ARRITMIAS AURICULARES SEMESTRE MEDICINA CR

1
ARRITMIAS AURICULARESSEMESTRE MEDICINA CRÍTICA
CARDIOVASCULAR

• PROF. DR. HERNÁN ARTUCIO
• 2006

2
ARRITMIAS AURICULARES CONQRS ANGOSTO
AURICULAR EXTRASÍSTOLES TAQUICARDIA FIBRILACIÓN F
LUTTER SINOATRIAL RE-ENTRANTE MULTIFOCAL
NODAL
NODAL RE-ENTRANTE
A. V. RE-ENTRANTE ORTODRÓMICA ANTIDRÓMICA
3
Arritmias Auriculares



CCM 1990 Int CM 2001 Int CM 2000
4
D II
D 1
D III
aVR
aVL
aVF
V2
V 1
V 4
V 6
5
(No Transcript)
6
FIBRILACION AURICULAR
Diagnóstico Ausencia de onda P Ondas
f Intervalo RR irregularmente irregular
Clasificación TIPO I Ondas gruesas
(fibrilo-flutter) TIPO II Ondas finas TIPO III
Ausencia de ondas TIPO IV IIIIII
7
FIBRILACIÓN AURICULARFISIOPATOLOGIA
MECANISMOS Macroentrada Microentrada EFECTOS
HEMODINÁMICOS Pérdida del sincronismo
atrioventricular. Incrmento de la presión media
auricular Acortamiento de la diástole Decrecimient
o del flujo coronario Miocardiopatía por
taquicardia Remodelación cardíaca
8
FIBRILACIÓN AURICULARPREVALENCIA
EN LA POBLACIÓN GENERAL FRAMINGHAM lt70 AÑOS
0.4 gt70 AÑOS 2-4
9
FIBRILACIÓN AURICULARETIOLOGÍA
VALVULOPATÍAS Estenosis mitral Insuficiencia
mitral MIOCARDIOPATIAS Dilatada Hipertrófica PER
ICARDITIS
NO CARDÍACAS Falla multiorgánica Hipertiroidismo I
diopática Alcohol EPOC
10
FIBRILACIÓN AURICULARPREVALENCIA EN EL PACIENTE
CRÍTICO

• Artucioa Kontzerb Reineltc
• Fecha 1990 2000 2001
• N 2820 596 756
• FA 419 89 63
• 14.8 14.9 8.3
• a CCM 1990181383
• b Intensive Care Med 200026908
• c Intensive Care Med 2001271466

11
FIBRILACIÓN AURICULARMORTALIDAD HOSPITALARIA
12
Taquiarritmias AuricularesMortalidad y cliníca

RR1.67
RR1.56
RR1.63
N F.A. 419 (52) Fl.A. 214 (26)
T.A. 303 (37)
Mortalidaad RR riesgo relativo de muerte
13
Fibrilación AuricularCaracterísticas Clínicas

• F.A. Control
• SAPS 14.77 9.82
• Sepsis
• Incid. 85.4 12.2
• DOM sc. 5.63 2.58

P0.028 p0.001 p 0.0006
F.A. Control
PaO2
PCV Mm Hg
Catecolaminas
Knotzer H Int. CM 200026908
14
F.A.en la Unidad de Medicina IntensivaSituaciones
clínicas

• Ingreso por F.A aguda
• F.A. crónica con frecuencia ventricular elevada
• Paciente crítico que desarrolla F.A.
• Paciente con F.A. conocida que ingresa para
  cardioversión
• F.A. en paciente con síndrome de pre-excitación

