Evaluacin de Funciones de ODSIS y OLSIS

1
Seguro Integral de Salud
Junio 13 2005
Dr. Moisés Acuña Díaz
Jefe del Seguro Integral de Salud
2
Marco General

• Agenda de una reforma en el Sector Salud
• Proceso de Descentralización

Concertado
Plan de transferencia de competencias a los
Gobiernos Regionales.
3
Compromisos

• Evaluación de funciones ODSIS Unidades de
  Seguros.
• Propuesta para ampliar Plan de Beneficios
  ELITES, Población Focalizada, promotores,
  poblaciones excluidas y dispersas, etc.
• Financiamiento de Sepelios.
• Implementar la capitación como modalidad de
  financiamiento

4
Compromiso 1 EVALUACIÓN DE FUNCIONESODSIS
Unidad de Seguros

• Roles
• Normativo,
• Financiero y
• Prestador

5
Antecedentes (1)

• Algunas Regiones han señalado la existencia de
  procesos y procedimientos que podrían estar
  duplicados o superpuestos, y que harían que los
  procesos sean innecesariamente largos y complejos.

6
Antecedentes (2)

• El Sr. Viceministro solicitó informes a las
  DIRESAS sobre la duplicidad de funciones
• - Sólo informaron 08 DIRESAS, de las cuales 04
  manifestaron que existe duplicidad de funciones.

7
Antecedentes (3)

• Todos tenemos gran interés en evitar duplicidad
  de funciones entre el SIS (ODSIS) y las Regiones
  (Unidad de Seguros), para garantizar un sistema
  articulado y fluido entre los componentes del
  Aseguramiento Público en Salud y generar
  economías.
• Se han evaluado los procesos principales, y se
  considera oportuno fortalecer la autonomía y
  discrecionalidad de las regiones y del propio
  SIS, dentro de los roles asignados por las normas
  vigentes.

8
Antecedentes (4)

• Para hacer más notoria la separación de
  funciones se propuso la creación de la Unidad de
  Seguros en las DIRESAS, la que se encargaría de
  las prestaciones del aseguramiento público (SIS)
  y privado (SOAT y otros).

9
Resultados del Análisis

• La función del prestador (establecimiento de
  salud) tiene que estar separada de la función de
  financiador (Seguro Integral de Salud) en el
  nivel operativo.
• Como financiador, el SIS tiene capacidad legal y
  operativa para asegurar la pertinencia del
  financiamiento de las prestaciones.
• Por su propio interés, el prestador debe
  establecer sus propios controles de calidad de
  los servicios que presta. Debe supervisar,
  controlar y auditar.

10
Una sola instancia para comunicaciones

• Prestaciones de salud La Gerencia de Operaciones
  se encarga de los procesos de prestación y será
  el canal funcional para las coordinaciones con
  las DIRESAS.
• Las DIRESAS dentro de su jurisdicción son
  responsables de dirigir, comunicar, supervisar y
  controlar las prestaciones.

11
Un solo nivel operativo

• La ODSIS
• Las ODSIS está especializada en Procesos de
  Evaluación del Pago de Prestaciones, que son
  procedimientos operativos reservados de
  valorización.
• El SIS valúa los servicios prestacionales de
  acuerdo a las evaluaciones efectuadas por las
  ODSIS (Agentes Desconcentrados), con aceptación
  de la Unidad de Seguros de las DIRESAS.

12
Resolución de quejas (1)

• 1. Sobre la calidad de las prestaciones
• Primera Instancia, la Unidad de Seguros de la
  DIRESA.
• Segunda Instancia, la Cabecera de Red
  correspondiente.
• Tercera Instancia, la Unidad de Seguros de la
  DISA, en coordinación con la ODSIS.
• La ODSIS verificará que se haya registrado las
  quejas en el prestador, y de no resolverse en las
  instancias, tomará conocimiento para las acciones
  que corresponda.

13
Resolución de quejas (2)

• 2. Sobre afiliación, exclusiones y pertenencia a
  planes.
• Primera Instancia, la Unidad de Seguros de la
  DIRESA.
• Segunda Instancia, la Cabecera de Red
  correspondiente.
• Tercera Instancia, la Unidad de Seguros de la
  DIRESA, en coordinación con la ODSIS.

14
Resolución de quejas (3)

• 3. El Responsable de Mercadeo de la ODSIS
  verificará que se haya registrado la queja en el
  prestador, y la Gerencia de Mercadeo resolverá de
  manera la controversia.
• Las apelaciones pueden presentarse a otras
  instancias jerárquicamente superiores.

15
Compromiso 2Propuesta para ampliar Plan de
Beneficios
ELITES, Población Focalizada, promotores,
poblaciones dispersas y excluidas.
16
Incorporar a los planes de beneficios del SIS a

• A. Agentes Comunitarios Adultos Focalizados.
• B. Población adulta amazónica y alto andina
  dispersas y excluidas.
• C. Inclusión de nuevos grupos poblacionales
  (victimas de intervenciones anticonceptivas y de
  la violencia terrorista)

17
A. Incorporación de Agentes Comunitarios
Adultos Focalizados

• A través del despacho del Señor Viceministro se
  recibió los oficios a fin de realizar la
  consolidación a nivel nacional para determinar la
  población total (compromiso con los gobiernos
  regionales).
• Siete regiones enviaron la información, haciendo
  un total de 8,116 promotoras.

