casque d'écoute sur votre
chaise. Laat uw koptelefoons s.v.p. in uw stoel
liggen. Please leave your headphones on your
chair.