Title: EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA
1SECRETARĆA DE SALUD. SUBSECRETARĆA DE INNOVACIĆN
Y CALIDAD FORO CIUDADANO DE CALIDAD EN
SALUD MEJORA CONTINUA Y MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL ASOCIACIĆN MEXICANA DE HOSPITALES Dr.
HĆ©ctor G. Aguirre Gas Marzo 30, 2007.
2CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA CONCEPTO DE
CALIDAD CENTRADA EN EL PACIENTE
3CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- DEFINICIĆN
- OTORGAR ATENCIĆN MĆDICA AL PACIENTE, CON
OPORTUNIDAD, CON COMPETENCIA PROFESIONAL,
SEGURIDAD Y RESPETO A LOS PRINCIPIOS ĆTICOS DE LA
PRĆCTICA MĆDICA, QUE PERMITA SATISFACER SUS
NECESIDADES DE SALUD Y SUS EXPECTATIVAS.
4CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA OPORTUNIDAD OTORG
AR LA ATENCIĆN MĆDICA AL PACIENTE EN EL MOMENTO
QUE LA NECESITA.
5CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- COMPETENCIA PROFESIONAL
- CALIDAD CIENTĆFICO TĆCNICA
- CONOCIMIENTOS MĆDICOS VIGENTES.
- HABILIDADES.
- EXPERIENCIA.
- CONGRUENCIA CON LAS NECESIDADES
- DE SALUD DEL PACIENTE.
- COMPROMISO MORAL.
- RESPONSABILIDAD LEGAL.
6CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA SEGURA
- AUSENCIA DE DAĆO COMO CONSECUENCIA DE LA ATENCIĆN
- LIBRE DE EVENTOS ADVERSOS.
7CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA CON RESPETO A LOS
PRINCIPIOS ĆTICOS DE LA PRĆCTICA MĆDICA ĆTICA
MĆDICA ES LA DISCIPLINA QUE FOMENTA LA BUENA
PRĆCTICA MĆDICA, MEDIANTE LA
BĆSQUEDA DEL BENEFICIO DEL PACIENTE,
DIRIGIDA A PRESERVAR SU DIGNIDAD,
SU SALUD Y SU VIDA.
8- CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- PRINCIPIOS ĆTICOS DE LA PRĆCTICA MĆDICA
- DE BENEFICENCIA
- DE EQUIDAD.
- DE AUTONOMĆA.
- DE CONFIDENCIALIDAD.
- DE RESPETO A LA DIGNIDAD.
- DE SOLIDARIDAD.
- DE HONESTIDAD.
- DE JUSTICIA.
9CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA SATISFACCIĆN DE
LAS NECESIDADES DE SALUD DEL PACIENTE
- CURACIĆN.
- CONTROL.
- MEJORĆA.
- PALIACIĆN.
- APOYO MORAL.
- MUERTE DIGNA
10CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA SATISFACCIĆN DE
LAS NECESIDADES DE SALUD PĆBLICA
- COBERTURA.
- DISMINUCIĆN DE LA MORBILIDAD.
- DISMINUCIĆN DE LA MORTALIDAD.
- INCREMENTO DEL PROMEDIO DE VIDA.
- MEJORĆA DE LA CALIDAD DE VIDA.
- DESAPARICIĆN O DISMINUCIĆN DE ENFERMEDADES
PREVENIBLES POR VACUNACIĆN. - DISMINUCIĆN DE SECUELAS Y DISCAPACIDADES.
11CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA SATISFACCIĆN DE
LAS EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS
- ACCESIBILIDAD
- OPORTUNIDAD
- INSTALACIONES ADECUADAS
- PERSONAL SUFICIENTE Y CAPACITADO
- RECURSOS SUFICIENTES PARA OTORGAR LA ATENCIĆN
(MEDICAMENTOS).
12CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA SATISFACCIĆN DE
LAS EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS
- CONTINUIDAD EN LA ATENCIĆN.
- SATISFACCIĆN DE LAS NECESIDADES DE SALUD.
- TRATO PERSONALIZADO.
- INFORMACIĆN.
- COMODIDAD.
13CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA SEGURIDAD, ERROR
MĆDICO, EVENTOS ADVERSOS Y MEDICINA BASADA EN
LA EVIDENCIA
14CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- CONCEPTOS
- EN LA PRĆCTICA MĆDICA CADA PACIENTE ES UNA
SITUACIĆN INĆDITA QUE REQUIERE DE TODOS LOS
CONOCIMIENTOS, HABILIDADES Y EXPERIENCIA. - P. J. Saturno. 2000
15CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- CONCEPTOS
- CON FRECUENCIA EN LA PRĆCTICA MĆDICA SE HACE
NECESARIO DESARROLLAR LA INICIATIVA Y LA
CREATIVIDAD, REDEFINIR LOS CRITERIOS, ROMPER
PARADIGMAS Y CON ELLO EXPONERSE AL ERROR,
ESPECIALMENTE EN SITUACIONES CRĆTICAS. - P. J. Saturno. 2000
16CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- CONCEPTOS
- SEGURO
- LIBRE Y EXENTO DE ERROR, PELIGRO,
- DAĆO O RIESGO.
- CERTEZA, CONFIANZA.
- LUGAR O SITIO LIBRE DE TODO RIESGO.
17CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- CONCEPTOS
- ERRAR
- ACTO HUMANO RELATIVO A NO ACERTAR O A COMETER UN
ERROR - ERRAR ES HUMANO
18CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- CONCEPTOS
- ERROR
- CONCEPTO EQUIVOCADO
- JUICIO FALSO
- ACCIĆN DESACERTADA
- DIFERENCIA ENTRE EL VALOR MEDIDO O
- CALCULADO Y EL REAL
- EQUIVOCACIĆN DE BUENA FE
19CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- DEFINICIĆN
- ERROR MĆDICO
- CONDUCTA CLĆNICA EQUIVOCADA EN LA PRĆCTICA
MĆDICA, COMO CONSECUENCIA DE LA DECISIĆN DE
APLICAR UN CRITERIO INCORRECTO.
20CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- CONCEPTOS
- CRITERIO
- NORMA PARA CONOCER LA VERDAD
- JUICIO O DISCERNIMIENTO
21CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- DEFINICIĆN
- CRITERIO MEDICO
- JUICIO CLĆNICO TENDENTE A LA TOMA
DE LA DECISIĆN CORRECTA EN LA PRĆCTICA MĆDICA,
CON BASE EN LA COMPETENCIA PROFESIONAL, LA
APLICACIĆN DE LOS PRINCIPIOS ĆTICOS DE LA
PRĆCTICA MĆDICA, LA EXPERIENCIA Y LA EVIDENCIA
DISPONIBLE.
22CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- TOMA DE DECISIONES EN
LA PRĆCTICA MĆDICA
- HAY UNA DECISIĆN CORRECTA
NO HAY UNA DECISIĆN CORRECTA - Y UNA DECISIĆN INCORRECTA
NI UNA DECISIĆN INCORRECTA -
- TOMAR LA NO TOMAR
TOMAR LA TOMAR
- DECISIĆN LA DECISIĆN
MEJOR LA
DECISIĆN - CORRECTA INCORRECTA
DECISIĆN MENOS MALA - TOMAR LA DECISIĆN CORRECTA EN BASE A CRITERIO
MEDICO. - TOMAR LA DECISIĆN MALA, LA MENOS BUENA O LA MĆS
MALA ERROR - RIESGO DE ERROR
23CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- CĆMO PROTEGERSE DEL ERROR MĆDICO?
- BASARSE EN LAS GUĆAS CLĆNICAS.
- APLICAR LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.
- COMPETENCIA PROFESIONAL CONOCIMIENTOS,
- HABILIDADES, EXPERIENCIA.
- CAPACITACIĆN Y ACTUALIZACIĆN CONTĆNUAS.
- ESTUDIO CLĆNICO COMPLETO Y ACUCIOSO.
- BUENOS REGISTROS EN EL EXPEDIENTE CLĆNICO.
- CONOCIMIENTOS DE LA EPIDEMIOLOGĆA
- (PROBABILIDAD).
- EXPERIENCIA -MAYOR PERCEPCIĆN?
- -ELEGIR EL MEJOR
CRITERIO?.
24CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
- RIESGO DE COMETER UN ERROR
- TOMAR DECISIONES SIN EVIDENCIAS
- TOMAR DECISIONES SIN TOMAR EN CUENTA
- LAS EVIDENCIAS
- TOMAR DECISIONES EN CONTRA DE LAS
- EVIDENCIAS (MALA PRACTICA?)