18
A. Incorporación de Agentes Comunitarios
Adultos Focalizados

• En coordinación con la Dirección General de
  Promoción de la Salud se ha realizado una
  proyección obteniendo a nivel nacional 35,427
  Agentes Comunitarios de Salud.
• Estos serán incorporados como beneficiarios del
  Plan E Adultos Focalizados, para tal fin se
  requiere la elaboración y aprobación del Decreto
  Supremo correspondiente, el cual esta en pleno
  proceso en el SIS, dentro de los alcances del
  D.S. 010-2004-SA

19
B. Inclusión de población adulta amazónica y alto
andina dispersa y excluida

• El D.S. contempla a esta población que ha sido
  calculada en 257,164 adultos de las Regiones
  siguientes Amazonas, Ancash, Apurimac, Ayacucho,
  Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Huánuco, Junín,
  La Libertad, Loreto, Madre de Dios, Puno, San
  Martín y Ucayali.
• El financiamiento de las atenciones será a través
  de la oferta móvil con un mecanismo de pago
  apropiado dada su complejidad.

20
C. Inclusión de nuevos grupos poblacionales

• El D.S. asimismo contempla la inclusión de las
  víctimas de la violencia social Las víctimas
  afectadas por intervenciones anticonceptivas
  quirúrgicas (AQV) y sus familiares directos, las
  víctimas afectadas por el conflicto armado
  interno y sus familiares directos cuya
  clasificación y acreditación corresponde a la
  Secretaria Multisectorial de Alto Nivel creada
  por D.S. Nº 011-2004-PCM.

21
Compromiso 3 Financiamiento de Sepelios
22
Situación actual

• La Comisión Revisora de la Directiva Nº
  003-2004/SIS-J está elaborando la Directiva que
  Regula el Otorgamiento del Beneficio por Sepelio
  a los Beneficiarios del Seguro Integral de
  Salud.
• Se propone un Proyecto de Resolución Ministerial
  que modificaría la Directiva N
  014-MINSA/SIS-V.01, aprobada por Resolución
  Ministerial N 727-2003-SA/DM.

23
Objetivo

• Implementar un mecanismo de pago directo a los
  prestadores de servicios funerarios a cargo del
  Seguro Integral de Salud.

24
Compromiso 4 Implementar la capitación como
modalidad de financiamiento
25
Consideraciones

• Se ha elegido una variante de Capitación por
  Contacto (Se pagará por atendido, no por
  afiliado).
• Se pagará por Red de Establecimientos integradas
  por los 3 niveles de atención, en una o más redes
  o Unidades Ejecutoras, identificando los
  establecimientos donde se ejecuten las
  prestaciones.

26
Situación Actual

• Se han acordado los aspectos conceptuales y
  operativos de la propuesta con los
  establecimientos de la DISA Lima Ciudad.
• Se han iniciado la experiencia piloto a través de
  un equipo de trabajo nombrado por Resolución
  Jefatural.

27
Conceptos

• Capitación por contacto (no es capitación
  clásica)
• Es un pago prospectivo, no es pago adelantado (se
  pacta el volumen de servicios anual)
• Pago paciente mes (transferencia)
• Por redes de pago (que puede estar integrada por
  varias redes de establecimientos)
• Transferencia de riesgo (riesgo compartido, si el
  prestador es mas eficiente obtiene mejores
  resultados)

28
Efecto actual del financiamiento
Mayor Financiamiento
rehabilitación
recuperación
prevención
promoción

• Énfasis en enfermedad (recuperación con énfasis
  hospitalario).
• Promueve solo la producción, por lo que induce a
  realizar gastos innecesarios en la atención de
  salud.
• No incentiva la integración de las redes de
  referencia y contrarreferencia.

29
Efecto esperado
Se distribuye el financiamiento
rehabilitación
recuperación
prevención
promoción

• Énfasis en salud (no enfermedad).
• Incentivo para practicar la medicina preventiva y
  promocional.
• Fortalecimiento de redes de establecimientos (red
  de pago).
• Sistema de referencia y contrarefencia.
• Activación del Modelo Integral de Salud.

30
Ventajas Potenciales (1)

• Los prestadores podrán programar sus presupuestos
  de prestaciones tarifadas.
• Fortalecer la atención del primer nivel y la
  prevención, por ser mas costo-efectiva que la
  atención recuperativa.
• Integrar los niveles de atención al hacer que los
  establecimientos coordinen estrechamente la
  movilización de pacientes, de manera rápida y
  efectiva, sin aumento en los costos.

31
Ventajas Potenciales (2)

• Ayuda a controlar el uso de recursos
• No se transfiere más dinero por tener al paciente
  mas tiempo en el establecimiento.
• Cuando el paciente que ha sido atendido una vez
  en el mes, al prestador le conviene efectuar
  todas las acciones preventivas, para reducir
  costos y evitar complicaciones.

32
Ventajas Potenciales (3)

• Disminuir los internamientos en los
  establecimientos hospitalarios al aumentar los
  incentivos evitando hospitalizaciones de casos
  innecesarios que se pueden atender en los niveles
  primarios.
• Disminuir las estancias hospitalarias, por las
  mismas consideraciones anteriores.

33
Ventajas Potenciales (4)

• Incentivar al personal de salud por atraer a los
  pacientes y no rechazarlos, teniendo en cuenta
  que la red recibirá el pago si los pacientes
  consultan al menos 1 vez por mes. La probabilidad
  que se rechace la demanda es menor que con
  capitación clásica.

34
Situación actual

• El proceso de implementación del piloto se
  realizará en 6 meses Julio-Diciembre 2005.
• El Informe de implementación y resultados
  preliminares Diciembre 2005.

35
Seguro Integral de Salud
Junio 13 2005
Dr. Moisés Acuña Díaz
Jefe del Seguro Integral de Salud