15
Paciente de 78 años que comienza con fiebre y
disnea. A la auscultación pulmonar, estertores en
base izquierda. La disnea con polipnea se
incrementa motivando su internación
hospitalaria. La polipnea continúa
incrementándose. La PaO2 es de 70 mm Hg. y hay
compromiso de conciencia. Los estertores se
extienden a la mitad del pulmón izquierdo y base
del derecho. Se intuba y comienza la ventilación
mecánica. Se considera que el paciente tiene
neumonía de origen domiciliario y se comienza el
tratamiento. Veinticuatro horas después
desarrolla ritmo rápido irregula con descenso de
la presión arterial de 130/90 a 100/80. en el
monitor se observa fibrilación auricular con
respuesta ventricular de 110-120
cpm. Antecedentes personales. Historia lejana de
enfermedad coronaria. Aumento del diámetro
diastólico de VI con FE 30. Preguntas guía de
discusión Porqué este paciente instala
fibrilación auricular (FA)? Considerar posibles
causas Considera que la FA es factor de
descompensación o un hecho sin significación? Efe
ctuaría cardioversión eléctrica? Utilizaría
fármacos para controlar la frecuencia
ventricular?
16
Paciente de 65 años asintomático que ingresa al
CTI por dolor torácico con caracteres de dolor
anginoso. Al examen paciente sudoroso con dolor
torácico opresivo. P.A.90/60. Frecuencia
irregular de 130 cpm. El ECG muestra fibrilación
auricular (FA) Soplo sistólico en foco
aórtico. Antecedentes personales estenosis
aórtica asintomática con gradiente transvalvular
de 70 mm Hg. Preguntas guía Se trata de angina
primaria, secundaria o ambas cosas Cuál es el
factor desencadenante, Sufrimiento de placa o
arritmia? Tratamiento específico ?
17
F.A. AGUDATRATAMIENTO
F.A. lt2 días de evolución CARDIOVERSIÓN
ELECTRICA FARMACOLÓGICA F.A.gt 2
días Trombosis auricular 15 (80 en
A.I.) Embolismo clínico post cardioversión 5-7
18
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICAINDICACIONES
URGENCIA Compromiso hemodinámico Isquemia Estenosi
s mitral/aórtica Miocardiopatía
hipertrófica Sindrome de pre-excitación (WPW) DE
ELECCIÓN Mejorar el gasto cardíaco Evitar el
tromboembolismo sistémico Buen pronóstico
A.I.lt45-50 mm
Antiguedadlt 1 año
19
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICAINDICACIONES (Clase I)

• Fibrilación auricular paroxística (lt2 días)
• Frecuencia ventricular rápida
• Hipotensión
• Angina
• Insuficiencia cardíaca
• IAM
• ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of
  Patient with Atrial Fibrilation JACC 20011266i

20
Cardioversión eléctricaTécnica

• Posición de los electrodos
• Aurículas AD anterior y AI posterior
• Mejor vector antero-posterior
• Impedancia torácica 70-80 O
• Factores Colocación de los electrodos
• Tamaño de los electrodos
• Interfase adecuada
• Compresión activa
• Choque en espiración
• Energía (onda bifásica requiere menos energía
  y tiene mayor tasa de conversión)
• 100 J para flutter o F.A.lt 24
  horas
• 200 J para F.A.
• Choque sincronizado

21
CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA

• F.A.lt 2 días
• Hemodinamia relativamente estable
• No angina ni insuficiencia cardíaca
• F.A. recidivante con episodios generalmente de
  corta duración
• (paciente crítico)

22
Paciente de 62 años con antecedentes IM hace tres
años, luego del cual ha permanecido asintomático.
Hipertensión arterial tratada con enalapril.
Consulta en su domicilio por palpitaciones
rápidas comenzando unas horas antes, sudoración y
opresión torácica. Llama a una Unidad Móvil que
encuentra fibrilación auricular con frecuencia
ventricular de 136 cpm y depresión de 1 mm del
segmento ST. Decide ingresarlo a un CTI. Al
ingreso PA 110/80, frecuencia 140 cpm. A la
auscultación ruidos cardíacos normales. Pulmones
sin estertores. El ECG muestra fibrilación
auricular con frecuencia ventricular entre 100 y
140 cpm. Preguntas guía Diagnóstico inicial FA
aguda, aceleración de FA crónica, síndrome
coronario agudo u otro? fibrilación auricular
causa o consecuencia? Qué hacer con la
fibrilación auricular?
23
CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA ACC/AHA/ESC

• DROGA EFECTIVIDAD DOSIS
  
• AMIODARONA (IIa) 30-80 150-300 mg i/v
• 
  600 mg oral
• DOFETILIDE (I) 30 500
  mg x 2 oral
• FLECAINIDA (I) 54-90 2
  mg/kg i/v
• 
  100-300 mg oral
• IBUTILIDE (I) 30-50 1 mg i/v
  en 10 m
• PROPAFENONA (I) 50-70 2 mg/kg i/v
  