- NO TOMAR DECISIONES HASTA NO TENER
- EVIDENCIAS.
25CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA ATENCIĆN MĆDICA
SEGURA
- EVENTOS ADVERSOS.
- INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS.
- CAIDAS DE PACIENTES.
- REACCIONES MEDICAMENTOSAS GRAVES.
- TRANSFUSIĆN DE SANGRE INCOMPATIBLE.
- CIRUGĆA EN PACIENTE, REGIĆN, ĆRGANO O LADO DEL
CUERPO EQUIVOCADOS. - COMPLICACIONES QUIRĆRGICAS GRAVES.
- SUICIDIOS PREVENIBLES.
- ENTREGA DE INFANTE EQUIVOCADO.
26CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA EVALUACIĆN Y
MEJORA CONTINUA
27EVALUACIĆN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- DEFINICIĆN
- ANĆLISIS METODOLĆGICO DE LAS CONDICIONES EN
QUE SE OTORGA LA ATENCIĆN MĆDICA, MEDIANTE LA
INTEGRACIĆN DE UN DIAGNĆSTICO SITUACIONAL, QUE
PERMITA CONOCER LA ESTRUCTURA, EL PROCESO Y
LOS RESULTADOS IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS, LOS
PROCESOS QUE REQUIEREN SER MEJORADOS Y LOS
LOGROS.
28EVALUACIĆN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- CONCEPTOS
- 1. ANĆLISIS METODOLĆGICO
- PROCEDIMIENTO PREESTABLECIDO, CONOCIDO POR
EVALUADORES Y EVALUADOS, OBJETIVO, SISTEMĆTICO Y
PROCESAL. - 2. DIAGNĆSTICO SITUACIONAL, IDENTIFICAR
- CONDICIONES DE LA ESTRUCTURA PARA OTORGAR LA
ATENCIĆN, CARACTERĆSTICAS DEL PROCESO Y
RESULTADOS OBTENIDOS. - PROBLEMAS POR RESOLVER, PROCESOS QUE REQUIEREN
SER MEJORADOS Y LOGROS ALCANZADOS.
29EVALUACIĆN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- INDICADORES DE CALIDAD
- OPORTUNIDAD DE LA ATENCIĆN
- TIEMPOS DE ESPERA.
- DIFERIMIENTOS.
- CONGRUENCIA CLĆNICO DIAGNĆSTICA.
- CONGRUENCIA DIAGNĆSTICO TERAPĆUTICA.
- CANCELACIĆN DE CIRUGĆAS.
- TASA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS.
- TASA DE EVENTOS ADVERSOS.
- REINTERVENCIONES QUIRĆRGICAS.
30EVALUACIĆN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- INDICADORES DE CALIDAD
- REINGRESOS ().
- REINTERVENCIONES QUIRĆRGICAS ().
- TASA DE MORTALIDAD ().
- QUEJAS Y DEMANDAS (No.).
- COMPLICACIONES DE CIRUGĆA ().
- PORCIENTO DE CESĆREAS ().
- TIEMPO DE HOSPITALIZACIĆN PREQUIRĆRGICO (DĆas).
31MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- DEFINICIĆN
-
- CONJUNTO DE ESTRATEGIAS PROGRAMADAS Y
REALIZADAS EN FORMA CONSTANTE, SISTEMĆTICA Y
PROCESAL, DIRIGIDAS A INCREMENTAR LA CALIDAD Y
LA EFICIENCIA EN LA PRESTACIĆN DE LA ATENCIĆN
MĆDICA.