  
  300-600 mg oral
• ESPONTÁNEA 20

24
Cardioversión farmacológicaACC/AHA/ESC

• Cardiopatía
• Sin cardiopatía Con cardiopatía
• Flecainida Amiodarona
• Propafenona
• Sotalol
• Amiodarona

25
F.A. y tromboembolismo

• 15 de F.A.gt 2 días tiene trombos murales.
• 80 se hallan en A.I.
• Factores de riesgo
• enfermedad mitral
• función miocárdica
  deprimida
• trombo emb. previo
• 5-7 de cardioversión sin anticoagulación se
  acompaña de tromboembolismo clínico
• Con Warfarina 82 de los trombos desaparecen en
  un mes
• Anticoagulación 4 semanas previas y 4 semanas
  post CV
• Manning WJ. En Falk RH and Podrid PJ Atrial
  Fibrillation 1997

26
CARDIOVERSIÓN DE ELECCIÓN
1. Controlar la frecuencia cardíaca con
agentes ?B o diltiazem 2.
Administrar warfarina 4 semanas antes y 3-4
semanas después de cardioversión
o 3. Ecocardiograma T.E.
Cardiovertir si no hay trombos. Sens. 100
Esp. 99 4. Cardioversión eléctrica o
farmacológica 4. Manning WJ. En Falk
RH and Podrid PJ Atrial Fibrilation 1997
27
F.A. y tromboembolismo

• Ecocardiograma trans-esofágico
• Permite identificar pacientes sin trombos
  (80-85) (estudio ACUTE)
• Disminuye la duración de la FA (remodelación
  dependiente de tiempo)
• Requiere heparina post CV
• No hay diferencias en resultados alejados
• Indicaciones
• Compromiso hemodinámico
• Síntomas intolerables
• Riesgo de hemorragia
• Klein AL NEJM 20013441411-20

28
CONTROL DE FRECUENCIA
Guías JACC/AHA/ESC

• F.A. recidivante. Paciente crítico
• F.A. de duración indeterminada
• F.A. crónica con alta frecuencia ventricular
• Drogas (t min) Dosis i/v
  Comentarios
• Digoxina (120) 0.25 a 1.5 mg Efecto vagal
• Metoprolol (5) 5-15 mg Enf. coronaria
• Amiodarona (60) 150-300 mg Pac. Crítico-I C
  
• Diltiazem (2-7) 0.25 mg/kg Enf. coronaria
• Verapamil (3-5) 5-10 mg Enf. coronaria

29
FA en POCC

• Predictores edad Digoxina
• EPOC Inotrópicos
• Digoxina Disc. de ßB
• Bradicardia Pericarditis
• Hipertensión ARM C.C. previa F gt100
  preop.
• Aurícula I. grande
• Valvulopatías
• Sexo masculino
• Prevalencia 24 a 33 (primeros 5 días, pico día
  2)
• 90 retorna a ritmo sinusal

30
FA en POCCProfilaxis y TratamientoGuías de
ACC/AHA/ESC

• Clase I
• Tratar a los pacientes para cirugía cardíaca con
  ßB para prevenir F.A.
• Administrar agentes bloqueadores de la conducción
  AV (Nivel de evidencia B)
• Estrategia terapéutica
• Controlar la frecuencia ventricular ßB,
  diltiazem
• Convertir a ritmo sinusal amiodarona i/v

31
FA y IAM Incidencia


N 106780 (gt65 a) 36611 17944
21785 Pub. 2000
1997 2001
1999
Rathore SS Circulation 2000101969
Pedersen OD Int. J Cardiol 200510065
32
IAM Y FAMortalidad hospitalaria

OR1.21
Plt0.001
RR1.98
P0.0001
gt65 a
Rathore SS Circulation 2000101969
33
FA y IAMTratamiento

• Guías de ACC/AHA/ESC
• Clase I
• Cardioversión eléctrica para pacientes con
  compromiso hemodinámico o angina intratable
  (nivel de evidencia C)
• Amiodarona o Digoxina i/v para controlar la
  frecuencia y mejorar la función ventricular
  (nivel de evidencia C)
• Agentes ßB para controlarr la frecuencia en
  ausencia de disfunción ventricular (nivel de
  evidencia C)
• Heparina a pacientes con AF y IAM (nivel de
  evidencia C)