32SISTEMA DE MEJORA CONTINUA
NORMATIVIDAD VIGENTE
EVALUACION
MONITORIA
DIAGNĆSTICO SITUACIONAL
PROCESOS INEFICIENTES O CON BAJA CALIDAD
PROBLEMAS
LOGROS
METAS
OBJETIVOS
PRIORIZACIĆN
SOLUCIĆN DE PROBLEMAS
PROCESO DE MEJORAMIENTO CONTINUO
RECONOCIMIENTO POR LOS LOGROS
- HERRAMIENTAS
- TEORĆA DE SISTEMAS
- SISTEMA DE EVALUACIĆN
- INTEGRAL
- PRINCIPIO DE PARETO
- ANĆLISIS ESTADĆSTICO
- DIAGRAMA DE DISPERSIĆN
- INVESTIGACIĆN EN SISTEMAS
- DE SALUD
- ANĆLISIS COMPARATIVO
IDENTIFICACIĆN DE FORTALEZAS Y
DEBILIDADES, AMENAZAS Y OPORTUNIDADES
PLANEACIĆN ESTRATĆGICA
REINGENIERĆA DE PROCESOS
CONTROL (EVALUACIĆN)
MONITORIA
RETROINFORMACIĆN
33MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- CONCEPTOS
- 1. PARA QUE EL PROCESO DE MEJORAMIENTO
CONTINUO SEA EFECTIVO DEBE SER - PROGRAMADO, CONSTANTE Y CONFORME AL DESARROLLO
SISTEMĆTICO DE LOS PROCEDIMIENTOS QUE LO
COMPONEN.
34MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- CONCEPTOS
- 2. SI LA EVALUACIĆN NO CONDUCE A LA
INTEGRACIĆN DE UN DIAGNĆSTICO SITUACIONAL, QUE
PERMITA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIĆN, EL
PROCESO DE EVALUACIĆN ES INĆTIL Y ONEROSO.
35MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- CONCEPTOS
- 3. ACCIONES PARA MEJORAR LA CALIDAD
- SOLUCIĆN DE LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS.
- PLANEACIĆN ESTRATĆGICA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LOS PROCESOS QUE LO REQUIERAN. - RECONOCIMIENTO POR LOS LOGROS ALCANZADOS.
36MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- CONCEPTOS
- SOLUCIĆN DE PROBLEMAS
- REGISTRO.
- DETERMINAR PRIORIDADES (PARETO).
- IDENTIFICAR AL RESPONSABLE DEL PROCESO.
- ANĆLISIS PARTICIPATIVO CONJUNTO.
- DETERMINAR LA MEJOR OPCIĆN DE SOLUCIĆN.
- OTORGAR ASESORĆA.
- ESTABLECER COMPROMISOS.
- IDENTIFICAR OBSTĆCULOS PARA LA SOLUCIĆN DE
PROBLEMAS E INTEGRARLOS, AL PROCESO COMO
NUEVOS PROBLEMAS. - VERIFICAR LA SOLUCIĆN DE LOS PROBLEMAS.
37MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- EVALUACIĆN Y MEJORA CONTINUA DE LA
- CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- O
- SISTEMA I.S.O. 9000
38MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- SISTEMA I.S.O. (1947)
- INTERNACIONAL ORGANIZATION FOR STANDARIZATION.
- INICIĆ EN 1947.
- APLICABLE EN EL ĆMBITO INDUSTRIAL.
- MAL ADAPTADO A LOS SERVICIOS DE SALUD.
- VERIFICAR QUE EXISTAN LAS CONDICIONES NECESARIAS
PARA OTORGAR LOS SERVICIOS.
39MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- SISTEMA I.S.O.
- LAS NORMAS I.S.O. SE REFIEREN A ASPECTOS
FORMALES Y ESTRUCTURALES, NO A LA CALIDAD DE LOS
SERVICIOS EN SĆ. - I.S.O. 9001-2000 NORMAS RELACIONADAS CON
SISTEMAS DE GESTIĆN DE CALIDAD. CASI TODAS
RELACIONADAS CON MATERIALES Y MAQUINARIA. - Pedro Saturno, 2002.
40MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- SISTEMA I.S.O.
- LOS CRITERIOS DE ESTRUCTURA SON CONDICIĆN
NECESARIA, PERO NO SUFICIENTE PARA AFIRMAR QUE EL
SERVICIO ES DE CALIDAD. SU PRESENCIA NOS DICE QUE
LA CALIDAD ES POSIBLE, PERO NO PODEMOS CONCLUIR
QUE REALMENTE OCURRIRĆ - UNA MALA ORGANIZACIĆN PUEDE SER CAUSA DE MALA
ATENCIĆN, PERO UNA BUENA ORGANIZACIĆN, NO LA
GARANTIZA - Pedro Saturno, 2002.
41MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- EVALUACIĆN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
(1983) - Sistema de evaluaciĆ³n mĆ©dica, progresos y
perspectivas Rev. Med, IMSS 22 407-417.1984. - Bases para la evaluaciĆ³n de la calidad de la
atenciĆ³n en las Unidades MĆ©dicas del Sector
Salud. Salud PĆŗblica de MĆ©xico. 32,2. 156-169.
1990. - Calidad de la AtenciĆ³n MĆ©dica. Editorial LIMUSA /
CISS. MĆ©xico 1993, 1997, 2002. - Aguirre Gas. H.
42MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- EVALUACIĆN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIĆN MĆDICA
- Problemas que afectan la calidad de la atenciĆ³n
mƩdica en hospitales. Seguimiento a un aƱo en el
avance de su soluciĆ³n, Cir. Ciruj.63 110-114.
1995. - Programa de mejoramiento continuo. Resultados en
42 unidades mƩdicas de tercer nivel. Re. Med.
IMSS. 37 473-482. 1999. - Aguirre Gas, H.
43MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- EVALUACIĆN 1983-1984 EVALUACIĆN
1992-1993 - TOTAL DE PROBLEMAS TOTAL DE
PROBLEMAS - 1024
5315 - AVANCE EN LA SOLUCIĆN AVANCE EN LA SOLUCIĆN
- DE PROBLEMAS DE
PROBLEMAS - 59
46
44MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTH
- CARE ORGANIZATION (1951)
- INICIĆ EN 1951 COMO JOINT COMMISSION ON
ACCREDITATION OF HOSPITALS. - EN 1987 TOMĆ SU DENOMINACIĆN ACTUAL.
- ESPECĆFICA PARA SERVICIOS DE SALUD.
- EN PROCESO INDICADORES DE CALIDAD.
- INCORPORA PROCESO Y RESULTADOS.
- EVALĆA LA ESTRUCTURA.
- SE CENTRA EN LOS PROCESOS.
- CON DIFICULTAD EN LOS RESULTADOS.
45MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- INTERNATIONAL SOCIETY FOR QUALITY IN HEALTH
- CARE (ISQua) (1994)
- PROGRAMA ALPHA (AGENDA FOR LEADERSHIP IN
PROGRAMMES FOR HEALTH CARE ACCREDITATION). - CREACIĆN DEL CONSEJO FEDERADO DE ACREDITACIĆN EN
1994 (ACCREDITATION FEDERATION COUNCIL). - ACREDITACIĆN ESPECIFICA DE INSTITUCIONES DE SALUD
CON FILOSOFĆA DE MEJORA CONTINUA POR
AUTOEVALUACIĆN Y EVALUACIĆN EXTERNA.
46MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT
- (ETQM) (1992)
- AUTOEVALUACIĆN ORGANIZACIONAL INTEGRAL.
- EVALĆA EL GRADO DE EXCELENCIA DE LA ORGANIZACIĆN.
- PREMIO EUROPEO DE CALIDAD (1992).
- INTEGRAL Y GENĆRICA APLICABLE A CUALQUIER
SERVICIO Y AL HOSPITAL EN FORMA INTEGRAL. - APLICABLE A INSTITUCIONES SANITARIAS, COMPATIBLE
CON EL SISTEMA DE ESTRUCTURA, PROCESO Y
RESULTADOS DE DONABEDIAN.
47MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIĆN MĆDICA
- EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY
- MANAGEMENT (ETQM).
- EVALUACIĆN DE LA SITUACIĆN ACTUAL.
- INCLUYE ESTRUCTURA FUNCIONAL, FUNCIONES DE LA
ORGANIZACIĆN Y FUNCIONES CENTRADAS EN EL
PACIENTE. - PERMITE IDENTIFICAR Y RESOLVER PROBLEMAS EN FORMA
PARTICIPATIVA CON LOS EVALUADOS. - PRETENDE AUMENTAR LA EFECTIVIDAD.
- DEBE SER AVALADO POR LA DIRECCIĆN.
48LA CALIDAD ES
- UNA FORMA DE TRABAJAR,
- UNA FORMA DE VIVIR,
- UNA FORMA DE SER,
- Y
- LA UNICA FORMA DE OTORGAR ATENCION MEDICA
Lic. Genaro Borrego Estrada
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